主動脈夾層及腹主動瘤CTA影像學主動脈夾層及腹主動瘤CTA影像學1胸主動脈解剖頭臂干主動脈弓左頸總左鎖骨下動脈降主動脈腹腔干腸系膜上動脈左鎖骨下動脈正面圖側面圖胸主動脈解剖頭臂干主動脈弓左頸總左鎖骨下動脈降主動脈腹腔干腸2正常主動脈解剖正常主動脈解剖3解剖異常解剖異常4正常胸部CT解剖胸骨切跡層面(縱隔窗)正常胸部CT解剖胸骨切跡層面(縱隔窗)5胸鎖關節層面（+C）胸鎖關節層面（+C）6主動脈弓上層面主動脈弓上層面7主動脈弓層面主動脈弓層面8氣管分叉層面氣管分叉層面9斷層解剖斷層解剖10主動脈疾病分類狹窄性主動脈疾病先天性：瓣上狹窄、主動脈縮窄后天性：大動脈炎擴張性主動脈疾病真性主動脈瘤假性主動脈瘤主動脈夾層主動脈疾病分類狹窄性主動脈疾病11

臨床癥狀相似、發病急、威脅生命的一組主動脈疾患，主要表現為典型“主動脈性疼痛”主動脈夾層（aorticdissection,AD）主動脈壁內血腫（intramuralaortichematoma,IMH）主動脈穿通性潰瘍(penetratingaorticulcer,PAU)動脈瘤破裂創傷性主動脈離斷急性主動脈綜合征（acuteaorticsyndromes,AAS）臨床癥狀相似、發病急、威脅生命的一組主動脈疾患，主要12主動脈夾層動脈瘤主動脈血流通過內膜破裂口進入主動脈壁，在主動脈壁內形成血腫，同時將主動脈壁剝離為內外兩層。當主動脈夾層局部不斷擴大，形成主動脈夾層動脈瘤主動脈夾層動脈瘤主動脈血流通過內膜破裂口進入主動脈壁，在主動13真腔假腔急性期病死率高達22.7%～68.0%；存活轉為慢性期患者，長期隨訪病死率為31%～66%藥物治療只是姑息性療法，約有20%的患者會在藥物治療期間死亡，生存出院的患者約有1/3的人面臨病情惡化的危險夾層動脈瘤急性期的死亡率高、預后差真腔假腔急性期病死率高達22.7%～68.0%；存活轉為慢性14病因和病理生理學典型AD:病理改變：中層囊性壞死內膜撕裂病理學特點：內膜撕裂真假“雙腔”，存在交通遠段同時存在再破口病因：仍不明確高血壓（>70％患者）遺傳因素：Marfan綜合征醫源性以及外傷主動脈瓣狹窄等病因和病理生理學典型AD:15分型DeBakey: TypeI TypeII TypeIIIStanford: TypeA TypeA TypeB分型DeBakey: TypeI TypeII16

病因和病理生理學IMH：發病機制：主動脈滋養血管、中膜營養血管自發破裂動脈粥樣斑塊破裂→潰瘍→血液滲中膜層

病理學特點：血腫位于中膜與外膜之間無內膜破裂，無血流交通病因：不明確高血壓主動脈粥樣硬化病因和病理生理學IMH：病理學特點：17主動脈夾層及腹主動脈瘤CTA影像課件18病因和病理生理學PAU：發病機制：粥樣斑塊潰瘍穿透內膜/內彈力板,破入中膜病因：

高血壓粥樣硬化病因和病理生理學PAU：病因：19主動脈夾層及腹主動脈瘤CTA影像課件20分期急性期：〈2周亞急性期：2~4周慢性期：〉4周

分期急性期：〈2周21臨床表現

典型表現：劇烈胸背痛：撕裂樣、刀割樣；亦可為腹痛、腰痛高血壓：部分雙上肢血壓不同其它休克樣表現(蒼白、冷汗…)：30％～50％暈厥：高血壓危象、累及頸總動脈心包填塞、主動脈瓣關閉不全：A型AD分支受累缺血表現：心絞痛、無脈或搏動減弱、急腹征表現、腎功能不全、雙下肢缺血等約5％的病人無癥狀。臨床表現典型表現：22輔助檢查心電圖:X線平片：超聲心動圖：CTA：

MRI：血管造影:

輔助檢查心電圖:23ＣＴA敏感性:>90%特異性接近100%優點：掃描快，適合急診患者多層面、多角度、立體、直觀不足：不能判斷主動脈瓣返流、心室壁運動功能。

首選檢查方法ＣＴA敏感性:>90%首選檢查方法24ＤＳＡ上世紀60年至80年代首要技術和金標準不作為首選方法監測和指導主動脈介入治療的必要手段ＤＳＡ上世紀60年至80年代首要技術和金標準25Ｂ型ＡＤ，降主動脈近段可見內膜破口降主動脈上段和中段PAUＢ型ＡＤ，降主動脈近段可見內膜破口降主動脈上段和中段PAU26AD的CT征象真假雙腔內膜片及內膜破口主要分支受累情況急癥指征：心包積血胸腔積血…破口AD的CT征象真假雙腔破口27破口內膜片及內膜破口破口破口內膜片及內膜破口破口28主動脈夾層及腹主動脈瘤CTA影像課件29.判斷累及分支的真、假腔供血.判斷累及分支的真、假腔供血30主要分支受累表現主要分支受累缺血分型動力型：真腔狹窄、塌陷靜力型：內膜片剝離至分支開口或分支腔內分支起自假腔；分支夾層SSDDＤ：動力型；Ｓ：靜力型主要分支受累表現主要分支受累缺血分型SSDDＤ：動力型；Ｓ：31左冠狀動脈開口處可見內膜片影冠狀動脈受累左冠狀動脈開口處可見內膜片影冠狀動脈受累32A型夾層，累及主動脈根竇部，右冠狀動脈開口受累，手術證實主動脈瓣右冠瓣與無冠瓣交界處撕脫，右冠開口部撕脫。A型夾層，累及主動脈根竇部，右冠狀動脈開口受累，手術證實主動33頭臂動脈受累頭臂動脈受累34肋間動脈受累假腔肋間動脈受累假腔35腹腔干及腸系膜上動脈受累腹主動脈真腔塌陷近閉塞，致腹腔干及腸系膜上動脈開口部狹窄。腹腔干起自真腔真腔夾層內膜片剝離至腸系膜上動脈近段，局部血栓形成，致其近段狹窄ABCACAA,B：術前CA主要起自假腔，術后主要起自真腔，明顯改善

腹腔干及腸系膜上動脈受累腹主動脈真腔塌陷近閉塞，致腹腔干及腸36A、B：術前RRA重度受壓，術后恢復，右腎灌注明顯改善AB術前術后腎動脈受累雙腎動脈“內膜片”右腎起自假腔A、B：術前RRA重度受壓，術后恢復，右腎灌注明顯改善AB37雙側髂總動脈近段可見內膜片髂動脈受累右髂動脈可見真假雙腔雙側髂總動脈近段可見內膜片髂動脈受累右髂動脈可見真假雙腔38Ａ型ＡＤ，中等量較高密度心包積液，ＣＴ值５１Ｈu。急癥指征心包積液（血）Ａ型ＡＤ，中等量較高密度心包積液，ＣＴ值５１Ｈu。急癥指征心39Ａ型ＡＤ，降主動脈真腔（↑示）小，假腔大，左側胸腔高密度積血，應警惕外穿。急癥指征胸腔積血Ａ型ＡＤ，降主動脈真腔（↑示）小，假腔大，左側胸腔高密度積血40讀片要點高質量的CT圖像：前提主動脈全程掃描：頭臂動脈近段~雙側股動脈近段薄層：0.625MM合適的窗寬、窗位有斷層圖像、有標尺讀片要點高質量的CT圖像：前提41讀片要點升主動脈~股動脈的橫斷圖像真、假腔內膜破口部位近段破口的位置（居左鎖骨下動脈的距離?大彎側?小彎側?）降主動脈內膜破口：勿漏診遠端破口：腹腔動脈開口部內膜片：支架兩端內膜片完整？分支受累情況測量：支架錨定區直徑，長度，股動脈直徑

讀片要點升主動脈~股動脈的橫斷圖像42主動脈夾層及腹主動脈瘤CTA影像課件4334mmTALENT主動脈覆膜支架29mm34mmTALENT主動脈覆膜支架29mm44IMH的影像學征象主動脈壁呈新月或環形增厚，>5mm無內膜片主動脈管腔:正常or輕度受壓內膜鈣化移位壁內血腫厚度動態變化

IMH的影像學征象主動脈壁呈新月或環形增厚，>5mm45主動脈夾層及腹主動脈瘤CTA影像課件46主動脈弓降部潰瘍，Ａ型ＩＭＨ，左側量胸腔積液。主動脈弓降部潰瘍47CT示B型IMH3月后復查CT示降主動脈IMH基本吸收CT示B型IMH3月后復查CT示降主動脈IMH基本吸收48PAU的影像學征象主動脈腔外“龕影”常伴周圍壁內血腫

CT示：B型PAU伴IMHPAU的影像學征象主動脈腔外“龕影”CT示49主動脈夾層及腹主動脈瘤CTA影像課件50

A型“蘑菇樣”

PAU伴IMH，合并胸腔積液

降主動脈起始部指狀潰瘍。降主動脈半圓形大潰瘍,口大底小.不同形態的主動脈壁潰瘍A型“蘑菇樣”PAU伴IMH，合并胸腔積液51主動脈弓部潰瘍完全穿通管壁，左側大量血性胸腔積液

降主動脈潰瘍，伴外膜下血腫破潰可能。主動脈弓部潰瘍完全穿通管壁，左側大量血性胸腔積液降主動脈潰52病程演變IMH主動脈夾層假/真性動脈瘤向外擴張向內破裂或破裂PAU向內破裂向外擴張或破裂局限于中層AAS1.吸收2.穩定3.進展

預后病程演變IMH主動脈夾層假/真性動脈瘤向外擴張向內破裂或破裂53首次CT示降主動脈IMH形成

10個月后CT復查示主動脈壁形成一大潰瘍，IMH吸收

case1首次CT示降主動脈IMH形成10個月后CT復查示主動脈壁形54CT示主動脈弓部小潰瘍形成1月后CT復查示潰瘍增大case2CT示主動脈弓部小潰瘍形成1月后CT復查示潰瘍增大case255治療方法內科治療控制血壓控制左室射血速率硝普鈉BP100~110mmHg；受體阻滯劑心率<60次/分對癥治療鎮靜止痛，鎮咳，控制左心衰一般支持治療防治電解質紊亂、肺栓塞、大便干燥外科手術治療A型病變的主要治療手段防治主動脈破裂介入治療治療方法內科治療56封堵夾層破口，使假腔內血流失去交通降低假腔內壓力,誘發血栓形成減少主動脈擴張或破裂的危險同時真腔擴大,改善分支血管灌注,從而穩定主動脈夾層主要用于胸降主動脈夾層StanfordB型的治療置入覆膜支架，阻止破裂出血、死亡封堵夾層破口，使假置入覆膜支架，阻止破裂出血、死亡57介入治療

經皮內膜開窗術1990年Williams首次報道

覆膜支架腔內修復術（TSGP）1991年Parodi等治療腹主動脈瘤1994年Dake等治療胸降主動脈瘤1999年Nienaber與Dake

治療B型主動脈夾層分支血管支架置入術針對分支血管受累的靜力型和混合型缺血介入治療經皮內膜開窗術58介入治療的適應證

推薦I1．B型主動脈夾層破裂或具破裂傾向2．B型主動脈夾層直徑大于5cm或隨訪增大0.5cm/6月3．B型主動脈夾層腹部或下肢缺血4．B型主動脈夾層劇烈胸痛藥物無法控制或高血壓藥物無法控制5.主動脈穿透性潰瘍(PAU)6.錨定區≥1.5cm且錨定區正常主動脈直徑≤38cm7.髂股動脈無高度扭曲或狹窄適合支架系統的置入推薦II8．B型主動脈夾層無上述1－4指征；9．錨定區<1.5cm且非左優勢型椎動脈；10.腹腔主要血管起自假腔但附近存在較大再破口

介入治療的適應證

推薦I59介入治療適應證B型PAU潰瘍直徑≥20mmor深度≥10mm破裂傾向

血流動力學不穩定動脈瘤形成或夾層形成單純IMH：密切隨訪介入治療適應證B型PAU60腔內支架手術過程一覽穿刺左橈動脈或左肱動脈，送刻度5F豬尾導管至升主動脈造影切開腹股溝小的切口腔內支架手術過程一覽穿刺左橈動脈或左肱動脈，送刻度5F豬尾導61暴露股動脈暴露股動脈62插入導絲送入導管鞘送入豬尾導管分別行腹主、降主、升主動脈造影選擇支架＞近端錨定區直徑10-20％送入加硬導絲插入導絲63TalentDevicePreparation送入輸送導管TalentDevicePreparation送入輸送導64支撐型人工血管植入術操作示意圖收縮壓降至100mmHg以下釋放：穩、準、快術中肝素化100U/kg。支撐型人工血管植入術操作示意圖收縮壓降至100術中肝素化1065左鎖骨下動脈的處理近端錨定區（破口距左鎖骨下動脈）<1.5cm①頸動脈造影了解右側椎動脈、雙側頸內動脈、基底動脈及顱底willis環的完整性，評估能否直接封堵左鎖骨下動脈；②對于willis環不完整或椎動脈左優勢型，必須在封閉左鎖骨下動脈前重建左側椎動血供。左鎖骨下動脈的處理近端錨定區（破口距左鎖骨下動脈）<1.566治療時機的選擇治療時機：推薦最好為亞急性期，發病２周后急性期指征：破裂或破裂傾向腹部或下肢缺血劇烈胸痛或高血壓藥物不能控制治療時機的選擇治療時機：67AuthorYearnRupture(%)Technicalsuccess(%)30daymortality(%)Nienaber2003111001000Beregi20031210010017Scheinert200471001003沈陽總院2002-1201001002.8EggebrechtH,etal.CurrOpinCardiol2005;20:477-483.TypeB急性期介入治療AuthorYearnRupture(%)Technica68AD破裂急癥搶救TSGP術急診介入治療AD破裂急癥搶救TSGP術急診介入治療69術前CT示夾層累及至腎動脈開口水平夾層的介入治療

術前CT示夾層累及至腎動脈開口水平夾層的介入治療

70術后4月CT復查示夾層完全消失夾層的介入治療

術后4月CT復查示夾層完全消失夾層的介入治療

71術前第一次CT示PAU并IMHＰＡＵ的介入治療

術前第一次CT示PAU并IMHＰＡＵ的介入治療

72術前第二次CT(10天)示PAU增多加重，IMH范圍增大同一病例術前第二次CT(10天)示PAU增多加重，IMH范圍增大同一73TSGP術后半年CT示遠端PAU消失，IMH吸收同一病例TSGP術后半年CT示遠端PAU消失，IMH吸收同一病例74腹主動脈瘤腹主動脈瘤75定義人體腹主動脈的局限性擴張瘤體最大橫徑≥3cm正常腹主動脈直徑：2cm左右95％為雙側腎動脈以下水平定義人體腹主動脈的局限性擴張76病因腹主動脈壁動脈粥樣硬化主動脈壁彈力纖維退變動脈血流的持續沖擊好發部位：腹主動脈遠段病因腹主動脈壁動脈粥樣硬化77流行病學多見于50歲以上老年人男性>女性發病率：歐美地區發病率高：2％～4％（>60歲）國內發病率：約36.2/10萬，呈上升趨勢破裂后死亡率高自然病程五年的存活率：19.6％流行病學多見于50歲以上老年人78腹主動脈瘤

腎下型腹主動脈瘤腎周型腹主動脈瘤腹主動脈瘤腎下型腹主動脈瘤腎周型腹主動脈瘤79臨床表現多數無癥狀腹部不適搏動包塊下肢動脈栓塞不全腸梗阻表現

臨床表現多數無癥狀80檢查方法推薦I1．腹部超聲檢查(腎動脈水平下腹主動脈瘤)；2．CTA；3．MRA；推薦II4.DSA(僅適用于介入治療病人)

檢查方法推薦I81主動脈夾層及腹主動脈瘤CTA影像課件82測量與支架選擇測量：腎下腹主直徑：21mmH1:4.5cmH3:12cmH4a:15.7cmH4b:15.7cm選擇支架：主體24/12mm側支：12mm測量與支架選擇測量：83治療方法內科保守介入治療外科手術治療方法84介入治療的適應證推薦1．腎動脈水平以下腹主動脈瘤，距離腎動脈開口水平≥1.5cm；2.腎動脈開口下水平腹主動脈直徑<28mm；3．男性腹主動脈瘤瘤體直徑≥5cm，女性腹主動脈瘤直徑≥4.5cm；4．隨訪過程中瘤體直徑增大0.5cm/年；5.外科手術高危患者；不推薦5.瘤頸過度鈣化和附壁血栓；6.近端瘤頸與瘤體的角度＜120度；7.髂動脈的扭曲角度＞90度。介入治療的適應證推薦85介入操作要點穿刺股動脈，常規腹主動脈和髂動脈造影；測量瘤頸長度、直徑及所成角度、瘤體直徑、腹主動脈長度、髂動脈長度和直徑；選擇近端直徑較瘤頸大20%的覆膜支架；切開一側股動脈，導入超硬導絲至降主動脈，沿導絲送入覆膜支架系統使支架頂端位于腎動脈下方；定位后釋放覆膜支架主體和側支；切開另一側股動脈，導絲從下方直接插入主體開放于瘤腔的接口，若困難用長導絲經肱動脈建立股動脈軌道。送入另一側側支，使其與主體接口保持10mm的重疊；重復腹主動脈造影；外科縫合股動脈；術中肝素化100U/kg。介入操作要點穿刺股動脈，常規腹主動脈和髂動脈造影；86并發癥

1．重要內漏發生；2．移植覆膜支架血管內閉塞；3．主動脈頸部擴張。并發癥

1．重要內漏發生；87主動脈夾層及腹主動脈瘤CTA影像課件88致謝致謝89此課件下載可自行編輯修改，供參考！感謝您的支持，我們努力做得更好！此課件下載可自行編輯修改，供參考！90

主動脈夾層及腹主動瘤CTA影像學主動脈夾層及腹主動瘤CTA影像學91胸主動脈解剖頭臂干主動脈弓左頸總左鎖骨下動脈降主動脈腹腔干腸系膜上動脈左鎖骨下動脈正面圖側面圖胸主動脈解剖頭臂干主動脈弓左頸總左鎖骨下動脈降主動脈腹腔干腸92正常主動脈解剖正常主動脈解剖93解剖異常解剖異常94正常胸部CT解剖胸骨切跡層面(縱隔窗)正常胸部CT解剖胸骨切跡層面(縱隔窗)95胸鎖關節層面（+C）胸鎖關節層面（+C）96主動脈弓上層面主動脈弓上層面97主動脈弓層面主動脈弓層面98氣管分叉層面氣管分叉層面99斷層解剖斷層解剖100主動脈疾病分類狹窄性主動脈疾病先天性：瓣上狹窄、主動脈縮窄后天性：大動脈炎擴張性主動脈疾病真性主動脈瘤假性主動脈瘤主動脈夾層主動脈疾病分類狹窄性主動脈疾病101

臨床癥狀相似、發病急、威脅生命的一組主動脈疾患，主要表現為典型“主動脈性疼痛”主動脈夾層（aorticdissection,AD）主動脈壁內血腫（intramuralaortichematoma,IMH）主動脈穿通性潰瘍(penetratingaorticulcer,PAU)動脈瘤破裂創傷性主動脈離斷急性主動脈綜合征（acuteaorticsyndromes,AAS）臨床癥狀相似、發病急、威脅生命的一組主動脈疾患，主要102主動脈夾層動脈瘤主動脈血流通過內膜破裂口進入主動脈壁，在主動脈壁內形成血腫，同時將主動脈壁剝離為內外兩層。當主動脈夾層局部不斷擴大，形成主動脈夾層動脈瘤主動脈夾層動脈瘤主動脈血流通過內膜破裂口進入主動脈壁，在主動103真腔假腔急性期病死率高達22.7%～68.0%；存活轉為慢性期患者，長期隨訪病死率為31%～66%藥物治療只是姑息性療法，約有20%的患者會在藥物治療期間死亡，生存出院的患者約有1/3的人面臨病情惡化的危險夾層動脈瘤急性期的死亡率高、預后差真腔假腔急性期病死率高達22.7%～68.0%；存活轉為慢性104病因和病理生理學典型AD:病理改變：中層囊性壞死內膜撕裂病理學特點：內膜撕裂真假“雙腔”，存在交通遠段同時存在再破口病因：仍不明確高血壓（>70％患者）遺傳因素：Marfan綜合征醫源性以及外傷主動脈瓣狹窄等病因和病理生理學典型AD:105分型DeBakey: TypeI TypeII TypeIIIStanford: TypeA TypeA TypeB分型DeBakey: TypeI TypeII106

病因和病理生理學IMH：發病機制：主動脈滋養血管、中膜營養血管自發破裂動脈粥樣斑塊破裂→潰瘍→血液滲中膜層

病理學特點：血腫位于中膜與外膜之間無內膜破裂，無血流交通病因：不明確高血壓主動脈粥樣硬化病因和病理生理學IMH：病理學特點：107主動脈夾層及腹主動脈瘤CTA影像課件108病因和病理生理學PAU：發病機制：粥樣斑塊潰瘍穿透內膜/內彈力板,破入中膜病因：

高血壓粥樣硬化病因和病理生理學PAU：病因：109主動脈夾層及腹主動脈瘤CTA影像課件110分期急性期：〈2周亞急性期：2~4周慢性期：〉4周

分期急性期：〈2周111臨床表現

典型表現：劇烈胸背痛：撕裂樣、刀割樣；亦可為腹痛、腰痛高血壓：部分雙上肢血壓不同其它休克樣表現(蒼白、冷汗…)：30％～50％暈厥：高血壓危象、累及頸總動脈心包填塞、主動脈瓣關閉不全：A型AD分支受累缺血表現：心絞痛、無脈或搏動減弱、急腹征表現、腎功能不全、雙下肢缺血等約5％的病人無癥狀。臨床表現典型表現：112輔助檢查心電圖:X線平片：超聲心動圖：CTA：

MRI：血管造影:

輔助檢查心電圖:113ＣＴA敏感性:>90%特異性接近100%優點：掃描快，適合急診患者多層面、多角度、立體、直觀不足：不能判斷主動脈瓣返流、心室壁運動功能。

首選檢查方法ＣＴA敏感性:>90%首選檢查方法114ＤＳＡ上世紀60年至80年代首要技術和金標準不作為首選方法監測和指導主動脈介入治療的必要手段ＤＳＡ上世紀60年至80年代首要技術和金標準115Ｂ型ＡＤ，降主動脈近段可見內膜破口降主動脈上段和中段PAUＢ型ＡＤ，降主動脈近段可見內膜破口降主動脈上段和中段PAU116AD的CT征象真假雙腔內膜片及內膜破口主要分支受累情況急癥指征：心包積血胸腔積血…破口AD的CT征象真假雙腔破口117破口內膜片及內膜破口破口破口內膜片及內膜破口破口118主動脈夾層及腹主動脈瘤CTA影像課件119.判斷累及分支的真、假腔供血.判斷累及分支的真、假腔供血120主要分支受累表現主要分支受累缺血分型動力型：真腔狹窄、塌陷靜力型：內膜片剝離至分支開口或分支腔內分支起自假腔；分支夾層SSDDＤ：動力型；Ｓ：靜力型主要分支受累表現主要分支受累缺血分型SSDDＤ：動力型；Ｓ：121左冠狀動脈開口處可見內膜片影冠狀動脈受累左冠狀動脈開口處可見內膜片影冠狀動脈受累122A型夾層，累及主動脈根竇部，右冠狀動脈開口受累，手術證實主動脈瓣右冠瓣與無冠瓣交界處撕脫，右冠開口部撕脫。A型夾層，累及主動脈根竇部，右冠狀動脈開口受累，手術證實主動123頭臂動脈受累頭臂動脈受累124肋間動脈受累假腔肋間動脈受累假腔125腹腔干及腸系膜上動脈受累腹主動脈真腔塌陷近閉塞，致腹腔干及腸系膜上動脈開口部狹窄。腹腔干起自真腔真腔夾層內膜片剝離至腸系膜上動脈近段，局部血栓形成，致其近段狹窄ABCACAA,B：術前CA主要起自假腔，術后主要起自真腔，明顯改善

腹腔干及腸系膜上動脈受累腹主動脈真腔塌陷近閉塞，致腹腔干及腸126A、B：術前RRA重度受壓，術后恢復，右腎灌注明顯改善AB術前術后腎動脈受累雙腎動脈“內膜片”右腎起自假腔A、B：術前RRA重度受壓，術后恢復，右腎灌注明顯改善AB127雙側髂總動脈近段可見內膜片髂動脈受累右髂動脈可見真假雙腔雙側髂總動脈近段可見內膜片髂動脈受累右髂動脈可見真假雙腔128Ａ型ＡＤ，中等量較高密度心包積液，ＣＴ值５１Ｈu。急癥指征心包積液（血）Ａ型ＡＤ，中等量較高密度心包積液，ＣＴ值５１Ｈu。急癥指征心129Ａ型ＡＤ，降主動脈真腔（↑示）小，假腔大，左側胸腔高密度積血，應警惕外穿。急癥指征胸腔積血Ａ型ＡＤ，降主動脈真腔（↑示）小，假腔大，左側胸腔高密度積血130讀片要點高質量的CT圖像：前提主動脈全程掃描：頭臂動脈近段~雙側股動脈近段薄層：0.625MM合適的窗寬、窗位有斷層圖像、有標尺讀片要點高質量的CT圖像：前提131讀片要點升主動脈~股動脈的橫斷圖像真、假腔內膜破口部位近段破口的位置（居左鎖骨下動脈的距離?大彎側?小彎側?）降主動脈內膜破口：勿漏診遠端破口：腹腔動脈開口部內膜片：支架兩端內膜片完整？分支受累情況測量：支架錨定區直徑，長度，股動脈直徑

讀片要點升主動脈~股動脈的橫斷圖像132主動脈夾層及腹主動脈瘤CTA影像課件13334mmTALENT主動脈覆膜支架29mm34mmTALENT主動脈覆膜支架29mm134IMH的影像學征象主動脈壁呈新月或環形增厚，>5mm無內膜片主動脈管腔:正常or輕度受壓內膜鈣化移位壁內血腫厚度動態變化

IMH的影像學征象主動脈壁呈新月或環形增厚，>5mm135主動脈夾層及腹主動脈瘤CTA影像課件136主動脈弓降部潰瘍，Ａ型ＩＭＨ，左側量胸腔積液。主動脈弓降部潰瘍137CT示B型IMH3月后復查CT示降主動脈IMH基本吸收CT示B型IMH3月后復查CT示降主動脈IMH基本吸收138PAU的影像學征象主動脈腔外“龕影”常伴周圍壁內血腫

CT示：B型PAU伴IMHPAU的影像學征象主動脈腔外“龕影”CT示139主動脈夾層及腹主動脈瘤CTA影像課件140

A型“蘑菇樣”

PAU伴IMH，合并胸腔積液

降主動脈起始部指狀潰瘍。降主動脈半圓形大潰瘍,口大底小.不同形態的主動脈壁潰瘍A型“蘑菇樣”PAU伴IMH，合并胸腔積液141主動脈弓部潰瘍完全穿通管壁，左側大量血性胸腔積液

降主動脈潰瘍，伴外膜下血腫破潰可能。主動脈弓部潰瘍完全穿通管壁，左側大量血性胸腔積液降主動脈潰142病程演變IMH主動脈夾層假/真性動脈瘤向外擴張向內破裂或破裂PAU向內破裂向外擴張或破裂局限于中層AAS1.吸收2.穩定3.進展

預后病程演變IMH主動脈夾層假/真性動脈瘤向外擴張向內破裂或破裂143首次CT示降主動脈IMH形成

10個月后CT復查示主動脈壁形成一大潰瘍，IMH吸收

case1首次CT示降主動脈IMH形成10個月后CT復查示主動脈壁形144CT示主動脈弓部小潰瘍形成1月后CT復查示潰瘍增大case2CT示主動脈弓部小潰瘍形成1月后CT復查示潰瘍增大case2145治療方法內科治療控制血壓控制左室射血速率硝普鈉BP100~110mmHg；受體阻滯劑心率<60次/分對癥治療鎮靜止痛，鎮咳，控制左心衰一般支持治療防治電解質紊亂、肺栓塞、大便干燥外科手術治療A型病變的主要治療手段防治主動脈破裂介入治療治療方法內科治療146封堵夾層破口，使假腔內血流失去交通降低假腔內壓力,誘發血栓形成減少主動脈擴張或破裂的危險同時真腔擴大,改善分支血管灌注,從而穩定主動脈夾層主要用于胸降主動脈夾層StanfordB型的治療置入覆膜支架，阻止破裂出血、死亡封堵夾層破口，使假置入覆膜支架，阻止破裂出血、死亡147介入治療

經皮內膜開窗術1990年Williams首次報道

覆膜支架腔內修復術（TSGP）1991年Parodi等治療腹主動脈瘤1994年Dake等治療胸降主動脈瘤1999年Nienaber與Dake

治療B型主動脈夾層分支血管支架置入術針對分支血管受累的靜力型和混合型缺血介入治療經皮內膜開窗術148介入治療的適應證

推薦I1．B型主動脈夾層破裂或具破裂傾向2．B型主動脈夾層直徑大于5cm或隨訪增大0.5cm/6月3．B型主動脈夾層腹部或下肢缺血4．B型主動脈夾層劇烈胸痛藥物無法控制或高血壓藥物無法控制5.主動脈穿透性潰瘍(PAU)6.錨定區≥1.5cm且錨定區正常主動脈直徑≤38cm7.髂股動脈無高度扭曲或狹窄適合支架系統的置入推薦II8．B型主動脈夾層無上述1－4指征；9．錨定區<1.5cm且非左優勢型椎動脈；10.腹腔主要血管起自假腔但附近存在較大再破口

介入治療的適應證

推薦I149介入治療適應證B型PAU潰瘍直徑≥20mmor深度≥10mm破裂傾向

血流動力學不穩定動脈瘤形成或夾層形成單純IMH：密切隨訪介入治療適應證B型PAU150腔內支架手術過程一覽穿刺左橈動脈或左肱動脈，送刻度5F豬尾導管至升主動脈造影切開腹股溝小的切口腔內支架手術過程一覽穿刺左橈動脈或左肱動脈，送刻度5F豬尾導151暴露股動脈暴露股動脈152插入導絲送入導管鞘送入豬尾導管分別行腹主、降主、升主動脈造影選擇支架＞近端錨定區直徑10-20％送入加硬導絲插入導絲153TalentDevicePreparation送入輸送導管TalentDevicePreparation送入輸送導154支撐型人工血管植入術操作示意圖收縮壓降至100mmHg以下釋放：穩、準、快術中肝素化100U/kg。支撐型人工血管植入術操作示意圖收縮壓降至100術中肝素化10155左鎖骨下動脈的處理近端錨定區（破口距左鎖骨下動脈）<1.5cm①頸動脈造影了解右側椎動脈、雙側頸內動脈、基底動脈及顱底willis環的完整性，評估能否直接封堵左鎖骨下動脈；②對于willis環不完整或椎動脈左優勢型，必須在封閉左鎖骨下動脈前重建左側椎動血供。左鎖骨下動脈的處理近端錨定區（破口距左鎖骨下動脈）<1.5156治療時機的選擇治療時機：推薦最好為亞急性期，發病２周后急性期指征：破裂或破裂傾向腹部或下肢缺血劇烈胸痛或高血壓藥物不能控制治療時機的選擇治療時機：157AuthorYearnRupture(%)Technicalsuccess(%)30daymortality(%)Nienaber2003111001000Beregi20031210010017Scheinert200471001003沈陽總院2002-1201001002.8EggebrechtH,etal.CurrOpinCardiol2005;20:477-483.TypeB急性期介入治療AuthorYearnRupture(%)Technica158AD破裂急癥搶救TSGP術急診介入治療AD破裂急癥搶救TSGP術急診介入治療159術前CT示夾層累及至腎動脈開口水平夾層的介入治療

術前CT示夾層累及至腎動脈開口水平夾層的介入治療

160術后4月CT復查示夾層完全消失夾層的介入治療

術后4月CT復查示夾層完全消失