關于根管治療技術第一頁，共三十二頁，2022年，8月28日是牙髓病和根尖周病的首選治療方法。根管治療術的原理是通過機械和化學方法去除根管內的大部分感染物，并通過充填根管、封閉冠部，防止發生根尖周病變或促進已經發生的根尖周病變的愈合。根管治療術起源于19世紀中期，經過100多年的不斷進步和完善，目前已經建立了較系統的理論體系。根管治療（rootcanaltherapy）第二頁，共三十二頁，2022年，8月28日根管治療適應癥第一，任何原因（包括齲齒、隱裂、冠折、畸形中央尖、過度磨耗、牙周病逆行性感染、意外穿髓）引起的牙髓炎及牙髓壞死不能保留活髓的情況。第二，任何原因（包括牙髓炎繼續發展、干尸塑化治療失敗、牙周炎逆行感染）引起的根尖病變。各種類型的根尖周炎包括根尖周囊腫根管治療可以去除根尖周病的感染源，從而達到治愈目的。現在研究認為，根尖周病的范圍已經不能作為衡量能否采用根管治療的重要標準，即使其范圍大于根長1／2也仍可采用根管治療。對于根尖周病形成的牙齦及皮膚漏道，其組成主要是肉芽組織而非上皮組織，采用根管治療術必要時輔以切開引流術，完全可以達到治療目的。第三頁，共三十二頁，2022年，8月28日第三，物理的化學的原因引起的牙髓的根尖的感染，如：充填后墊底不佳溫度引起的牙髓刺激、不同金屬的電流刺激、牙髓治療過程中藥物引起的根尖炎。第四，不明原因引起的牙髓的退行性改變，如根管內吸收、髓石引起牙髓的病理變化。第五、牙髓牙周聯合病變需同時采用根管治療術和牙周治療術。只要松動度不大，即使根尖周漏道與齦溝相通，仍可采用聯合治療術進行治療。對于松動度較大的患牙可嘗試根管治療加牙周治療加松動牙固定的方法，一般來說都能取得一定的療效。第四頁，共三十二頁，2022年，8月28日RCT步驟根管治療術通常包括以下基本步驟：1，髓腔預備（根管冠上段預備）

2，

工作長度測定

3，

根管預備

4，

根管消毒

5，

根管充填

6，

冠修復

第五頁，共三十二頁，2022年，8月28日開髓前必須去凈腐質，然后換用裂鉆或金剛砂車針，（但金剛砂車針開髓震動感少）開髓穩進入髓腔，穿通髓腔后換高速球鉆揭頂，揭頂一定要全，以能看清整個髓室底為準，然后換用裂鉆或金剛砂車針修整髓壁。一.髓腔預備

第六頁，共三十二頁，2022年，8月28日這一步質控的標準是：

a,去凈腐質和原有充填物

b，揭凈髓頂，看到整個髓底解剖結構

c，髓壁與根管壁連續流暢

d，沒有牙頸部臺階，沒有過度切割髓壁和髓底

第七頁，共三十二頁，2022年，8月28日二、工作長度測定

冠上段根管預備放在根管預備的第一步，冠上段預備我推薦下面兩種方法：

a，10#k挫疏通根管（疏通到10#可到達的最大而不超過工作長度即可），15#k挫初預備已疏通的的長度，GG鉆1#2#3#號預備根管上段b，10#k挫疏通和15#初預備同上，然后使用s1，s2，sx來敞開根管上段（有protaper用這個方法，難度小，不易形成臺階）

敞開根管上段后，我們可以著手使用10#k挫（當然對于粗大的根管另當別論）測定根管長。

這一步其實包含了冠上段預備，根管的疏通和工作長度測定三個內容。

第八頁，共三十二頁，2022年，8月28日測定長度用以下三種方法結合：a，x片法

b,根測儀測量

c，手感法。

建議首要以根測儀為準，但是對于以下三種情況根測儀常常不準確所以建議拍初挫片：

a，根尖孔破壞或根尖孔較大的患牙

b，根尖暗影較大的患牙

c，經過一次不徹底拔髓后有殘髓的患牙

第九頁，共三十二頁，2022年，8月28日

常用的根管預備方法主要為不銹鋼K銼、鎳鈦K銼聯合應用G鉆的逐步深入(Step-down)技術及逐步后退(Step-back)技術，以及用鎳鈦器械的根向技術（crown-down），以逐步深入技術最常用。

三、根管預備第十頁，共三十二頁，2022年，8月28日逐步后退法根尖1/3每根銼都要達到工作長度，預備到比初銼大3號根尖預備完成后，根管尖部和中部通過器械每增加一號，、工作長度減少1mm的方法敞開，即逐步后退。在逐步后退預備時，每更換大號器械前，應將主尖銼插入至操作長度，去除根管內的牙本質碎屑，并用沖洗液沖洗，防止根管阻塞。以工作長度為20mm、主尖銼為25號的根管為例，逐步后退時器械進入根管內的順序及相應操作長度依次為：25號（20mm）-30號（19mm）-25號（20mm）-35號（18mm）-25號（20mm）-40號（17mm）-25號（20mm）根管上1/3用G鉆預備最后用主尖銼銼平中上段的臺階第十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日1．根管中上部的預備：參考術前x線片，用8#和10#K銼疏通根管后，再用15#和20#K銼擴大根管的冠三分之二；然后使用2#和3#G鉆進一步敞開根管的中上部。G鉆通過具有恒定速度的慢速手機驅動，并輕輕向下加壓進行切削。更換器械時使用3％過氧化氫液（推薦使用2．5％次氯酸鈉）和生理鹽水沖洗根管。

2．確定工作長度。逐步深入法步驟如下：

3．根尖預備：根尖預備的方法與逐步后退技術使用的方法相同，根尖預備的最大號器械應比初尖銼大2個或3個順序號。第十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日4．根管壁的修整：使用主尖挫進行根管壁的修整，使根管形成連續的錐形。使用逐步深入技術時應注意：由于工作長度的測量是在根尖預備時進行的，因此在預備根管中上部之前，應能根據術前x線片較為準確地推測根管的工作長度或用根尖定位儀測定初步工作長度。第十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日常用的機用鎳鈦器械主要有ProFile及ProTaper器械，推薦使用根向預備技術(Crown-downtechnique)，其基本預備程序如下。ProFile機用器械程序：(根管口成型器os，06,04三類）1、經X線片粗估工作長度，用8#、10#K銼探通根管，再用15#K銼擴大根管口；2、用OS器械3#及2#預備擴大根管冠部，然后用ProFile.0625#及20#預備根管中部，預備至短于粗估長度3mm處；3、確定精確工作長度；4、再用ProFile.0425#及20#預備根管尖部，由最小號逐步擴大至主尖銼，每一號均達正確的工作長度；5、最后用ProFile.06的20#器械最后成形.機用器械預備第十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日ProTaper機用器械程序：（3根成形銼S1SXS2,3根修整銼F1F2F3）1、經X線片粗估工作長度，用8#、10#K銼探通根管，再用15#K銼疏通根管；2、用S1，Sx敞開根管上部(根管直線部分)，順時針旋轉，遇阻力時退出；3、測定工作長度；4、S1，S2依次到達工作長度，進行根尖預備5、用Fl-F3完成根管預備；對于細小彎曲根管，一般預備至F1即可第十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日Profile橫斷面呈U形，在器械軸心與根管壁之間有3個輻射狀平坦區，可以防止器械嵌入根管和引起根管偏移。Protaper優點①連續的多錐度設計,每根銼都有特定的工作部位;②橫截面呈凸三角形,切削效率高;③尖端設計平緩,具有引導作用,避免破壞根管壁;④多元化的凹槽和螺旋角度有利于預備過程中碎屑的排出,減少了術后疼痛的發生率;Blx：尖端成三角形，非切削，起引導作用，沿根管的彎曲的彎曲路徑行走，表面采用電化學拋光設計，表面光滑不易折斷。Blx配合k銼采用逐步深入法預備根管，可以增加根尖直徑，降低根管口錐度。第十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日預備標準化的質控標準：

a，根尖狹窄區無破壞，有明顯的停頓

b，主牙膠尖可以順利到達長度而且有卡抱感

c，側壓器可以到達距離工作長度1~2mm處

d，根管錐度連續，上段敞開

e，預備沒有發生偏移，側穿，臺階等失誤第十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日

充填時機，無自覺癥狀，無明顯叩疼，根管內無異味，無滲出，無急性尖周炎癥狀即可充填，反復的封藥容易對根尖造成更大刺激充填的方法，冷牙膠側方加壓法仍是主流，熱牙膠是未來趨勢質控標準：

a，充填物距根尖小于等于2mm，

b，充填致密，連續，錐度合適

c，對于欠充患者需重新預備充填，而超充原則上不建議重做，隨訪，必要時根尖手術治療

五、根管充填

第十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日一、側方加壓充填大量研究表明封閉劑是保證根管獲得良好封閉不可缺少的部分,它可以充填根管壁與牙膠之間的間隙及側副根管等部位,提高了根管充填的封閉性。但由于封閉劑硬固后的體積收縮,應盡量增加根管內牙膠的體積。冷牙膠側方加壓技術是臨床上最常用的充填方法,由于牙膠在常溫下質地較硬,在機械擠壓的作用下存在回彈,與根管壁的適應性差,尤其是在根管下段,牙膠不夠致密,封閉劑的比例較大

。熱牙膠垂直加壓充填技術可使牙膠得以進入根管內的不規則區及側支根管內,使根管系統充填得更嚴密。此外還可以減少封閉劑的使用量,提高牙膠在根管內的比例,增加充填物封閉根管的能力第十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日二、熱牙膠垂直加壓充填1．選擇加壓器：選3根垂直加壓器，最小一根能自由到達距工作長度3-4mm。2．試尖：選擇主尖，距工作長度0.5mm，根尖部有摩擦感，拍插有主尖的x線片確認。3．放置主尖：根管干燥后涂少量封閉劑于根管壁上，主尖涂根管封閉劑后插人根管。4．充填根管上部側支根管：用攜熱器（systemB）齊相管口切除多余主尖，并將根管上段牙膠軟化。用最粗的垂直加壓器對根管上段進行垂直加壓，此時根管上部的側支根管得到充填；第二十頁，共三十二頁，2022年，8月28日5．充填根管中部側支根管：將加熱后的攜熱器插入牙膠中并保持2-3秒，取出攜熱器同時帶走部分牙膠，迅速將中號垂直加壓器放人根管內加壓．此時根管中部的側支根管得到充填。6．充填根尖部主根管及側支根管：將加熱后的攜熱器插至根尖部分，并帶走部分牙膠。迅速用最小號垂直加壓器加壓，將根尖分歧主副根管充填

7．加入牙膠段，繼續加熱，每次用合適的垂直加壓器壓緊，直至完成。第二十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日三、熱牙膠連續波充填技術：1．選擇攜熱加壓器頭：攜熱加壓器頭能自由達到距工作長度5mm。2．試尖：選擇合適牙膠尖作為主尖，距工作長度0．5mm．根尖部有摩擦感，拍插有主尖的x線片確認。3．放置主尖：根管干燥后涂少量封閉劑于根管壁上，主尖涂根管封閉劑后插入根管。4．去除上段牙膠尖：用已加熱攜熱加壓器頭平根管口去除上段牙膠尖，用冷的垂直加壓器向下輕輕加壓。第二十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日5．

熱加壓：開啟加熱器，攜熱加壓器頭向根方進入牙膠，直到距參考點2-3mm，關閉加熱器。6．

連續加壓：繼續向下加壓直到參考點，保持加壓狀態10秒種。7．

開啟加熱器1秒種，迅速退出熱壓器頭，再用冷的垂直加壓器向下加壓。8．

充填根管上部：用Obtura~II注射式充填方法完成，注射2—3次，每次用合適的垂直加壓器壓緊。第二十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日第二十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日醫患溝通和提升效益第二十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日全國發生多起患者殺醫生的惡性事件，如：北京、哈爾濱、江西等省市。現階段造成醫患關系緊張的原因是多方面的，但主要有以下幾個方面：1、由于患者對醫療工作和醫學知識的不了解，對診療的效果期望值過高，普遍認為有病到醫院就應當能治好，治不好就是醫院有過錯。2、醫療費用自付比例的增高也是一根導火索。3、醫務人員的服務態度不好，態度冷淡或醫生回答問題時簡單，在解答患者提出的問題時，顯得不耐煩、言語生硬也是一種因溝通不夠引起糾紛的情況。4、有一些醫院確實存在著因醫務人員工作過錯，導致患者出現損害事實的情況5、輿論和媒體的報道偏重于患者，報道時武斷的認為醫院存在過錯，引起社會公眾對醫院信譽的質疑。6、相關法律法規不健全，使得在醫療糾紛案件處理過程中，常常出現醫患雙方對法律規定.理解上出現偏差。7、有一些醫療糾紛.完