疼痛的藥物治療專業知識培訓疼痛的藥物治療

紅旗醫院麻醉科王建民2疼痛的藥物治療專業知識培訓疼痛的藥物治療藥物治療時疼痛治療的最基本、最常用的方法。常用的疼痛治療藥物有：麻醉性鎮痛藥、非麻醉性鎮痛藥、抗抑郁藥、抗驚厥藥及神經安定藥、糖皮質激素類藥、局部麻醉藥以及其他藥物。3疼痛的藥物治療專業知識培訓麻醉性鎮痛藥麻醉性鎮痛藥（narcotics,narcoticanalgesics）又稱阿片類鎮痛藥，它是中樞性鎮痛藥，能解除或減輕疼痛并改變病人對疼痛的情緒反應，劑量增大時可產生鎮靜和嗜睡。4疼痛的藥物治療專業知識培訓麻醉性鎮痛藥按麻醉性鎮痛藥與阿片受體作用的關系可分為阿片受體激動藥、阿片受體激動一拮抗藥和阿片受體拮抗藥。共同特點包括：①具有鎮痛效力；②具有耐受、依賴、成癮和呼吸抑制等副作用。5疼痛的藥物治療專業知識培訓麻醉性鎮痛藥麻醉性鎮痛藥主要適用于嚴重創傷、急性心肌梗死等引起的急性疼痛，以及手術后疼痛和癌性疼痛。常用的阿片受體激動藥有嗎啡、哌替啶、芬太尼、二氫埃托啡。6疼痛的藥物治療專業知識培訓麻醉性鎮痛藥μκδ鎮痛作用內臟化學刺激疼痛參與morphine的鎮痛作用7疼痛的藥物治療專業知識培訓嗎啡（morphine）嗎啡是阿片（opium）中的主要生物堿，在阿片中的含量約為10％。由罌粟（PapaverSomniferum）中提取。8疼痛的藥物治療專業知識培訓嗎啡（morphine）【體內過程】皮下肝入血維持4～6h胎盤15～30min血腦屏障肌內45～90min全身代謝葡萄糖醛酸腎9疼痛的藥物治療專業知識培訓嗎啡（morphine）與其他麻醉性鎮痛藥相比，嗎啡無“封頂效應”。10疼痛的藥物治療專業知識培訓嗎啡（morphine）【臨床應用】1、鎮痛2、心源性哮喘3、止瀉4、麻醉前給藥及復合麻醉適于各種疼痛，尤為急性銳痛，治膽絞痛宜與阿托品合用。除輸氧及用強心苷外，靜注可產生良好效果。常選用阿片酊或復方樟腦酊可緩解疼痛和焦慮情緒。大劑量(1mg/kg)曾用于心臟手術復合麻醉，現已被芬太尼及其衍生物取代。11疼痛的藥物治療專業知識培訓嗎啡（morphine）【不良反應】1、一般不良反應

2、依賴性3、急性中毒眩暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制、便秘、排尿困難、嗜睡、心動過緩、體位性低血壓連用3～5天可產生耐受性，一周以上可成癮昏迷、呼吸深度抑制、瞳孔極度縮小或呈針尖樣大，血壓下降甚至休克。可人工呼吸、吸氧、納洛酮。12疼痛的藥物治療專業知識培訓嗎啡（morphine）【禁忌證】呼吸衰竭、顱內壓增高和顱腦損傷病人、支氣管哮喘、肺源性心臟病代償失調、嚴重肝功能障礙病人，哺乳婦、待產婦、嬰兒禁用。13疼痛的藥物治療專業知識培訓一、嗎啡嗎啡（morphine）通過激動體內阿片受體而產生強大的鎮痛作用。嗎啡對軀體和內臟的疼痛均有效，對持續性鈍痛的效果優于間斷性銳痛，疼痛出現前應用的效果較疼痛出現后應用更佳。14疼痛的藥物治療專業知識培訓一、嗎啡肌注后15.30分鐘起效，45一90分鐘產生最大效應，鎮痛作用持續4一6小時。嗎啡主要用于術后鎮痛、嚴重創傷、心肌梗死所致的急性疼痛的鎮痛和緩解各種急性、慢性、頑固性疼痛和癌癥晚期疼痛。15疼痛的藥物治療專業知識培訓一、嗎啡嗎啡對不同類型、不同部位疼痛的效果不同，如硬膜外注射嗎啡對持續性的源于軀體的疼痛效果最好，尤其是下肢，其次是持續內臟性疼痛。間斷軀體性疼痛、間斷性內臟疼痛、神經病理性疼痛、由骨折或運動活動引起的疼痛對嗎啡反應差或無反應。16疼痛的藥物治療專業知識培訓一、嗎啡制劑類型：除普通的片劑、膠囊和針劑外，還有控釋片、高濃度口服液、栓劑。劑量：個體對嗎啡的耐受量差異很大，劑量應因人而異；通過逐步加量，嗎啡不產生封頂效應，但驟然加量則導致出現嚴重不良反應，甚至中毒。17疼痛的藥物治療專業知識培訓一、嗎啡給藥途徑：可經皮膚、口腔、鼻、胃腸道、直腸、靜脈、肌肉和椎管內（包括蛛網膜下隙和硬膜外隙）給藥。禁忌癥：嬰兒、孕產婦、哺乳期婦女、肝功能嚴重不全者，以及慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、支氣管哮喘、未確診的急腹癥、腦外傷或顱內占位性病變病人應忌用嗎啡。18疼痛的藥物治療專業知識培訓

一、嗎啡

不良反應：主要是呼吸抑制、對平滑肌的激動作用（導致惡心、嘔吐、便秘、排尿困難）、膽絞痛、嗜睡、眩暈以及成癮性和耐受性等。因此，在臨床治療中常聯合用藥，目的是為了增強嗎啡的鎮痛效應，減少嗎啡副作用和嗎啡用量以及降低嗎啡耐受性的發生。19疼痛的藥物治療專業知識培訓一、嗎啡不良反應的處置：對于急性嗎啡中毒或嚴重呼吸抑制，可用阿片受體拮抗劑納絡酮對抗及進行呼吸支持；對于惡心、嘔吐者，可采用氟哌啶（注意防止其錐體外系反應的發生）或昂丹司瓊等對抗；可用阿托品、東莨菪堿、罌粟堿等拮抗嗎啡的平滑肌緊張作用。20疼痛的藥物治療專業知識培訓一、嗎啡嗎啡控釋片：商品名為美施康定或美菲康，主要用于緩解癌性疼痛和其他各種劇烈疼痛。通過將藥物恒定釋放，口服1小時起效，作用可持續12小時左右，但必須整片完整地吞服。21疼痛的藥物治療專業知識培訓一、嗎啡用藥劑量應根據疼痛的程度、年齡以及既往服用鎮痛藥史來決定，以完全止痛24小時為準。一般由10-20mg，每日2次開始，以后根據效果調整。對已經服用過弱嗎啡類或嗎啡的病人可由30mg每日2次開始，需增加劑量時，可酌情增加25％一50%，逐步調整至合適為止。22疼痛的藥物治療專業知識培訓羥考酮又稱羥二氫可待因，為中效阿片類鎮痛止咳藥，鎮痛作用無封頂效應，羥考酮常用于與對乙酰氨基酚的復方制劑，即泰樂寧（內含酸經考酮5mg，對乙酰氨基酚500mg），對術后疼痛可每次口服1-2粒，間隔4～6小時可重復用藥1次；而對于癌痛、慢性疼痛每次1～2粒，每日3次。23疼痛的藥物治療專業知識培訓羥考酮羥考酮的不良反應有頭暈、嗜睡、惡心等，有肝腎功能不全、甲狀腺功能嚴重減退、前列腺肥大和尿道狹窄者應慎用。鹽酸羥考酮控釋片：具有作用時間長，藥代動力學特征明確，代謝產物無臨床活性，副作用少，起效迅速，易于劑量滴定，無封頂效應等特點，其等效止痛作用強度是嗎啡的兩倍；24疼痛的藥物治療專業知識培訓羥考酮

用法：初始用藥為10mg，每12小時1次，必須整片吞服。應根據病情調整劑量，如果需要劑量調整，1天或2天調整1次，按30～50％劑量遞增。25疼痛的藥物治療專業知識培訓可待因、美沙酮研究表明：可待因是通過在體內轉變為嗎啡而產生鎮痛作用的。可待因的鎮痛作用僅為嗎啡的1/12，其鎮痛作用持續時間與嗎啡相似，有封頂效應。鎮咳作用較強，是臨床上常用的中樞性鎮咳藥。臨床上常用于中等程度的疼痛，久用也可成癮，并與嗎啡具有交叉耐受性，與非甾體類抗炎藥聯用可使其鎮痛作用增強。26疼痛的藥物治療專業知識培訓可待因、美沙酮美沙酮為μ阿片受體激動藥，鎮痛作用與嗎啡相似或略強，起效慢，也可用于阿片、嗎啡及海洛因成癮者的脫毒治療。不良反應與嗎啡相近，主要為輕度頭痛、頭暈、惡心嘔吐和嗜睡，長期應用可出現身體和精神依賴，但較嗎啡少。用法：一般由每次57.5mg，每日3次開始，以后根據效果調整。27疼痛的藥物治療專業知識培訓芬太尼及其衍生物均為μ型阿片受體激動劑，單次注射后作用時間短，主要在病人自控鎮痛（PCA）方面采用，目前已廣泛應用硬膜外或靜脈PCA，治療術后疼痛、創傷性急性痛和無痛分娩。芬太尼透皮貼劑（商品名為多瑞吉），是強效阿片類經皮貼敷給藥制劑，主要用于癌痛和某些慢性疼痛治療；

28疼痛的藥物治療專業知識培訓瑞芬太尼芬太尼舒芬太尼芬太尼及其衍生物29疼痛的藥物治療專業知識培訓芬太尼及其衍生物用法：首次使用，于6～12小時起效；對初次使用者，一般從25ug/h開始使用，72小時更換1次，用量達到300ug/h仍不能控制疼痛時，應視為無效，建議改用其他鎮痛藥。芬太尼常見的不良反應有眩暈、惡心、嘔吐、出汗、嗜睡等，靜脈注射時可引起胸壁肌肉僵直（給與鎮靜安定類藥物即可緩解）；注射速度過快，可出現呼吸抑制。30疼痛的藥物治療專業知識培訓芬太尼及其衍生物【體內過程】芬太尼（fentanyl）的脂溶性高，易透過血-腦屏障，易再分布到體內其他組織，尤其是肌肉和脂肪組織。單次注射的作用時間短暫。可產生蓄積作用，使其作用持續時間延長。31疼痛的藥物治療專業知識培訓芬太尼及其衍生物注藥后20～90min血藥濃度可出現第二個較低的峰值。胃壁和肺組織也是貯存芬太尼的重要部位。故而可形成第二個血藥濃度峰值。主要在肝轉化形成多種無藥理活性的代謝物，隨尿液和膽汁排出。不到8％以原形從尿中排出。32疼痛的藥物治療專業知識培訓芬太尼及其衍生物舒芬太尼（sulfentanil）更易透過血-腦脊液屏障。消除半衰期較芬太尼短，但鎮痛作用更強，而且作用持續時間也更長。舒芬太尼也在肝內進行生物轉化，隨尿和膽汁排出。以原形從尿中排出者不到l％。其代謝物去甲舒芬太尼的藥理活性約為舒芬太尼的1/10。33疼痛的藥物治療專業知識培訓芬太尼及其衍生物阿芬太尼（alfentanil）的親脂性較芬太尼低，消除半衰期為芬太尼的1/3～1/2。阿芬太尼的親脂性低，但pKa為6.8，低于生理性pH，故在體內pH7.4條件下，85％阿芬太尼呈非解離狀態（芬太尼僅9％)，因而透過血-腦屏障的比例也大，起效更迅速。34疼痛的藥物治療專業知識培訓芬太尼及其衍生物瑞芬太尼（remifentanil）有酯鍵，可被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解，主要代謝物經腎排出。清除率不依賴于肝腎功能。其靜輸即時半衰期（context-sensitivehalf-time）在4min以內。35疼痛的藥物治療專業知識培訓芬太尼及其衍生物【藥理作用】鎮痛強度:芬太尼≈嗎啡的75～125倍舒芬太尼≈芬太尼的5～10倍阿芬太尼≈芬太尼的1/4瑞芬太尼≈芬太尼36疼痛的藥物治療專業知識培訓芬太尼及其衍生物對心血管系統的影響都較輕，不抑制心肌收縮力，一般不影響血壓。芬太尼和舒芬可引起心動過緩，可用阿托品對抗。小劑量芬太尼或舒芬都可有效地減弱氣管插管的高血壓反應。37疼痛的藥物治療專業知識培訓芬太尼及其衍生物對呼吸都有抑制作用，主要表現為頻率減慢。也可引起惡心、嘔吐，但都沒有釋放組胺的作用。38疼痛的藥物治療專業知識培訓芬太尼及其衍生物【臨床應用】芬太尼、舒芬太尼和阿芬太尼主要用于臨床麻醉，作為復合全麻的組成部分。并常用于心血管手術麻醉。舒芬太尼的鎮痛作用最強，用于復合全麻心血管狀態更穩定。39疼痛的藥物治療專業知識培訓芬太尼及其衍生物阿芬太尼由于起效迅速、作用短暫、很少蓄積，短時間手術可分次靜脈注射，長時間手術可持續靜脈滴注，應用更加靈活方便。瑞芬更適于靜脈滴注。缺點是手術結束停止滴注后鎮痛效應迅速消失。40疼痛的藥物治療專業知識培訓芬太尼及其衍生物【不良反應】可見眩暈、惡心、嘔吐、膽道括約肌痙攣等，快速靜脈注射芬太尼或舒芬太尼可引起胸壁和腹壁肌僵硬而致影響通氣。芬太尼或舒芬太尼可在用藥后3～4h出現延遲性呼吸抑制。芬太尼及其衍生物都可產生依賴性，但較嗎啡和哌替啶輕。41疼痛的藥物治療專業知識培訓芬太尼及其衍生物【禁忌證】支氣管哮喘、呼吸抑制、對芬太尼特別敏感的病人以及重癥肌無力病人禁用。禁止與單胺氧化酶抑制劑（如苯乙肼、帕吉林等）合用。42疼痛的藥物治療專業知識培訓芬太尼及其衍生物舒芬太尼禁忌癥１、對舒芬太尼或其他阿片類藥物過敏者禁用。２、分娩期間，或實施剖腹產手術期間嬰兒剪斷臍帶之前，靜脈內禁用。３、禁用于新生兒、妊娠期和哺乳期的婦女。如果哺乳期婦女必須使用，則應在用藥后24方能再次哺乳嬰兒。43疼痛的藥物治療專業知識培訓芬太尼及其衍生物４、禁與單胺氧化酶抑制劑同時使用。在使用舒芬太尼前14天內用過單胺氧化酶抑制劑者禁用。５、急性肝卟啉癥禁用。44疼痛的藥物治療專業知識培訓芬太尼及其衍生物６、因用其他藥物而存在呼吸抑制者禁用。７、患有呼吸抑制疾病的患者禁用。８、低血容量癥，低血壓患者禁用。９、重癥肌無力患者禁用。45疼痛的藥物治療專業知識培訓芬太尼及其衍生物瑞芬太尼禁忌證１、不能單獨用于全麻誘導，即使大劑量使用也不能保證使意識消失。２、因處方中含有甘氨酸，因而不能于硬膜外和鞘內給藥。３、已知對其中各種組分或其它芬太尼類藥物過敏的病人禁用。46疼痛的藥物治療專業知識培訓芬太尼及其衍生物４、重癥肌無力及易致呼吸抑制病人禁用。５、禁與單胺氧化酶抑制藥合用。６、禁與血、血清、血漿等血制品經同一路徑給藥。７、支氣管哮喘病人禁用。47疼痛的藥物治療專業知識培訓芬太尼及其衍生物瑞芬太尼使用中的注意事項1、替代鎮痛2、呼吸抑制3、循環抑制4、小兒應用48疼痛的藥物治療專業知識培訓芬太尼及其衍生物芬太尼的禁忌癥：不宜與單胺氧化酶抑制劑合用。支氣管哮喘、呼吸抑制及重癥肌無力病人禁用芬太尼，孕婦、心律失常病人應慎用。49疼痛的藥物治療專業知識培訓哌替啶哌替啶為μ阿片受體激動劑，其作用和作用機制與嗎啡相同，痛強度為嗎啡的1/10。主要用于急性劇烈性疼痛，如創傷性疼痛、術后疼痛、分娩疼痛、內臟絞痛等；用于平滑肌痙攣引起的絞痛時，應與解痙藥合用。50疼痛的藥物治療專業知識培訓哌替啶(pethidine)【體內過程】肌注10min各組織腎肝乳汁2～4h胎盤入血45min葡萄糖醛酸代謝51疼痛的藥物治療專業知識培訓哌替啶(pethidine)鎮痛、鎮靜、呼吸抑制致便秘作用弱輕微鎮咳不改變子宮收縮節律性，不延緩產程無縮瞳作用。成癮性較輕。弱局麻作用。【藥理作用】52疼痛的藥物治療專業知識培訓哌替啶(pethidine)【臨床應用】代替嗎啡用于各種劇痛，對內臟絞痛（膽絞痛及腎絞痛）。用于分娩止痛時，須監視新生兒的呼吸。可組成人工冬眠合劑。也用于心源性哮喘、麻醉前輔助給藥及靜脈復合麻醉。53疼痛的藥物治療專業知識培訓哌替啶(pethidine)【不良反應】急性中毒表現為呼吸抑制、嗜睡、進而昏迷、血壓下降；偶有阿托品樣中毒癥狀：瞳孔散大、心動過速、煩躁、譫妄甚至驚厥，然后轉入抑制。對中毒出現的興奮等癥狀，納洛酮可使其加重。禁忌證同嗎啡。54疼痛的藥物治療專業知識培訓正常瞳孔直徑2～4mm在視近物時、弱光下、使用阿托品、顱內高壓、哌替啶中毒等情況下可以變大。視遠物、強光下、有機磷中毒、使用毛果蕓香堿、腦出血、嗎啡中毒等情況下可縮小。哌替啶(pethidine)55疼痛的藥物治療專業知識培訓哌替啶用法：成人每次50～100mg，肌肉或靜脈注射。不良反應與嗎啡相似，但程度較嗎啡輕，其禁忌證與嗎啡相同而且哌替啶不宜用于癌性疼痛等慢性疼痛治療。56疼痛的藥物治療專業知識培訓丁丙諾啡丁丙諾啡為μ阿片受體激動劑，主要用于中度至重度疼痛的鎮痛治療，如術后疼痛、晚期癌癥疼痛、急性心肌梗死的疼痛等。也可用于阿片類藥物或海洛因成癮的脫毒治療。常見不良反應有頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐。禁忌癥：顱腦損傷病人及呼吸抑制病人、老弱病人慎用。57疼痛的藥物治療專業知識培訓非甾體抗炎藥（NSAIDs）分類：根據其對環氧化酶(COX）作用的選擇性，可分為非選性COX抑制藥和選擇性的COX2抑制藥；按化學結構又可分為水楊酸類、苯胺類、巴吡哇酮類及其他有機酸類等。共同特征：具有解熱、鎮痛、抗炎與抗風濕作用。58疼痛的藥物治療專業知識培訓非甾體抗炎藥（NSAIDs）NSAIDs具有中等程度的鎮痛效應，對頭痛、牙痛、神經痛、肌肉痛和關節痛等疼痛、炎癥性疼痛、術后疼痛和癌性疼痛均有較好的止痛效果。長期應用無耐受性和成癮性。59疼痛的藥物治療專業知識培訓阿司匹林阿司匹林為最古老的非麻醉性口服鎮痛藥，具有解熱、鎮痛、抗炎、抗風濕和抗血小板聚集作用。口服給藥后約30分鐘起效，作用持續3～5小時。其鎮痛效能因病情不同而有差別。阿司匹林最適用于治療由炎癥反應造成的疼痛和癌轉移到骨引起的疼痛。60疼痛的藥物治療專業知識培訓阿司匹林用法及劑量：成人每次劑量0.3～1g，每隔3～4小時1次，每日總量不超過3.6g。兒童10～20mg/kg，每6小時1次。不良反應：最常見的是胃腸道反應（表現為上腹部不適、惡心嘔吐、消化道潰瘍及出血等），以及過敏反應，水楊酸反應和瑞氏綜合征。61疼痛的藥物治療專業知識培訓阿司匹林禁忌癥：嚴重肝損害、低凝血酶原血癥、維生素K缺乏癥、血友病患者、有出血史的潰瘍病人禁用；哮喘、過敏體質、潰瘍病、心肝腎功能不全者慎用。62疼痛的藥物治療專業知識培訓其他非甾體抗炎藥吲哚美辛：又名消炎痛，在NSAIDs中，其鎮痛作用最強，對炎癥性疼痛有良好的鎮痛作用，也可用于其他疼痛性疾病的治療如頭痛、腎絞痛、癌性疼痛等，成人每次25～50mg,1日2～3次，飯后服用；不良反應多，而且較重，尤其是消化道的不良反應。63疼痛的藥物治療專業知識培訓其他非甾體抗炎藥布洛芬：作用強度與阿司匹林相似，但抗炎作用更突出，主要用于炎癥性疼痛治療（其胃腸道反應很少）；成人用量200～400μg/次，3～4次/日，最大限量2.4克/日；芬必得是其緩釋制劑，成人300～600mg/次，每日早晚一次。64疼痛的藥物治療專業知識培訓其他非甾體抗炎藥雙氯芬酸鈉：不良反應較多，但程度較輕；除用于各類炎性疼痛外，適于合并有胃腸道不適的疼痛病人的治療；奧濕克是其腸溶改進劑型，為目前唯一適用于有胃腸道損傷高危險因素病人的非甾體抗炎藥。65疼痛的藥物治療專業知識培訓其他非甾體抗炎藥酮洛酸：主要用于治療手術后劇痛或癌癥晚期疼痛，急性肌肉骨骼疼痛，成人口服劑量為5～10mg／次，每日4次。肌注10～30mg／次。66疼痛的藥物治療專業知識培訓其他非甾體抗炎藥吡羅昔康：主要用于治療風濕性或類風濕性關節炎，也適用于骨關節炎、急性痛風等，對腰肌勞損、肩周炎等有一定療效；成人劑量為20mg／次，每日1次，餐時服。用于痛風40mg／次，每日1次；不良反應少見，停藥后可消失,長期使用注意復查血象及肝腎功能。67疼痛的藥物治療專業知識培訓其他非甾體抗炎藥美洛昔康：適用于類風濕性關節炎和疼痛性骨關節炎的對癥治療。前者成人15mg，每日1次，根據治療后反應，劑量可減至7.5mg/日。后者7.5mg/日。如果需要，劑量可增至15mg/日；不良反應包括胃腸道反應、貧血、白細胞減少和血小板減少、痛癢、皮疹等。68疼痛的藥物治療專業知識培訓其他非甾體抗炎藥塞來昔布：為COX-2的選擇性抑制藥，胃腸道副作用少，安全性較好；成人劑量為l00mg或200mg／次，每日2次。老年人、肝功能不全或腎功能不全的病人不必調整用藥劑量；不良反應為上腹部疼痛、腹瀉和消化不良。69疼痛的藥物治療專業知識培訓抗抑郁、抗癲癇與神經安定藥一、抗抑郁藥：其鎮痛作用既有繼發于抗抑郁作用的效應，也具有不依賴其抗抑郁作用的獨立鎮痛效應；臨床上抗抑郁藥主要用于伴有慢性疼痛的抑郁癥病人。70疼痛的藥物治療專業知識培訓抗抑郁藥常見不良反應有抗膽堿效應，如口干、擴瞳、便秘、排尿困難等，還可出現多汗、無力、頭暈、體位性低血壓等；對長期用藥者應定期檢查肝功能和心電圖。對前列腺肥大和青光眼病人應禁用。抗抑郁、抗癲癇與神經安定藥71疼痛的藥物治療專業知識培訓抗抑郁、抗癲癇與神經安定藥二、抗癲癇藥：常用藥有卡馬西平(carbamazepine)、拉莫三嗪(lamotri-gine)和加巴噴丁（abapentin)；可單用于不能耐受抗抑郁藥治療的病人，亦可用于阿片類藥物引起的肌陣攣者。72疼痛的藥物治療專業知識培訓抗抑郁、抗癲癇與神經安定藥卡馬西平：適用于外周神經痛的疼痛治療，亦可作為三叉神經痛緩解后的長期預防性用藥，成人始量l00mg／次，每日2次，遞增至300～400mg／次，每日3次；常見不良反應為視力模糊、復視、眼球震顫等中樞神經系統反應，以及頭暈、乏力、惡心嘔吐等。73疼痛的藥物治療專業知識培訓抗抑郁、抗癲癇與神經安定藥拉莫三嗪對于三叉神經痛及糖尿病引起的神經痛有較好的療效，用藥劑量為每日50～400mg。副作用有頭暈、嗜睡、便秘和惡心等。74疼痛的藥物治療專業知識培訓抗抑郁、抗癲癇與神經安定藥加巴噴丁：與其他抗驚厥藥相比，具有療效更佳、耐受性好及副作用小的特點，是臨床用于治療神經病理性疼痛的抗驚厥藥中療效最好的藥物；有效劑量為每日900～3600mg。其副作用包括鎮靜作用、嗜睡及運動失調等。75疼痛的藥物治療專業知識培訓抗抑郁、抗癲癇與神經安定藥三、神經安定藥：主要包括吩噻嗪類、硫雜蒽類和丁酰苯類。對三環類抗抑郁藥無效的慢性疼痛也具有緩解癥狀的作用；對精神性疾病引起的疼痛效果最好；對癌性疼痛也有效，但其鎮痛作用機制目前仍不清楚；76疼痛的藥物治療專業知識培訓抗抑郁、抗癲癇與神經安定藥不良反應包括中樞抑制癥狀、M-受體阻斷癥狀、以及α受體阻斷癥狀，有癲癇史、昏迷及嚴重肝功能損害者應禁用神經安定藥。錐體外系反應77疼痛的藥物治療專業知識培訓錐體外系反應的臨床表現1、患者服藥后出現肢體顫抖、僵直、動作遲緩、表情呆板如戴面具（類帕金森氏綜合征）；2、雙眼上翻（眼肌型）、頸部歪斜、下頜張開后不能閉合（急性肌張力障礙）；78疼痛的藥物治療專業知識培訓錐體外系反應的臨床表現3、靜坐不能；4、長期服藥后出現口周或四肢肌肉不自主運動，如咂舌、轉舌鼓腮、舞蹈樣動作、扭轉痙攣（遲發性運動障礙）。＊與其他腦神經損害相比，無器質性病變，意識清醒。79疼痛的藥物治療專業知識培訓糖皮質激素類藥糖皮質激素類藥藥理作用非常廣泛，具有抗炎、免疫抑制、抗毒素、抗休克作用以及對代謝和各器官系統的功能產生明顯的影響。糖皮質激素因其具有顯著的抗炎作用，而常用于慢性炎癥性疼痛的治療。80疼痛的藥物治療專業知識培訓地塞米松常用藥物：1、地塞米松：長效制劑，作用時間可持續3天；主要用于炎癥性疼痛，可局部注射，亦可經關節腔、硬膜外間隙、骶管給藥，每次2～5mg,2～3日1次。81疼痛的藥物治療專業知識培訓地塞米松不良反應：長期或大量使用可致肥胖、高血壓、胃和十二指腸潰瘍（甚至出血和穿孔）、骨質疏松、水鈉潴留以及精神異常等。82疼痛的藥物治療專業知識培訓地塞米松禁忌癥：腎上腺皮質功能亢進、潰瘍病、糖尿病、高血壓病、骨質疏松癥、精神病、嚴重感染、孕婦禁用。83疼痛的藥物治療專業知識培訓甲潑尼松龍2、甲潑尼松龍：甲潑尼松龍主要用于治療慢性疼痛性疾病；不良反應主要是可引起高血壓、骨質疏松、胃和十二指腸潰瘍出血、水鈉潴留等；腎上腺皮質功能亢進、肝功能不全、高血壓病、糖尿病、潰瘍病、精神病、骨質疏松癥、嚴重感染、孕婦應禁用。84疼痛的藥物治療專業知識培訓利美達松3、利美達松：為地塞米松的緩釋劑；具有用量小，療效強而持久，副作用少等特點，另一個特點是靶器官定向性強，具有炎性組織的趨向性；可局部、靜脈、關節腔或硬膜外間隙注射給藥，成人劑量為每次lml利美達松（含地塞米松2.5mg),每2周1次。85疼痛的藥物治療專業知識培訓得寶松4、得寶松：每毫升得寶松含5mg倍他米松二丙酸醋和2mg倍他米松磷酸醋鈉，關節內注射的推薦劑量為大關節1～2m1，中等關節0.5～1m1，小關節0.25～0.5ml，但該劑不可用于靜脈或皮下注射。86疼痛的藥物治療專業知識培訓波尼松龍5、波尼松龍：潑尼松龍主要用于炎癥性疼痛和免疫性疼痛的治療，如各種關節炎、結締組織炎、風濕和類風濕性關節炎。潑尼松龍的不良反應和禁忌證與甲潑尼松龍相仿。87疼痛的藥物治療專業知識培訓曲安奈德6、曲安奈德：為超長效的糖皮質激素，肌注后數小時內起效，經1～2日達到最大效應，作用可維持2～3周；主要用于慢性、頑固性疼痛的治療，每次用量為20～40mg，可局部、關節腔注射給藥，每2～3周注射1次。88疼痛的藥物治療專業知識培訓局部麻醉藥局部麻醉藥（localanesthetic）是在適當的濃度下局部應用于神經末梢或神經干，可逆地阻斷神經沖動的產生和傳導的藥物。在疼痛治療中，局部麻醉藥主要用于神經阻滯療法。常用藥物有利多卡因、布比卡因、羅哌卡因、左旋布比卡因。89疼痛的藥物治療專業知識培訓局部麻醉藥（localanesthetics）簡稱局麻藥，是一類能可逆地阻斷神經沖動的發生和傳導，在意識清醒的的條件下，使有關神經支配的部位出現暫時性、可逆性感覺喪失的藥物。局麻藥被吸收或被直接注入血管時，可產生全身作用。血藥濃度達一定水平時，可影響中樞神經系統、心血管系統及其他器官功能。局部麻醉藥90疼痛的藥物治療專業知識培訓分類和構效關系芳香基中間鏈氨基親脂疏水的主要結構與麻醉藥的脂溶性相關決定局麻藥的親水/疏脂，影響其解離度由酯鍵或酰胺鍵組成，決定局麻藥的代謝途徑并影響作用強度基本結構局部麻醉藥91疼痛的藥物治療專業知識培訓

局麻藥分子在體液中存在兩種形式：未解理的堿基和陽離子RHRHRHRNH+RHRHRNH+RNH+RNH+RNH+RNH+細胞外PH=7.4PH=7.08局部麻醉藥92疼痛的藥物治療專業知識培訓藥理作用

局部麻醉作用：麻藥對神經沖動的產生和傳導有阻滯作用。阻滯的程度與局麻藥的劑量、濃度、神經纖維的類別以及刺激的強度等因素有關。濃度痛覺冷熱觸覺深部感覺運動局部麻醉藥93疼痛的藥物治療專業知識培訓局部麻醉作用欲獲得滿意的神經傳導阻滯，應具備三個條件足夠的濃度充分的時間有足夠的神經長軸與局麻藥直接接觸局部麻醉藥94疼痛的藥物治療專業知識培訓吸收作用局麻藥的劑量或濃度過高，或將藥物誤注入血管內，血中藥物達一定濃度能引起全身作用，最重要的是中樞神經系統和心血管系統的反應，這實際上是局麻藥的毒性反應。中樞神經系統心血管系統＞通常是抑制作用，但中毒時多表現為先興奮后抑制。直接抑制作用局部麻醉藥95疼痛的藥物治療專業知識培訓劑量影響局麻藥藥理作用的因素濃度容量局部麻醉藥96疼痛的藥物治療專業知識培訓影響局麻藥藥理作用的因素加入血管收縮藥1︰20萬（5μg·ml-1)減慢局麻藥吸收延長局麻藥的作用時間局部麻醉藥97疼痛的藥物治療專業知識培訓體內過程于不同部位注射局麻藥后，血藥濃度遞減順序依次為：肋間＞骶管＞硬膜外＞臂叢＞蛛網膜下隙＞皮下浸潤。另外，局麻藥的吸收速率與該部位血流灌注充足與否直接有關。局麻藥液中加入血管收縮藥可降低吸收速率局部麻醉藥98疼痛的藥物治療專業知識培訓不良反應局部麻醉藥99疼痛的藥物治療專業知識培訓毒性反應中樞神經系統和心血管系統毒性。原因是血液中局麻藥的濃度過高。毒性反應發生的主要原因是單位時間內誤用了超劑量或將過量的局麻藥直接注入血管。局部麻醉藥100疼痛的藥物治療專業知識培訓①使用局麻藥的安全劑量；②在局麻藥液中加入血管收縮藥，延緩吸收；③注藥時注意回吸，避免血管內意外給藥；④警惕毒性反應先兆，如突然入睡、多語、驚恐、肌抽搐等；⑤麻醉前盡量糾正病人的病理狀態，術中避免缺氧和CO２蓄積。局麻藥毒性反應的預防局部麻醉藥101疼痛的藥物治療專業知識培訓局麻藥毒性反應的治療①立即停藥，保持病人呼吸道通暢，給氧。輕度的毒性反應多屬一過性，一般無需特殊處理即能很快恢復；②如遇病人極其緊張甚至煩躁，可靜脈注射地西泮0.1～0.3mg·kg-1；局部麻醉藥102疼痛的藥物治療專業知識培訓局麻藥毒性反應的治療③如驚厥發生，除吸氧或人工呼吸外，應及時控制驚厥的發作。可給氧后即給以地西泮、異丙酚、短效肌松藥、氣管內插管，人工呼吸。④應注意循環系統的穩定和監測病人體溫。發生低血壓應及時有效地作對癥處理，一般先靜脈注射麻黃堿10～30mg，療效不佳改用多巴胺20～40mg或間羥胺0.5～5.0mg。局部麻醉藥103疼痛的藥物治療專業知識培訓高敏反應指病人接受小量（不到一次允許的最大劑量的1/3～2/3）局麻藥，可突然發生暈厥、呼吸抑制甚至循環衰竭等毒性反應的先兆。局部麻醉藥104疼痛的藥物治療專業知識培訓特異質反應指病人接受極小劑量的局麻藥即可引起嚴重毒性反應。特異質反應極其罕見，可能與遺傳因素有關。局部麻醉藥105疼痛的藥物治療專業知識培訓變態反應又稱過敏反應，屬于抗原抗體反應。輕者僅見皮膚斑疹或血管性水腫，重者表現呼吸道粘膜水腫、支氣管痙攣、呼吸困難，甚至發生肺水腫及循環衰竭，可危及生命。局部麻醉藥106疼痛的藥物治療專業知識培訓局部組織損傷一般局麻藥實用濃度比理論上最低麻醉濃度大7倍左右，若在神經或神經束內直接注射局麻藥，由于濃度過高或與神經接觸的時間過長，則可引起功能和結構的改變。局部麻醉藥107疼痛的藥物治療專業知識培訓利多卡因是酞胺類中效局部麻醉藥。具有起效快，彌散廣，穿透性強，無明顯擴張血管作用的特點。其毒性隨藥物濃度增加而增大。血藥濃度超過5μg/ml時，可出現毒性反應癥狀，甚至引起驚厥（可給予安定或咪唑安定拮抗）．108疼痛的藥物治療專業知識培訓在疼痛治療中，利多卡因主要用于神經阻滯療法，可局部注射，也可通過椎管內給藥。最大安全劑量為200-400mg。小兒用量應根據個體差異來計算，但一次給藥量最多不超過4.0mg/kg。利多卡因109疼痛的藥物治療專業知識培訓利多卡因不良反應：主要是注入速度過快或劑量過大，病人可出現頭昏、眼花、耳鳴、寒戰，甚至發生局麻藥中毒反應。110疼痛的藥物治療專業知識培訓利多卡因常用濃度配比：一般多采用1％溶液加入其他藥物并用。利多卡因軟膏經皮鎮痛用2.5-5％濃度，利多卡因離子導入用4％濃度，痛點注射可用。0.2-1％的濃度，神經阻滯用0.5一1%。111疼痛的藥物治療專業知識培訓布比卡因、左旋布比卡因布比卡因為酰胺類長效局部麻醉藥，其特點是麻醉起效慢，但效能強，作用時間長，神經阻滯時，5～10分鐘起效，作用持續時間可達5～6小時。112疼痛的藥物治療專業知識培訓布比卡因、左旋布比卡因在疼痛治療中，布比卡因神經阻滯療法常用于各種慢性疼痛，術后鎮痛、癌性止痛以及分娩鎮痛。113疼痛的藥物治療專業知識培訓布比卡因、左旋布比卡因常用濃度：0.125-0.15%，一般不超過0.25％，小兒一次給藥量最多不超過2.0mg/kg。偶發中毒反應，尤其經骶管腔給藥者。如用量過大或血管內誤注，易致心臟毒性反應，嚴重時可致心臟驟停，且難以復蘇成功。酞胺類局部麻醉藥過敏病人禁用。114疼痛的藥物治療專業知識培訓布比卡因、左旋布比卡因左旋布比卡因是新近開發的一種新型長效酰胺類局部麻醉藥，感覺與運動阻滯的起效時間、阻滯范圍、阻滯深度與等量布比卡因相仿。115疼痛的藥物治療專業知識培訓布比卡因、左旋布比卡因除具備布比卡因的臨床特征以外，其優點主要體現在體內分布廣，消除慢；游離血藥濃度低，故中樞神經系統和心臟毒性較小，臨床安全范圍較大。116疼痛的藥物治療專業知識培訓布比卡因、左旋布比卡因可通過局部注射，硬膜外間隙給藥或神經阻滯治療急慢性疼痛和術后鎮痛。禁忌：對酞胺類局部麻醉藥過敏者、嚴重肝腎功能不全、低蛋白血癥病人應禁用左旋布比卡因。孕婦以及12歲以下小兒應慎用。117疼痛的藥物治療專業知識培訓羅哌卡因是一種新型的長效酞胺類局部麻醉藥，與布比卡因相比，羅哌卡因起效稍快，時效較短，運動神經阻滯的深度不及布比卡因。118疼痛的藥物治療專業知識培訓羅哌卡因羅哌卡因的優越性：①產生運動神經阻滯和感覺神經阻滯分離的程度大于布比卡因；②心臟毒性較布比卡因低，引起心律失常的閾值高，心臟復蘇的成功率高；119疼痛的藥物治療專業知識培訓羅哌卡因③中樞神經系統的毒性較布比卡因低，致驚厥的閾值較高；④有血管收縮作用，因此藥液中無需再加腎上腺素；⑤對子宮胎盤血流無影響，因此此藥在術后鎮痛和產科麻醉中的應用備受注目。120疼痛的藥物治療專業知識培訓羅哌卡因在疼痛治療中，羅哌卡因可通過局部注射，硬膜外隙給藥或神經阻滯治療急慢性疼痛，也可應用PCA進行術后鎮痛和癌痛止痛。羅哌卡因尤適用于無痛分娩和產科鎮痛。121疼痛的藥物治療專業知識培訓羅哌卡因羅哌卡因的毒性作用較布比卡因小，對中樞神經系統和心血管系統的潛在毒性低，耐受性好。122疼痛的藥物治療專業知識培訓曲馬多（tramadol）曲馬多是人工合成的非阿片類中樞性鎮痛藥，至少通過兩種不同而互補的機制產生鎮痛作用，即弱阿片機制和非阿片機制；鎮痛強度為嗎啡的1/10，治療劑量不抑制呼吸,對心血管系統基本無影響。123疼痛的藥物治療專業知識培訓曲馬多（tramadol）曲馬多主要用于中度到重度的各種急性疼痛及手術后疼痛的鎮痛治療，對各種類型的慢性癌性疼痛和非癌性疼痛，包括神經源性疼痛均有效。124疼痛的藥物治療專業知識培訓曲馬多（tramadol）【體內過程】口服后吸收迅速完全，20～30min出現作用，2h達峰，作用維持4～6h。在肝內代謝，原藥及代謝產物由腎臟排出。可透過胎盤，進入乳汁。125疼痛的藥物治療專業知識培訓曲馬多（tramadol）【臨床應用】長期應用可導致依賴性。用于手術后、創傷、晚期癌癥引起的疼痛；對呼吸和心血管系統影響較小。臨床鎮痛效果個體差異較大。曲馬多對嗎啡的戒斷癥狀無