髓內釘應用的基本原則HYS髓內釘的發展歷史應用髓內釘治療四肢骨折已有相當長的歷史。早在100多年前，就有人用不同的材料的棒狀物進行過動物實驗和臨床觀察。1918年，最早報告利用金屬髓內釘固定治療股骨干骨折。1953年德國人設計并使用了第一枚交鎖髓內釘。我國從上世紀90年底開始使用。2髓內釘應用的基本原則HYS髓內釘的固定機制髓內釘內固定的方式為對稱的中央型內夾板式固定。髓內釘對骨折的固定為應力分散式固定，而非應力遮擋式固定，有利于骨痂的塑形。中心固定在理論上優于皮質外固定，其可減小力臂，降低內、外翻成角及內固定失效的發生率。髓內釘固定為閉合復位或有限切開復位提供了基礎。3髓內釘應用的基本原則HYS交鎖與非交鎖普通髓內釘軸向穩定性差，抗扭轉強度相對較低，但髓內釘有一定的彈性，變形后能夠恢復，僅造成少量骨內的滑動。交鎖髓內釘則具有較好的抗旋轉、抗壓縮作用，固定穩定性好，符合生物學固定原則，在四肢長骨中得到廣泛應用。特別是對多段、粉碎性骨折，相對普通髓內釘具有更好的穩定性。4髓內釘應用的基本原則HYS擴髓與非擴髓擴髓可以插入直徑更粗、強度更大的髓內釘，有利于早期功能鍛煉，降低斷釘率。擴髓可產生大量具有骨誘導作用的骨碎屑，利于骨折愈合。擴髓會損害滋養血管與骨內膜血運，但血管可沿髓內釘的腔隙再生。擴髓也可以使周圍軟組織肌肉血循環增加，從而促進骨折愈合。擴髓相對增加了感染和栓塞的機會，對開放骨折、多發傷、復合傷等要慎用。5髓內釘應用的基本原則HYS擴髓后置入的髓內釘與骨的接觸面積增加，提高了固定的穩定性。擴髓后可應用直徑較大的髓內釘，增加了髓內釘的強度，降低了斷釘率。擴髓后骨碎屑可以誘導新骨形成，有利于骨折愈合。非擴髓髓內釘與擴髓髓內釘相比有以下優點:手術時間短、出血少。對有嚴重軟組織損傷的病例能夠更少地干擾骨內膜的血運。擴髓的優點:

6髓內釘應用的基本原則HYS切開復位與閉合復位

四肢骨折可以手術切開直視下復位，也可以在X線監視下閉合完成。切開復位的骨折愈合時間相對較長，術中出血較多，而且切開復位進一步破壞了骨折端的血供。主張盡可能采用閉合復位。可利用牽引復位器，或于骨折平面做小切口撬撥復位，從而最大限度減少對骨折端血供的干擾。對于閉合復位失敗、骨塊翻轉或刺入周圍組織以及移位較大的骨折塊可采用手術切開復位。7髓內釘應用的基本原則HYS靜力固定動力化

靜力固定動力化的概念。靜力鎖定髓內釘產生非常小的應力遮擋，當前多提倡不常規行動力化。對于骨折術后6～8個月未愈合者，通常采用原位植骨或更換擴髓髓內釘并動力化。動力化可以作為促進骨折愈合的手段。因其可能導致肢體短縮和旋轉畸形，不推薦常規進行。

8髓內釘應用的基本原則HYS髓內釘的應用9髓內釘應用的基本原則HYS肱骨交鎖髓內釘

10髓內釘應用的基本原則HYS肱骨釘適應癥肱骨交鎖髓內釘治療肱骨干骨折的適應證為:骨折合并血管神經損傷、多發傷、不穩定型骨折、病理性骨折、近端肱骨骨折。能夠固定的范圍自肱骨頭下2cm到鷹嘴窩上3cm，可以選擇順行髓內釘從肩部固定，又可逆行從肘部固定。

11髓內釘應用的基本原則HYS肱骨釘的特點肱骨干骨折的手術固定方式基本為鋼板內固定及髓內釘內固定。鋼板內固定抗旋轉、抗彎曲性能強，固定牢固，但手術創傷大、感染機率多，易損傷橈神經。現代肱骨交鎖、自鎖釘克服了普通髓內釘軸向不穩定，旋轉控制差，需要附加固定等缺點，使骨折固定牢固，失血量小，軟組織剝離少，擴髓后相當于局部骨移植，負荷分配均勻，骨痂出現早，術后即可開始功能鍛煉。12髓內釘應用的基本原則HYS股骨交鎖髓內釘

13髓內釘應用的基本原則HYS股骨交鎖釘適應癥股骨粗隆下2cm距膝關節9cm以上的各種類型骨折。股骨干中段陳舊性骨折。鋼板內固定失敗者。14髓內釘應用的基本原則HYS股骨交鎖釘的特點力學優勢股骨交鎖髓內釘固定骨折的力臂比鋼板長，作用力均勻分散在整個骨干的中軸上，不易發生折彎變形。經髓內釘兩端的鎖釘使骨干從上到下形成一體，其遠端的鎖釘可減少髓內釘在骨干內的扭力臂，能防止縮短和旋轉，對骨折的固定達到最大的穩定和堅固性。15髓內釘應用的基本原則HYSGamma交鎖髓內釘16髓內釘應用的基本原則HYSGamma釘適應癥適用于各種類型的股骨轉子周圍骨折，特別是轉子下骨折。加長Gamma釘（重建釘)適應癥:高位股骨轉子下骨折，股骨轉子合并股骨干骨折。17髓內釘應用的基本原則HYSGamma釘的優點

由滑動髖螺釘結合髓內釘技術研制而成，主釘在髓腔中較動力髖鋼板更靠近內側，所以伽瑪釘對病人體重的傳導比動力髖鋼板更靠近股骨距，增加了植入物的力學強度，對于涉及內側皮質粉碎的股骨轉子下骨折，伽瑪釘避免了骨折解剖重建的需要，因此有益于轉子間骨折或轉子下骨折。18髓內釘應用的基本原則HYS股骨逆行髓內釘19髓內釘應用的基本原則HYS股骨逆行釘的適應癥主要用于股骨髁上骨折，包括髁上粉碎性骨折和累及關節面的髁間“T”和“Y”形粉碎性骨折。也可用于股骨峽部以下的股骨骨折。距膝關節20CM以內的股骨干、股骨髁上、髁間骨折。鋼板固定失敗者。20髓內釘應用的基本原則HYS股骨逆行釘的特點股骨髁上骨折是一種嚴重的骨折，一是復位困難、二是難以達到堅強內固定的要求。骨折不愈合、延遲愈合等并發癥發生率較高。逆行交鎖髓內釘是近年來常用的一種治療股骨遠端骨折的方法，具有良好的力學穩定性，可有效控制骨折遠端的后方移位和旋轉移位，有助于早期關節活動。髁上合并股骨干骨折采用加長髁上髓內釘固定，解決了股骨交鎖髓內釘難以解決的問題。該器械操作簡單，定位準確，固定可靠，術后病人可以早期進行膝關節功能鍛煉。21髓內釘應用的基本原則HYS脛骨交鎖髓內釘22髓內釘應用的基本原則HYS脛骨釘的適應癥脛骨中1／3穩定型骨折：橫形骨折、短斜形骨折、假關節。脛骨中部60％長度內的不穩定性骨折：干骺端附近的骨折、長螺旋形骨折、節段性骨折、粉碎性骨折、骨折伴骨缺損。23髓內釘應用的基本原則HYS脛骨釘的特點脛骨交鎖髓內釘多用于脛骨中段骨折。盡管也可用于脛骨近端和遠端骨折，但并發癥發生率較高，多發生畸形愈合，1/2的病例骨折端有≧1cm的移動，1/4固定失效。文獻報道常規對腓骨進行固定后，脛骨遠端骨折比脛骨近端骨折有更好的療效。24髓內釘應用的基本原則HYS手術技術25髓內釘應用的基本原則HYS術前準備特殊設備骨科床（牽引床）或標準透X光手術床牽開器影像增強儀26髓內釘應用的基本原則HYS術前準備術前內植物的正確選擇髓內釘長度

X線片對側肢體測長髓內釘直徑

X線片峽部寬度27髓內釘應用的基本原則HYS術中內植物正確的決擇髓內釘長度測定：

1.C-臂機下透光尺測定骨遠近端在射線中心線上尺與骨干平行

2.據體表標記測長股骨：大粗隆尖→膝外側間隙或髕骨上極脛骨：膝內外側間隙→足背屈踝關節前側28髓內釘應用的基本原則HYS髓內釘插入技術

－進針點入路髓腔縱軸在一直線上毋太靠近進針點長度適當擴髓－長不擴髓－短（進針點間接確認；不擴髓，不需要軟組織保護）擴髓，不需要軟組織保護）29髓內釘應用的基本原則HYS順行股骨髓內釘進針點30髓內釘應用的基本原則HYS順行股骨髓內釘進針點的準備髖關節屈曲內收大粗隆近端縱切口不能太靠后安放導針安放軟組織保護擋板31髓內釘應用的基本原則HYS逆行股骨髓內釘進針點

屈膝300導針長軸與股骨干遠段髓腔方向一致經髕韌帶通過保護套筒插入克氏針到遠端股骨正位－股骨髁間窩中間側位－Blumensaat,s線毋傷PCL起點32髓內釘應用的基本原則HYS順行脛骨髓內釘進針點

在髓腔的中心線上脛骨平臺前緣盡可能高，但不損傷平臺最大限度屈膝切口脛骨結節－髕骨下極沿髓腔方向打開髓腔：導針與脛骨干縱軸矢狀面呈150影像增強儀檢查位置33髓內釘應用的基本原則HYS擴髓技術電動擴髓新鮮骨折手動擴髓陳舊骨折有假關節、髓腔內有硬化禁止血帶充氣下擴髓血液循環是最好的冷卻劑34髓內釘應用的基本原則HYS復位技術

－順行股骨髓內釘股骨骨折復位困難的原因:軟組織包裹厚不能直接到骨進針點不能直視髖關節內收→髂筋束緊張→骨折短縮35髓內釘應用的基本原則HYS復位技術

－脛骨骨折復位

手法復位絕大部分在皮下容易摸到穩定骨折－中段或遠段A型和B型骨折斜形骨折－矯枉過正髓內釘復位工具36髓內釘應用的基本原則HYS輔助復位措施點狀復位鉗脛骨經皮或傷口用大牽開器（支架）延遲復位肢體短縮37髓內釘應用的基本原則HYS輔助復位措施

臨時Schanz螺釘

→股骨、脛骨

→盡可能靠近骨折線

→近端骨折單皮質使用

→用帶T型手柄的萬用卡盤便于操作38髓內釘應用的基本原則HYS輔助復位的措施超寬止血帶

→脛骨

→輔以牽引或牽開器

→嚴重的軟組織損傷時慎用

→時間要短

→禁止充氣狀態下擴髓40髓內釘應用的基本原則HYS鎖釘順序

先遠后近優點：

→便于回敲，骨折斷端加壓

→消除分離

→復位操作

41髓內釘應用的基本原則HYS延遲＆不愈合手術的復位技術延遲手術可能遇到的問題：軸向畸形（短縮、成角和或移位）肉芽組織長入早期骨痂骨折斷端硬化，髓腔封閉骨質疏松42髓內釘應用的基本原則HYS延遲＆不愈合手術的復位技術

術中可能出現的問題：擴髓器和髓內釘偏斜→髓內釘穿出皮質成角畸形→牽開器斷端錯位Poller釘鋼板固定43髓內釘應用的基本原則HYS防止力線異常的方法近段－進針點正確遠端－髓內釘位于髓腔中心鎖釘-髓內釘接觸不緊臨時支架Poller釘鋼板骨-內植物構件間穩定性降低44髓內釘應用的基本原則HYS髓內釘的并發癥45髓內釘應用的基本原則HYS骨折延遲愈合與骨不連影響髓內釘固定術后骨折愈合的因素多種多樣，分析原因可能有:

骨折端軟組織嵌夾;橫斷骨折斷端分離;

患者年齡較大;

開放骨折、嚴重軟組織損傷、局部血運破壞嚴重或感染;

髓內釘固定不牢固;合并糖尿病或其他消耗疾病。

46髓內釘應用的基本原則HYS感染早期認為開放骨折是髓內釘的禁忌證。開放骨折術后感染的發生率取決于軟組織的損傷狀況和污染程度以及軟組織的處理方式。較細的髓內釘會增加感染的機會；非擴髓帶鎖髓內釘固定相對較差，骨斷端有微動以及空腔殘留，易于細菌生長。采用擴髓和有限擴髓固定，不僅可提高骨折斷端的穩定性，同時能避免死腔的產生。47髓內釘應用的基本原則HYS脂肪栓塞綜合征(FatEmbolismSyndrome，FES)長管骨骨折FES的發生率為0.5%～2%。擴髓與非擴髓對肺通氣功能無明顯影響。擴髓時手法要輕揉，切忌用力過猛粗暴操作。目前診斷FES仍采用Gurd1974年提出的標準，待確診后再予以治療將延誤最佳治療時機，可能出現嚴重后果。48髓內釘應用的基本原則HYS鄰近關節疼痛髓內釘的置入至少會涉及1個關節附近的軟組織甚至關節囊。脛骨平臺關節面內外側半月板前緣有膝橫韌帶連接，脛骨結節上方至此處形成一安全區。如置釘點太靠上或應用直徑過大的髓內釘，可引起關節內結構的損傷，造成術后膝關節痛。髓內釘近端突出及異位骨化是股骨髓內釘術后髖部疼痛的主要原因