膀胱腫瘤的診斷及治療泌尿外科：黃謀膀胱腫瘤的診斷及治療泌尿外科：黃謀流行病學膀胱腫瘤是泌尿外科最常見的腫瘤之一。2009年，中國人口標準化率，男，11.4/10萬，女，3.51/10萬。（男女比3.3。城市農村比2.4）2008年世界發達地區人口標準化率，男，16.6/10萬，女，3.6/10萬。45歲發病率增高。流行病學膀胱腫瘤是泌尿外科最常見的腫瘤之一。危險因素1.吸煙。肯定的致病危險因素，30-50%的膀胱癌是由吸煙引起。可使膀胱癌危險性增加2-4倍，和吸煙強度與時間成正比。2.長期接觸工業化學產品。20%的膀胱癌是由職業因素引起。紡織、染料、橡膠、藥物制劑、殺蟲劑、油漆、皮革、鋁、鋼生產。3.其他：血吸蟲、環磷酰胺、家族史。酒精（2.53）、大量攝入脂肪、膽固醇、油煎食物、紅肉。咖啡。危險因素1.吸煙。肯定的致病危險因素，30-50%的膀胱癌Everycigaretteisanailonyourcoffin.Everycigaretteisanailony膀胱腫瘤的診斷及治療課件臨床表現1.血尿：肉眼血尿，膀胱癌的發病率17-18.9%。鏡下血尿4.8-6%。2.膀胱刺激癥狀伴盆腔疼痛：Tis、原位癌、三角區侵潤癌。3.下肢水腫、盆腔包塊、腹壁包塊。4.體檢：腹部觸診，麻醉下經直腸、陰道的雙合診臨床表現1.血尿：肉眼血尿，膀胱癌的發病率17-18.9%輔助檢查1.B超：膀胱充分充盈。（肝）2.IVU3.CT、CTU4.MRI、MRU：不如CT。5.ECT：骨痛、堿性磷酸酶6.胸片8.尿脫落細胞學檢查：新鮮尿液，非晨尿9.膀胱鏡取活檢：但注意出血、感染。NBI軟鏡。10.診斷性TURBT：影像學發現，基底活檢，肌層輔助檢查1.B超：膀胱充分充盈。（肝）膀胱鏡膀胱鏡膀胱鏡膀胱鏡膀胱腫瘤的診斷及治療課件膀胱腫瘤的診斷及治療課件膀胱腫瘤的診斷及治療課件敏感性13--75%，特異性85--100%敏感性13--75%，特異性85--100%膀胱腫瘤的診斷及治療課件膀胱腫瘤的診斷及治療課件膀胱腫瘤的診斷及治療課件膀胱腫瘤的診斷及治療課件血尿的檢查流程1.病史及體檢2.尿常規，紅細胞形態與相差顯微鏡。潛血3.泌尿系B超：腎、膀胱、前列腺4.泌尿系腎盂靜脈造影5.CT、CTU、MRI、MRU：膀胱充分充盈。6.尿脫落細胞學檢查7.膀胱鏡及逆行造影。輸尿管插管、沖洗，尿脫落細胞學。8.輸尿管鏡、軟鏡檢查血尿的檢查流程1.病史及體檢手術需要的檢查1.血尿便三大常規2.大生化檢查：肝腎功、電解質3.胸片、心電圖、B超（肝）4.膀胱鏡、CT、病檢。尿脫落細胞學。病理相當重要。5.凝血功能測定、甲乙丙、梅毒、HIV免疫6.心功能、肺功能測定（膀胱全切）。手術需要的檢查1.血尿便三大常規病理及分級、分期1.病理：尿路移行上皮癌，90%。鱗癌3-7%。腺癌<2%。2.病理分級：乳頭狀瘤低度惡性潛能尿路上皮乳頭狀瘤低級別尿路上皮癌高級別尿路上皮癌病理及分級、分期1.病理：尿路移行上皮癌，90%。鱗癌3-73.TNM分期Ta：乳頭狀癌無侵潤Tis：原位癌T1：侵入上皮下結締組織T2a：淺肌層（內1/2）T2b：深肌層（外1/2）T3a：顯微侵犯膀胱周圍組織T3b：肉眼侵犯膀胱周圍組織T4a：侵犯前列腺、精囊、子宮、陰道T4b：侵犯盆壁、腹壁。病理及分級、分期3.TNM分期病理及分級、分期治療一.非肌層侵潤性膀胱癌的治療（NMIBC）占膀胱腫瘤的70%低危NMIBC：原發、單發、TaG1、<3cm、沒有CIS。所有條件。中危NMIBC：高危NMIBC：T1、G3、CIS、同時滿足，多發、復發、>3cm的TaG1G2。任何一項治療一.非肌層侵潤性膀胱癌的治療（NMIBC）治療非肌層侵潤性膀胱癌（NMIBC）復發危險因素：腫瘤數>8，復發頻率>1年/次。進展危險因素：T1，CIS保留膀胱的各種手術治療，50%在2年內復發。10-15%的復發腫瘤惡性程度增加。治療非肌層侵潤性膀胱癌（NMIBC）治療1.TURBT：基底肌層活檢。

第一次TURBT腫瘤殘留率33.8---36%，

第二次電切可使T1期患者腫瘤的復發率由63.24%------降到------25.68%。腫瘤進展率由11.76%-------降到-------4.05%。治療1.TURBT：基底肌層活檢。治療二次TURBT適應癥：1.首次TUR不充分2.首次TUR沒有肌層3.T14.G3時間：第1次TUR2---6周治療二次TURBT適應癥：治療2.經尿道激光手術。3.膀胱部分切除術：不宜選擇，腫瘤復發率和進展率高。4.根治性膀胱全切術：適應癥：多發、復發、高級別腫瘤，高級別T1期腫瘤，高級別腫瘤合并CIS。可選TURBT+BCG。5.CIS：分化差、高度惡性，預后差。TURBT+BCG或膀胱全切。治療2.經尿道激光手術。治療原位新膀胱：遠期并發癥率22%。尿失禁，白天8--10%，夜間20---30%。輸尿管腸道吻合口狹窄3---18%。尿儲留4---12%。代謝、維生素B12缺乏。尿道腫瘤復發率1.5---7%（尿道活檢）。治療原位新膀胱：治療禁忌癥：1.腫瘤侵犯尿道。2.多發原位癌。3.盆腔淋巴結轉移4.腫瘤不能根治，盆腔局部復發可能性大。5.尿道狹窄。6.生活不能自理。治療禁忌癥：1.腫瘤侵犯尿道。2.多發原位癌。3.盆腔淋巴結治療回腸輸出道（ilealconduit)：遠期造口相關的并發癥24%。并發癥少于可控儲尿囊、原位新膀胱。治療回腸輸出道（ilealconduit)：遠期造口相關的輸尿管皮膚造口輸尿管皮膚造口術后輔助治療1.低危NMIBC：術后盡早單次膀胱灌注。24h。穿孔、血尿不建議即刻灌注。2.中危、高危NMIBC：即刻灌注+維持6--12月。降低復發，不預防腫瘤進展。中危：持續灌注或+BCG高危：BCG或持續灌注。術后8周內，每周一次。后每月一次，共一年。BCG能預防復發，降低進展。術后輔助治療1.低危NMIBC：術后盡早單次膀胱灌注。24隨訪1.膀胱鏡2.低危NMIBC：第一年，6月一次。第2--5年，一年一次。3.高危NMIBC：前2年，三月一次。第3-4年，6月一次第5年，一年一次。4.中危NMIBC：隨訪1.膀胱鏡二：肌層侵潤性膀胱癌的治療（MIBC）1.根治性膀胱全切術+盆腔淋巴結清掃術手術適應癥：T2a--T4a,T1G3,BCG治療無效Tis,反復復發的NMIBC，廣泛的乳頭狀病變，腺癌，鱗癌。范圍：男，精囊、前列腺。女，子宮、附件、部分陰道前壁。髂總動脈以下。92%的膀胱淋巴引流位于輸尿管跨越髂血管以下。

二：肌層侵潤性膀胱癌的治療（MIBC）1.根治性膀胱全切術膀胱腫瘤的診斷及治療課件膀胱腫瘤的診斷及治療課件膀胱腫瘤的診斷及治療課件膀胱腫瘤的診斷及治療課件膀胱腫瘤的診斷及治療課件二：肌層侵潤性膀胱癌的治療并發癥：圍手術期28---64%，死亡率2.5-2.7%

生存率和無復發生存率：5年66%和68%10年43%和60%

腫瘤器官局限的患者5年和10年生存率：

68--74%，和49--54%。非腫瘤器官局限的患者5年和10年生存率：

30--37%，和22--23%。二：肌層侵潤性膀胱癌的治療并發癥：圍手術期28--保留膀胱的綜合治療肌層侵潤性膀胱癌保留膀胱的手術方式：總體存活率，5年45--73%，10年29--49%。TURBT和膀胱部分切除術+放療+化療。TURBT+放療：5年生存率30--60%TURBT+化療+放療：40--45%的患者可存活4--5年，長期存活50--60%膀胱部分切除術+化療：可使27%的患者免除切除膀胱保留膀胱的綜合治療肌層侵潤性膀胱癌保留膀胱的手術方式：總體存隨訪1.血、尿常規2.生化3.B超（肝+泌尿），胸片4.CT5.腸道及新膀胱的檢查。前24月復發、進展最高，24--36個月逐漸減低，36月相對較低。隨訪1.血、尿常規預后膀胱腫瘤病理分期和分級是影響預后的重要因素。分期：5年生存率，Ta--T1，為91.9%。T2，為84.3%T3，為43.9%T4，為10.2%分級：5年生存率，G1，為91.4%G2，為82.7%G3，為62.6%預后膀胱腫瘤病理分期和分級是影響預后的重要因素。膀胱腫瘤的診斷及治療課件膀胱腫瘤的診斷及治療課件T4期膀胱腫瘤平均生存10個月T4期膀胱腫瘤平均生存10個月謝謝謝謝導尿1.尿管要完全沒入尿道，松手后尿管向外彈出不超過3cm。2.尿管可輕松向外拽出，再向內插入。尿管無打折3.松開尿管后，于恥骨聯合上方壓迫腹部，有尿液流出。導尿1.尿管要完全沒入尿道，松手后尿管向外彈出不超過3cm導尿4.尿管完全沒入尿道后，20ml注射器注入氣囊15ml鹽水，推注射器時壓力不大。病人不疼痛。5.插尿管前，試試氣囊注水、抽水是否順利，尿管是否通暢。有氣囊自行破裂，尿管脫出現象。6.拔出尿管時，將氣囊內水完全抽出（15ml）。氣囊內水抽不出時，B超下將氣囊打爆，或穿刺氣囊7.尿袋帽。三腔尿管沖洗管道與流出管道勿接反。8.放200ml后，間歇1小時再放。快速放尿，減壓后膀胱出血危險：尿道出血，狹窄。一次性尿管并發癥少。導尿4.尿管完全沒入尿道后，20ml注射器注入氣囊15ml膀胱造瘺術1.充盈膀胱，500ml鹽水。有時大容量膀胱1500--2000ml。是減少腸道損傷的關鍵。如膀胱充盈不足200ml，穿刺造瘺有風險。膀胱叩診。2.均B超引導下穿刺較安全。尿管在恥骨后3.脊柱畸形，不能平臥，病人不安靜，亂動，穿刺危險。腸瘺4.下腹部手術史，腹脹，尿外滲，危險。腸瘺膀胱造瘺術1.充盈膀胱，500ml鹽水。有時大容量膀胱15膀胱穿刺造瘺5.最好腹部松弛時，用記號筆確定穿刺點，恥骨聯合上2指。垂直進針（B超引導）。6.局麻后，5ml注射器能抽出尿液，再穿刺。7.造瘺尿管有時放入前列腺部尿道，打氣囊損傷尿道（B超引導）。更換造瘺管。氣囊注水20ml。8.經皮腎穿刺套裝，應用到膀胱造瘺。松弛性大膀胱時，和下腹部手術史的病人，銳性穿刺。（B超引導）。9.放200ml后，間歇1小時再放。快速放尿，減壓后膀胱出血膀胱穿刺造瘺5.最好腹部松弛時，用記號筆確定穿刺點，恥骨聯膀胱腫瘤的診斷及治療泌尿外科：黃謀膀胱腫瘤的診斷及治療泌尿外科：黃謀流行病學膀胱腫瘤是泌尿外科最常見的腫瘤之一。2009年，中國人口標準化率，男，11.4/10萬，女，3.51/10萬。（男女比3.3。城市農村比2.4）2008年世界發達地區人口標準化率，男，16.6/10萬，女，3.6/10萬。45歲發病率增高。流行病學膀胱腫瘤是泌尿外科最常見的腫瘤之一。危險因素1.吸煙。肯定的致病危險因素，30-50%的膀胱癌是由吸煙引起。可使膀胱癌危險性增加2-4倍，和吸煙強度與時間成正比。2.長期接觸工業化學產品。20%的膀胱癌是由職業因素引起。紡織、染料、橡膠、藥物制劑、殺蟲劑、油漆、皮革、鋁、鋼生產。3.其他：血吸蟲、環磷酰胺、家族史。酒精（2.53）、大量攝入脂肪、膽固醇、油煎食物、紅肉。咖啡。危險因素1.吸煙。肯定的致病危險因素，30-50%的膀胱癌Everycigaretteisanailonyourcoffin.Everycigaretteisanailony膀胱腫瘤的診斷及治療課件臨床表現1.血尿：肉眼血尿，膀胱癌的發病率17-18.9%。鏡下血尿4.8-6%。2.膀胱刺激癥狀伴盆腔疼痛：Tis、原位癌、三角區侵潤癌。3.下肢水腫、盆腔包塊、腹壁包塊。4.體檢：腹部觸診，麻醉下經直腸、陰道的雙合診臨床表現1.血尿：肉眼血尿，膀胱癌的發病率17-18.9%輔助檢查1.B超：膀胱充分充盈。（肝）2.IVU3.CT、CTU4.MRI、MRU：不如CT。5.ECT：骨痛、堿性磷酸酶6.胸片8.尿脫落細胞學檢查：新鮮尿液，非晨尿9.膀胱鏡取活檢：但注意出血、感染。NBI軟鏡。10.診斷性TURBT：影像學發現，基底活檢，肌層輔助檢查1.B超：膀胱充分充盈。（肝）膀胱鏡膀胱鏡膀胱鏡膀胱鏡膀胱腫瘤的診斷及治療課件膀胱腫瘤的診斷及治療課件膀胱腫瘤的診斷及治療課件敏感性13--75%，特異性85--100%敏感性13--75%，特異性85--100%膀胱腫瘤的診斷及治療課件膀胱腫瘤的診斷及治療課件膀胱腫瘤的診斷及治療課件膀胱腫瘤的診斷及治療課件血尿的檢查流程1.病史及體檢2.尿常規，紅細胞形態與相差顯微鏡。潛血3.泌尿系B超：腎、膀胱、前列腺4.泌尿系腎盂靜脈造影5.CT、CTU、MRI、MRU：膀胱充分充盈。6.尿脫落細胞學檢查7.膀胱鏡及逆行造影。輸尿管插管、沖洗，尿脫落細胞學。8.輸尿管鏡、軟鏡檢查血尿的檢查流程1.病史及體檢手術需要的檢查1.血尿便三大常規2.大生化檢查：肝腎功、電解質3.胸片、心電圖、B超（肝）4.膀胱鏡、CT、病檢。尿脫落細胞學。病理相當重要。5.凝血功能測定、甲乙丙、梅毒、HIV免疫6.心功能、肺功能測定（膀胱全切）。手術需要的檢查1.血尿便三大常規病理及分級、分期1.病理：尿路移行上皮癌，90%。鱗癌3-7%。腺癌<2%。2.病理分級：乳頭狀瘤低度惡性潛能尿路上皮乳頭狀瘤低級別尿路上皮癌高級別尿路上皮癌病理及分級、分期1.病理：尿路移行上皮癌，90%。鱗癌3-73.TNM分期Ta：乳頭狀癌無侵潤Tis：原位癌T1：侵入上皮下結締組織T2a：淺肌層（內1/2）T2b：深肌層（外1/2）T3a：顯微侵犯膀胱周圍組織T3b：肉眼侵犯膀胱周圍組織T4a：侵犯前列腺、精囊、子宮、陰道T4b：侵犯盆壁、腹壁。病理及分級、分期3.TNM分期病理及分級、分期治療一.非肌層侵潤性膀胱癌的治療（NMIBC）占膀胱腫瘤的70%低危NMIBC：原發、單發、TaG1、<3cm、沒有CIS。所有條件。中危NMIBC：高危NMIBC：T1、G3、CIS、同時滿足，多發、復發、>3cm的TaG1G2。任何一項治療一.非肌層侵潤性膀胱癌的治療（NMIBC）治療非肌層侵潤性膀胱癌（NMIBC）復發危險因素：腫瘤數>8，復發頻率>1年/次。進展危險因素：T1，CIS保留膀胱的各種手術治療，50%在2年內復發。10-15%的復發腫瘤惡性程度增加。治療非肌層侵潤性膀胱癌（NMIBC）治療1.TURBT：基底肌層活檢。

第一次TURBT腫瘤殘留率33.8---36%，

第二次電切可使T1期患者腫瘤的復發率由63.24%------降到------25.68%。腫瘤進展率由11.76%-------降到-------4.05%。治療1.TURBT：基底肌層活檢。治療二次TURBT適應癥：1.首次TUR不充分2.首次TUR沒有肌層3.T14.G3時間：第1次TUR2---6周治療二次TURBT適應癥：治療2.經尿道激光手術。3.膀胱部分切除術：不宜選擇，腫瘤復發率和進展率高。4.根治性膀胱全切術：適應癥：多發、復發、高級別腫瘤，高級別T1期腫瘤，高級別腫瘤合并CIS。可選TURBT+BCG。5.CIS：分化差、高度惡性，預后差。TURBT+BCG或膀胱全切。治療2.經尿道激光手術。治療原位新膀胱：遠期并發癥率22%。尿失禁，白天8--10%，夜間20---30%。輸尿管腸道吻合口狹窄3---18%。尿儲留4---12%。代謝、維生素B12缺乏。尿道腫瘤復發率1.5---7%（尿道活檢）。治療原位新膀胱：治療禁忌癥：1.腫瘤侵犯尿道。2.多發原位癌。3.盆腔淋巴結轉移4.腫瘤不能根治，盆腔局部復發可能性大。5.尿道狹窄。6.生活不能自理。治療禁忌癥：1.腫瘤侵犯尿道。2.多發原位癌。3.盆腔淋巴結治療回腸輸出道（ilealconduit)：遠期造口相關的并發癥24%。并發癥少于可控儲尿囊、原位新膀胱。治療回腸輸出道（ilealconduit)：遠期造口相關的輸尿管皮膚造口輸尿管皮膚造口術后輔助治療1.低危NMIBC：術后盡早單次膀胱灌注。24h。穿孔、血尿不建議即刻灌注。2.中危、高危NMIBC：即刻灌注+維持6--12月。降低復發，不預防腫瘤進展。中危：持續灌注或+BCG高危：BCG或持續灌注。術后8周內，每周一次。后每月一次，共一年。BCG能預防復發，降低進展。術后輔助治療1.低危NMIBC：術后盡早單次膀胱灌注。24隨訪1.膀胱鏡2.低危NMIBC：第一年，6月一次。第2--5年，一年一次。3.高危NMIBC：前2年，三月一次。第3-4年，6月一次第5年，一年一次。4.中危NMIBC：隨訪1.膀胱鏡二：肌層侵潤性膀胱癌的治療（MIBC）1.根治性膀胱全切術+盆腔淋巴結清掃術手術適應癥：T2a--T4a,T1G3,BCG治療無效Tis,反復復發的NMIBC，廣泛的乳頭狀病變，腺癌，鱗癌。范圍：男，精囊、前列腺。女，子宮、附件、部分陰道前壁。髂總動脈以下。92%的膀胱淋巴引流位于輸尿管跨越髂血管以下。

二：肌層侵潤性膀胱癌的治療（MIBC）1.根治性膀胱全切術膀胱腫瘤的診斷及治療課件膀胱腫瘤的診斷及治療課件膀胱腫瘤的診斷及治療課件膀胱腫瘤的診斷及治療課件膀胱腫瘤的診斷及治療課件二：肌層侵潤性膀胱癌的治療并發癥：圍手術期28---64%，死亡率2.5-2.7%

生存率和無復發生存率：5年66%和68%10年43%和60%

腫瘤器官局限的患者5年和10年生存率：

68--74%，和49--54%。非腫瘤器官局限的患者5年和10年生存率：

30--37%，和22--23%。二：肌層侵潤性膀胱癌的治療并發癥：圍手術期28--保留膀胱的綜合治療肌層侵潤性膀胱癌保留膀胱的手術方式：總體存活率，5年45--73%，10年29--49%。TURBT和膀胱部分切除術+放療+化療。TURBT+放療：5年生存率30--60%TURBT+化療+放療：40--45%的患者可存活4--5年，長期存活50--60%膀胱部分切除術+化療：可使27%的患者免除切除膀胱保留膀胱的綜合治療肌層侵潤性膀胱癌保留膀胱的手術方式：總體存隨訪1.血、尿常規2.生化3.B超（肝+泌尿），胸片4.CT5.腸道及新膀胱的檢查。前24月復發、進展最高，24--36個月逐漸減低，36月相對較低。隨訪1.血、尿常規預后膀胱腫瘤病理分期和分級是影響預后的重要因素。分期：5年生存率，Ta--T1，為91.9%。T2，為84.3%