PAGE5PAGE5急性單純性闌尾炎臨床路徑（2009版）一、急性單純性闌尾炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性單純性闌尾炎（ICD10：K35.1/K35.9）行闌尾切除術（ICD9CM-3：47.09）（二）診斷依據。根據《臨床診療指南—外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）病史：轉移性右下腹痛（女性包括月經史、婚育史）；體格檢查：體溫、脈搏、心肺查體、腹部查體、直腸指診、腰大肌試驗、結腸充氣試驗、閉孔內肌試驗；實驗室檢查：血常規、尿常規，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；輔助檢查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、腸梗阻等；有右鑒別診斷：疑似右側輸尿管結石時，請泌尿外科會診；疑似婦科疾病時，請婦科會診。（三）治療方案的選擇。根據《臨床診療指南—外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）診斷明確者，建議手術治療；對于手術風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內科疾病等），要向患者或家屬詳細交待病情；如不同意手術，應充分告知風險，予加強抗炎保守治療；對于有明確手術禁忌證者，予抗炎保守治療。（四）標準住院日為≤7天。（五）進入路徑標準。有手術適應證，無手術禁忌證；如患有其他疾病，但在住院期間無需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，亦可進入路徑。（六）術前準備（術前評估）1天，所必須的檢查項目。血常規、尿常規；凝血功能、肝腎功能；感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；心電圖；其他根據病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超聲檢查、婦科檢查等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。預防性用藥時間為術前0.5至2小時內或麻醉開始時；如手術時間超過4小時，加用1次；無特殊情況，術后24至48小時內停止使用預防性抗菌藥物。（八）手術日為住院當天。麻醉方式：連續硬膜外麻醉或聯合麻醉。手術方式：順行或逆行切除闌尾。病理：術后標本送病理檢查。實驗室檢查：術中局部滲出物宜送細菌培養及藥敏試驗檢查。（九）術后住院恢復≤7天。術后回病房平臥6小時，繼續補液抗炎治療；術后6小時可下床活動，腸功能恢復后即可進流食；術后2－3天切口換藥。如發現切口感染，及時進行局部處理；術后復查血常規。（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉歸）?；颊咭话闱闆r良好，恢復正常飲食；體溫正常，腹部無陽性體征，相關實驗室檢查結果基本正常；切口愈合良好（可在門診拆線）。（十一）有無變異及原因分析。對于闌尾周圍膿腫形成者，先予抗炎治療；如病情不能控制，行膿腫引流手術，或行超聲引導下膿腫穿刺置管引流術；必要時行Ⅱ期闌尾切除術，術前準備同前。手術后繼發切口感染、腹腔內感染或門脈系統感染等并發癥，導致圍手術期住院時間延長與費用增加。住院后出現其他內、外科疾病需進一步明確診斷，導致住院時間延長與費用增加。

二、急性單純性闌尾炎臨床路徑表單適用對象：患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：≤7天時間住院第1天（急診手術）住院第2天（術后第1天）住院第3天（術后第2天）主要診療工作詢問病史，體格檢查書寫病歷上級醫師、術者查房制定治療方案完善相關檢查和術前準備通知手術室，急診手術上級醫師查房匯總輔助檢查結果完成術后第1天病程記錄觀察腸功能恢復情況觀察切口情況切口換藥完成術后第2天病程記錄重點醫囑長期醫囑：Ⅰ級護理臨時醫囑：術前禁食水急查凝血功能肝腎功能感染性疾病篩查心電圖胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片長期醫囑：Ⅱ級護理術后半流食長期醫囑：Ⅱ級護理術后半流食臨時醫囑：主要護理工作入院評估：一般情況、營養狀況、心理變化等術前準備術前宣教觀察患者病情變化囑患者下床活動以利于腸功能恢復患者下床活動有利于腸功能恢復，觀察患者是否排氣飲食指導病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫師簽名PAGEPAGE10時間住院第4天（術后第3天）住院第5天（術后第4天）住院第6-7天（術后第5-6天）主要診療工作上級醫師查房復查血常規及相關生化指標完成術后第3天病程記錄進食情況及一般生命體征觀察切口情況，有無感染檢查及分析化驗結果檢查切口愈合情況與換藥確定患者出院時間向患者交代出院注意事項、復查日期和拆線日期開具出院診斷書完成出院記錄通知出院處重點醫囑長期醫囑：Ⅱ級護理半流食臨時醫囑：復查血常規及相關指標長期醫囑：Ⅲ級護理普食臨時醫囑：通知出院主要護理工作鼓勵患者下床活動，促進腸功能恢復鼓勵患者下床活動，促進腸功能恢復協助患者辦理出院手續出院指導病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫師簽名

結節性甲狀腺腫臨床路徑（2009版）一、結節性甲狀腺腫臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。（二）診斷依據。根據《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）病史：頸部腫物；體格檢查：觸診發現腫物隨吞咽移動；實驗室檢查：甲狀腺功能；輔助檢查：超聲檢查、頸部X光片；鑒別診斷：必要時行甲狀腺核素掃描、ECT、CT（排除胸骨后甲狀腺腫及甲狀腺癌的證據）檢查。（三）選擇治療方案的依據。根據《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）甲狀腺腫物造成氣管壓迫癥狀；可疑惡變；伴隨甲亢表現；影響外觀；患者的全身狀況良好，無手術禁忌證；征得患者同意。（四）標準住院日為≤10天。（五）進入路徑標準。第一診斷符合ICD10：E04.902結節性甲狀腺腫疾病編碼；年齡≤70歲；需要進行手術治療；當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。對具有甲狀腺功能亢進、甲狀腺癌變可能等病情復雜的病例，不進入路徑。（六）術前準備（術前評估）1-4天，所必須的檢查項目。1.血常規、尿常規；2.甲狀腺功能T3，T4，TSH，TG，PTH，TPOAb等；3．肝功能、腎功能；4．感染疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；5.胸部X光片與頸部X光片；6.心電圖；7．甲狀腺超聲檢查；8．聲帶功能檢查、氣管軟化試驗。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。2．無特殊情況，術后24小時停用預防性抗菌藥物。（八）手術日為住院第2-5天（依術前準備完成情況而定）。麻醉方式：頸從阻滯麻醉或全麻；手術方式：甲狀腺（部分、次全、全）切除術；手術內置物：根據術中情況決定是否切口引流；病理:術中冰凍切片病理檢查+術后石蠟切片病理檢查。（九）術后住院恢復≤6天。術后必須復查甲狀腺功能。（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉歸）。一般情況良好；無引流管或引流管拔除；可門診拆線，切口愈合良好。（十一）有無變異及原因分析。因患者術后出現嚴重并發癥而延期出院；術后診斷甲狀腺機能亢進或甲狀腺惡性腫瘤等情況。

二、結節性甲狀腺腫臨床路徑表單適用對象：患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日≤10天時間住院第1-4天住院第2-5天（手術日）主要診療工作詢問病史、體格檢查、初步診斷完成“住院志”和首次病程記錄開具常規實驗室檢查單和輔助檢查單上級醫師查房、術前評估、確定手術方案完成“術前小結”和上級醫師查房記錄術前準備麻醉科醫師術前訪視，評估并記錄，簽署“麻醉知情同意書””下達術前醫囑實施手術下達術后醫囑完成手術記錄和術后當天病程記錄向家屬交待術中情況及注意事項上級醫師查房完成上級醫師查房記錄麻醉科醫師術后隨訪交班前醫師查看術后患者情況并記錄交班重點醫囑長期醫囑：Ⅱ級護理普食臨時醫囑：血常規+血型、尿常規+鏡檢血生化、血糖、肝腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查、甲狀腺功能聲帶檢查、耳鼻喉科會診頸部X光片手術醫囑：在頸叢神經阻滯麻醉或全麻下行甲狀腺（部分、次全、全）切除術如用普魯卡因麻醉，應予皮試抗菌藥物皮試必要的術前用藥必要時術前備血長期醫囑：術后護理常規Ⅰ級護理術后6小時半流食觀察呼吸、切口滲血、有無聲嘶臨時醫囑：心電監護、吸氧、靜脈補液備氣管切開包主要護理工作入院介紹、入院評估健康宣教、心理護理指導患者完成相關輔助檢查術前準備定時巡視病房觀察病情變化術后生活護理、飲食指導、心理護理、疼痛護理定時巡視病房病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫師簽名PAGEPAGE53時間住院第3-6天（術后第1日）住院第4-7天（術后第2日）主要診療工作上級醫師查房：進行手術切口、并發癥的評估，確定是否可以拔除切口引流管完成日常病程記錄和上級醫師查房記錄醫師查房完成病程記錄重點醫囑長期醫囑：Ⅱ級護理臨時醫囑：切口換藥長期醫囑：Ⅱ級護理主要護理工作觀察患者病情變化健康宣教觀察患者病情變化健康宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫師簽名

時間住院第5-8天（術后第3日）住院第6-10天（術后第4-6日）主要診療工作醫師查房完成病程記錄上級醫師查房，確定患者出院日期完成上級出院日完成“出院總結”和“病歷首頁”的填寫切口換藥，切口評估向患者交待出院注意事項、復診時間通知出院重點醫囑長期醫囑：Ⅱ級護理臨時醫囑：住院日切口換藥通知出院出院日切口拆線主要護理工作觀察患者病情變化健康宣教觀察患者病情變化健康宣教協助患者辦理出院手續出院指導病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫師簽名

乳腺癌臨床路徑（2009版）一、乳腺癌臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為乳腺癌（ICD10：C50）行乳腺癌切除術（ICD9CM-3：85.2/85.4）（二）診斷依據。根據《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）病史：體征：輔助檢查：彩超和鉬靶和/或MRI、乳管鏡等；病理：細針穿刺、Coreneedle等穿刺或活檢診斷。（三）治療方案的選擇及依據。根據《臨床技術操作規范-普通外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）活檢+改良根治術：明確乳腺癌患者；保乳手術：有保乳意愿、適宜行保乳手術的乳腺癌患者；其他術式：不適合上述術式的乳腺癌患者，如單純切除、局部擴大切除術等；4．必要時可行前哨淋巴結活檢等。（四）標準住院日為≤18天。（五）進入路徑標準。第一診斷必須符合ICD10：C50乳腺癌疾病編碼；當患者合并其他疾病，但住院期間無需特殊處理也不影響第一診斷時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）3－5天，所必須的檢查項目。血（尿、便）常規、凝血功能、生化檢查（包括電解質、肝功、腎功、血脂）、感染性疾病篩查；胸部X光片、心電圖；乳腺彩超、鉬靶攝片，必要時行核磁、乳管鏡檢查等；根據臨床需要選做：血氣分析、肺功能、超聲心動、頭顱CT、ECT等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1．預防性抗菌藥物應用應按《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行；預防性用藥時間為術前30分鐘；手術超過3小時加用1次抗菌藥物；4．術后72小時內停止使用抗菌藥物。（八）手術日為入院第≤6天。麻醉方式：全麻或局麻（局部擴大切除者）；手術方式：乳腺癌切除術；手術內固定物：皮膚釘合器的應用、切緣鈦夾標志等；輸血：視術中情況而定；病理：冰凍、石蠟切片，必要時行FISH法檢查；其他：必要時術后應用鎮痛泵。（九）術后住院恢復≤12天。（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉歸）。切口愈合好：引流管拔除，切口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液），無皮瓣壞死（或門診可處理的皮緣壞死）；沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥。（十一）有無變異及原因分析。有影響手術的合并癥，需要進行相應的診斷和治療；不能耐受改良根治術的患者，行局部擴大切除術；希望保乳的乳腺癌患者，不能行常規保乳手術，有條件者可行“I”期再造手術；行保乳手術時，必須行鉬靶或核磁檢查以排除多病灶；術前有條件可行Coreneedle、麥默通等穿刺活檢；患者其他方面的原因；本路徑僅限手術方面，其他如新輔助化療（術中化療、術后輔助化療）等均未納入本路徑范圍。

二、乳腺癌臨床路徑表單適用對象：第一診斷為乳腺癌（ICD10：C50）行乳腺癌切除術（ICD9CM-3：85.2/85.4）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：≤18天時間住院第1天住院第2-5天住院第3-6天（手術日）主要診療工作詢問病史及體格檢查交待病情，將“乳腺腫瘤診療計劃書”交給患者書寫病歷開具化驗單上級醫師查房與術前評估初步確定手術方式和日期上級醫師查房完成術前準備與術前評估穿刺活檢（視情況而定）根據體檢、彩超、鉬靶、穿刺病理結果等，行術前討論，確定手術方案完成必要的相關科室會診住院醫師完成術前小結、上級醫師查房記錄等病歷書寫簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書向患者及家屬交待圍手術期注意事項實施手術術者完成手術記錄住院醫師完成術后病程記錄上級醫師查房向患者及家屬交代病情及術后注意事項重點醫囑長期醫囑：Ⅱ級護理普食臨時醫囑：血、尿、便常規，凝血功能，生化檢查，感染性疾病篩查胸部X光片、心電圖乳腺彩超、鉬靶攝片血氣分析、肺功能、超聲心動、頭顱CT、ECT等（據臨床需要而定）必要時行乳管鏡、核磁檢查長期醫囑：□患者既往基礎用藥臨時醫囑：手術醫囑：在全麻或局麻下行乳腺腫瘤活檢術+改良根治術、乳腺癌改良根治術或根治術、乳腺腫瘤保乳術或乳腺癌腫塊擴大切除術＋前哨淋巴結活檢術；乳腺單純切除術+/-前哨淋巴結活檢術術前禁食水預防性抗菌藥物應用一次性導尿（必要時）長期醫囑：明日普食腋窩引流計量尿管接袋計量（必要時）臨時醫囑：全麻或局麻術后心電監護吸氧靜脈輸液主要護理工作□入院介紹□入院評估□指導患者進行相關輔助檢查□術前準備□）□心理護理□觀察患者病情變化□術后生活護理、疼痛護理□定時巡視病房病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫師簽名

時間住院第4-7天（術后第1日）住院第5-9天（術后第2-3日）至住院第18天（術后第4-12日）主要診療工作住院醫師完成常規病歷書寫注意引流量上級醫師查房住院醫師完成常規病歷書寫根據引流情況明確是否拔除引流管上級醫師查房，進行手術及切口評估，確定有無手術并發癥和切口愈合不良情況，明確是否出院完成出院記錄、并案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項，如：返院復診的時間、地點，發生緊急情況時的處理等重點醫囑長期醫囑：普食臨時醫囑：止吐（必要時）止痛（必要時）停尿管接袋計量靜脈輸液（必要時）長期醫囑：停引流計量臨時醫囑：切口換藥出院醫囑：出院帶藥主要護理工作觀察患者病情變化術后生活護理術后心理護理術后疼痛護理指導術后功能鍛煉觀察患者病情變化術后生活護理術后心理護理術后指導（功能鍛煉等）指導患者術后康復出院指導協助患者辦理出院手續病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫師簽名

股骨干骨折臨床路徑（2009版）一、股骨干骨折臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為股骨干骨折（ICD10：S72.30）行股骨干骨折內固定術（ICD9CM-3：79.35）（二）診斷依據。根據《臨床醫療護理常規外科診療常規》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）1.病史：外傷史；2.體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動受限、畸形，反常活動；3.輔助檢查：X線檢查發現股骨干骨折。（三）治療方案的選擇及依據。根據《臨床醫療護理常規外科診療常規》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）1.年齡在16歲以上；2.傷前生活質量及活動水平；3.全身狀況允許手術；4.首選髓內針固定，也可根據具體情況選擇其他固定方式。（四）標準住院日為≤16天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD10：S72.30股骨干骨折疾病編碼；2.外傷引起的單純性、新鮮股骨干骨折；3.除外病理性骨折；4．除外合并其他部位的骨折和損傷；5．6．需要進行手術治療。（六）術前準備（術前評估）0-7天，所必須的檢查項目。1．血常規、血型、尿常規+鏡檢、電解質檢查、肝腎功能、凝血功能檢查、感染性疾病篩查；2．胸部X光片、心電圖；3．骨科X線檢查，必要時行CT檢查；4．其他根據病情需要而定：動態心電圖、雙下肢血管彩色超聲；5．根據具體情況，使用預防下肢深靜脈血栓形成的藥物（術前24-48小時停止用藥）。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。預防性用藥時間為術前30分鐘；手術超時3小時加用一次；術中出血量大于1500ml時加用一次；術后3天內停止使用預防性抗菌藥物，可根據患者切口、體溫等情況適當延長使用時間。（八）手術日為入院第0-7天。1.麻醉方式：椎管內麻醉或全麻；2.手術方式：股骨干骨折內固定術；3．手術內固定物：帶鎖髓內針或鋼板螺釘（開放骨折可考慮選擇外固定架）；4.術中用藥：麻醉用藥、抗菌藥；5.輸血：根據出血情況。（九）術后住院恢復6—9天。必須復查的項目：血常規、凝血功能、X光檢查；必要時復查的項目：電解質、肝腎功能、CT；術后用藥：（1）抗菌藥物：按《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行；（2）預防下肢靜脈血栓形成藥物；（3）其他對癥藥物：消腫、止痛等。保護下功能鍛煉。（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉歸）。體溫正常、常規化驗無明顯異常；X光片證實復位固定符合標準；切口無異常；無與本病相關的其他并發癥。（十一）有無變異及原因分析。1．并發癥：本病常伴有其他部位損傷，應嚴格掌握入選標準。但仍有一些患者因骨折本身帶來的一些合并癥而延期治療，如大量出血需術前輸血、血栓形成、血腫引起體溫增高等；2．合并癥：老年人本身有許多合并癥，如骨質疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，骨折后這些疾病可能加重，需同時治療，而需延期治療；3．內固定物選擇：根據骨折類型選擇適當的內固定物。

二、股骨干骨折臨床路徑表單適用對象：患者姓名：性別：年齡：住院號：門診號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日≤16天時間住院第1天住院第2-4天住院第3-5天主要診療工作詢問病史與體格檢查完成首次病程記錄完成大病歷開具常規檢查、化驗單上級醫師查房確定診斷行患肢牽引或制動上級醫師查房與手術前評估確定診斷和手術方案完成上級醫師查房記錄實施所有需要檢查的項目收回實驗室檢查結果請相關科室會診完成所需檢查對影響手術進行的異常檢查結果進行復查上級醫師查房與術前評估有并發癥時請相關科室會診重點醫囑長期醫囑：骨科常規護理I級護理飲食醫囑（普食/流食/糖尿病飲食）患肢牽引、制動臨時醫囑：血常規、血型尿常規＋鏡檢凝血功能電解質、肝腎功能感染性疾病篩查血氣分析（必要時）胸部X光檢查□心電圖□肢體拍片（必要時）臨時醫囑：超聲心動圖肺功能測定（必要時）24小時動態心電圖（必要時）動態血壓監測（必要時）雙下肢血管彩色超聲臨時醫囑：對影響手術進行的異常檢查結果進行復查主要護理工作入院護理評估觀察患肢牽引、制動情況及護理指導功能鍛煉隨時觀察患者情況心理與生活護理指導功能鍛煉術前宣教夜間巡視隨時觀察患者情況心理與生活護理指導功能鍛煉術前宣教夜間巡視病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫師簽名時間住院第4-6日住院第5-7日（手術日）住院第6-8日（術后第1日）主要診療工作向患者及其家屬交待術前注意事項□簽署手術知情同意書□麻醉師術前訪視并簽署知情同意書□簽署自費項目協議書□簽署輸血知情同意書□完成手術前各項準備□實施手術□完成術后病程記錄□24小時內完成手術記錄□向患者及其家屬交待手術后注意事項□檢查有無手術并發癥□麻醉科醫師隨訪，檢查麻醉并發癥□查看患者上級醫師查房完成術后病程記錄向患者及其家屬交待手術后注意事項復查血常規復查電解質（必要時）指導患肢功能鍛煉重點醫囑臨時醫囑：明日在椎管內麻醉或全麻下行股骨干骨折內固定術術晨禁食水術區備皮抗菌素皮試配血（必要時）長期醫囑：骨科常規護理I級護理普食或流食（術后6小時后）切口引流心電監護或生命體征監測補液+抗菌藥物應用臨時醫囑：急查血常規（必要時）輸血（必要時）長期醫囑：骨科常規護理I級護理普食或流食切口引流補液+抗菌藥物應用臨時醫囑：復查血常規及生化檢查輸血（必要時）主要護理工作術前患者準備（手術前沐浴更衣備皮）手術前物品準備手術前心理護理提醒患者術晨禁食水腸道準備（必要時）術前給予麻醉前用藥隨時觀察患者情況手術后心理與生活護理指導功能鍛煉觀察并記錄引流情況夜間巡視隨時觀察患者情況手術后心理與生活護理指導并監督患者活動觀察并記錄引流情況（必要時）夜間巡視病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫師簽名

時間住院第7-9日（術后第2日）住院第8-10日（術后第3日）主要診療工作上級醫師查房切口換藥，拔除引流術后病程記錄必要的化驗項目進行復查指導患肢功能鍛煉上級醫師查房術后行X光檢查術后病程記錄指導并檢查患肢功能鍛煉情況根據病情決定停用靜脈抗菌藥物重點醫囑長期醫囑：骨科常規護理I級護理普食抗菌藥物應用長期醫囑：骨科常規護理Ⅱ級護理普食主要護理工作隨時觀察患者情況手術后心理與生活護理指導并監督患者活動夜間巡視隨時觀察患者情況手術后心理與生活護理指導并監督患者活動夜間巡視病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫師簽名

時間住院第9-11日（術后第4日）住院第10-16日（術后第5-9日）主要診療工作上級醫師查房切口換藥查看術后X線片確定患者是否可以出院向患者交待出院注意事項復查日期和拆線日期開出院診斷書完成出院記錄重點醫囑長期醫囑：骨科常規護理Ⅱ級護理普食臨時醫囑：通知出院臨時醫囑：通知出院必要的出院帶藥主要護理工作手術后心理與生活護理指導并監督患者活動夜間巡視協助患者辦理出院手續出院宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫師簽名

急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑（2009版）（一）適用對象。（二）診斷依據。根據《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》（中華醫學會心血管病分會，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相關指南持續劇烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG）不緩解；相鄰兩個或兩個以上導聯心電圖ST段抬高≥0.1mv；心肌損傷標記物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特異的肌鈣蛋白cTNT和cTNI、肌紅蛋白）異常升高（注：符合前兩項條件時，即確定診斷為STEMI，不能因為等待心肌標志物檢測的結果而延誤再灌注治療的開始）。（三）治療方案的選擇及依據。根據《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》（中華醫學會心血管病分會，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相關指南一般治療再灌注治療（1）直接PCI（經皮冠狀動脈介入治療）（以下為優先選擇指征）：=1\*GB3①具備急診PCI的條件，發病<12小時的所有患者；尤其是發病時間>3小時的患者；=2\*GB3②高?；颊?。如并發心源性休克，但AMI<36小時，休克<18小時，尤其是發病時間>3小時的患者；=3\*GB3③有溶栓禁忌證者；=4\*GB3④高度疑診為STEMI者。（2）靜脈溶栓治療（以下為優先選擇指征）：=1\*GB3①無溶栓禁忌證，發病<12小時的所有患者，尤其是發病時間≤3小時的患者；=2\*GB3②無條件行急診PCI；=3\*GB3③PCI需延誤時間者（door-to-balloontime>90分鐘）。（四）標準住院日為：10-14天。（五）進入路徑標準。第一診斷必須符合ICD10：I21.0-I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病編碼；除外主動脈夾層、急性肺栓塞等疾病或嚴重機械性并發癥者；當患者同時具有其他疾病診斷時，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）就診當天所必需的檢查項目。1.心電、血壓監護；2.血常規+血型；3.凝血功能；4.心肌損傷標記物；5.肝功能、腎功能、電解質、血糖；6.感染性疾病篩查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。根據患者具體情況可查：1.血脂、D-二聚體（Ｄ－Dimer）、腦鈉肽（BNP）；2.尿、便常規+潛血、酮體；3.血氣分析；4．床旁胸部X光片；5.床旁心臟超聲。（七）選擇用藥。1.抗心肌缺血藥物：2.抗血小板藥物：阿司匹林和氯吡格雷（常規合用）；對于行介入治療者，術中可選用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑；3.抗凝藥物：普通肝素或低分子肝素；4.調脂藥物：他汀類藥物；5．血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）；6．鎮靜止痛藥：嗎啡或杜冷丁。（八）介入治療時間。AMI起病12小時內實施急診PCI治療；時間超過12小時，如患者仍有缺血性疼痛證據，或血流動力學不穩定，或合并心源性休克者，仍應實施急診PCI治療。1．麻醉方式：局部麻醉；2．手術內置物：冠狀動脈內支架；3．術中用藥：抗凝藥（肝素等）、抗血小板藥（GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥；４．術后住院第1天需檢查項目：心電圖（動態觀察）、心肌損傷標記物（6小時測一次，至發病24小時）、血常規、尿常規、便常規+OB、凝血功能、血生化、血氣分析、BNP、C－反應蛋白或hsCRP、Ｄ－Dimer、心臟超聲心動圖、胸部X光片。（九）術后住院恢復7-14天。（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉歸）。生命體征平穩；血液動力學穩定；心電穩定；心功能穩定；心肌缺血癥狀得到有效控制。（十一）有無變異及原因分析。冠狀動脈造影后轉外科行急診冠脈搭橋；等待二次擇期PCI；有合并癥、病情危重不能出CCU和出院；等待擇期CABG；患者拒絕出院。注：適用于STEMI發病<12小時者，擇期PCI患者不適用本流程。

二、急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0-I21.3）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：發病時間：年月日時分到達急診科時間：年月日時分溶栓開始時間：年月日時分PCI開始時間：年月日時分住院日期：年月日出院日期：年月日，標準住院日10-14天實際住院日：天時間到達急診科（0—10分鐘）到達急診科（11—30分鐘）主要診療工作詢問病史與體格檢查建立靜脈通道心電和血壓監測開始急救和常規治療急請心血管內科二線醫師會診（5分鐘內到達）：復核診斷、組織急救治療迅速評估“溶栓治療”或“直接PCI治療”的適應證和禁忌證確定再灌注治療方案對擬行“直接PCI”者，盡快術前準備（藥物、實驗室檢查、交待病情、簽署知情同意書、通知術者和導管室、運送準備等）對擬行“溶栓治療”者，立即準備、簽署知情同意書并盡早實施重點醫囑描記“18導聯”心電圖臥床、禁活動吸氧重癥監護（持續心電、血壓和血氧飽和度監測等）開始急性心肌梗死急救和“常規治療”急性心肌梗死護理常規特級護理、臥床、禁食鎮靜止痛靜脈滴注硝酸甘油盡快準備和開始急診“溶栓”治療從速準備和開始急診PCI治療實驗室檢查（溶栓或急診PCI前必查項目）建立靜脈通道血清心肌酶學和損傷標志物測定（不必等結果）主要護理工作建立靜脈通道給予吸氧實施重癥監護、做好除顫準備靜脈抽血準備完成護理記錄指導家屬完成急診掛號、交費和辦理“入院手續”等工作急性心肌梗死護理常規完成護理記錄特級護理觀察并記錄溶栓治療過程中的病情變化及救治過程配合監護和急救治療配合急診PCI術前準備做好急診PCI患者轉運準備病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫師簽名注：適用于STEMI發病<12小時者，擇期PCI患者不適用本流程。時間到達急診科（31—90分鐘）住院第1天（進入CCU24h內）主要診療工作□做好患者“急診室導管室CCU”安全轉運準備□密切觀察并記錄溶栓過程中的病情變化和救治情況□盡早運送患者到導管室，實施“直接PCI”治療□密切觀察并記錄“直接PCI”治療中的病情變化和救治過程□溶栓或介入治療后患者安全運送至CCU繼續治療□重癥監護和救治□若無血運重建治療條件，盡快將患者轉運至有血運重建條件的醫院□監護、急救和常規藥物治療□密切觀察、防治心肌梗死并發癥□密切觀察和防治溶栓和介入并發癥□完成病歷書寫和病程記錄□上級醫師查房：診斷、鑒別診斷、危險性分層分析、確定診療方案□預防感染（必要時）□實驗室檢查□梗死范圍和心功能評價□危險性評估重點醫囑急性心肌梗死護理常規特級護理密切觀察并記錄溶栓治療和直接PCI過程中的病情變化和救治過程持續重癥監護（持續心電、血壓等監測）吸氧準備溶栓、直接PCI治療中的救治實施溶栓治療實施直接PCI治療長期醫囑：□急性心肌梗死護理常規□特級護理□臥床、吸氧□記錄24小時出入量□流食或半流食□保持大便通暢□鎮靜止痛□重癥監護（持續心電、血壓和血氧飽和度監測等）□心肌酶動態監測□□□硝酸酯類藥物□□術后應用低分子肝素2-8天□調脂治療：他汀類藥物臨時醫囑：□病危通知□心電圖□感染性疾病篩查□床旁胸部X光片□床旁超聲心動圖主要護理工作□急性心肌梗死護理常規□特級護理、完成護理記錄□配合溶栓治療監護、急救和記錄□□做好轉運回CCU的準備□急性心肌梗死護理常規□特級護理、護理記錄□實施重癥監護□□維持靜脈通道（包括中心靜脈）、靜脈和口服給藥□抽血化驗□執行醫囑和生活護理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班白班小夜班大夜班小夜班大夜班醫師簽名

時間住院第2天（進入CCU24-48h）住院第3天（進入CCU48-72h）主要診療工作繼續重癥監護急性心梗和介入并發癥預防和診治病歷書寫和病程記錄上級醫師查房：治療效果評估和診療方案調整或補充繼續重癥監護心電監測上級醫師查房：梗死面積和心功能再評價完成上級醫師查房和病程記錄繼續和調整藥物治療確定患者是否可以轉出CCU重點醫囑長期醫囑：急性心肌梗死護理常規特級護理或Ⅰ級護理臥床或床旁活動流食或半流食保持大便通暢吸氧記錄24小時出入量重癥監護（持續心電、血壓和血氧飽和度監測等）ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）硝酸酯類藥物術后應用低分子肝素2-8天調脂治療：他汀類藥物臨時醫囑：心電圖心肌損傷標志物長期醫囑：急性心肌梗死護理常規Ⅰ級護理床上或床旁活動半流食或低鹽低脂普食保持大便通暢間斷吸氧記錄24小時出入量重癥監護（持續心電、血壓和血氧飽和度監測等）ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）硝酸酯類藥物阿司匹林、氯吡格雷聯合應用術后應用低分子肝素2-8天調脂治療：他汀類藥物臨時醫囑：心電圖心肌損傷標志物主要護理工作配合急救和治療生活與心理護理配合穩定患者轉出CCU至普通病房配合醫療工作生活與心理護理配合康復和二級預防宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫師簽名注：如患者發生惡性心律失常，加用胺碘酮；如發生心衰，加用利尿劑等藥物；低血壓者可給予多巴胺。

時間住院第4-6天（普通病房第1-3天）住院第7-9天（普通病房第4-6天）住院第10-14天（出院日）主要診療工作上級醫師查房：危險性分層、心功能、監護強度和治療效果評估確定下一步治療方案完成上級醫師查房記錄完成上級醫師查房記錄上級醫師查房與診療評估完成上級醫師查房記錄預防并發癥再次血運重建治療評估：包括PCI、CABG完成擇期PCI梗死面積和心功能再評價治療效果、預后和出院評估確定患者是否可以出院康復和宣教如果患者可以出院：通知出院處通知患者及其家屬出院向患者交待出院后注意事項，預約復診日期將“出院總結”交給患者如患者不能出院：請在“病程記錄”中說明原因和繼續治療和二級預防的方案重點醫囑長期醫囑：急性心肌梗死護理常規Ⅱ級護理床旁活動低鹽低脂普食β阻滯劑（無禁忌證者常規使用）ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）口服硝酸酯類藥物調脂治療：他汀類藥物臨時醫囑：心電圖心肌損傷標志物長期醫囑：急性心肌梗死護理常規Ⅱ級護理室內或室外活動低鹽低脂普食ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）口服硝酸酯類藥物術后應用低分子肝素2-8天調脂治療：他汀類藥物臨時醫囑：長期醫囑：急性心肌梗死護理常規Ⅲ級護理室內或室外活動低鹽低脂普食β阻滯劑（無禁忌證者常規使用）ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）口服硝酸酯類藥物調脂治療：他汀類藥物主要護理工作根據患者病情和危險性分層指導并監督患者恢復期的治療與活動Ⅱ級預防教育根據患者病情和危險性分層指導并監督患者恢復期的治療與活動Ⅱ級預防教育出院準備及出院指導協助患者辦理出院手續出院指導Ⅱ級預防教育病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫師簽名

子宮平滑肌瘤臨床路徑（2009版）一、子宮平滑肌瘤臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為子宮平滑肌瘤（ICD10：D25）行（二）診斷依據。根據《臨床診療指南—婦產科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）1.病史：月經紊亂等；2.體征：子宮增大、質硬；3.輔助檢查：超聲檢查（必要時需要行盆腔核磁和/或CT檢查）。（三）治療方案的選擇和依據。根據《臨床診療指南—婦產科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）1.子宮肌瘤診斷明確，有子宮切除的手術指征：子宮增大，肌瘤≥妊娠10周子宮；月經過多、繼發貧血；有壓迫癥狀；可疑惡變。2.無手術和麻醉禁忌證；3.術前檢查齊全；4.征得患者和家屬的同意。（四）臨床路徑標準住院日為≤11天。（五）進入路徑標準。第一診斷必須符合ICD10：D25子宮平滑肌瘤疾病編碼；當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備3天，必須的檢查項目。血常規、血型；尿常規；生化檢查（包括電解質、肝腎功能、血糖）；凝血功能；感染性疾病篩查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)；心電圖；胸部X光片；超聲檢查；宮頸刮片（有條件可選擇TCT或CCT）；陰道清潔度檢查；其他根據病情需要而定（如血清CA125、hCG等）。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。按《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）應用預防性抗菌藥物；預防性用藥時間為術前30分鐘；手術超時3小時加用一次抗菌藥物；術后72小時內停止使用預防性抗菌藥物。（八）手術日為入院第2-4天。麻醉方式：術中用藥：止血藥物和其他必需用藥；輸血：必要時；病理：石蠟切片（必要時行冰凍檢查）。（九）術后住院恢復≤7天。必須復查的項目：血常規、尿常規；術后用藥；預防性用藥：術后72小時內停止使用靜脈性抗菌藥物。（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉歸）?；颊咭话闱闆r良好，恢復正常飲食，腹部無陽性體征；相關實驗室檢查結果基本正常，體溫正常；切口愈合良好。（十一）有無變異及原因分析。1．因實驗室檢查結果異常需要復查，導致術前住院時間延長。2．其他意外情況需進一步明確診斷，導致術前住院時間延長。3．術后出現發熱及出血等并發癥需要治療和住院觀察，導致住院時間延長。

二、子宮平滑肌瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為子宮平滑肌瘤（ICD10：D25）行經腹子宮全/次全切除術（ICD9CM-3：68.39/68.49）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日≤11天時間住院第1-3天住院第1-3天住院第1-3天主要診療工作□詢問病史、體格檢查□下達醫囑、開出各項檢查單□完成首次病程記錄□完成入院記錄□完成初步診斷□開始術前準備，連續3天□實施各項實驗室檢查和影像學檢查□上級醫師查房及病程記錄□繼續術前準備□三級醫師檢診□進行術前討論□向家屬交待病情和有關手術事項□簽署“手術知情同意書”□簽署“輸血知情同意書”□完成術前準備□下達手術醫囑，并提交手術通知單□麻醉醫師查看患者，簽署“麻醉知情同意書”□完成術前小結重點醫囑長期醫囑:□婦科常規護理□Ⅱ級護理□普食□陰道沖洗臨時醫囑:□婦科檢查□陰道清潔度檢查□靜脈采血□血常規+血型□尿常規□便常規□凝血功能□生化檢查□感染性疾病篩查□心電圖□胸部X光片□超聲檢查（盆腔，必要時上腹部：肝膽胰脾腎）長期醫囑:□婦科常規護理□Ⅱ級護理□普食□陰道上藥□藥物（陰道上藥）術前醫囑：□明日在腰麻或硬膜外麻醉或聯合麻醉下行經腹子宮全/次全切除術□術晨禁食水□術區備皮□靜脈取血□交叉備血□抗菌藥物皮試□生理鹽水10ml，皮試用□腸道準備□留置尿管（術晨）□陰道擦洗（術晨）□碘伏100ml，陰道擦洗用主要護理工作□按入院流程做入院介紹□入院評估□進行入院健康宣教□講解陰道準備的目的及方法□術前陰道沖洗、上藥□靜脈抽血□指導患者到相關科室進行檢查并講明各種檢查的目的□介紹術前準備內容、目的和麻醉方式□指導患者正確排痰方法及床上排便法□術前備皮、沐浴、更衣□術前健康宣教□晚餐少量進食后禁食水□腸道準備□提醒患者術晨禁食水□保持夜間病房安靜，患者口服鎮靜藥入睡病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫師簽名時間住院第2-4日（手術當日）住院第3-5日（術后第1日）住院第4-6日（術后第2日）主要診療工作□完成手術治療□24小時內完成手術記錄□完成術后病程記錄□術后查房□向患者家屬交待術后注意事項□醫師查房及病程記錄□□抗菌藥物治療、預防感染□必要時切口換藥□醫師查房及病程記錄□抗菌藥物治療、預防感染□必要時切口換藥重點醫囑長期醫囑：□按子宮全切除術后護理□Ⅰ級護理□禁食水臨時醫囑:□留置尿管□如留置引流管，接袋計量□記錄24小時出入量□□抗菌藥物治療□補液□止血藥物（必要時）長期醫囑:□Ⅰ級護理□流食□留置尿管接無菌引流袋□碘伏會陰擦洗□抗菌藥物治療□補液臨時醫囑:□血、尿常規檢查（術后1-3天內完成）□必要時查電解質□靜脈取血□止血藥物（必要時）□拔除尿管（留置24小時者）長期醫囑:□Ⅰ級護理□半流食□會陰擦洗□抗菌藥物治療□必要時補液臨時醫囑:□拔除尿管（留置48小時者）□切口中換藥主要護理工作□囑患者術晨禁食水□協助患者做好術前準備□術畢回病房，交接患者，了解麻醉及術中情況□按醫囑進行治療□隨時觀察患者情況□術后6小時翻身□手術后心理與生活護理□晨晚間護理、夜間巡視□保持尿管通暢，觀察尿色、尿量并記錄□會陰擦洗保持外陰清潔□取半臥位并告知患者半臥位的好處□指導并協助患者按時床上翻身及下肢的屈膝運動，鼓勵下地活動□術后健康教育□術后飲食指導□協助患者生活護理□晨晚間護理、夜間巡視□拔除尿管并協助患者排小便□叩背及術后呼吸鍛煉□術后飲食指導□了解患者術后心理狀態并給予正確的指導□給患者講解各項治療及護理措施□晨晚間護理、夜間巡視病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫師簽名

時間住院第5-7日（術后第3日）住院第9-11日（術后7日）主要診療工作□醫師查房□停預防性靜脈抗菌藥物，必要時口服抗菌藥物□必要時切口換藥檢查切口愈合情況與拆線確定患者出院日期向患者交代出院注意事項及復查日期通知出院處開具出院診斷書□完成出院記錄重點醫囑長期醫囑:□Ⅱ-Ⅲ級護理□普食□必要時會陰擦洗□必要時抗菌藥物治療臨時醫囑：通知出院主要護理工作□術后飲食指導□術后心理指導□給患者講解各項治療及護理措施□晨晚間護理、夜間巡視□協助患者辦理出院手續病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫師簽名

計劃性剖宮產臨床路徑（2009版）一、計劃性剖宮產臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為首選治療方案符合：子宮下段剖宮產術ICD-9-CM-3：74.1手術編碼者（二）診斷依據。根據《臨床診療指南-婦產科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）（三）選擇治療方案的依據。根據《臨床診療指南-婦產科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）骨盆及軟產道異常；胎兒因素；羊水過少；頭盆不稱；高齡初產婦；慢性胎兒窘迫；有影響陰道分娩的各種合并癥；孕婦及家屬要求。（四）標準住院日為9天。（五）進入路徑標準。第一診斷為首選治療方案符合：ICD-9-CM-3：74.1子宮下段剖宮產術手術編碼者；孕婦患有其他疾病時，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）0-2天，所必須的檢查項目。血、尿常規；凝血功能；感染性疾病篩查（孕期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；其他根據病情需要而定。（七）選擇用藥。2．抗菌藥物選擇第一代頭孢類；3．預防性用藥時間為斷臍后使用。（八）手術日為入院第2天。麻醉方式：硬膜外或腰硬聯合；手術方式：子宮下段剖宮產術；術中用藥：縮宮素10-20μ，抗菌藥物；輸血：必要時輸血；新生兒處理：斷臍、保暖、清理呼吸道等常規處理。（九）術后住院恢復≤7天。必須復查的檢查項目：血常規，尿常規；術后用藥：抗菌藥物，縮宮藥物；預防性抗菌藥物：第一代頭孢類，術后72小時內停止使用。（十）出院標準。1.一般狀況良好，體溫正常；2.血、尿常規基本正常；3.切口愈合良好；4.少量陰道出血。（十一）有無變異及原因分析。孕婦原因延期手術；子宮復舊不良，并發陰道流血過多；并發產褥感染；切口延期愈合。

二、計劃性剖宮產臨床路徑表單適用對象：患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：≤9天時間住院第1天住院第2天（手術日）主要診療工作完成產科入院記錄常規輔助檢查上級醫師查房與分娩方式評估確定診斷和手術時間完成上級醫師查房記錄、術前小結簽署“手術知情同意書”簽署“輸血知情同意書”完成麻醉科“麻醉知情同意書”完成“術前準備”向孕婦及家屬交代術前注意事項手術（剖宮產術）完成手術記錄上級醫師查房完成手術日病程記錄和上級醫師查房向孕婦及家屬交代術后注意事項確定有無手術并發癥確定有無麻醉并發癥（麻醉科醫師隨訪）重點醫囑長期醫囑：產科常規護理Ⅱ級護理普食聽胎心1次/4-6小時胎心監護1-2次/日臨時醫囑：□

血常規、尿常規□

凝血功能□

孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性疾病篩查□

胎兒超聲及臍帶血流檢查□

擬明日上午時在硬膜外或腰硬聯合麻醉下行子宮下段剖宮產術□

明晨禁食水□

明晨留置尿管□

常規備皮□

抗菌藥物皮試□

必要時配血、備血長期醫囑：剖宮產術后常規護理Ⅰ級護理禁食水12小時后流食測血壓：1次/15分鐘，2小時血壓平穩后，改為每日兩次。觀察宮底及陰道出血情況尿管引流接無菌袋會陰擦洗2/日乳房護理靜脈輸液1次/日抗菌藥物縮宮素剖宮產新生兒護理常規：新生兒撫觸1/日新生兒油浴1/日臍部護理臨時醫囑:低流量吸氧（術后）維生素K15mgim注射卡介苗及乙肝疫苗主要護理工作□

□

入院護理評估□

靜脈取血□

指導孕婦到相關科室行超聲等檢查□

術前患者準備（術前沐浴、更衣、備皮）□

術前物品準備□

術前心理護理□

提醒孕婦明晨禁食水□

為新生兒注射卡介苗及乙肝疫苗□

隨時觀察產婦情況□

幫助產婦早開奶、早吸吮□

術后心理護理及生活護理□

健康教育包括飲食等指導產婦術后活動□

夜間巡視病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫師簽名時間住院第3天（術后第1日）住院第4日（術后第2日）主要診療工作醫師查房，進行手術及手術切口評估，確定有無手術并發癥及手術切口感染兒科醫師查房完成日常病程記錄完成上級腹部切口換藥（必要時）醫師查房，進行手術及手術切口評估，確定有無手術并發癥及手術切口感染完成日常病程記錄和上級醫師查房記錄腹部切口換藥（必要時）重點醫囑長期醫囑：□

剖宮產術后常規護理Ⅰ級護理排氣后半流食測血壓1次/日觀察宮底及陰道出血情況乳房護理靜脈輸液1次/日抗菌藥物縮宮藥物剖宮產新生兒護理常規新生兒撫觸1/日新生兒洗浴1/日臍部護理臨時醫囑：拔除留置導尿管長期醫囑：□

剖宮產術后常規護理□

Ⅱ級護理□

半流食或普食□

乳房護理□

抗菌藥物□

剖宮產新生兒護理常規□

新生兒撫觸1/日□

新生兒洗浴1/日

臍部護理主要護理工作□

隨時觀察產婦情況□

指導產婦喂母乳□

術后心理護理及生活護理□

指導產婦術后活動□

夜間巡視隨時觀察產婦情況指導產婦喂母乳術后心理護理及生活護理指導產婦術后活動夜間巡視病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫師簽名

時間住院第5日（術后第3日）住院第6-9日（術后第4-7日）主要診療工作上級醫師查房，進行手術及手術切口評估，確定有無手術并發癥及手術切口感染完成日常病程記錄和上級醫師查房記錄腹部切口換藥（必要時）上級醫師查房，進行手術及手術切口評估，確定有無手術并發癥及手術切口感染完成日常病程記錄和上級醫師查房記錄腹部切口換藥（必要時）重點醫囑長期醫囑：□

剖宮產術后常規護理□

Ⅱ級護理□

半流食或普食□乳房護理□

抗菌藥物□

剖宮產新生兒護理常規□

新生兒撫觸1/日□

新生兒洗浴1/日□

臍部護理長期醫囑：□

剖宮產術后常規護理□

Ⅱ級護理□

普食□

乳房護理□

剖宮產新生兒護理常規□

新生兒撫觸1/日□

新生兒洗浴1/日臍部護理主要護理工作隨時觀察產婦情況指導產婦喂母乳術后心理護理及生活護理指導產婦術后活動新生兒母乳喂養后72小時取足跟血篩查或聽力篩查（有條件實施）夜間巡視隨時觀察產婦情況指導產婦喂母乳術后心理護理及生活護理指導產婦術后活動夜間巡視病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無