醫院藥學質量控制和改進北京大學第三醫院2017年3月25日藥劑科的使命、愿景、核心價值觀使命：服務患者、協作臨床、培養人才、發展學科愿景：

做醫教研全面發展的最好藥劑科患者滿意、臨床認可、個人發展、科室和諧核心價值觀

仁愛、正直、奉獻、進取稻盛和夫“經營理念這種東西，如果領導人本人不相信，那就一文不值”“動機至善，過程至善”學科5-10年發展規劃藥劑科介紹北京市藥學質量控制與改進中心（2017）全國青年文明號（2011年）藥劑科入選國家衛計委臨床重點專科建設項目（2010年）北京市總工會授予北京市模范職工小家（2011年)首批中國藥學會醫院藥學專業委員會醫院藥學優秀團隊獎（2009年）復旦排行榜2015年度（全國）最佳專科排行榜藥劑科各種醫療工作量醫院重視藥劑科建設醫院高度重視藥學工作藥劑科醫療用空間7091平米調劑系統5臺大型自動化發藥機實驗室2千萬元的核心設備注重藥學人才培養2004年5月1日藥學樓建成使用，國內最大的單體藥學樓，為藥劑科提供了50年的發展空間。1010序號分

區部

門面積（m2）1門診樓一層門診藥房7312門診樓地下一層急診藥房（24小時）1343感染疾病科一層感染藥房（24小時）304五官科樓一層眼科藥房945生殖中心三層生殖藥房1056老門診樓一層美容中心藥房137第二門診部一層第二門診部藥房808黨校門診一層黨校藥房1579北方醫院病房北方藥房8810外科病房樓一層住院藥房30711藥學樓一層藥庫、中藥制劑室、草藥房108012藥學樓二層普通制劑室、中藥制劑室108013藥學樓三層靜脈藥物配置中心、滅菌制劑室108014藥學樓四層藥學實驗室、臨床藥學室、會議室、質控辦公室、行政辦公室60015藥學樓五層個體化給藥實驗室、研究生實驗室、臨床藥學室24016藥學樓地下一層中西藥庫100017藥學樓地下二層制劑包材庫200合計7019開展藥學服務和研究的設備支持儀器名稱生產廠家/供應商數量門診藥房整盒自動發藥系統優雅瑪醫療設備（上海）有限公司3臺全自動單劑量片劑擺藥機株式會社湯山Yuyama2臺液質聯用儀美國ABSCIEX/美國Agilent5臺純化水制備系統北京愛生科技1套快速遺傳分析系統中國科學器材公司1臺藥學實驗室WatsonLIMS系統美國THERMO公司1套醫院對藥劑科投入3千萬元以上用于購買設備藥劑科關鍵核心設備藥劑科擁有完整的藥學服務部門14醫院安全用藥組織結構院長醫務處護理部藥劑科藥庫各藥房和PIVA臨床藥學各臨床科室藥事管理與藥物治療委員會藥品遴選藥品采購與保管藥品調劑藥品使用藥劑科人才隊伍建設導師隊伍博士生導師1名碩士生導師3名職稱結構高級職稱12人中級職稱55人學歷結構博士學位6人碩士學位16人本科學歷81人海外培訓9人，平均培訓時間1.5年管理資質35人獲得MBA培訓證書1人為國家級評審員1人具有國際西太平洋地區倫理認證(FERCAP)資質1人獲得北京大學-杜克大學全球衛生證書11人獲得國家實驗室認可（CNAS）內審員證1人為國家CNAS認可評審員專業資質1人獲得美國藥物治療管理（MTM）師資資格3人獲得美國藥物治療管理MTM藥師資格44人具有國家執業藥師證書教學情況11人獲得理論帶教資格四生四員的教學體系藥劑科的老師在培訓帶教方面具有豐富的實踐經驗，為將來質控中心全員的培訓奠定基礎不斷規范和完善臨床藥學教學體系教學體系框架教學對象教學時間教學內容“四生四員”多層級藥學綜合教學體系研究生學位教育博士研究生碩士研究生三年~五年學生授課教育臨床8年制醫學生每年26學時進修生教育進修生半年~一年實習生教育藥學本科生1~1.5年，理論課住院藥師培訓住院藥師學員一~三年臨床藥師學員培訓臨床藥師學員一年規范化培訓教育規范化培訓學員三年藥學技術人員繼教藥劑科員工每年臨床藥學理論及基本技能臨床藥理學醫院藥學理論知識及實踐技能醫院藥學各部門工作實踐臨床?？扑帋煂嵺`醫院藥學新進展藥學科研基礎及論文撰寫教師類型教學人員國家教師資格5人翟所迪、趙榮生、江

華、張慧英、張弨衛計委臨床藥師師資3人劉

芳、劉

維、易湛苗美國藥物治療管理（MTM）師資1人張弨北京大學第三醫院理論授課師資11人翟所迪、趙榮生、楊毅恒、楊

麗、劉

芳、

張

弨、張現化、熊

歆、黃

競、任振宇、

劉

維北京大學第三醫院見習帶教師資14人應穎秋、易湛苗、李瀟瀟、蔡崢、崔靜、胡巧雨、陳晨、楊

光、孔憲偉、蔡旭、邱婷婷、趙欣、杜雅薇、張蓓經醫院聘任的客座教授3人唐金陵，香港中文大學MondherToumi,法國里昂第一大學LeslieBenet,美國加州大學舊金山分校我們的教學團隊教學特色和特色教學1教學的國際化2教學研究多樣化3帶教基地管理規范化4教材建設與課程改革獲批3項中華醫學會教學課題重點課題：基于網絡視頻在線交互教學與翻轉課堂教學相結合的臨床藥學教育研究（2016A-YX001）楊麗副主任藥師臨床藥師查房規范及評價體系的建立（2016B-YX008）劉芳副主任藥師臨床藥學國際實踐教學模式的評價研究（2016B-YX007）易湛苗主管藥師科研情況科研方向：循證藥學評價、實驗室研究（TDM、基因檢測等）Ⅰ期實驗室：首個通過CNAS17025的藥學實驗室，與阿斯利康與美迪恩斯公司合作共建北京大學治療藥物監測與毒理中心北京大學醫學部藥品評價中心論文發表情況：列表（2013-2016），影響因子、論文數量、SCI科研資金（國自然資金、十二五、重大新藥創制）藥學質控體系構建藥劑科的質控體系藥劑科建章立制明確質控組職責，制定藥學質控管理目標藥學質控工作活動質控標準制定藥劑科質控體系架構藥劑科質控小組（質量與安全組）2014年2月8日成立藥劑科質量與安全小組（又名質控組）負責人：楊毅恒質控組組長：黃競質控組核心成員：張妍、李靖、應穎秋、劉麗、帥瑗科室質控員：李曉通、丁一鋒、胡巧雨、楊光、馬瑞生、孫毅、郭紅英、孫正圓、李雪、韓濤、朱錦萍、江華、崔敬、陳晨質量與安全小組工作要點藥劑科質量與安全管理內容藥劑科質量與安全管理體系藥學服務質量管理用藥安全管理處方/醫囑點評（回顧性分析）處方/醫囑審核調劑錯誤其他用藥錯誤(含用藥安全隱患)藥品不良反應/事件監測藥品質量管理開展質控的方法---追蹤方法學藥劑科制度體系管理標準SMP標準操作規程SOP職責和崗位責任SZP藥劑科共用文件YJK住院藥房ZYYF門診藥房MZYF靜脈藥物配置中心PIVA臨床藥學LCYX藥學科研YXKY綜合ZH藥品YP采購供應系統YK人員RY教學JX調劑TJ工會GH檢驗JY設備SB指南ZN藥學實驗室CNAS制劑室GPP藥劑科制度體系完善CNAS體系264個，GPP400個，藥學管理制度220個，科室制度合計884個確定職責和分工藥劑科質控組的工作職責：依據法規，建立健全醫療管理制度和標準操作規程制訂藥劑科醫療質量持續改進計劃定期對藥劑科的醫療質量進行分析和評估，對薄弱環節提出整改措施，并組織實施對藥劑科人員進行相關法律、制度以及管理工具和管理理念的培訓引領班組應用質量管理工具進行質量管理明確質控組目標總體目標：使藥劑科各項工作安全有效平穩運行建立用藥相關的所有環節的藥學質控指標全員培養質量管理和控制的理念，熟練掌握管理工具建設信息化的質控管理體系質控工作定期總結，定期發布點擊輸入簡要文字內容，文字內容需概括精煉，不用多余的文字修飾，言簡意賅的說明該項內容。02積極嘗試，利用信息化手段提高管理效率03以評促建，連續多年開展班組評比活動04主動警示，定期發布簡報加強信息反饋050106探索模式，承擔北京市部分質控相關工作制定質控標準和相關流程，定期檢查定期培訓質控員，掌握管理工具并實踐藥學質控活動1、建立藥學質控標準1、分類建立管理指標藥品物流類指標藥品使用類指標處方類指標藥學服務類指標用藥安全類指標班組管理類指標1、建立藥學質控標準2、按部門建立質控檢查指標1、建立藥學質控標準3、質控組檢查記錄表單化制定相關流程如：修訂《疑似藥品質量問題處理流程和辦法》質控組定期檢查督導2、定期培訓，掌握管理工具對全科質控員定期培訓藥事管理與持續改進學習班自2011年起舉辦北京市繼續教育項目“藥事管理與持續改進學習班”，針對北京市醫院的班組長進行藥事管理和管理工具運用的培訓。善用工具，全員參與促進質量持續改進每個班組每年至少應用一種管理工具品管圈-2個品管圈，完成5個主題根本原因分析法（RCA）失效模式與效應分析追蹤方法學4M1E法目標管理法失效模式與效應分析法采用失效模式效果分析和根本原因分析法臨床藥學組---建立給藥環節用藥錯誤監測與防范技術方案制劑室---建立全面質量風險評估門診藥房---完善處方無紙化后的門診藥房調劑流程根本原因分析法醫院制劑檢查不合格的根本原因分析醋酸潑尼松片誤調劑為地高辛的根本原因分析根本原因分析法在靜脈泵速調整溝通不足事件中的應用PIVAS—藥翔圈圈員：10人圈主題：減低退藥還錯位置發生率活動效果：退藥還錯位置發生率由52%降至8%門診藥房-博雅圈圈員：9名圈主題1：關注兒童用藥安全圈成果：制定兒童用藥標準用法用量圈主題2：提高調劑藥師對兒童用藥和抗菌藥用法用量的貼簽率圈成果：1、兒童用藥貼簽率由60%增至100%2、抗菌藥貼簽率由58%增至98%MMEMM人員（Man）藥師處方調配積極性有待提高機器（Machine）機器成方率低全自動整盒發藥機配藥速度有限物料（Material）藥品種類多，一品多規的藥品多聽似看似的藥品多方法（Method）藥師工作流程尚需標準化環境（Environment）空間有限影響藥架布局門診藥房運行效率的影響因素分析4M1E法(人機料法環)其他管理工具通過PDCA質量管理建立我院高警示靜脈用藥配置規范證據支持流程應用目標管理法進行基于醫院內網的藥學信息服務區的建立和應用藥事管理持續改進新藥遴選科學化---優化的衛生技術評估方法投票系統信息化---基于醫院內網的在線投票系統，快速、高效、透明藥品管理規范化---高警示藥品目錄建立、分級管理、風險點說明47

藥品、給藥方案、藥物治療相關干預措施等，均屬于衛生技術（HealthTechnology）的范疇

衛生技術評估（HealthTechnologyAssessment,HTA）是基于循證醫學、衛生經濟學和醫學倫理學的原理，對衛生技術進行全面系統的評價，并為各層次的決策者提供決策依據，提高有限資源的利用效率。技術特性臨床有效性臨床安全性經濟性社會屬性藥品的HTA=循證“藥學”+藥物經濟學衛生技術評估的必要性衛生技術具有兩重性AdvantagesTechnologyinnovation

技術創新Improvemedicalquality

改善醫療質量Enhancepopulation’shealth提高人群健康DisadvantagesExcessincreaseofmedicalexpense醫療費用過度增長（不合理用藥、檢查等）Adverseeffectscausedbytechnologies技術帶來的負面后果Ethicdispute倫理爭論衛生技術評估應用于藥品市場準入的各個環節新藥審批藥品定價藥品目錄的調整（醫保目錄、基藥目錄、···）醫院新藥的遴選其他（指南的制定）新藥遴選機制科學、效率決策易發生過度使用或不合理應用的藥品由專門工作小組先行進行評價、打分抗菌藥物工作小組輔助用藥工作小組中藥工作小組衛生技術評估或快速衛生技術評估WHO:《關于為支持全民健康覆蓋開展衛生干預和技術評估的報告》-2014.5

Emphasizingthatwithrigorousandstructuredresearchmethodologyandtransparentandinclusiveprocesses,assessmentofmedicines,vaccines,medicaldevicesandequipment,andhealthprocedures,includingpreventiveintervention,couldhelptoaddressthedemandforreliableinformationonthesafety,efficacy,quality,appropriateness,cost–effectivenessandefficiencydimensionsofsuchtechnologiestodetermineifandwhentheyareintegratedintoparticularhealthinterventionsandsystems.52/gb/ebwha/pdf_files/WHA67/A67_R23-en.pdf?ua=1醫療機構新藥遴選2014年的北京衛計委的工作報告中指出：“基本醫療服務不是新藥品、新技術的試驗場，對于提供的服務技術和服務項目，包括新藥進入政府辦醫療機構，都必須建立開展衛生經濟學評估方能在臨床普遍使用的原則。[2]以此為準入依據和提出基本醫療服務框架，實現醫療衛生服務的系統最優化。北京市衛計委：《關于開展北京市醫療機構臨床藥物經濟學評價方法學研究的指導意見》對于提供的服務技術和服務項目，包括新藥進入政府辦醫療機構，都必須建立開展衛生技術評估方能在臨床普遍使用建立起新藥臨床應用的準入機制，選擇性價比高、成本效果好的藥物進入醫院藥物遴選目錄，減輕患者醫療負擔主要參考英國國家衛生與保健評價研究院(NICE)所作的HTA報告模板參考李大魁主任牽頭制定的《中國藥品綜合評價指南參考大綱》同時參照中國藥學會制定的《臨床常用大品種藥物綜合評價報表》藥品HTA報告衛生技術評估報HTA報告確定問題有效性評價安全性評價經濟學評價社會、倫理評價綜合各方面信息，綜合評價、得出結論建議專家評估報告發布報告藥品HTA報告衛生技術評估基本步驟確定評估主題明確評估問題確定評估角度進行評估設計收集相關數據分析數據綜合證據形成評估結果傳播評估結果與建議，轉化決策依據監測技術使用效果Mini（快速）HTA新藥遴選的困惑？新藥不斷上市。藥物治療方案眾多。目前新藥遴選證據主要來源-存在偏倚企業的資料和宣傳。如何根據循證證據進行新藥遴選，保證新藥遴選的科學合理性？Mini-HTA1999年，西班牙首次提出針對醫院/部門層面的HTA工具。2005年，丹麥HTA中心（DACEHTA）首次提出并完善Mini-HTA，逐漸成為全球醫院層面衛生決策的重要工具。加拿大McGill大學健康中心，2002-2011年的63份報告和建議，71%被接受并納入醫院相關政策。優點：周期短，決策快！快速評估vs全面HTA條目快速評估全面HTA轉化問題PICOS原則PICOS原則評估內容臨床有效性、安全性、經濟性、可轉化性、政策建議技術特性、臨床有效性、安全性、經濟性、倫理和社會適應性質量評價嚴格，但除系統評價/Meta分析外缺少達成共識的質量評價方法嚴格，有標準的質量評價方法資料合成定性合成；有時定量合成定性和定量合成結果建議高針對性、時效性和可轉化性高針對性和可轉化性后效評價有有持續改進有有承擔的藥品HTA課題評估藥品藥品分類完成情況沙格列汀片激素及調節內分泌功能藥物已完成維格列汀片激素及調節內分泌功能藥物已完成艾塞那肽注射液激素及調節內分泌功能藥物已完成特立帕肽注射液激素及調節內分泌功能藥物已完成碳酸鑭咀嚼片泌尿系統藥物已完成碳酸司維拉姆片泌尿系統藥物已完成阿瑞匹坦膠囊消化系統藥物已完成氟維司群注射液抗腫瘤藥物已完成替格瑞洛片血液系統藥物已完成吲哚布芬片血液系統藥物已完成果糖注射液調節水、電解質及酸堿平衡藥物已完成腦蛋白水解物注射液神經系統用藥物已完成利格列汀片激素及調節內分泌功能藥物已完成利伐沙班片血液系統藥物研究中溴芬酸鈉、普拉洛芬滴眼液?？铺厥庥盟幬镅芯恐宣}酸奧洛他定片抗變態反應藥物研究中注射用巴利昔單抗調節免疫功能藥研究中康柏西普眼用注射液專科特殊用藥物即將啟動醋酸鈣片泌尿系統藥物即將啟動截至目前，共承擔19項HTA課題，已完成13項2015年12月3日北京市衛生和計劃生育委員會下發“關于在醫療機構開展藥物經濟學評價的通知”，由北醫三院藥劑科牽頭進行培訓和推廣。2015年12月31日，北京市衛計委召開啟動會。北京市10家醫院成為第一批快速衛生技術評估核心醫院，試點推廣。2016年6月13-14日北醫三院承辦了快速HTA的培訓班，共有來自10家醫院的20名藥師學員參加。2016年9月30日，完成20個藥品的快速HTA,并進行匯報和專家審評。

北京市快速HTA與醫藥新藥遴選試點工作參與培訓的醫院藥師及評估藥品（20種）序號姓名醫院藥品完成情況1中日友好醫院注射用比伐蘆定已完成2中日友好醫院艾瑞昔布片已完成3首都醫科大學宣武醫院注射用達托霉素已完成4首都醫科大學宣武醫院非布司他片已完成5首都醫科大學宣武醫院賽洛多辛膠囊已完成6首都醫科大學附屬北京潞河醫院甲磺酸阿帕替尼片已完成7首都醫科大學附屬北京潞河醫院米非司酮片/米索前列醇片已完成8首都醫科大學附屬北京潞河醫院鹽酸伊伐布雷定片已完成9首都醫科大學附屬北京朝陽醫院托伐普坦片已完成10首都醫科大學附屬北京朝陽醫院吡非尼酮膠囊已完成11首都醫科大學附屬北京朝陽醫院阿昔替尼片已完成12北京醫院醋酸阿比特龍片已完成13北京醫院米格列奈鈣片已完成14北京協和醫院阿哌沙班片已完成15北京市垂楊柳醫院碘佛醇注射液，碘克沙醇注射液，碘美普爾注射液已完成16北京市垂楊柳醫院碘佛醇注射液，碘克沙醇注射液，碘美普爾注射液已完成17北京市垂楊柳醫院碘佛醇注射液，碘克沙醇注射液，碘美普爾注射液已完成18北京大學第三醫院氫溴酸依他佐辛注射液，噴他佐辛注射液已完成19劉麗北京大學第三醫院鹽酸西那卡塞片已完成20蔡少剛北京大學國際醫院富馬酸替諾福韋二吡呋酯片已完成3、積極建設信息化質控平臺建立藥劑科OA系統，方便員工進行醫囑審核上報、用藥差錯上報以及疑似質量問題的上報建立在線的溫濕度監控系統建立基于HIS系統的藥學信息服務區開發美德醫軟件，進行處方點評與院感一起應用杏林軟件進行抗菌藥應用的管理和點評藥劑科OA系統的建設藥劑科OA系統積極嘗試，利用信息化手段提高管理效率藥劑科OA系統OA系統——醫囑審核干預積極嘗試，利用信息化手段提高管理效率在線的溫濕度監控系統6970溫度報警之后的處理反饋7172藥學信息服務區自2015年7月上線以來點擊次數達到22713次獲得中國醫師協會醫院科研建設項目課題立項和經費支持基于醫院內網的藥學信息服務區集成到移動護理系統藥學信息服務區73醫生——用藥提示74藥品圖片顯示顯示出外包裝和藥片的大小尺寸75配置操作規范資料下載纖維蛋白原配置方法視頻76患者教育材料資料下載華法林患者教育材料77美德醫軟件支持處方抽樣和點評4、激發班組活力，持續改進評比2009年起，連續7年舉辦“服務創新、持續改進班組評比交流”活動9個班組參與評比，評選金、銀、銅獎各2個評比要素：醫療工作情況20分，教學、科研情況10分，管理與持續改進50分，班組文化建設10分，現場答辯表現10分。加分項：質控、宣傳、表揚投訴、工會工作激發班組活力，持續改進評比取得成效主動工作：每個班組在年初就開始尋找本年度工作主題，流程中需要改進的切入點，建設團隊：每個班組都有自己的骨干梯隊，發揮各方面的潛能，培養人才，培育文化創新思路：與各部門合作，開拓思路，利用信息平臺改善服務質量科學管理：從簡單形式上的管理轉而熟練的使用各種管理工具激發活力：提升藥劑科的藥事管理水