診療試驗和其評價1主要內容診斷性研究的基本知識

診斷性研究的主要評價指標怎樣解決臨床問題診療試驗和其評價2診斷的概念“診斷”（diagnosis）的詞義是將一個事物與另一個事物區分開來。疾病的診斷是將有病者和無病者區分開的標準。診斷性試驗可用于：診斷疾病篩查無癥狀的病人疾病的隨訪判斷病情的嚴重性估計疾病的臨床過程及預后估計對治療的反應測定目前對治療的反應診療試驗和其評價3例如腦腫瘤的診斷哪樣是最好的診斷方法?顱骨照片or腦血管造影or顱部CTor顱部MIR……不孕癥的檢查那一種是最佳診斷方法?輸卵管碘油造影輸卵管通液術輸卵管通氣術宮腔鏡配合腹腔鏡鏡下通液(該讓病人交四次錢呢,還是交一次費?)診療試驗和其評價4評價診斷性試驗的臨床意義提供臨床上最好的診斷方法.提高臨床效益：早期正確診斷、早期治療增加經濟效益：減少住院時間、節約衛生資源開展“循證實驗醫學”的必要條件:生化檢驗、細菌免疫、影像學、核醫學診療試驗和其評價5診斷性試驗研究的基本過程1.確定研究目的2.研究對象的選擇病例和對照應是同期進入研究的連續病例或按比例抽樣的隨機樣本臨床病例應包含各種臨床亞型、易混淆、需要鑒別的疾病3.金標準的確立（參考試驗偏倚）4.樣本量的計算5.同步盲法檢測研究對象試驗方法標準化判斷結果的標準要具體（錯誤：剔除結果不明確者）重復性好6.采用ROC曲線確立臨界點7.計算靈敏度、特異度、約登指數、預測值、似然比等評價指標（四格表）8.得出結論診療試驗和其評價6受試者操作特性工作曲線診療試驗和其評價7受試者操作特性工作曲線診療試驗和其評價8診斷試驗檢查結果診斷試驗病人非病人合計陽性ABA+B陰性CDC+D合計A+CB+DN診療試驗和其評價9預測值預測值（predictivevalue）：即指在已知試驗結果的條件下，表明有或無該病的概率。預測值又為分陽性預測值和陰性預測值兩種。診療試驗和其評價10預測值診斷試驗病人非病人合計陽性ABA+B陰性CDC+D合計A+CB+DN陽性預測值（positivepredictivevalue）：又稱預測陽性結果正確率，即在診斷試驗陽性結果的人中，有該病的概率，也是真陽性占陽性結果總數和百分率。陰性預測值（negtivepredictivevalue）：又稱預測陰性結果正確率，即在診斷試驗陰性結果的人中，無該病的概率，也是真陰性占陰性結果總數和百分率。診療試驗和其評價11預測值與患病率的關系患病率（%）+PV（%）-PV（%）9995908070605040302010510.199.999.799.499.098.097.095.093.089.083.068.050.016.02.016.050.068.083.089.093.095.097.098.099.099.499.999.999.9診療試驗和其評價12似然比似然比（Likelihood，LR）：是同時反映靈敏度和特異度的復合指標，即有病者中得出某一診斷結果的概率與無病者得出這一概率的比值。陽性似然比=靈敏度/假陽性率陰性似然比=假陰性率/特異度意義：全面反映診斷試驗的診斷價值，非常穩定。診斷試驗病人非病人合計陽性ABA+B陰性CDC+D合計A+CB+DN診療試驗和其評價13似然比舉例：監護病房CK診斷心梗(CK<80=CK-)

心梗

無心梗CK+ 215(93.48%) 16(12.31%) 231 +LR=7.6CK- 15(6.52%) 114(87.69%) 129 -LR=0.07Total 230 130 360 +LR=93.48/12.31=7.6-LR=6.52/87.69=0.07診療試驗和其評價14比靈敏度和特異度更穩定，不受患病率的影響；用于估計疾病概率。更科學地描述診斷試驗似然比的特點和應用驗前概率＝病人/(病人＋非病人)驗前比＝驗前概率/(1-驗前概率)驗前概率＝驗前比/(1＋驗前比)驗后比＝驗前比×似然比 驗后概率＝驗后比/(1＋驗后比) 診療試驗和其評價15似然比應用舉例某患者女性45歲，胸痛就診，患冠心病概率為多少？文獻資料，患病率1％若患者有典型心絞痛，其似然比=100驗前比＝0.01/(1-0.01)＝0.01驗后比＝0.01×100＝1驗后概率＝1/(1+1)＝0.5＝50%若患者心電圖檢查ST段壓低2.2mm，其似然比＝11驗后比＝驗前比×似然比＝1×11＝11驗后概率＝11/(1＋11)＝91％診療試驗和其評價16似然比應用舉例一小孩發熱39.30C以上，并有上呼吸道感染癥狀，診為病毒感染，但WBC計數為22000。問患者患隱匿性菌血癥的概率？文獻提供患隱匿性菌血癥WBC資料： 靈敏度特異度似然比(+)似然比(-)>=5000 100% 7% 1.1 0>=10000 92% 43% 1.6 0.19 >=15000 65% 77% 2.8 0.45 >=20000 38% 92% 4.8 0.67 >=25000 23% 97% 7.7 0.79 診療試驗和其評價17似然比應用舉例

病人比率 非病人比率 似然比(+) <5000 0 7 0/7=0 5000-10000 8 36 8/36=0.22 10000-15000 27 34 27/34=0.79 15000-20000 27 15 27/15=1.8 20000-25000 15 5 15/5=3 >=25000 23 3 23/3=7.7 驗前概率＝50％，驗前比＝0.5/(1-0.5)=1驗后比＝驗前比×似然比＝1×3＝3驗后概率＝3/(1+3)=75%診療試驗和其評價18似然比應用診療試驗和其評價19處理綜合試驗結果驗后比

＝驗前比×試驗1似然比×試驗2似然比診療試驗和其評價20綜合試驗結果處理舉例35歲無癥狀女性體檢發現運動試驗陽性(ST壓低>=1mm)，應激試驗同樣陽性，該女性患冠心病概率為多少？文獻資料：30-39女性冠心病概率0.3%，ST段壓低，LR1=5.9，應激試驗陽性LR2=5.7驗前概率＝0.3％，驗前比1＝3/997驗后比1＝驗前比1×LR1＝(3/997)×5.9＝驗前比2驗后比2＝驗前比2×LR2＝驗前比1×LR1×LR2

＝(3/997)×5.9×55.7=0.1驗后概率＝0.1/(1+0.1)=9%診療試驗和其評價21診斷性試驗證據的分級A級:A1.同質性為一級(level1)的診斷性試驗系統評價.A2.選用的病例具有適當的病譜,并使用連續病例的盲法試驗,每例均有診斷性試驗及參考標準的結果.B級:B1.同質性二級或二級以上的診斷性試驗系統評價.B2.病譜選擇不當或者未用連續病例作盲法對照試驗.(但每例均有參考標準和診斷試驗對比的兩種結果).C級.具有適當病譜的盲法對照試驗,但未采用參考標準診斷.D級.沒有獨立應用參考標準診斷,或未采用盲法對照.E級.專家意見缺乏嚴格評價的證據.診療試驗和其評價如何解決臨床問題22診療試驗和其評價案例案例1：78歲女性患者，腹部術后第10天出現急性呼吸困難和胸部疼痛不適；體檢發現兩肺底濕啰音，胸片示右肋膈角有少量積液，動脈血氧分壓(PaO2)為70mmHg，SaO292％；心電圖正常，通氣／血流比值(V/Q)灌注掃描結果為“中度肺栓塞(PE)可能”。案例2：25歲男性，經過10h汽車駕駛后，出現急性發作性呼吸短促和胸痛，并伴有焦慮；體檢、心電圖、胸片和血糖均正常，PaCO232mmHg，PaO282mmHg，V/Q掃描結果也是“中度PE可能”。23診療試驗和其評價問題根據V/Q結果能否肯定PE?這2例患者的V/Q結果究竟該如何解釋?其對PE的診斷會起多大作用?下一步該如何處理?24診療試驗和其評價循證診斷的基本步驟25診療試驗和其評價第1步：提出臨床問題PICO：標準化臨床問題的4個要素；P：人群（診斷過程中）；I：診斷試驗方法C：一般來說：金標準（不同疾病不同）O：疾病如：對于患有小細胞低色素性貧血的老年女性患者，低鐵蛋白能否診斷為缺鐵性貧血？26診療試驗和其評價第1步：提出臨床問題PICO：標準化臨床問題的4個要素；P：人群（診斷過程中）；I：診斷試驗方法V/QC：一般來說：金標準（不同疾病不同）肺血管造影O：疾病PE

27診療試驗和其評價第2步：檢索證據28選擇數據庫：4s模型制定檢索策略：PICO和問題的類型：PE；肺血管造影；V/Q檢索結果:注意檢索結果的管理篩選問題相關的文獻：診療試驗和其評價第3步：評價證據29內在真實性：科學性和內容的真實性(1)試驗是否與金標準試驗進行“盲法”比較(2)研究樣本是否包括各型病例(輕、中、重；治療、未治療)，以及個別易于混淆的病例(3)是否每個被檢者都經過金標準試驗檢查(4)診斷性試驗步驟是否詳盡，實驗的安排是否作了敘述，能否進行重復試驗結果的重要性：(1)估計疾病的驗前概率(2)應用似然比診療試驗和其評價第3步：評價證據30臨床適用性？（該診斷性試驗能否用于你的病人）1.該試驗能否在你的醫院開展？準確性如何？負擔得起嗎？2.你能否比較準確的估計驗前概率？（根據臨床實踐、個人經驗、文獻資料等進行估計）3.驗后概率能否改變患者的處理措施并對患者有所幫助？（能否跨過試驗－治療閾值？病人是否愿意合作？）4.試驗結果對病人有幫助嗎？診療試驗和其評價31是否是與金標準進行盲法比較診斷性試驗必須與金標準比較，才能確定是否可靠，金標準的選擇要根據具體臨床情況。不采用盲法，可能會影響試驗結果的客觀性。例如，已經發現患者CT片上有肺部病變，往往能從X光片上看出以前讀片時沒有看到的陰影。除強調盲法外，每個受檢者都應經過金標準試驗檢查。診療試驗和其評價32是否是與金標準進行盲法比較PIOPED研究以肺血管造影作為金標準（目前，公認肺血管造影是確診PE的最好方法，作為金標準是合理的）需了解診斷試驗和金標準是否分別在獨立、盲法下進行，即檢查者彼此并不知道另一種試驗結果。PIOPED并未明確陳述是否采用盲法但從他們努力保證試驗的重復性和獨立進行讀片等方法，實際上是采用了盲法（后經與作者聯系予以確認）該研究中，731例疑診PE的患者經知情同意后分別進行V／Q掃描和肺血管造影。血管造影被分為3種結果：PE確診、不能確診和否定。V／Q掃描分為4種結果：高度可能、中度可能、低度可能、正?；蚪咏?。診療試驗和其評價33診療試驗和其評價34研究樣本是否包括各型病例，以及個別易于混淆的病例選擇的研究對象應與臨床實踐的情況相似，診斷試驗結果才具有意義。選擇病例組時應包括各型病例：典型和不典型的病例,早、中、晚期的病例等。例如：癌胚抗原（CEA）可以準確區別晚期結腸癌或直腸癌患者與正常人，但是如果選擇較早期的結腸癌或直腸癌患者、其他癌癥患者或有胃腸疾病者為研究對象，CEA的鑒別診斷能力就明顯降低。因此，CEA已不再用于直腸、結腸癌的診斷和篩查。診斷性試驗不能只在有病組進行。如對腰背痛患者進行MRI檢查，發現許多患者有椎間盤突出，但后來對沒有腰背痛的人進行MRI檢查，也有2/3的人有椎間盤突出。診療試驗和其評價35研究樣本是否包括各型病例，以及個別易于混淆的病例選擇的研究對象應與臨床實踐的情況相似，診斷試驗結果才具有意義。選擇病例組時應包括各型病例：典型和不典型的病例,早、中、晚期的病例等。例如：癌胚抗原（CEA）可以準確區別晚期結腸癌或直腸癌患者與正常人，但是如果選擇較早期的結腸癌或直腸癌患者、其他癌癥患者或有胃腸疾病者為研究對象，CEA的鑒別診斷能力就明顯降低。CEA已不再用于直腸、結腸癌的診斷和篩查。診斷性試驗不能只在有病組進行。如對腰背痛患者進行MRI檢查，發現許多患者有椎間盤突出，但后來對沒有腰背痛的人進行MRI檢查，也有2/3的人有椎間盤突出。PIOPED：納入了所有懷疑PE的患者，包括高、中、低可疑患者?；颊叩拇硇院?，能代表臨床實際情況。診療試驗和其評價36是否每個被檢者都經過金標準試驗檢查如果用診斷性試驗結果來決定患者是否去作金標準試驗，則科學性就會受到很大影響；確認性偏倚(verificationbiasorwork-upbias)：一些研究者常常將診斷試驗結果陽性者都作金標準試驗，而陰性者只抽一部分去作金標準試驗，根據結果列出列聯表，計算敏感度和特異度，結果就會夸大試驗的敏感度。例如，當懷疑患者為肺癌時，醫師很可能安排那些胸片或CT更象惡性腫瘤的患者去作介入檢查，而很少安排良性病變可能性大的患者。診療試驗和其評價37是否每個被檢者都經過金標準試驗檢查PIOPED研究中:那些V／Q正常或接近正?；虻投瓤赡艿幕颊弑饶切呙杳黠@陽性的患者更不可能進行肺血管造影(分別為69％和92）（因為臨床醫師不愿讓那些V/Q正常的患者去冒血管造影的風險）文中列出了僅限于同時進行了肺血管造影的患者，由于對其余150例沒有進行金標準檢查(血管造影)，我們無法判斷這些患者到底是否患??；研究者對這150例(輕度或正常掃描136例；血管造影結果不肯定者l4例)采用了第二種金標準，即對每例患者隨訪觀察1年，不用肝素治療，如果其情況良好，則判斷為無PE。在1年隨訪中，無一例患者發生肺梗死(符合臨床意義的肺梗死定義)。因此可以認為這些患者確實不存在肺梗死。診療試驗和其評價38診斷試驗的步驟是否詳盡，能否重復研究的操作步驟、儀器設備、試劑、試驗條件等;重復性（Reproducibility）又稱精密性（Precision）或可靠性（Reliability）；如多次測定同一標本結果接近，說明測定數值穩定，表明儀器性能好，操作技術熟練，方法可靠。可通過實驗室質控、人員培訓來保證重復性。PIOPED：作者不僅提供了有關V/Q掃描結果的詳細診斷標準，而且報告了2個獨立診斷專家的一致性，“中度PE可能”和“低度PE可能”的不一致性率較高，分別為25%和30%，他們最后求助于專家委員會進行協調。因此，可以相信該試驗研究結果的真實性。診療試驗和其評價40是否估計了疾病的驗前概率驗前概率(pretestprobability)是指患者在做該項試驗前或檢查前患這種病的概率。同種疾病不同患者的驗前概率是不相同的，其對診斷可產生著主要影響，每一項病史和體征都是一項診斷性試驗，或增加或降低靶疾病的概率。年輕患者所表現的呼吸短促、胸痛導致不能活動lOh，增加了PE的驗前概率，但是年齡、缺乏基礎疾病、伴有焦慮情緒、體檢正常、胸片和血氣分析無異常等又降低了PE的驗前概率，最后對該患者的PE診斷概率估計僅為20％；而對老年婦女的驗前概率估計為80％。診療試驗和其評價41是否估計了疾病的驗前概率驗前概率的估計：雖然驗前概率大多是憑臨床醫師的個人經驗估計，有時也可參考臨床流行病學資料和他人的報告；咨詢同事，看他們對同一患者驗前概率的估計是否與自己一致，這比個人的直覺更準確；當仍然難以確定時，可估計一個高的驗前概率和一個低的驗前概率，看是否改變臨床的處理決策。診療試驗和其評價42是否應用似然比似然比(1ikelihoodratio，LR)表達了對某病患者進行某項診斷試驗所得到的數值范圍。案例中，無論V/Q掃描結果如何，其并不能確診肺梗死，而只能修改驗前概率，從而產生新的驗前概率。從驗前概率到驗后概率所產生的診斷變化，是由診斷性試驗結果LR所決定的。當試驗結果只有陰性或陽性時，LR分為陽性試驗結果和陰性試驗結果。過去的診斷性試驗研究，僅報告敏感度和特異度，現在越來越多的診斷試驗文獻報告LR。診療試驗和其評價43是否應用似然比PIOPED研究中，V/Q掃描將患者分為4個等級，從“高度可能”到“正?！?。當資料為連續測定的變量，如用敏感度和特異度，或僅計算一個陽性LR和陰性LR，將丟失很多信息。可以將連續變量的LR劃分為不同區間，計算多個LR，就可得到更多的信息，可選擇使用。診療試驗和其評價44診療試驗和其評價第3步：評價證據45臨床適用性？（該診斷性試驗能否用于你的病人）1.該試驗能否在你的醫院開展？準確性如何？負擔得起嗎？2.你能否比較準確的估計驗前概率？（根據臨床實踐、個人經驗、文獻資料等進行估計）3.驗后概率能否改變患者的處理措施并對患者有所幫助？（能否跨過試驗－治療閾值？病人是否愿意合作？）4.試驗結果對病人有幫助嗎？診療試驗和其評價第4步：應用證據46臨床適用性？（該診斷性試驗能否用于你的病人）1.該試驗能否在你的醫院開展？準確性如何？負擔得起嗎？2.你能否比較準確的估計驗前概率？（根據臨床實踐、個人經驗、文獻資料等進行估計）3.驗后概率能否改變患者的處理措施并對患者有所幫助？（能否跨過試驗－治療閾值？病人是否愿意合作？）4.試驗結果對病人有幫助嗎？----診斷試驗的研究結果用于自己的患者診療試驗和其評價第4步：應用證據47是否適用于你的病人？要考慮所報道患者的文化背景、人口學特征和地理環境是否與自己所在單位患者的情況相同。隨著疾病的嚴重程度、合并癥的不同等，診斷性試驗的結果會發生改變；如果臨床情況與文獻的研究場所相似，患者又滿足研究所采用的納入標準和排除標準，那么，應該對診斷結果的使用充滿信心。PIOPED所納入的患者是北美許多大型綜合性醫院懷疑PE的代表性樣本，因此結果很適用于大多數臨床，推廣到危重患者(試驗中已排除)和有各種禁忌情況的患者是不適合的。診療試驗和其評價第4步：應用證據48驗后概率的結果是否改變了對患者的處理？確定了驗前概率，了解某項診斷試驗性的LR，再根據患者的檢查結果，就可計算驗后概率，然后決定患者是否需要再作其他診斷試驗，或隨訪，或放棄，或立即治療；在臨床決策中，對任何一個疾病，如果該疾病的診斷概率低到一定程度，臨床醫師會放棄診斷，不再進行檢查，該數值就稱之為“檢查閾值(testthreshold)”；同樣，當疾病的診斷概率達到或高于一數值，臨床醫師會認為診斷成立，停