病歷的概念病歷是醫務人員在醫療活動過程中形成的文字符號圖表影像切片等資料的總和，即記錄疾病的診療過程的文件，并客觀地、完整地、連續不斷地記錄了病人的病情變化及診療經過與結果。因此病歷書寫是伴隨著疾病的診斷與治療過程而形成的，也是醫學科學的檔案。我國古代的醫案、脈案就是初始的病歷，是現代病歷的雛形。病歷的概念病歷是醫務人員在醫療活動過程中形成的文字符號圖表1現代病歷分為二大類：1.

紙病歷，即目前各家醫院采用的形式；2.無紙病歷，即電子病歷

(computerpatientrecord,CPR)，我國正在試點。該病歷是未來病歷的發展趨勢和目標，其法律保護問題有待解決。

現代病歷分為二大類：2病歷書寫基本要求方面1、原則：客觀真實準確及時完整2、文字：文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。詞句中的數字一律用阿拉伯數字。血壓：mmHg。病歷書寫基本要求方面1、原則：3病歷的功能

1.診治疾病的原始記錄

2.醫學科研與教育的基礎資料3.真實反映醫院的服務質量和醫療質量5.支付憑證4.法律的可靠證據病歷的功能1.診治疾病的原始記錄4病歷的功能擴展

刑事或者民事傷害案件中的證據

商業保險理賠的根據

醫保付費憑據

醫療鑒定依據

醫療損害賠償訴訟醫方舉證的重要證據

病歷的功能擴展

刑事或者民事傷害案件中的證據

商業保險理賠的5實施《病歷書寫基本規范》注意點

（一）新規定、新要求：1.擴大了病歷的內涵病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。護理記錄、手術護理記錄歸入病歷輔助檢查報告單患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名實施《病歷書寫基本規范》注意點（一）新規定、新要求：6實施《病歷書寫基本規范》注意點2.住院病歷－－可用藍黑墨水、碳素墨水書寫門診病歷（需復寫的資料）－－可用藍或黑色的圓珠筆、藍黑墨水、碳素墨水、書寫

過敏藥物、上級醫師修改及補充病歷、取消醫囑：紅筆。各級醫師簽字部位應為病歷右下部分，并冠以職稱，簽全名，清晰可見。實施《病歷書寫基本規范》注意點2.住院病歷－－可用藍黑墨水、7實施《病歷書寫基本規范》注意點時間：年、月、日、時分鐘：急診、搶救、手術、死亡、醫囑等。記錄方式有兩種：如

2002年8月1日下午2點2002－8－1，14:00;2002.8.1.2pm.實施《病歷書寫基本規范》注意點時間：8實施《病歷書寫基本規范》注意點頁碼：門（急）診病歷、住院病歷。每頁用紙標注頁碼，填寫患者姓名、住院（門診）號，

不留空白。每一內容從起始頁標注頁碼，如入院記錄第1、2.......頁，病程記錄第1、2......頁等。紙張大小26cm*18.4cm實施《病歷書寫基本規范》注意點頁碼：9實施《病歷書寫基本規范》注意點3.書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

4.當上級醫務人員審查修改下級醫務人員書寫的病歷時，注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。實施《病歷書寫基本規范》注意點3.書寫過程中出現錯字時，應當10實施《病歷書寫基本規范》注意點5.特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。在實施保護性醫療措施時，可由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄實施《病歷書寫基本規范》注意點5.特殊檢查、特殊治療、手術、11實施《病歷書寫基本規范》注意點不具備完全民事行為能力人－不滿十八歲的未成年人－不能辨認或不能完全辨認自己行為的精神病人未成年人的法定代理人依次是父母、成年兄姐、關系密切的其它親屬、朋友。精神病人的法定監護人依次是配偶、父母、成年子女、其它近親屬（兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母）實施《病歷書寫基本規范》注意點不具備完全民事行為能力人12實施《病歷書寫基本規范》注意點6.搶救記錄、搶救醫囑應當在搶救結束后，6小時內據實補記，并加以注明。急診病歷記錄、病危患者的病程記錄記錄時間，搶救記錄中的搶救時間，以及開具醫囑的時間，要求具體到分鐘，并記錄參加搶救的人員及其職稱。如搶救失敗患者死亡，醫護人員應向患者近親屬提出尸檢要求，并記錄其對尸檢的態度和意見。

實施《病歷書寫基本規范》注意點6.搶救記錄、搶救醫囑應當在搶13實施《病歷書寫基本規范》注意點對死因不能確定或對死因有爭議者，醫方必須向患方明確提出在規定時間內進行尸檢的要求，簽署尸檢同意書或拒絕尸檢申請書。拒絕尸檢又不簽字者，由經辦醫師將談話內容、時間、地點及參加人員等情況在病歷中予以記錄（注意記錄第三方證人）。7.醫囑單上要有醫囑醫師和執行護士親筆簽名。8.入院記錄既往史中增加了輸血史。實施《病歷書寫基本規范》注意點對死因不能確定或對死因有爭議者14實施《病歷書寫基本規范》注意點9.24小時內入出院記錄：內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。10.24小時內入院死亡記錄：內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。實施《病歷書寫基本規范》注意點9.24小時內入出院記錄：內容15實施《病歷書寫基本規范》注意點11.手術同意書內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽名、醫師簽名等。12.特殊檢查、特殊治療同意書內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。實施《病歷書寫基本規范》注意點11.手術同意書內容包括術前16實施《病歷書寫基本規范》注意點（二）與既往要求有不同之處的病歷書寫項目1.明確規定患者每次門（急）診就診應有門（急）診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。（急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘）復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。實施《病歷書寫基本規范》注意點（二）與既往要求有不同之處的病17實施《病歷書寫基本規范》注意點2.入院記錄：（病案首頁的入院記錄是指病人入院后主治醫師首次查房所確定的診斷）一般情況由12項減少單位或住址、對供史者可靠程度的判斷。既往史中增加了輸血史。輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。初步診斷，應主次分明再次或多次入院記錄：因同一種疾病再次或多次住同一醫院時。實施《病歷書寫基本規范》注意點2.入院記錄：（病案首頁的入院18實施《病歷書寫基本規范》注意點3.規定各項病歷記錄完成時限、書寫責任人：入院記錄、再次或多次入院記錄由經治醫師于患者入院后24小時內完成,應書寫記錄者的職稱。首次病程記錄由經治醫師或值班醫師（具有執業醫師資格）在患者入院8小時內完成。主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。搶救記錄由參加搶救的經治醫師在搶救結束后6小時內據實補記；出院記錄由經治醫師在患者出院24小時內完成；實施《病歷書寫基本規范》注意點3.規定各項病歷記錄完成時限、19實施《病歷書寫基本規范》注意點再入院記錄

凡曾經住過本院，不論何科，而再次住院者，均為再入院，其記錄為再入院記錄，或第×次入院記錄。

再入院記錄中，應準確記錄歷次住院經過。

實施《病歷書寫基本規范》注意點再入院記錄20實施《病歷書寫基本規范》注意點如此次住院為舊病復發，則現病史應將過去住院經過摘要，及上（末）次出院后到本次入院前的情況作詳細記錄；簡要記錄既往史、個人史，診斷依據可從略。

如果此次住院與以前疾病不同，則現病史按入院記錄的要求書寫，而過去不同疾病的住院經過列入既往史中。

實施《病歷書寫基本規范》注意點如此次住院為舊病復發，則現病史21實施《病歷書寫基本規范》注意點入院記錄的要求實施《病歷書寫基本規范》注意點入院記錄的要求22主訴患者就診的主要癥狀(或體征)+持續時間。簡明扼要，具有高度概括性，一般不超過20個字。一般用癥狀學名詞。無臨床癥狀健康檢查中，也可將異常檢查、檢驗結果作為主訴。如“查體發現肝大x天”。時間盡量準確。主訴患者就診的主要癥狀(或體征)+持續時間。23現病史病史中主體部分，它記述疾病的全過程，從起病到就診時疾病的發生、發展及其變化經過和診治情況。其主要內容如下。

現病史病史中主體部分，它記述疾病的全過程，從起病到就診時疾24現病史起病情況：包括起病日期，起病緩急，可能的原因及誘因；

主要癥狀的特點：包括癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇的因素，對于慢性病患者及舊病復發患者應詳細記錄第一次發作情況和本次發作情況；現病史起病情況：包括起病日期，起病緩急，可能的原因及誘因；

25現病史伴隨癥狀：伴隨主要癥狀而出現的相關癥狀；

病情的發展及演變：起病后，病情呈持續性或間歇性發作，進行性加劇或逐漸好轉；診療經過：發病后接受檢查與治療的經過，包括檢查方法、時間、結果、診斷名稱治療方法、效果，特殊藥物應記錄藥名、劑量、用法、療程、效果及不良反應，記錄時診斷及藥名需加以引號；若不清楚時，應注明不祥。

現病史伴隨癥狀：伴隨主要癥狀而出現的相關癥狀；

病情的發展26現病史與現病史有關的病史及有鑒別意義的陰性病史：與現病史有關的病史雖年代已久仍屬現病史，如風濕性心瓣膜病患者的現病史，應從風濕熱初發開始；一般情況：簡要記述患者的食欲、大小便、睡眠、體重、及勞動力情況。

現病史與現病史有關的病史及有鑒別意義的陰性病史：與現病史有關27現病史以上內容，按上述順序書寫，可寫為一個自然段，或把一般情況另寫一個自然段。

現病史是入院記錄的核心部分，也是錯誤最常發生的部分。

與本次疾病雖無緊密關系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。現病史以上內容，按上述順序書寫，可寫為一個自然段，或把一般情28既往史指患者過去的健康和疾病情況

。包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物（食物）過敏史（應用紅筆標記）。

5→7項。

既往史指患者過去的健康和疾病情況。29其他要求系統回顧：

呼吸、

循環、消化、泌尿生殖、

血液、

內分泌及代謝、運動骨骼、神經、免疫系統。

10→9個個人史,月經史,婚育史其他要求系統回顧：呼吸、循環、消化、泌尿生殖、血液、30體格檢查按系統順序、查體順序書寫T、

P、R、

BP（根據專科需要酌情記錄身高及體重等情況），一般情況、皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結、頭部及其器官、頸部、胸部(胸廓、肺臟、心臟、血管)、腹部（肝、脾等）、肛門直腸、外生殖器、脊柱、四肢、神經系統等。記錄陽性體征和有鑒別意義的陰性體征

體格檢查按系統順序、查體順序書寫31體格檢查表述要具體、準確：不能寫為“淋巴結無腫大”，“生理反射存在、病理反射未引出

”，

“肛門直腸、外生殖器未查”，“心濁音界擴大不明顯”等。

專科檢查：除小兒內科和成人內科系統外，其他專科均應書寫專科檢查。體格檢查表述要具體、準確：不能寫為“淋巴結無腫大”，“生理反32輔助檢查輔助檢查是病人入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。寫明檢查日期。如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱

。輔助檢查輔助檢查是病人入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及33初步診斷經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對入院時診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，在病程記錄中記錄修正診斷或補充診斷的內容，并在患者出院時據實填寫病案首頁上的確診時間、入院診斷、出院診斷等。初步診斷經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。34初步診斷診斷名稱應確切、分清主次、順序排列，主要疾病列于最前，并發癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后。診斷除疾病名稱外，還應盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷。

醫師簽名：（病史陳述者簽名）初步診斷診斷名稱應確切、分清主次、順序排列，主要疾病列于最前3524小時內入出院記錄患者入院不足24小時出院的。在病人出院后24小時內完成。由住院醫師書寫，上級醫師審閱修改簽名。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、人院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑、醫師簽名等。

24小時內入出院記錄患者入院不足24小時出院的。36實施《病歷書寫基本規范》要求死亡記錄由經治醫師在患者死亡24小時內完成；死亡討論記錄于患者死亡后一周內完成。手術記錄由術者于術后24小時內完成特殊情況下由第一助手書寫時，但應有手術者簽名；術后首次病程記錄應當由手術醫師在患者術后即刻書寫完成；實施《病歷書寫基本規范》要求死亡記錄由經治醫師在患者死亡2437實施《病歷書寫基本規范》要求入院記錄、首次病程首記、申請會診記錄、轉科記錄、搶救記錄·、死亡記錄、出院(死亡)小結、死亡病例討論等重要記錄應有主治醫師或以上醫師簽名。

實施《病歷書寫基本規范》要求入院記錄、首次病程首記、申請會診38實施《病歷書寫基本規范》要求4.病程記錄、上級醫師查房記錄間隔時間

病程記錄：對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。實施《病歷書寫基本規范》要求4.病程記錄、上級醫師查房記錄間39實施《病歷書寫基本規范》要求

上級醫師查房時間：主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等)，必須有查房醫師審閱簽字。主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定。上級醫師應有選擇的審查、修改下級醫師書寫的“上級醫師查房記錄”并簽名。若查房醫師不審閱簽名，則視為對下級醫師記錄的查房內容認可。每頁修改5處以上或字跡潦草不可辨認的應令其重抄后才簽名。

1實施《病歷書寫基本規范》要求上級醫師查房時間：主治醫師首次40實施《病歷書寫基本規范》要求疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師主持下，對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容：包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。記錄每個人的具體發言內容。（綜合意見

“一言堂”）各級醫師的發言由專人詳細記錄在病歷附頁紙上，報告病歷部分的內容可以省略，主持人審閱簽名。

實施《病歷書寫基本規范》要求疑難病例討論記錄是指由科主任或具41實施《病歷書寫基本規范》要求（三）其他需注意的內容：1.病程記錄內容包括：患者病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果（理由、不良反應、操作者）、醫囑更改的理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等實施《病歷書寫基本規范》要求（三）其他需注意的內容：42實施《病歷書寫基本規范》要求2.階段小結：患者住院時間較長，所作病情及診療情況的總結。由經治執業醫師書寫，每月1次。內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等

。重點記錄本階段小結前患者的演變、診療過程，目前治療措施及今后準備實施的診療方案。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

實施《病歷書寫基本規范》要求2.階段小結：患者住院時間較長，43實施《病歷書寫基本規范》要求3.交（接）班記錄患者經治醫師發生變更之際，由交班和接班的住院醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。交班記錄由交班醫師在交班前完成，一般患者，經管一周以內而交班者，可不另寫記錄，有關事宜在病程記錄中寫明。接班記錄由接班醫師在接班后24小時內完成。危重病人任何時候交班，均應有交班記錄。實施《病歷書寫基本規范》要求3.交（接）班記錄44實施《病歷書寫基本規范》要求4.會診記錄包括申請會診記錄和會診意見記錄，分別由申請醫師和會診醫師書寫。患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時醫師和會診醫師書寫的記錄。申請科室醫師書寫申請會診記錄，會診醫師書寫會診意見記錄，應由主治以上的醫師負責簽名，晚夜班急會診可由值班醫師簽名。實施《病歷書寫基本規范》要求4.會診記錄包括申請會診記錄和會45實施《病歷書寫基本規范》要求申請會診記錄：簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。

會診意見記錄：包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。急會診注明急癥，時間記錄到分鐘。會診當天要有病程記錄，及時向上級醫師匯報，記錄所采納的會診意見。

實施《病歷書寫基本規范》要求申請會診記錄：簡要載明患者病情及46實施《病歷書寫基本規范》要求5.術前小結：指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項（術前、中、后）等。

擇期手術必須有術前小結。一般應在術前24小時內完成；如屬急癥手術，應于術前及時完成；因病情危急確實急于手術者可免寫術前小結，但術前小結的內容必須在首次病程記錄中反映出來。

實施《病歷書寫基本規范》要求5.術前小結：指在患者手術前，由47實施《病歷書寫基本規范》要求6.術前討論記錄患者病情較重或手術難度較大（中等以上）的手術都要有術前討論記錄。由科主任或(副)主任醫師主持，手術前完成。討論主要內容：擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施。重點討論目前醫療水平的限制，以及各種治療方案(或手術方法)的優缺點及難點，最終選擇一種較為適宜的手術方法的理由。

實施《病歷書寫基本規范》要求6.術前討論記錄48實施《病歷書寫基本規范》要求記錄內容：術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業技術職務、討論日期、記錄者簽名等。重大、疑難及新開展的手術要有審批報告單。

實施《病歷書寫基本規范》要求記錄內容：術前準備情況、手術指征49實施《病歷書寫基本規范》要求7.麻醉記錄主要記錄麻醉經過及處理措施。麻醉醫師在麻醉實施中書寫，完成時間同患者離開手術室時間。麻醉助手書寫的記錄應有主要麻醉醫師檢查并簽字。內容：包括患者一般情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。麻醉記錄單:單獨一頁。除一些由手術者兼行的局部麻醉外，凡實行其他麻醉者都必須填寫麻醉記錄單。實施《病歷書寫基本規范》要求7.麻醉記錄主要記錄麻醉經過及處50實施《病歷書寫基本規范》要求8.手術記錄：指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄。

術后24小時內完成，另頁書寫。手術者書寫。特殊情況下第一助手書寫時，必須有手術者簽名。實施《病歷書寫基本規范》要求8.手術記錄：指手術者書寫的反映51實施《病歷書寫基本規范》要求內容包括：一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。

如術中改變原手術方式，需闡明理由，并征求近親屬的意見簽字后執行。術中使用特殊物品說明書。實施《病歷書寫基本規范》要求內容包括：一般項目（患者姓名、性52實施《病歷書寫基本規范》要求9.術后首次病程記錄參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容：包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等

。術后首次病程記錄與手術記錄若不是同一人書寫時，要注意所寫內容應一致

，意見不一時及時溝通。

實施《病歷書寫基本規范》要求9.術后首次病程記錄53實施《病歷書寫基本規范》注意點10.死亡記錄內容包括入院時間、出院時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。24小時內入院死亡記錄：患者入院不足24小時死亡的,在病人死亡后24小時內完成。由住院醫師書寫，上級醫師審閱簽名。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過(搶救經過)、死亡原因、死亡診斷、醫師簽名等

實施《病歷書寫基本規范》注意點10.死亡記錄內容包括入院時間54實施《病歷書寫基本規范》注意點11.每項醫囑應當只包含一個內容，時間具體到分鐘。12.病危通知單應當具體到分鐘。實施《病歷書寫基本規范》注意點55實施《病歷書寫基本規范》要求13.知情同意書《中華人民共和國執業醫師法》和《醫療事故處理條例》中明確規定：“在醫療活動中，醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢”。實施《病歷書寫基本規范》要求13.知情同意書56實施《病歷書寫基本規范》要求因此，在具體的醫療活動中，認真落實患者的知情同意權，已成為醫療機構及醫務人員的法定責任和義務。知情：是指患者對病情、診療措施、醫療風險、費用開支等真實情況的了解、被告知的權利。實施《病歷書寫基本規范》要求因此，在具體的醫療活動中，認真落57實施《病歷書寫基本規范》要求同意：指患者在知情的情況下有選擇、接受或拒絕的權利（自主醫療權）。知情并不等于同意，同意必須以知情為前提。知情同意貫穿于整個醫療活動中。知情同意的方式：

口頭告之，病歷記錄

簽述書面知情同意書：手術同意書、特殊檢查、特殊治療同意書。實施《病歷書寫基本規范》要求同意：指患者在知情的情況下有選擇58實施《病歷書寫基本規范》要求14.特殊檢查（治療）范圍《醫療機構管理條例實施細則》第88條

：1、有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療。2、由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療。

3、臨床實驗性檢查和治療。

4、收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。

實施《病歷書寫基本規范》要求14.特殊檢查（治療）范圍59實施《病歷書寫基本規范》要求15.書面知情同意書：個體化各類手術、有創檢查、有創治療輸血及血液制品：輸血前化驗項

實施麻醉：開展新業務、新技術：準入。開展臨床實驗性治療

術中冰凍切片快速病理檢查對患者實施化療、放療、抗癆治療等

實施《病歷書寫基本規范》要求15.書面知情同意書：個體化60實施《病歷書寫基本規范》要求醫保患者使用自費藥品及材料

使用貴重藥品及用品等。

急診或病情危重，處于搶救狀態情況下，患方或親屬要求終止治療、出院、轉院的。尸檢：同意、拒絕特殊患者(如精神異常患者)特別告知........

拒絕特殊檢查、治療等實施《病歷書寫基本規范》要求醫保患者使用自費藥品及材料61實施《病歷書寫基本規范》要求16.手術同意書指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫學文書。內容：術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、

手術風險、患者簽名、醫師簽名等

。實施《病歷書寫基本規范》要求16.手術同意書62實施《病歷書寫基本規范》要求

個體化

形式

病種

格式化

手術方式

（固定條款）

手術大小

手術急緩實施《病歷書寫基本規范》要求63實施《病歷書寫基本規范》要求17.特殊檢查、特殊治療同意書指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫學文書

。內容：特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出

現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。

檢查、治療的種類：胃鏡、纖支鏡

病種：急淋、肺結核實施《病歷書寫基本規范》要求17.特殊檢查、特殊治療同意書64實施《病歷書寫基本規范》要求18.檢查報告分常規、生化(包括免疫、細菌學等化驗檢查)、技診檢查等三大類粘貼，要求按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊（應露出**醫院檢驗單上標，應于左上角標記日期及項目，正常用藍筆，異常用紅筆）。19.各種表格內容應逐項認真填寫，每張記錄紙均須完整填寫楣欄如病人姓名、住院號、科別、床號、頁碼。實施《病歷書寫基本規范》要求18.檢查報告分常規、生化(包括65住院病歷質量評分標準中單項否決的問題對病歷中存在以下重大缺陷之一者病歷質量屬乙級病歷：1.出院診斷填寫錯誤2.血型填寫錯誤3.傳染病漏報4.入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄未在24小時內完成5.由實習醫師代替住院醫師書寫入院記錄6.缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據、鑒別診斷及診療計劃；住院病歷質量評分標準中單項否決的問題對病歷中存在以下重大缺陷66住院病歷質量評分標準中單項否決的問題7.病危、病重、疑難病人無主（副）主任醫師查房記錄8.缺手術記錄；9.缺有創檢查（治療）、手術同意書或缺患者（近親屬）簽字；10.缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單；11.死亡病歷缺死亡前的搶救記錄；12.缺出院記錄或死亡記錄；住院病歷質量評分標準中單項否決的問題7.病危、病重、疑難病人67住院病歷質量評分標準中單項否決的問題13.缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；14.有明顯涂改；15.在病歷中摹仿他人或代替他人簽名。16.無按規定手術應經過審批或授權的記錄17.病情較重的患者或難度較大的手術無術前討論住院病歷質量評分標準中單項否決的問題13.缺整頁病歷記錄造成68住院病歷質量評分標準中單項否決的問題對病歷中存在以下重大缺陷者病歷質量屬丙級病歷：1.無入院記錄（入院24小時以上）2.搶救病人無搶救記錄3.無麻醉記錄單4.無手術記錄5.無出院記錄6.無死亡記錄7.篡改、偽造病歷住院病歷質量評分標準中單項否決的問題對病歷中存在以下重大缺陷69病歷書寫中存在的問題（一）影響病歷記錄真實性的問題捏造病史涂改（二）病歷資料不完整的問題

缺某項病歷記錄內容完成各項病歷記錄不及時輔助檢查報告單未歸入病歷里

病歷書寫中存在的問題（一）影響病歷記錄真實性的問題70病歷書寫中存在的問題（三）病歷記錄不規范的問題格式不規范：內容不規范：文字描述不準確不同醫師間填寫的內容不一致醫師、護士間填寫內容不一致缺簽名、替別人簽名現象在請假的病歷里多項記錄自相矛盾病歷書寫中存在的問題（三）病歷記錄不規范的問題71病歷書寫中存在的問題醫生不認真書寫病程記錄內容不負責任不重視知情談話，法律依據不足醫囑內容不規范。操作無相應記錄病歷書寫中存在的問題醫生不認真書寫72病歷書寫中存在的問題

存在問題的病歷在法庭上作為證據使用時，等同于把醫院、醫師的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫療工作中沒有過錯，反而在法庭上幫助患者或家屬證實了院方醫療工作中確實存在問題。病歷書寫中存在的問題存在問題的病歷在法庭上作為證據73三級醫師查房制度病程記錄需及時準確地反應三級醫師查房的情況，詳盡記錄各級醫師的查房意見及對病情的分析，重要醫囑及更改醫囑的理由，如用藥及換藥的根據。三級醫師查房制度病程記錄需及時準確地反應三級醫師查房的情況，74對住院醫師查房的要求每天至少完成早晚各查房一次，重點查危重及新入院病人，晚查房需巡視全病房的病人，在病程記錄中提出進一步的診斷意見及修改醫囑的建議。要及時檢查診療計劃的落實，檢查各種化驗和檢查報告的回歸及其結果，指導實習醫生粘貼報告單并按規定加以標記，根據報告結果進行相應的處理。檢查、修改、補充實習醫生所寫的病歷。取血作各種化驗檢查，各種穿刺操作要開臨時醫囑。對住院醫師查房的要求每天至少完成早晚各查房一次，重點查危重及75對總住院醫師查房的要求負責全院各科會診，參加搶救危重病人，指導住院醫師處理新病人。夜間及節假日負責本科室危重、新病人的查房。指導值班住院醫師處理病人的診療事宜，代理主治醫師的一切職務。對總住院醫師查房的要求負責全院各科會診，參加搶救危重病人，指76對主治醫師查房的要求首次查房：1）病危者入院后當天要有上級醫師（包括主治醫師）查房記錄（節假日、雙休日、夜班可由總住院醫師、二線值班醫生代替執行）。2）病重者入院后，次日要有上級醫師查房記錄。3）一般病人入院后，主治醫師首次查房不得超過48小時（節假日、雙休日不例外，可由總住院醫師代替）。4）首次查房內容：核實下級醫師書寫之病史有無補充，體征有無新發現。陳述診斷根據和鑒別診斷，提出下一步診療計劃和具體醫囑。對主治醫師查房的要求首次查房：77對主治醫師查房的要求常規查房：1）對病危者：要求有上級醫師（包括主治醫師），至少每天一次，脫離危險期可改為隔日查房。2）對醫囑上病重者：每天一次或隔日查房，最長間隔不超過2天。3）對一般病人：查房一周二次。查房要有教學意識，結合病人討論及示教及展示新進展。對下級醫師的病案書寫進行檢查，及時發現問題應予以具體指導。對主治醫師查房的要求常規查房：78對主治醫師查房的要求對診斷不清或治療困難的病人要提請主任查房及專業組查房協助解決。對疑難病例及有教學價值的病例，提請主任組織定期的全科查房。主治醫師與病房護士長共同主持早晨交班會，聽取夜班護士及醫師的交班，了解夜間危重病人的情況等內容。對主治醫師日常查房，在病程記錄中應詳細記錄。對主治醫師查房的要求對診斷不清或治療困難的病人要提請主任查房79對主任醫師副主任醫師查房的要求主要解決危重疑難病例的診斷、治療問題，決定重大手術的各項原則的術前討論內容，同時進行教學培訓和對科研工作的指導。內容要求能體現該學科的醫教研水平，能反映國內外醫學診療技術的新進展。對主任醫師副主任醫師查房的要求主要解決危重疑難病例的診斷、治80對主任醫師副主任醫師查房的要求主任查房：每周全科查房一次，要求下級醫師及護士長參加。認真記錄主任查房的分析及指示，詳細記錄主任指導主治醫師對危重及疑難病人解決診斷及治療問題的具體意見。全科查房：對診斷不清、治療不夠滿意、有教學意義或有關鑒定問題的病例，應提交全科查房討論，全科查房應有準備地進行。對三級醫院要求討論的內容能體現國內外醫學診療最新的水平，二級醫院要求討論的內容能體現國內醫學診療最新的水平，每周至少一次。對主任醫師副主任醫師查房的要求主任查房：每周全科查房一次，要81對主任醫師副主任醫師查房的要求必要是可申請進行全市的專家會診。對出院仍不能確診的病例，至少有主任醫師的查房。對主任醫師副主任醫師查房的要求必要是可申請進行全市的專家會診82對主任醫師副主任醫師查房的要求對三級醫院要求能做到：1）查房與專題講座、教學相結合：針對疾病的流行病學、病理機制、藥理的新進展，新產品的介紹，以及新的診斷手段、治療方法、預后、預防等進行系統的介紹。2)查房與學術報告相結合：結合國內外學術報告、醫療刊物，將先進的醫療、科研信息傳達給各級醫師。3)查房與病例討論相結合：結合危重、疑難病例就疾病診斷的思維方法，邏輯推論檢查方法的印證，治療措施的選擇，可各抒己見，進行討論，提高各級醫師的專業水平。4）查房與檢查病歷質量相結合：針對病歷的內涵質量進行檢查，不斷提高各級醫師的病歷書寫能力，使病歷達到真實、可靠、科學、規范的要求。對主任醫師副主任醫師查房的要求對三級醫院要求能做到：83對主任醫師副主任醫師查房的要求5）查房與提高專業外語水平相結合：利用多種形式使其滲透到查房工作中，提高各級醫師專業外語水平。6）查房與醫德醫風建設相結合：結合病例的問診、查體等示范，言傳身教，表揚與批評，樹立良好的醫德醫風，維護發揚優良的傳統和形象。對主任醫師副主任醫師查房的要求5）查房與提高專業外語水平相結84認清新形勢，呼吁醫生重視病歷書寫，認真學習國務院與衛生部頒發的《醫療事故處理條例》與《病歷書寫規范》，并嚴格執行條例與規范，全力貫徹病歷書寫規范。認清新形勢，呼吁醫生重視病歷書寫，認真學習國務院與衛生部頒發85謝謝謝謝86病歷的概念病歷是醫務人員在醫療活動過程中形成的文字符號圖表影像切片等資料的總和，即記錄疾病的診療過程的文件，并客觀地、完整地、連續不斷地記錄了病人的病情變化及診療經過與結果。因此病歷書寫是伴隨著疾病的診斷與治療過程而形成的，也是醫學科學的檔案。我國古代的醫案、脈案就是初始的病歷，是現代病歷的雛形。病歷的概念病歷是醫務人員在醫療活動過程中形成的文字符號圖表87現代病歷分為二大類：1.

紙病歷，即目前各家醫院采用的形式；2.無紙病歷，即電子病歷

(computerpatientrecord,CPR)，我國正在試點。該病歷是未來病歷的發展趨勢和目標，其法律保護問題有待解決。

現代病歷分為二大類：88病歷書寫基本要求方面1、原則：客觀真實準確及時完整2、文字：文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。詞句中的數字一律用阿拉伯數字。血壓：mmHg。病歷書寫基本要求方面1、原則：89病歷的功能

1.診治疾病的原始記錄

2.醫學科研與教育的基礎資料3.真實反映醫院的服務質量和醫療質量5.支付憑證4.法律的可靠證據病歷的功能1.診治疾病的原始記錄90病歷的功能擴展

刑事或者民事傷害案件中的證據

商業保險理賠的根據

醫保付費憑據

醫療鑒定依據

醫療損害賠償訴訟醫方舉證的重要證據

病歷的功能擴展

刑事或者民事傷害案件中的證據

商業保險理賠的91實施《病歷書寫基本規范》注意點

（一）新規定、新要求：1.擴大了病歷的內涵病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。護理記錄、手術護理記錄歸入病歷輔助檢查報告單患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名實施《病歷書寫基本規范》注意點（一）新規定、新要求：92實施《病歷書寫基本規范》注意點2.住院病歷－－可用藍黑墨水、碳素墨水書寫門診病歷（需復寫的資料）－－可用藍或黑色的圓珠筆、藍黑墨水、碳素墨水、書寫

過敏藥物、上級醫師修改及補充病歷、取消醫囑：紅筆。各級醫師簽字部位應為病歷右下部分，并冠以職稱，簽全名，清晰可見。實施《病歷書寫基本規范》注意點2.住院病歷－－可用藍黑墨水、93實施《病歷書寫基本規范》注意點時間：年、月、日、時分鐘：急診、搶救、手術、死亡、醫囑等。記錄方式有兩種：如

2002年8月1日下午2點2002－8－1，14:00;2002.8.1.2pm.實施《病歷書寫基本規范》注意點時間：94實施《病歷書寫基本規范》注意點頁碼：門（急）診病歷、住院病歷。每頁用紙標注頁碼，填寫患者姓名、住院（門診）號，

不留空白。每一內容從起始頁標注頁碼，如入院記錄第1、2.......頁，病程記錄第1、2......頁等。紙張大小26cm*18.4cm實施《病歷書寫基本規范》注意點頁碼：95實施《病歷書寫基本規范》注意點3.書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

4.當上級醫務人員審查修改下級醫務人員書寫的病歷時，注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。實施《病歷書寫基本規范》注意點3.書寫過程中出現錯字時，應當96實施《病歷書寫基本規范》注意點5.特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。在實施保護性醫療措施時，可由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄實施《病歷書寫基本規范》注意點5.特殊檢查、特殊治療、手術、97實施《病歷書寫基本規范》注意點不具備完全民事行為能力人－不滿十八歲的未成年人－不能辨認或不能完全辨認自己行為的精神病人未成年人的法定代理人依次是父母、成年兄姐、關系密切的其它親屬、朋友。精神病人的法定監護人依次是配偶、父母、成年子女、其它近親屬（兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母）實施《病歷書寫基本規范》注意點不具備完全民事行為能力人98實施《病歷書寫基本規范》注意點6.搶救記錄、搶救醫囑應當在搶救結束后，6小時內據實補記，并加以注明。急診病歷記錄、病危患者的病程記錄記錄時間，搶救記錄中的搶救時間，以及開具醫囑的時間，要求具體到分鐘，并記錄參加搶救的人員及其職稱。如搶救失敗患者死亡，醫護人員應向患者近親屬提出尸檢要求，并記錄其對尸檢的態度和意見。

實施《病歷書寫基本規范》注意點6.搶救記錄、搶救醫囑應當在搶99實施《病歷書寫基本規范》注意點對死因不能確定或對死因有爭議者，醫方必須向患方明確提出在規定時間內進行尸檢的要求，簽署尸檢同意書或拒絕尸檢申請書。拒絕尸檢又不簽字者，由經辦醫師將談話內容、時間、地點及參加人員等情況在病歷中予以記錄（注意記錄第三方證人）。7.醫囑單上要有醫囑醫師和執行護士親筆簽名。8.入院記錄既往史中增加了輸血史。實施《病歷書寫基本規范》注意點對死因不能確定或對死因有爭議者100實施《病歷書寫基本規范》注意點9.24小時內入出院記錄：內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。10.24小時內入院死亡記錄：內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。實施《病歷書寫基本規范》注意點9.24小時內入出院記錄：內容101實施《病歷書寫基本規范》注意點11.手術同意書內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽名、醫師簽名等。12.特殊檢查、特殊治療同意書內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。實施《病歷書寫基本規范》注意點11.手術同意書內容包括術前102實施《病歷書寫基本規范》注意點（二）與既往要求有不同之處的病歷書寫項目1.明確規定患者每次門（急）診就診應有門（急）診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。（急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘）復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。實施《病歷書寫基本規范》注意點（二）與既往要求有不同之處的病103實施《病歷書寫基本規范》注意點2.入院記錄：（病案首頁的入院記錄是指病人入院后主治醫師首次查房所確定的診斷）一般情況由12項減少單位或住址、對供史者可靠程度的判斷。既往史中增加了輸血史。輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。初步診斷，應主次分明再次或多次入院記錄：因同一種疾病再次或多次住同一醫院時。實施《病歷書寫基本規范》注意點2.入院記錄：（病案首頁的入院104實施《病歷書寫基本規范》注意點3.規定各項病歷記錄完成時限、書寫責任人：入院記錄、再次或多次入院記錄由經治醫師于患者入院后24小時內完成,應書寫記錄者的職稱。首次病程記錄由經治醫師或值班醫師（具有執業醫師資格）在患者入院8小時內完成。主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。搶救記錄由參加搶救的經治醫師在搶救結束后6小時內據實補記；出院記錄由經治醫師在患者出院24小時內完成；實施《病歷書寫基本規范》注意點3.規定各項病歷記錄完成時限、105實施《病歷書寫基本規范》注意點再入院記錄

凡曾經住過本院，不論何科，而再次住院者，均為再入院，其記錄為再入院記錄，或第×次入院記錄。

再入院記錄中，應準確記錄歷次住院經過。

實施《病歷書寫基本規范》注意點再入院記錄106實施《病歷書寫基本規范》注意點如此次住院為舊病復發，則現病史應將過去住院經過摘要，及上（末）次出院后到本次入院前的情況作詳細記錄；簡要記錄既往史、個人史，診斷依據可從略。

如果此次住院與以前疾病不同，則現病史按入院記錄的要求書寫，而過去不同疾病的住院經過列入既往史中。

實施《病歷書寫基本規范》注意點如此次住院為舊病復發，則現病史107實施《病歷書寫基本規范》注意點入院記錄的要求實施《病歷書寫基本規范》注意點入院記錄的要求108主訴患者就診的主要癥狀(或體征)+持續時間。簡明扼要，具有高度概括性，一般不超過20個字。一般用癥狀學名詞。無臨床癥狀健康檢查中，也可將異常檢查、檢驗結果作為主訴。如“查體發現肝大x天”。時間盡量準確。主訴患者就診的主要癥狀(或體征)+持續時間。109現病史病史中主體部分，它記述疾病的全過程，從起病到就診時疾病的發生、發展及其變化經過和診治情況。其主要內容如下。

現病史病史中主體部分，它記述疾病的全過程，從起病到就診時疾110現病史起病情況：包括起病日期，起病緩急，可能的原因及誘因；

主要癥狀的特點：包括癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇的因素，對于慢性病患者及舊病復發患者應詳細記錄第一次發作情況和本次發作情況；現病史起病情況：包括起病日期，起病緩急，可能的原因及誘因；

111現病史伴隨癥狀：伴隨主要癥狀而出現的相關癥狀；

病情的發展及演變：起病后，病情呈持續性或間歇性發作，進行性加劇或逐漸好轉；診療經過：發病后接受檢查與治療的經過，包括檢查方法、時間、結果、診斷名稱治療方法、效果，特殊藥物應記錄藥名、劑量、用法、療程、效果及不良反應，記錄時診斷及藥名需加以引號；若不清楚時，應注明不祥。

現病史伴隨癥狀：伴隨主要癥狀而出現的相關癥狀；

病情的發展112現病史與現病史有關的病史及有鑒別意義的陰性病史：與現病史有關的病史雖年代已久仍屬現病史，如風濕性心瓣膜病患者的現病史，應從風濕熱初發開始；一般情況：簡要記述患者的食欲、大小便、睡眠、體重、及勞動力情況。

現病史與現病史有關的病史及有鑒別意義的陰性病史：與現病史有關113現病史以上內容，按上述順序書寫，可寫為一個自然段，或把一般情況另寫一個自然段。

現病史是入院記錄的核心部分，也是錯誤最常發生的部分。

與本次疾病雖無緊密關系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。現病史以上內容，按上述順序書寫，可寫為一個自然段，或把一般情114既往史指患者過去的健康和疾病情況

。包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物（食物）過敏史（應用紅筆標記）。

5→7項。

既往史指患者過去的健康和疾病情況。115其他要求系統回顧：

呼吸、

循環、消化、泌尿生殖、

血液、

內分泌及代謝、運動骨骼、神經、免疫系統。

10→9個個人史,月經史,婚育史其他要求系統回顧：呼吸、循環、消化、泌尿生殖、血液、116體格檢查按系統順序、查體順序書寫T、

P、R、

BP（根據專科需要酌情記錄身高及體重等情況），一般情況、皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結、頭部及其器官、頸部、胸部(胸廓、肺臟、心臟、血管)、腹部（肝、脾等）、肛門直腸、外生殖器、脊柱、四肢、神經系統等。記錄陽性體征和有鑒別意義的陰性體征

體格檢查按系統順序、查體順序書寫117體格檢查表述要具體、準確：不能寫為“淋巴結無腫大”，“生理反射存在、病理反射未引出

”，

“肛門直腸、外生殖器未查”，“心濁音界擴大不明顯”等。

專科檢查：除小兒內科和成人內科系統外，其他專科均應書寫專科檢查。體格檢查表述要具體、準確：不能寫為“淋巴結無腫大”，“生理反118輔助檢查輔助檢查是病人入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。寫明檢查日期。如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱

。輔助檢查輔助檢查是病人入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及119初步診斷經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對入院時診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，在病程記錄中記錄修正診斷或補充診斷的內容，并在患者出院時據實填寫病案首頁上的確診時間、入院診斷、出院診斷等。初步診斷經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。120初步診斷診斷名稱應確切、分清主次、順序排列，主要疾病列于最前，并發癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后。診斷除疾病名稱外，還應盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷。

醫師簽名：（病史陳述者簽名）初步診斷診斷名稱應確切、分清主次、順序排列，主要疾病列于最前12124小時內入出院記錄患者入院不足24小時出院的。在病人出院后24小時內完成。由住院醫師書寫，上級醫師審閱修改簽名。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、人院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑、醫師簽名等。

24小時內入出院記錄患者入院不足24小時出院的。122實施《病歷書寫基本規范》要求死亡記錄由經治醫師在患者死亡24小時內完成；死亡討論記錄于患者死亡后一周內完成。手術記錄由術者于術后24小時內完成特殊情況下由第一助手書寫時，但應有手術者簽名；術后首次病程記錄應當由手術醫師在患者術后即刻書寫完成；實施《病歷書寫基本規范》要求死亡記錄由經治醫師在患者死亡24123實施《病歷書寫基本規范》要求入院記錄、首次病程首記、申請會診記錄、轉科記錄、搶救記錄·、死亡記錄、出院(死亡)小結、死亡病例討論等重要記錄應有主治醫師或以上醫師簽名。

實施《病歷書寫基本規范》要求入院記錄、首次病程首記、申請會診124實施《病歷書寫基本規范》要求4.病程記錄、上級醫師查房記錄間隔時間

病程記錄：對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。實施《病歷書寫基本規范》要求4.病程記錄、上級醫師查房記錄間125實施《病歷書寫基本規范》要求

上級醫師查房時間：主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等)，必須有查房醫師審閱簽字。主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定。上級醫師應有選擇的審查、修改下級醫師書寫的“上級醫師查房記錄”并簽名。若查房醫師不審閱簽名，則視為對下級醫師記錄的查房內容認可。每頁修改5處以上或字跡潦草不可辨認的應令其重抄后才簽名。

1實施《病歷書寫基本規范》要求上級醫師查房時間：主治醫師首次126實施《病歷書寫基本規范》要求疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師主持下，對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容：包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。記錄每個人的具體發言內容。（綜合意見

“一言堂”）各級醫師的發言由專人詳細記錄在病歷附頁紙上，報告病歷部分的內容可以省略，主持人審閱簽名。

實施《病歷書寫基本規范》要求疑難病例討論記錄是指由科主任或具127實施《病歷書寫基本規范》要求（三）其他需注意的內容：1.病程記錄內容包括：患者病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果（理由、不良反應、操作者）、醫囑更改的理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等實施《病歷書寫基本規范》要求（三）其他需注意的內容：128實施《病歷書寫基本規范》要求2.階段小結：患者住院時間較長，所作病情及診療情況的總結。由經治執業醫師書寫，每月1次。內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等

。重點記錄本階段小結前患者的演變、診療過程，目前治療措施及今后準備實施的診療方案。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

實施《病歷書寫基本規范》要求2.階段小結：患者住院時間較長，129實施《病歷書寫基本規范》要求3.交（接）班記錄患者經治醫師發生變更之際，由交班和接班的住院醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。交班記錄由交班醫師在交班前完成，一般患者，經管一周以內而交班者，可不另寫記錄，有關事宜在病程記錄中寫明。接班記錄由接班醫師在接班后24小時內完成。危重病人任何時候交班，均應有交班記錄。實施《病歷書寫基本規范》要求3.交（接）班記錄130實施《病歷書寫基本規范》要求4.會診記錄包括申請會診記錄和會診意見記錄，分別由申請醫師和會診醫師書寫。患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時醫師和會診醫師書寫的記錄。申請科室醫師書寫申請會診記錄，會診醫師書寫會診意見記錄，應由主治以上的醫師負責簽名，晚夜班急會診可由值班醫師簽名。實施《病歷書寫基本規范》要求4.會診記錄包括申請會診記錄和會131實施《病歷書寫基本規范》要求申請會診記錄：簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。

會診意見記錄：包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。急會診注明急癥，時間記錄到分鐘。會診當天要有病程記錄，及時向上級醫師匯報，記錄所采納的會診意見。

實施《病歷書寫基本規范》要求申請會診記錄：簡要載明患者病情及132實施《病歷書寫基本規范》要求5.術前小結：指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項（術前、中、后）等。

擇期手術必須有術前小結。一般應在術前24小時內完成；如屬急癥手術，應于術前及時完成；因病情危急確實急于手術者可免寫術前小結，但術前小結的內容必須在首次病程記錄中反映出來。

實施《病歷書寫基本規范》要求5.術前小結：指在患者手術前，由133實施《病歷書寫基本規范》要求6.術前討論記錄患者病情較重或手術難度較大（中等以上）的手術都要有術前討論記錄。由科主任或(副)主任醫師主持，手術前完成。討論主要內容：擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施。重點討論目前醫療水平的限制，以及各種治療方案(或手術方法)的優缺點及難點，最終選擇一種較為適宜的手術方法的理由。

實施《病歷書寫基本規范》要求6.術前討論記錄134實施《病歷書寫基本規范》要求記錄內容：術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業技術職務、討論日期、記錄者簽名等。重大、疑難及新開展的手術要有審批報告單。

實施《病歷書寫基本規范》要求記錄內容：術前準備情況、手術指征135實施《病歷書寫基本規范》要求7.麻醉記錄主要記錄麻醉經過及處理措施。麻醉醫師在麻醉實施中書寫，完成時間同患者離開手術室時間。麻醉助手書寫的記錄應有主要麻醉醫師檢查并簽字。內容：包括患者一般情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。麻醉記錄單:單獨一頁。除一些由手術者兼行的局部麻醉外，凡實行其他麻醉者都必須填寫麻醉記錄單。實施《病歷書寫基本規范》要求7.麻醉記錄主要記錄麻醉經過及處136實施《病歷書寫基本規范》要求8.手術記錄：指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄。

術后24小時內完成，另頁書寫。手術者書寫。特殊情況下第一助手書寫時，必須有手術者簽名。實施《病歷書寫基本規范》要求8.手術記錄：指手術者書寫的反映137實施《病歷書寫基本規范》要求內容包括：一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。

如術中改變原手術方式，需闡明理由，并征求近親屬的意見簽字后執行。術中使用特殊物品說明書。實施《病歷書寫基本規范》要求內容包括：一般項目（患者姓名、性138實施《病歷書寫基本規范》要求9.術后首次病程記錄參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容：包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等

。術后首次病程記錄與手術記錄若不是同一人書寫時，要注意所寫內容應一致

，意見不一時及時溝通。

實施《病歷書寫基本規范》要求9.術后首次病程記錄139實施《病歷書寫基本規范》注意點10.死亡記錄內容包括入院時間、出院時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。24小時內入院死亡記錄：患者入院不足24小時死亡的,在病人死亡后24小時內完成。由住院醫師書寫，上級醫師審閱簽名。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過(搶救經過)、死亡原因、死亡診斷、醫師簽名等

實施《病歷書寫基本規范》注意點10.死亡記錄內容包括入院時間140實施《病歷書寫基本規范》注意點11.每項醫囑應當只包含一個內容，時間具體到分鐘。12.病危通知單應當具體到分鐘。實施《病歷書寫基本規范》注意點141實施《病歷書寫基本規范》要求13.知情同意書《中華人民共和國執業醫師法》和《醫療事故處理條例》中明確規定：“在醫療活動中，醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢”。實施《病歷書寫基本規范》要求13.知情同意書142實施《病歷書寫基本規范》要求因此，在具體的醫療活動中，認真落實患者的知情同意權，已成為醫療機構及醫務人員的法定責任和義務。知情：是指患者對病情、診療措施、醫療風險、費用開支等真實情況的了解、被告知的權利。實施《病歷書寫基本規范》要求因此，在具體的醫療活動中，認真落143實施《病歷書寫基本規范》要求同意：指患者在知情的情況下有選擇、接受或拒絕的權利（自主醫療權）。知情并不等于同意，同意必須以知情為前提。知情同意貫穿于整個醫療活動中。知情同意的方式：

口頭告之，病歷記錄

簽述書面知情同意書：手術同意書、特殊檢查、特殊治療同意書。實施《病歷書寫基本規范》要求同意：指患者在知情的情況下有選擇144實施《病歷書寫基本規范》要求14.特殊檢查（治療）范圍《醫療機構管理條例實施細則》第88條

：1、有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療。2、由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療。

3、臨床實驗性檢查和治療。

4、收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。

實施《病歷書寫基本規范》要求14.特殊檢查（治療）范圍145實施《病歷書寫基本規范》要求15.書面知情同意書：個體化各類手術、有創檢查、有創治療輸血及血液制品：輸血前化驗項

實施麻醉：開展新業務、新技術：準入。開展臨床實驗性治療

術中冰凍切片快速病理檢查對患者實施化療、放療、抗癆治療等

實施《病歷書寫基本規范》要求15.書面知情同意書：個體化146實施《病歷書寫基本規范》要求醫保患者使用自費藥品及材料

使用貴重藥品及用品等。

急診或病情危重，處于搶救狀態情況下，患方或親屬要求終止治療、出院、轉院的。尸檢：同意、拒絕特殊患者(如精神異常患者)特別告知........

拒絕特殊檢查、治療等實施《病歷書寫基本規范》要求醫保患者使用自費藥品及材料147實施《病歷書寫基本規范》要求16.手術同意書指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫學文書。內容：術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、

手術風險、患者簽名、醫師簽名等

。實施《病歷書寫基本規范》要求16.手術同意書148實施《病歷書寫基本規范》要求

個體化

形式

病種

格式化

手術方式

（固定條款）

手術大小

手術急緩實施《病歷書寫基本規范》要求149實施《病歷書寫基本規范》要求17.特殊檢查、特殊治療同意書指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫學文書

。內容：特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出

現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。

檢查、治療的種類：胃鏡、纖支鏡

病種：急淋、肺結核實施《病歷書寫基本規范》要求17.特殊檢查、特殊治療同意書150實施《病歷書寫基本規范》要求18.檢查報告分常規、生化(包括免疫、細菌學等化驗檢查)、技診檢查等三大類粘貼，要求按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊（應露出**醫院檢驗單上標，應于左上角標記日期及項目，正常用藍筆，異常用紅筆）。19.各種表格內容應逐項認真填寫，每張記錄紙均須完整填寫楣欄如病人姓名、住院號、科別、床號、頁碼。實施《病歷書寫基本規范》要求18.檢查報告分常規、生化(包括151住院病歷質量評分標準中單項否決的問題對病歷中存在以下重大缺陷之一者病歷質量屬乙級病歷：1.出院診斷填寫錯誤2.血型填寫錯誤3.傳染病漏報4.入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄未在24小時內完成5.由實習醫師代替住院醫師書寫入院記錄6.缺首次病程記錄或首次病程