肺血栓塞癥呼內課件26、機遇對于有準備的頭腦有特別的親和力。27、自信是人格的核心。28、目標的堅定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。沒有它，天才也會在矛盾無定的迷徑中，徒勞無功。--查士德斐爾爵士。29、困難就是機遇。--溫斯頓．丘吉爾。30、我奮斗，所以我快樂。--格林斯潘。肺血栓塞癥呼內課件肺血栓塞癥呼內課件26、機遇對于有準備的頭腦有特別的親和力。27、自信是人格的核心。28、目標的堅定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。沒有它，天才也會在矛盾無定的迷徑中，徒勞無功。--查士德斐爾爵士。29、困難就是機遇。--溫斯頓．丘吉爾。30、我奮斗，所以我快樂。--格林斯潘。肺血栓栓塞癥概述及概念肺栓塞（PE）:是以各種栓子阻塞肺動脈系統為其發病原因的一組疾病或臨床綜合癥的總稱包括PTE、脂肪栓塞癥、空氣栓塞、羊水栓塞等。

常見的栓子是血栓，少見的如:脂肪滴、氣泡、羊水、寄生蟲等,癌栓,細菌栓,心臟贅生物等均可引起。1.通過教學情境的設置來優化教學過程《國家數學課程標準》提出了"使學生感受數學與現實生活的聯系"的教學要求，并且要求在選材時密切聯系學生的生活實際，讓他們有更多的機會從周圍熟悉的事物中學習數學和理解數學，體會到數學就在身邊，感受數學的趣味和作用，體驗數學的魅力。如教學《有余數的除法》時，我設置了這樣的生活情境："3個好朋友到我家里來玩，媽媽拿來6個鮮桃，要平均分給他們三人，每人得幾個？有剩余的嗎？媽媽接著再拿出7個香蕉，要平均分給他們，每人得幾個？還有剩余的么？分分看，然后請大家說說。"這樣聯系生活實例進行教學就會讓學生感到生活中處處有數學，生活離不開數學，數學離不開生活，進而喜歡數學。課堂教學應以學生的發展為主線，以學生探索性的學為主體，以教師創造性的教為主導。所以，在課堂教學中，教師應創設一個探索性的學習情境，引導學生從多種角度、各個側面、不同方向去思考問題，以激發學生的學習興趣，變"要我學"為"我要學"。2.營造良好的育人環境沒有正確的育人觀，教師就不可能在教學中貫徹以培養學生創造能力為本的思想，更談不上去營造良好的育人環境。教師應積極鼓勵學生大膽想象、努力創造，對學生的一些違反常規的思維要持寬容的態度，以激發學生的發散性思維。教師首先要樹立正確的育人觀，這是培養學生創造能力的前提。其次要營造寬松的學習環境。成功的教學需要一個寬松的環境。由于角色的特殊性，學生對教師存有一種天然的敬畏感，如果教師不注意主動引導，學生就很難放松，進而影響教學效果。為此，教師要善于融洽師生關系、調適學生心理，努力營造寬松的學習環境。教師要善于與學生溝通，了解學生的心理發展規律，特別是根據小學生好玩愛動的特點，做好課外的交流；教師要理解素質教育的真正內涵，不以成績論高低，對學生一視同仁，讓學生在一個寬松平等的學習環境中充分展示個性和發揮創造力。3.激發學生的好奇心和想想力培養學生的問題意識，無疑也就是在培養他們的想象能力和創造能力。一個有效的問題不僅能喚起學生的學習興趣，還能引發學生的不斷思考。一些教師在講授完一節課后做反思時往往會說："自己覺得這節課上得比較順利，每個環節都是按著自己事先設定好的思路完成的，自己講的他們都聽懂了，他們沒有問題了。"其實我覺得這樣的一節課應該是不成功的。課堂不是一節教案的演繹，它應該具有很多生成的東西，應該喚起學生的不斷提問、不斷思考。經過教師精心設計的課堂提問，要有效地激發學生的好奇心和想象力。什么是有效的提問，我曾經看過的一篇文章上邊的介紹："有效提問包含兩個層面的含義：（1）是有效的問題；（2）是有效的提問策略。"要知道什么樣的問題是有效的問題，我們首先要了解學生的知識水平，了解學生的生活環境。記得我曾經執教過的一節一年級的《找規律》一課，當時我將開頭的問題設計成了和看電影有關的問題，可是當我的問題提出后學生都不出聲了，這時我才意識到這些農村的學生根本就沒有去看過電影，所以根本就無從說起?？梢姛o?是什么樣的提問都要植根于學生的生活實際和原有知識水平。當然一個好的問題也不能脫離課程標準和教材。我們只有了解了各階段學生該達到的階段目標和教材所要求的單元和課目標，才能更好地設計有效的課堂提問。教師在設計好有效問題的同時要更加關注學生的問題意識。教師教學環節設計的目的是喚起學生的思考意識和問題意識，培養學生敢于提問題、善于提問題的習慣和能力，教師要在日常的數學教學活動中多為學生創造質疑的機會，還要給學生充分思考的時間，不能走馬觀花流于形式。當然很多學生的提問也許在教師的眼中并沒有多大價值，可是我們依然要重視這些在我們眼中似乎并沒有價值的問題。作為教育工作者，我們要清楚地認識到學生的各種能力的培養都要有一個過程，而且要給予學生足夠的信心和指點，當學生敢于提出問的時候已經邁出了提出有效問題的第一步。4.德育是數學教學不能忽視的東西《數學課程標準》指出："知識技能、數學思考、解決問題、情感態度是義務教育階段數學課程的總目標。"從一定意義上說，情感是課堂教學的靈魂，是信息傳遞的傳送帶、催化劑。它不直接參與數學的認知活動，但對數學學習起著推動、調節等作用。如在教學《加減法》的時候，我除了帶領孩子們到操場上撿小石頭學數學外，我還給學生們布置了課外教學任務，回去幫父母洗菜，在洗菜的過程中，學習數學加減法，還讓學生體會了幫父母做事情的喜悅之情。在《認識紙幣》教學中我教會孩子體會父母辛苦賺錢來之不易，學會節約用錢，并且要愛護紙幣等知識。把德育貫穿于教學之中，是各科教學工作的要求，也是素質教育的需要。總之，重視情感教育不僅能提高課堂的學習效率，而且對學生的能力和素質的培養也是非常有益的。隨著社會的不斷發展，對人才的需求也在不斷發生著變化，在這樣的背景下，高中化學課程新課標提出要在教學中有效運用科學探究來轉變學生的學習方式，進而提高學生的科學素養，以達到提高公民整體科學素質的目的。與此同時，高中化學實驗是高中化學教學的重要組成部分，對于培養高中生的化學實踐能力和化學素?B具有至關重要的作用。因此倡導學生走進化學實驗室具有重要意義，可以引導學生主動參與探究活動，通過探究活動和合作學習，獲取知識，同時關注學生渴望了解化學的情感。因此，在化學教學中如何突出科學探究、轉變教學方式，成為教學改革的突破口。但是當前高中化學實驗教學的現狀并不樂觀，還存在很多問題。因此本文將結合農村地區，對高中化學實驗教學中如何培養學生的科學探究能力進行研究。一、強化重視程度，調動學生的探究意識所謂探究式實驗教學是指教師通過對學生的指導，讓學生對化學實驗充滿興趣的同時，又能夠規范準確地進行化學知識的科學探究。學校領導以及化學教師應提升對化學實驗教學的重視程度，應加大對探究式實驗教學的資金支持及物資支持，化學教師應摒棄應試化學教學的錯誤思想，重視實驗教學，合理安排探究式實驗教學的課時比例。此外，對于學生在實驗操作過程中遇到的問題，教師應一邊給予指導，一邊鼓勵學生自主探索，提升學生的興趣和實驗探究能力。如在化學實驗Fe2+鹽溶液及強堿溶液的化學反應實驗中，學生依照化學方程式知曉化學反應生成的Fe（OH）2沉淀為白色，但學生在實驗過程中發現試管中呈現的灰色沉淀很快變成綠色沉淀，繼而轉變為紅褐色沉淀。經過教師引導，同學們提出了試管中的沉淀并不是Fe（OH）2的猜想，繼而通過實驗證明了紅褐色沉淀為Fe（OH）3，只是Fe2+向Fe（OH）3轉化時發生了氧化還原反應。二、倡導合作教學，培養自主探究能力小組合作探究教學是我國新課標倡導的一種教學方式，高中化學探究式實驗教學應將這種教學方法融入進去，讓學生自主進行實驗探究組合，培養學生的合作精神，充分調動學生學習的積極性，讓學生在小組內自主提出實驗問題、進行實驗方案的構建、共同搜集實驗信息資料、開展實驗活動。對于學生在小組合作學習中存在的問題，教師要及時指導。如在Fe（OH）2的實驗室制備中，化學教師可以引導學生進行合作交流，共同觀察實驗現象，確定實驗中的關鍵點，結合學生不同的觀點設計兩種制備方案：第一種，使用滴管把經過煮沸并完全冷卻的蒸餾水配比NaOH溶液吸取后添加到放入鐵屑、稀硫酸的Fe（OH）2溶液中，隨后再擠出。第二種方案是將NaOH溶液、鐵屑以及稀硫酸等試劑進行密封制備，將兩個試管分別加入NaOH溶液、鐵屑以及稀硫酸，隨后打開試管之間的止水夾，同時塞進木塞，經過反應之后將止水夾關閉，合作組學生通過一系列的設計實驗方案對理論知識進行鞏固，也進一步提升了自主探究能力。三、提高學習興趣，激發探究動機正所謂“興趣是最好的老師”。學生在學習活動中，對自己感興趣的現象、原理、規律等，總是主動、積極地去認識、探究。因此在教學的過程中，應通過激發學生的探究動機來達到提高課堂效率的作用。例如我在演示實驗室制取乙烯的實驗時，有學生曾提出，燒瓶內的殘留物為什么變黑，是否有新的黑色物質生成？此時就順勢啟發：肯定有新物質生成，大家在課后思考一下會是什么物質，為什么有這種物質生成，此外是否會產生影響乙烯純度的物質，怎樣用實驗論證。請設計方案，若方案合理，可提供實驗條件供大家驗證。這樣激起了學生強烈的興趣和欲望，在教師的指導下完成了有效探索，得到滿意的結論。高中化學科學探究能力培養是一個系統性的過程，需要化學教育工作者不斷學習和總結經驗，不斷優化教學方案，只有這樣才能提升學生的科學探究能力，促進學生的全面發展。肺血栓塞癥呼內課件26、機遇對于有準備的頭腦有特別的親和力。1肺血栓塞癥呼內課件2肺血栓塞癥呼內課件3肺血栓塞癥呼內課件4肺血栓塞癥呼內課件5概述及概念深靜脈血栓形成（DVT）：引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（DVT）。靜脈血栓栓塞癥（VET）：PTE的栓子多來源DVT，PTE為DVT的并發癥，DVT與PTE實質上是一種疾病過程在不同部位，不同階段的表現，兩者合稱VET。概述及概念深靜脈血栓形成（DVT）：引起PTE的血栓主要來源6肺血栓塞癥呼內課件7肺血栓塞癥呼內課件8流行病學肺栓塞在國外發病率很高，西方國家總人群DVT和PTE發病率分別為0.1%和0.05%國外資料：

顯示肺栓塞在心血管病中的發病率僅次于冠心病、高血壓，位居第三。

其病死率僅次于腫瘤、心肌梗死，居第三位，其中1/3的病人是由于猝死造成的。

流行病學肺栓塞在國外發病率很高，西方國家總人群DVT和PTE9國內資料我國目前尚無準確的流行病學資料：阜外醫院報告的900余例心肺血管疾病尸檢資料中，肺段以上大血栓堵塞者達100例（11%），占風心病尸檢的29%，心肌病的26%，肺心病的19%。說明心肺血管疾病也常并發肺栓塞。國內資料10病因學血栓形成條件（危險因素）：靜脈血液淤滯靜脈系統內皮損傷血液高凝狀態PTE常是靜脈血栓形成的合并癥，PTE大多數可找到危險因素，也有部分找不到。分為原發性和繼發性兩類病因學血栓形成條件（危險因素）：11（一）原發性危險因素約半數患者可有可識別的遺傳性高凝狀態，至少有12種基因參與，400余種基因損害，屬多基因病，高凝狀態可持續終生。以反復靜脈血栓形成和栓塞為主要臨床表現——易栓癥。（一）原發性危險因素約半數患者可有可識別的遺傳性高凝狀態，至12遺傳性易感因素：天然抗凝蛋白缺乏凝血因子缺陷纖溶蛋白缺陷代謝缺陷遺傳性易感因素：13（二）繼發性危險因素1、高齡：2、血栓性靜脈炎，靜脈曲張：3、心臟病：4、腫瘤：5、口服避孕藥、妊娠、分娩6、創傷、手術7、制動過度：8、其它：

（二）繼發性危險因素1、高齡：14獲得性易感因素1、易栓疾病抗磷脂抗體綜合征惡性腫瘤獲得性凝血因子水平升高獲得性抗凝蛋白缺乏骨髓增生性疾病腎病綜合征陣發性睡眠性血紅蛋白尿

2、易栓狀態年齡增加血栓形成既往史長時間制動創傷，圍手術期妊娠產褥期口服避孕藥及激素替代療法

獲得性易感因素1、易栓疾病2、易栓狀態15病理

性質：栓子最多為血栓，此外空氣、脂肪、羊水、瘤栓、寄生蟲大?。壕薮罂缭叫汀⑽⒀ú课唬弘p側＞單側，多發＞單發，下肺＞上肺，右肺＞左肺病理性質：栓子最多為血栓，此外空氣、16病理來源：下腔靜脈：最多，多為下肢深靜脈上腔靜脈：少見，隨著鎖骨下靜脈穿刺及化療病例增多而增加。右心腔：較少病理來源：17病理

組織學特征：肺泡內出血和肺泡壁壞死，但很少發生炎癥。原來沒有肺部感染或栓子為非感染性時，極少產生空洞。肺梗死不多見，僅占尸檢10—15%肺泡壞死，充滿血液，累及胸膜，胸腔積液。壞死組織吸收后可不留瘢痕或僅有少量條索狀。病理組織學特征：18病理生理改變1、對循環血液動力學的影響2、對心臟的影響3、對呼吸功能的影響

病理生理改變19肺血栓塞癥呼內課件201、對循環血液動力學的影響機械阻塞+神經體液因素肺循環：肺A壓↑→右心室擴大→右心衰。體循環：血壓↑，心外梗阻性休克.體循環淤血和矛盾性栓塞。肺動脈壓高低取決于基礎心肺功能，栓塞肺血管多少。1、對循環血液動力學的影響機械阻塞+神經體液因素212、對心臟的影響●機械、神經、體液→肺A壓↑→右室后負荷↑右心擴大、右心衰●右室壓力↑→室間隔左移.心包束縛→左室充盈不足，左室功能受抑→心輸出量↓→血壓↓休克●左室舒張性充盈不足→主A壓↓冠脈灌注壓↓右室膨脹，冠脈靜脈壓↑心肌缺血●

心肌供氧及氧代謝的狀態改變，可致心絞痛樣悶痛●瓣膜功能異常：右室擴大→三尖瓣返流●卵圓孔開放問題：20%—30%不能解剖閉合，右房壓↑→卵圓孔重新開放→右向左分流→反常性梗塞，靜脈血摻雜。2、對心臟的影響●機械、神經、體液→肺A壓223、對呼吸功能的影響

反射性＋炎性介質＋支氣管痙攣1）通氣/血流比失調栓塞部位→死腔樣通氣未栓塞部位血流↑→功能性分流2）通氣的改變反射性支氣管痙攣血栓釋放炎性介質3）肺泡表面活性物質減少栓塞部位表面活性物質↓→肺萎陷、肺不張肺泡上皮通透性↑→肺水腫通氣，彌散功能↓咯血、缺氧總之：V/Q失調，通氣功能障礙，彌散障礙→低氧血癥和代償性過度通氣。低氧血癥氣道阻力↑→呼吸困難3、對呼吸功能的影響

反射性＋炎性介23臨床表現PTE癥狀多種多樣，但均缺乏特異性，癥狀的嚴重程度也有很大差別，可以無癥狀，隱匿到血液動力學不穩定，甚至發生猝死。1、癥狀：●不明原因呼吸困難或氣促（80—90％），是最常見的癥狀，以活動后明顯●胸痛：包括胸膜炎性胸痛（40—70%）和心絞痛樣胸痛（4—12%）

臨床表現PTE癥狀多種多樣，但均缺乏特異性24●暈厥（11—20%）可為PTE的唯一或首發癥狀●煩躁不安，驚恐甚至頻死感（55%）●咯血（11—30%）常為少量咯血，大咯血少見●咳嗽（20—37%）●心悸（10—18%）臨床上有時出現所謂“肺梗死三聯癥”即呼吸困難、胸痛、咯血，但僅見于不足30%者●暈厥（11—20%）可為PTE的唯一或首發252、體征●呼吸系統*呼吸急促（70%）最常見，RR＞20次/分*肺部可聞及哮鳴音（5%）和（或）細濕羅音（18—51%），偶可聞及血管雜音*合并肺不張或胸腔積液時出現相應體征（24—60％）*紫紺（11—16％）

2、體征26●循環系統：*心動過速（30—40%）*血壓低嚴重時可出現低血壓休克*頸靜脈充盈或搏動（12%）*肺動脈瓣區第二音亢進或分裂（23%）P2＞A2,三尖瓣收縮期雜音●其它：發熱（43%），多為低熱，少數患者可有中度以上發熱（7%）●循環系統：273、深靜脈血栓的癥狀與體征：PTE患者往往同時存在DVT，特別是下肢DVT.下肢DVT主要表現為患肢腫張，周徑增粗，疼痛或壓痛，淺靜脈擴張，皮膚色素沉著，行走后患肢易疲勞或腫脹加重，約半數以上的下肢深靜脈血栓患者無自覺癥狀和明顯體征。測量方法：大腿周徑：髕骨上緣15cm

小腿周徑：髕骨下緣10cm雙下肢周徑相差1cm以上有臨床意義。3、深靜脈血栓的癥狀與體征：雙下肢周徑28診斷（一）根據臨床表現疑診PTE，需行如下檢查（初步檢查）：1、動脈血氣分析：PaO2↓PaCO2↓P(A---a)O2↑部分患者可正常診斷（一）根據臨床表現疑診PTE，需行如下檢查（初步29

2、心電圖：●大多為非特異性改變●最常見的改變的竇速●最典型的表SIQⅢTⅢ征●當肺A壓或右心壓力升高時，可出現肺型P波，電軸右偏，順鐘向轉位，右束支傳導阻滯，V1—V4的T波例置和ST段異常等表現2、心電圖：30

3、胸部X線平片：●肺動脈阻塞征：區域性肺紋理變細，稀疏或消失，肺野透亮度增加●肺動脈高壓征：右下肺動脈主干增寬或伴截斷征，肺動脈段膨隆及右心室擴大●其它征象：肺野局部斑片狀不規則陰影，尖端指向肺門的楔形陰影，肺不張或肺膨脹不全時患側膈肌抬高，少至中量胸腔積液等。3、胸部X線平片：314、超聲心動圖及下肢血管超聲：l直接征象：右房，右室或肺動脈主干內有血存在，可診斷PTEl

間接征象：肺動脈高壓和肺心病征象（如肺A擴張，肺A壓力＞35mmHg,右房或右室擴大，右室壁運動幅度減弱，室間隔左移或運動異常，三尖瓣返流增快，下腔靜脈擴張等），只能懷疑PTE，不能確診l

其他征象：右室壁增厚，提示l慢性栓塞性肺A高壓l

下肢血管超聲：是診斷DVT重要方法之一4、超聲心動圖及下肢血管超聲：325、血漿D一二聚體

l

是交聯纖維蛋白在纖溶系統作用下產生的可溶性降解產物l

血漿D一二聚體含量低于500ug/L，基本可排除急性PTEl

酶聯免疫吸附法，測定結果穩定可靠肺血栓塞癥呼內課件33（二）確診——進一步檢查1、放射性核素肺通氣/灌注掃描：典型征象是肺通氣/灌注顯像不匹配掃描結果可分為三類l

高度可能：至少2個或更多肺段有灌注缺損而該部位通氣良好或X胸片正常，有診斷意義l

正?；蚪咏非診斷性異常：介于高度可能與正常之間（二）確診——進一步檢查34

2、螺旋CT肺動脈造影（CTPA）

能發現段以上肺動脈內的栓子，是診斷PTE的重要手段，但對亞段PTE的診斷有限

l直接征象：肺動脈內有低密度充盈缺損，l間接征象：肺野楔狀或條帶密度增高影，盤狀肺不張，中心肺動脈擴張而遠端血管分支減少或消失；

2、螺旋CT肺動脈造影（CTPA）353、核磁共振（MRI）l對段以上肺A內栓子診斷的敏感性（75-100%）和特異性（95-100%）均比較高l

MRI具有一定識別新舊血栓的能力，從而為確定是否進行溶栓提供依據l

不需注射造影劑，適用對碘過敏者l

醫師的專業技能和經驗對結果判斷有重要影響3、核磁共振（MRI）364、肺動脈造影是PIE診斷的經典方法，也是最正確，最可靠的方法，其敏感性和特異性均在95%以上，但有一定危險。l

直接征象：a.肺動脈內有充盈缺損b.肺動脈分支完全堵塞，血流阻斷，可伴軌道征c.肺野無血流灌注l

間接征象：a.造影劑流動緩慢b.肺動脈分支低灌注c.靜脈回流延遲4、肺動脈造影37（三）確定病因（求因）l

對于確診PTE者，應進行血管超聲、核素、X線靜脈造影，CT靜脈造影以及MRI等檢查，以確定是否并存DVT，若并存，需對兩者的因果關系作出評價，同時盡可能尋找其危險因素，采取相應的預防或治療措施l

對于年齡小于50歲的PTE患者或有家族史的PTE患者，應考慮易栓癥可能l

對不明原因的PTE患者還應警惕潛在惡性腫瘤的可能，對其進行篩選（三）確定病因（求因）38鑒別診斷

1、冠心病2、肺炎3、原發性肺動脈高壓4、主動脈夾層5、其它:胸腔積液、暈厥、休克

鑒別診斷1、冠心病39PTE的臨床分型肺血栓栓塞癥（PTE）

急性慢性大面積PTE次大面積PTE非大面積PTE慢性栓塞性肺A高壓（CTEPH）PTE的臨床分型肺血栓栓塞癥（PTE）大面積PTE次大面積P40治療方案及原則

一、一般處理及呼吸循環支持治療二、溶栓治療適應癥：大面積PTE病例

治療方案及原則

一、一般處理及呼吸循環支持治療41禁忌癥：絕對禁忌癥：有活動性出血，近期自發性顱內出血

相對禁忌癥

：

◆2周內的大手術，分娩，器官活檢．

◆不以壓迫止血的血管穿刺．

◆2個月內的缺血性腦卒中．

◆10天內胃腸道出血．

◆15天內的嚴重創傷．

◆1個月內神經外科或眼科手術．

◆難以控制的重度高血壓．

◆近期曾行心肺復蘇．

◆血小板計數＜100×109/L．

◆妊娠，細胞性心內膜炎．

◆嚴重肝腎功能不全．

◆糖尿病出血性視網膜病變等對于致命性大面積PTE，上述絕對禁忌癥可被列為相對！

禁忌癥：42并發癥：出血，最嚴重的是顱內出血１、常用的溶栓藥物：尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）、重組組織纖溶酶原激活劑（rt—PA）

溶栓注意事項：溶栓前、中后檢測血小板，凝血酶原時間，凝血時間，部分凝血活酶時間等并發癥：出血，最嚴重的是顱內出血43三、抗凝治療抗凝治療的目的：降低血漿中的凝血因子的濃度或阻止凝血因子的激活來降低血液粘稠度或血液的高凝狀態，從而預防血栓的形成及其發展

三、抗凝治療441、華法令口服華法令的抗凝機理：華法令為香豆素類口服抗凝藥，化學結構與維生素k相似，其抗凝機制是競爭性拮抗vk的作用，抑制vk依賴的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及X合成，在治療劑量下華法令能降低30—50%相關凝血因子的合成率及消弱凝血因子的生成活性

1、華法令45華法令的用法：在開始應用肝素后的第1—3天加用華法令，初始劑量3—5mg，由于華法令、需數天才能發揮全部作用，因此需與肝素至少重疊應用4—5天，當連續兩天測定的國際標準化比率（INR）達2.5（2.0—3.0）時，或PT延長至正常的1.5—2.5倍時，方可停止使用肝素，單獨口服華法令治療華法令的用藥持續時間：因人而異，一般至少3—到6個月，對栓子來源不明確的一般6個月抗凝，對復發性VTE并發肺心病或危險因素長期存在者，需更長，甚至終身華法令的用法：在開始應用肝素后的第1—3天加用華法令46

華法令抗凝治療的影響因素：影響華法令抗凝治療的因素較多有遺傳因素和環境因素。華法令的主要并發癥：出血，可用vk拮抗華法令抗凝治療的影響因素：47用藥注意監測的具體方法：a、用藥前應測一次PT以了解病人治療前的狀態b、開始用藥后應每周測定1—2次PTc、對于長期接受華法令治療且PT及INR穩定的病人，PT檢測可改為每月一次d、用藥期間有出血現象時，應進行PT在內的出血項目檢查，必要時減量或停藥e、華法令在口服4—5天后發揮作用，要與肝素并用4—5天，期間肝素用APTT進行監測用藥注意監測的具體方法：48使用華法令的注意事項：①發生咯血、鮮血、柏油樣大便時，立即停藥②每天同一時間服藥③服用期間，不能擅自服用其他藥，包括阿司匹林、感冒藥④流感疫苗使抗凝效果增加，注意有無出血現象（1個月）肺血栓塞癥呼內課件49⑤保持平衡，相對固定的膳食和良好的飲食習慣，少食高脂飲食和富含vk的食物：卷心菜、菜花、蘆筍、蘿卜、魚、肝⑥發熱、氣候熱，營養不良腹瀉可使凝血時間延長而出血⑦避免酗酒，酒可使華法令代謝加速⑧使用柔軟的牙刷⑨戒煙、少吸煙，煙可加快藥物代謝⑩華法令可引起流產⑤保持平衡，相對固定的膳食和良好的飲食習慣，少食高脂飲食和富502、低分子肝素皮下注射后有相當高的生物利用度，半衰期也長，可產生預期的抗凝反應，出血的并發癥也少，故可每日一次或兩次注射并無需實驗室檢測。至少應用5天，直到臨床情況平穩，對大面積PTE或髂股靜脈血栓，須用至10天或更長肺血栓塞癥呼內課件513、普通肝素肝素使用方法:（1）持續靜脈內輸液：效果最好，出血并發癥也少，適用于巨大PTE。（2）間歇靜脈注射：每4小時（5000u肝素）或每6小時（7500u肝素）靜脈內給肝素一次，每日總量36000u3、普通肝素52（3）間歇皮下注射：每4小時（5000u）、每8小時（10000u）、每10小時（20000u）皮下注射一次，必須避免肌內注射，以防發生血腫肝素一般連用7—10天并發癥：出血，用等量的魚精蛋白對抗肝素的作用用肝素前監測：凝血時間，部分凝血活酶時間凝血酶原時間（3）間歇皮下注射：53四、肺動脈血栓摘除術：僅適用內科治療無效的緊急情況，風險大，死亡率高五、肺功能導管碎解和抽吸血栓六、放置腔靜脈濾器：需長期口服華法令七、慢性血栓塞性肺動脈高壓的治療肺血栓塞癥呼內課件54預防

對存在發生DVT—PTE危險因素的病例，根據情況采用相應的預防措施1、機械預防措施：加壓彈力襪，下肢間歇序貫加壓充氣泵，腔靜脈濾器2、藥物預防措施：皮下注射小劑量肝素，低分子肝素，口服華法令對于重點高危人群，據病情輕重、年齡、是否合并其他危險因素來評估發生DVT—PTE的危險性，予以相應預防措施。預防對存在發生DVT—PTE危險因素的病例，根據情況采55謝謝謝謝5651、天下之事常成于困約，而敗于奢靡。——陸游

52、生命不等于是呼吸，生命是活動。——盧梭

53、偉大的事業，需要決心，能力，組織和責任感?！撞飞?/p>

54、唯書籍不朽?！獑烫?/p>

55、為中華之崛起而讀書?！芏鱽碇x謝！51、天下之事常成于困約，而敗于奢靡?！懹?/p>

52、57肺血栓塞癥呼內課件26、機遇對于有準備的頭腦有特別的親和力。27、自信是人格的核心。28、目標的堅定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。沒有它，天才也會在矛盾無定的迷徑中，徒勞無功。--查士德斐爾爵士。29、困難就是機遇。--溫斯頓．丘吉爾。30、我奮斗，所以我快樂。--格林斯潘。肺血栓塞癥呼內課件肺血栓塞癥呼內課件26、機遇對于有準備的頭腦有特別的親和力。27、自信是人格的核心。28、目標的堅定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。沒有它，天才也會在矛盾無定的迷徑中，徒勞無功。--查士德斐爾爵士。29、困難就是機遇。--溫斯頓．丘吉爾。30、我奮斗，所以我快樂。--格林斯潘。肺血栓栓塞癥概述及概念肺栓塞（PE）:是以各種栓子阻塞肺動脈系統為其發病原因的一組疾病或臨床綜合癥的總稱包括PTE、脂肪栓塞癥、空氣栓塞、羊水栓塞等。

常見的栓子是血栓，少見的如:脂肪滴、氣泡、羊水、寄生蟲等,癌栓,細菌栓,心臟贅生物等均可引起。1.通過教學情境的設置來優化教學過程《國家數學課程標準》提出了"使學生感受數學與現實生活的聯系"的教學要求，并且要求在選材時密切聯系學生的生活實際，讓他們有更多的機會從周圍熟悉的事物中學習數學和理解數學，體會到數學就在身邊，感受數學的趣味和作用，體驗數學的魅力。如教學《有余數的除法》時，我設置了這樣的生活情境："3個好朋友到我家里來玩，媽媽拿來6個鮮桃，要平均分給他們三人，每人得幾個？有剩余的嗎？媽媽接著再拿出7個香蕉，要平均分給他們，每人得幾個？還有剩余的么？分分看，然后請大家說說。"這樣聯系生活實例進行教學就會讓學生感到生活中處處有數學，生活離不開數學，數學離不開生活，進而喜歡數學。課堂教學應以學生的發展為主線，以學生探索性的學為主體，以教師創造性的教為主導。所以，在課堂教學中，教師應創設一個探索性的學習情境，引導學生從多種角度、各個側面、不同方向去思考問題，以激發學生的學習興趣，變"要我學"為"我要學"。2.營造良好的育人環境沒有正確的育人觀，教師就不可能在教學中貫徹以培養學生創造能力為本的思想，更談不上去營造良好的育人環境。教師應積極鼓勵學生大膽想象、努力創造，對學生的一些違反常規的思維要持寬容的態度，以激發學生的發散性思維。教師首先要樹立正確的育人觀，這是培養學生創造能力的前提。其次要營造寬松的學習環境。成功的教學需要一個寬松的環境。由于角色的特殊性，學生對教師存有一種天然的敬畏感，如果教師不注意主動引導，學生就很難放松，進而影響教學效果。為此，教師要善于融洽師生關系、調適學生心理，努力營造寬松的學習環境。教師要善于與學生溝通，了解學生的心理發展規律，特別是根據小學生好玩愛動的特點，做好課外的交流；教師要理解素質教育的真正內涵，不以成績論高低，對學生一視同仁，讓學生在一個寬松平等的學習環境中充分展示個性和發揮創造力。3.激發學生的好奇心和想想力培養學生的問題意識，無疑也就是在培養他們的想象能力和創造能力。一個有效的問題不僅能喚起學生的學習興趣，還能引發學生的不斷思考。一些教師在講授完一節課后做反思時往往會說："自己覺得這節課上得比較順利，每個環節都是按著自己事先設定好的思路完成的，自己講的他們都聽懂了，他們沒有問題了。"其實我覺得這樣的一節課應該是不成功的。課堂不是一節教案的演繹，它應該具有很多生成的東西，應該喚起學生的不斷提問、不斷思考。經過教師精心設計的課堂提問，要有效地激發學生的好奇心和想象力。什么是有效的提問，我曾經看過的一篇文章上邊的介紹："有效提問包含兩個層面的含義：（1）是有效的問題；（2）是有效的提問策略。"要知道什么樣的問題是有效的問題，我們首先要了解學生的知識水平，了解學生的生活環境。記得我曾經執教過的一節一年級的《找規律》一課，當時我將開頭的問題設計成了和看電影有關的問題，可是當我的問題提出后學生都不出聲了，這時我才意識到這些農村的學生根本就沒有去看過電影，所以根本就無從說起。可見無?是什么樣的提問都要植根于學生的生活實際和原有知識水平。當然一個好的問題也不能脫離課程標準和教材。我們只有了解了各階段學生該達到的階段目標和教材所要求的單元和課目標，才能更好地設計有效的課堂提問。教師在設計好有效問題的同時要更加關注學生的問題意識。教師教學環節設計的目的是喚起學生的思考意識和問題意識，培養學生敢于提問題、善于提問題的習慣和能力，教師要在日常的數學教學活動中多為學生創造質疑的機會，還要給學生充分思考的時間，不能走馬觀花流于形式。當然很多學生的提問也許在教師的眼中并沒有多大價值，可是我們依然要重視這些在我們眼中似乎并沒有價值的問題。作為教育工作者，我們要清楚地認識到學生的各種能力的培養都要有一個過程，而且要給予學生足夠的信心和指點，當學生敢于提出問的時候已經邁出了提出有效問題的第一步。4.德育是數學教學不能忽視的東西《數學課程標準》指出："知識技能、數學思考、解決問題、情感態度是義務教育階段數學課程的總目標。"從一定意義上說，情感是課堂教學的靈魂，是信息傳遞的傳送帶、催化劑。它不直接參與數學的認知活動，但對數學學習起著推動、調節等作用。如在教學《加減法》的時候，我除了帶領孩子們到操場上撿小石頭學數學外，我還給學生們布置了課外教學任務，回去幫父母洗菜，在洗菜的過程中，學習數學加減法，還讓學生體會了幫父母做事情的喜悅之情。在《認識紙幣》教學中我教會孩子體會父母辛苦賺錢來之不易，學會節約用錢，并且要愛護紙幣等知識。把德育貫穿于教學之中，是各科教學工作的要求，也是素質教育的需要?？傊?，重視情感教育不僅能提高課堂的學習效率，而且對學生的能力和素質的培養也是非常有益的。隨著社會的不斷發展，對人才的需求也在不斷發生著變化，在這樣的背景下，高中化學課程新課標提出要在教學中有效運用科學探究來轉變學生的學習方式，進而提高學生的科學素養，以達到提高公民整體科學素質的目的。與此同時，高中化學實驗是高中化學教學的重要組成部分，對于培養高中生的化學實踐能力和化學素?B具有至關重要的作用。因此倡導學生走進化學實驗室具有重要意義，可以引導學生主動參與探究活動，通過探究活動和合作學習，獲取知識，同時關注學生渴望了解化學的情感。因此，在化學教學中如何突出科學探究、轉變教學方式，成為教學改革的突破口。但是當前高中化學實驗教學的現狀并不樂觀，還存在很多問題。因此本文將結合農村地區，對高中化學實驗教學中如何培養學生的科學探究能力進行研究。一、強化重視程度，調動學生的探究意識所謂探究式實驗教學是指教師通過對學生的指導，讓學生對化學實驗充滿興趣的同時，又能夠規范準確地進行化學知識的科學探究。學校領導以及化學教師應提升對化學實驗教學的重視程度，應加大對探究式實驗教學的資金支持及物資支持，化學教師應摒棄應試化學教學的錯誤思想，重視實驗教學，合理安排探究式實驗教學的課時比例。此外，對于學生在實驗操作過程中遇到的問題，教師應一邊給予指導，一邊鼓勵學生自主探索，提升學生的興趣和實驗探究能力。如在化學實驗Fe2+鹽溶液及強堿溶液的化學反應實驗中，學生依照化學方程式知曉化學反應生成的Fe（OH）2沉淀為白色，但學生在實驗過程中發現試管中呈現的灰色沉淀很快變成綠色沉淀，繼而轉變為紅褐色沉淀。經過教師引導，同學們提出了試管中的沉淀并不是Fe（OH）2的猜想，繼而通過實驗證明了紅褐色沉淀為Fe（OH）3，只是Fe2+向Fe（OH）3轉化時發生了氧化還原反應。二、倡導合作教學，培養自主探究能力小組合作探究教學是我國新課標倡導的一種教學方式，高中化學探究式實驗教學應將這種教學方法融入進去，讓學生自主進行實驗探究組合，培養學生的合作精神，充分調動學生學習的積極性，讓學生在小組內自主提出實驗問題、進行實驗方案的構建、共同搜集實驗信息資料、開展實驗活動。對于學生在小組合作學習中存在的問題，教師要及時指導。如在Fe（OH）2的實驗室制備中，化學教師可以引導學生進行合作交流，共同觀察實驗現象，確定實驗中的關鍵點，結合學生不同的觀點設計兩種制備方案：第一種，使用滴管把經過煮沸并完全冷卻的蒸餾水配比NaOH溶液吸取后添加到放入鐵屑、稀硫酸的Fe（OH）2溶液中，隨后再擠出。第二種方案是將NaOH溶液、鐵屑以及稀硫酸等試劑進行密封制備，將兩個試管分別加入NaOH溶液、鐵屑以及稀硫酸，隨后打開試管之間的止水夾，同時塞進木塞，經過反應之后將止水夾關閉，合作組學生通過一系列的設計實驗方案對理論知識進行鞏固，也進一步提升了自主探究能力。三、提高學習興趣，激發探究動機正所謂“興趣是最好的老師”。學生在學習活動中，對自己感興趣的現象、原理、規律等，總是主動、積極地去認識、探究。因此在教學的過程中，應通過激發學生的探究動機來達到提高課堂效率的作用。例如我在演示實驗室制取乙烯的實驗時，有學生曾提出，燒瓶內的殘留物為什么變黑，是否有新的黑色物質生成？此時就順勢啟發：肯定有新物質生成，大家在課后思考一下會是什么物質，為什么有這種物質生成，此外是否會產生影響乙烯純度的物質，怎樣用實驗論證。請設計方案，若方案合理，可提供實驗條件供大家驗證。這樣激起了學生強烈的興趣和欲望，在教師的指導下完成了有效探索，得到滿意的結論。高中化學科學探究能力培養是一個系統性的過程，需要化學教育工作者不斷學習和總結經驗，不斷優化教學方案，只有這樣才能提升學生的科學探究能力，促進學生的全面發展。肺血栓塞癥呼內課件26、機遇對于有準備的頭腦有特別的親和力。58肺血栓塞癥呼內課件59肺血栓塞癥呼內課件60肺血栓塞癥呼內課件61肺血栓塞癥呼內課件62概述及概念深靜脈血栓形成（DVT）：引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（DVT）。靜脈血栓栓塞癥（VET）：PTE的栓子多來源DVT，PTE為DVT的并發癥，DVT與PTE實質上是一種疾病過程在不同部位，不同階段的表現，兩者合稱VET。概述及概念深靜脈血栓形成（DVT）：引起PTE的血栓主要來源63肺血栓塞癥呼內課件64肺血栓塞癥呼內課件65流行病學肺栓塞在國外發病率很高，西方國家總人群DVT和PTE發病率分別為0.1%和0.05%國外資料：

顯示肺栓塞在心血管病中的發病率僅次于冠心病、高血壓，位居第三。

其病死率僅次于腫瘤、心肌梗死，居第三位，其中1/3的病人是由于猝死造成的。

流行病學肺栓塞在國外發病率很高，西方國家總人群DVT和PTE66國內資料我國目前尚無準確的流行病學資料：阜外醫院報告的900余例心肺血管疾病尸檢資料中，肺段以上大血栓堵塞者達100例（11%），占風心病尸檢的29%，心肌病的26%，肺心病的19%。說明心肺血管疾病也常并發肺栓塞。國內資料67病因學血栓形成條件（危險因素）：靜脈血液淤滯靜脈系統內皮損傷血液高凝狀態PTE常是靜脈血栓形成的合并癥，PTE大多數可找到危險因素，也有部分找不到。分為原發性和繼發性兩類病因學血栓形成條件（危險因素）：68（一）原發性危險因素約半數患者可有可識別的遺傳性高凝狀態，至少有12種基因參與，400余種基因損害，屬多基因病，高凝狀態可持續終生。以反復靜脈血栓形成和栓塞為主要臨床表現——易栓癥。（一）原發性危險因素約半數患者可有可識別的遺傳性高凝狀態，至69遺傳性易感因素：天然抗凝蛋白缺乏凝血因子缺陷纖溶蛋白缺陷代謝缺陷遺傳性易感因素：70（二）繼發性危險因素1、高齡：2、血栓性靜脈炎，靜脈曲張：3、心臟?。?、腫瘤：5、口服避孕藥、妊娠、分娩6、創傷、手術7、制動過度：8、其它：

（二）繼發性危險因素1、高齡：71獲得性易感因素1、易栓疾病抗磷脂抗體綜合征惡性腫瘤獲得性凝血因子水平升高獲得性抗凝蛋白缺乏骨髓增生性疾病腎病綜合征陣發性睡眠性血紅蛋白尿

2、易栓狀態年齡增加血栓形成既往史長時間制動創傷，圍手術期妊娠產褥期口服避孕藥及激素替代療法

獲得性易感因素1、易栓疾病2、易栓狀態72病理

性質：栓子最多為血栓，此外空氣、脂肪、羊水、瘤栓、寄生蟲大?。壕薮罂缭叫?、微血栓部位：雙側＞單側，多發＞單發，下肺＞上肺，右肺＞左肺病理性質：栓子最多為血栓，此外空氣、73病理來源：下腔靜脈：最多，多為下肢深靜脈上腔靜脈：少見，隨著鎖骨下靜脈穿刺及化療病例增多而增加。右心腔：較少病理來源：74病理

組織學特征：肺泡內出血和肺泡壁壞死，但很少發生炎癥。原來沒有肺部感染或栓子為非感染性時，極少產生空洞。肺梗死不多見，僅占尸檢10—15%肺泡壞死，充滿血液，累及胸膜，胸腔積液。壞死組織吸收后可不留瘢痕或僅有少量條索狀。病理組織學特征：75病理生理改變1、對循環血液動力學的影響2、對心臟的影響3、對呼吸功能的影響

病理生理改變76肺血栓塞癥呼內課件771、對循環血液動力學的影響機械阻塞+神經體液因素肺循環：肺A壓↑→右心室擴大→右心衰。體循環：血壓↑，心外梗阻性休克.體循環淤血和矛盾性栓塞。肺動脈壓高低取決于基礎心肺功能，栓塞肺血管多少。1、對循環血液動力學的影響機械阻塞+神經體液因素782、對心臟的影響●機械、神經、體液→肺A壓↑→右室后負荷↑右心擴大、右心衰●右室壓力↑→室間隔左移.心包束縛→左室充盈不足，左室功能受抑→心輸出量↓→血壓↓休克●左室舒張性充盈不足→主A壓↓冠脈灌注壓↓右室膨脹，冠脈靜脈壓↑心肌缺血●

心肌供氧及氧代謝的狀態改變，可致心絞痛樣悶痛●瓣膜功能異常：右室擴大→三尖瓣返流●卵圓孔開放問題：20%—30%不能解剖閉合，右房壓↑→卵圓孔重新開放→右向左分流→反常性梗塞，靜脈血摻雜。2、對心臟的影響●機械、神經、體液→肺A壓793、對呼吸功能的影響

反射性＋炎性介質＋支氣管痙攣1）通氣/血流比失調栓塞部位→死腔樣通氣未栓塞部位血流↑→功能性分流2）通氣的改變反射性支氣管痙攣血栓釋放炎性介質3）肺泡表面活性物質減少栓塞部位表面活性物質↓→肺萎陷、肺不張肺泡上皮通透性↑→肺水腫通氣，彌散功能↓咯血、缺氧總之：V/Q失調，通氣功能障礙，彌散障礙→低氧血癥和代償性過度通氣。低氧血癥氣道阻力↑→呼吸困難3、對呼吸功能的影響

反射性＋炎性介80臨床表現PTE癥狀多種多樣，但均缺乏特異性，癥狀的嚴重程度也有很大差別，可以無癥狀，隱匿到血液動力學不穩定，甚至發生猝死。1、癥狀：●不明原因呼吸困難或氣促（80—90％），是最常見的癥狀，以活動后明顯●胸痛：包括胸膜炎性胸痛（40—70%）和心絞痛樣胸痛（4—12%）

臨床表現PTE癥狀多種多樣，但均缺乏特異性81●暈厥（11—20%）可為PTE的唯一或首發癥狀●煩躁不安，驚恐甚至頻死感（55%）●咯血（11—30%）常為少量咯血，大咯血少見●咳嗽（20—37%）●心悸（10—18%）臨床上有時出現所謂“肺梗死三聯癥”即呼吸困難、胸痛、咯血，但僅見于不足30%者●暈厥（11—20%）可為PTE的唯一或首發822、體征●呼吸系統*呼吸急促（70%）最常見，RR＞20次/分*肺部可聞及哮鳴音（5%）和（或）細濕羅音（18—51%），偶可聞及血管雜音*合并肺不張或胸腔積液時出現相應體征（24—60％）*紫紺（11—16％）

2、體征83●循環系統：*心動過速（30—40%）*血壓低嚴重時可出現低血壓休克*頸靜脈充盈或搏動（12%）*肺動脈瓣區第二音亢進或分裂（23%）P2＞A2,三尖瓣收縮期雜音●其它：發熱（43%），多為低熱，少數患者可有中度以上發熱（7%）●循環系統：843、深靜脈血栓的癥狀與體征：PTE患者往往同時存在DVT，特別是下肢DVT.下肢DVT主要表現為患肢腫張，周徑增粗，疼痛或壓痛，淺靜脈擴張，皮膚色素沉著，行走后患肢易疲勞或腫脹加重，約半數以上的下肢深靜脈血栓患者無自覺癥狀和明顯體征。測量方法：大腿周徑：髕骨上緣15cm

小腿周徑：髕骨下緣10cm雙下肢周徑相差1cm以上有臨床意義。3、深靜脈血栓的癥狀與體征：雙下肢周徑85診斷（一）根據臨床表現疑診PTE，需行如下檢查（初步檢查）：1、動脈血氣分析：PaO2↓PaCO2↓P(A---a)O2↑部分患者可正常診斷（一）根據臨床表現疑診PTE，需行如下檢查（初步86

2、心電圖：●大多為非特異性改變●最常見的改變的竇速●最典型的表SIQⅢTⅢ征●當肺A壓或右心壓力升高時，可出現肺型P波，電軸右偏，順鐘向轉位，右束支傳導阻滯，V1—V4的T波例置和ST段異常等表現2、心電圖：87

3、胸部X線平片：●肺動脈阻塞征：區域性肺紋理變細，稀疏或消失，肺野透亮度增加●肺動脈高壓征：右下肺動脈主干增寬或伴截斷征，肺動脈段膨隆及右心室擴大●其它征象：肺野局部斑片狀不規則陰影，尖端指向肺門的楔形陰影，肺不張或肺膨脹不全時患側膈肌抬高，少至中量胸腔積液等。3、胸部X線平片：884、超聲心動圖及下肢血管超聲：l直接征象：右房，右室或肺動脈主干內有血存在，可診斷PTEl

間接征象：肺動脈高壓和肺心病征象（如肺A擴張，肺A壓力＞35mmHg,右房或右室擴大，右室壁運動幅度減弱，室間隔左移或運動異常，三尖瓣返流增快，下腔靜脈擴張等），只能懷疑PTE，不能確診l

其他征象：右室壁增厚，提示l慢性栓塞性肺A高壓l

下肢血管超聲：是診斷DVT重要方法之一4、超聲心動圖及下肢血管超聲：895、血漿D一二聚體

l

是交聯纖維蛋白在纖溶系統作用下產生的可溶性降解產物l

血漿D一二聚體含量低于500ug/L，基本可排除急性PTEl

酶聯免疫吸附法，測定結果穩定可靠肺血栓塞癥呼內課件90（二）確診——進一步檢查1、放射性核素肺通氣/灌注掃描：典型征象是肺通氣/灌注顯像不匹配掃描結果可分為三類l

高度可能：至少2個或更多肺段有灌注缺損而該部位通氣良好或X胸片正常，有診斷意義l

正常或接近正常l非診斷性異常：介于高度可能與正常之間（二）確診——進一步檢查91

2、螺旋CT肺動脈造影（CTPA）

能發現段以上肺動脈內的栓子，是診斷PTE的重要手段，但對亞段PTE的診斷有限

l直接征象：肺動脈內有低密度充盈缺損，l間接征象：肺野楔狀或條帶密度增高影，盤狀肺不張，中心肺動脈擴張而遠端血管分支減少或消失；

2、螺旋CT肺動脈造影（CTPA）923、核磁共振（MRI）l對段以上肺A內栓子診斷的敏感性（75-100%）和特異性（95-100%）均比較高l

MRI具有一定識別新舊血栓的能力，從而為確定是否進行溶栓提供依據l

不需注射造影劑，適用對碘過敏者l

醫師的專業技能和經驗對結果判斷有重要影響3、核磁共振（MRI）934、肺動脈造影是PIE診斷的經典方法，也是最正確，最可靠的方法，其敏感性和特異性均在95%以上，但有一定危險。l

直接征象：a.肺動脈內有充盈缺損b.肺動脈分支完全堵塞，血流阻斷，可伴軌道征c.肺野無血流灌注l

間接征象：a.造影劑流動緩慢b.肺動脈分支低灌注c.靜脈回流延遲4、肺動脈造影94（三）確定病因（求因）l

對于確診PTE者，應進行血管超聲、核素、X線靜脈造影，CT靜脈造影以及MRI等檢查，以確定是否并存DVT，若并存，需對兩者的因果關系作出評價，同時盡可能尋找其危險因素，采取相應的預防或治療措施l

對于年齡小于50歲的PTE患者或有家族史的PTE患者，應考慮易栓癥可能l

對不明原因的PTE患者還應警惕潛在惡性腫瘤的可能，對其進行篩選（三）確定病因（求因）95鑒別診斷

1、冠心病2、肺炎3、原發性肺動脈高壓4、主動脈夾層5、其它:胸腔積液、暈厥、休克

鑒別診斷1、冠心病96PTE的臨床分型肺血栓栓塞癥（PTE）

急性慢性大面積PTE次大面積PTE非大面積PTE慢性栓塞性肺A高壓（CTEPH）PTE的臨床分型肺血栓栓塞癥（PTE）大面積PTE次大面積P97治療方案及原則

一、一般處理及呼吸循環支持治療二、溶栓治療適應癥：大面積PTE病例

治療方案及原則

一、一般處理及呼吸循環支持治療98禁忌癥：絕對禁忌癥：有活動性出血，近期自發性顱內出血

相對禁忌癥

：

◆2周內的大手術，分娩，器官活檢．

◆不以壓迫止血的血管穿刺．