2023年昭通市特殊病慢性病門診待遇申報(bào)表_第1頁
2023年昭通市特殊病慢性病門診待遇申報(bào)表_第2頁
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45-編號(hào)：昭通市參保人員特殊病慢性病門診待遇申報(bào)表昭通市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理局年月日姓名性別年齡貼照片處單位名稱身份證號(hào)聯(lián)系醫(yī)保卡號(hào)申報(bào)病種是否已申報(bào)特殊病、慢性病門診待遇已申報(bào)病種定點(diǎn)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)〔可選擇兩所〕單位意見：〔蓋章〕年月日〔此欄由參保人所在單位填寫〕醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審意見：〔簽字〕年月日復(fù)審意見：〔簽字〕年月日審批：〔蓋章〕年月日附相關(guān)材料〔含：申報(bào)人社會(huì)保障卡復(fù)印件、與疾病相關(guān)的檢查報(bào)告、化驗(yàn)報(bào)告、病歷記錄、出院證等〕，簡(jiǎn)要說明，并粘貼：－PAGE６－－PAGE７－內(nèi)容總結(jié)

〔1〕編號(hào)：

昭通市參保人員特殊病慢性病門診待遇

申

報(bào)

表

昭通市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理局

年月日

內(nèi)容總結(jié)

（1）編號(hào)：

昭通市參保人員特殊病慢性病門診待遇

申

報(bào)

表

昭通市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理局

年月日

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