袁亮靖;伊軍;常穎;張晉;楊慶國【摘要】ObjectiveToinvestigatetheefficiencyofultrasoundguidedfasciailiacacompartmentblockinhiparthroscopy.MethodsAtotalof40patientsundergoinghiparthroscopyfromOctober2016toFebruary2017wereincludedandrandomlydividedintotwogroupswith20patientsineachgroup,theBlockingGroupandtheControlGroup.Totalintravenousanesthesiaandlaryngealmaskventilationwereappliedinbothgroups.IntheBlockingGroup,fasciailiacacompartmentblockwith0.5%ropivacaine30mlwasgivenbeforethesurgery.IntheControlGroup,thesurgerywasimplementedaftergeneralanesthesiawithoutanylocalblock.Bispectralindex(BIS)40-55wasmaintainedintra-operativelyinbothgroups.Intra-operativedoseofsufentanylconsumptionandvisualanaloguescale(VAS)whenleavingpostanesthesiacareunit(PACU)wererecorded.The4h,8h,12h,and24hpost-operativestaticVASand4hand24hpostoperativemotionalVAS(flexion,internalrotation,andexternalrotation)wererecorded.Anddosesofpatientcontrolledanalgesia(PCA)consumptionwerealsodocumented.ResultsAscomparedwiththeControlgroup,theBlockingGrouphadsignificantlylesssufentanylconsumptionduringthesurgery[(17.0±5.7)pgvs.(24.5±8.4)pg,t=-3.308,P=0.002]andPCAconsumption24hpost-operation[(48.1±2.6)mlvs.(52.4±2.8)ml,t=-4.909,P=0.000].ThetimeleavingPACUandthe4h,8h,12h,and24hpostoperativestaticVASand4hpost-operativemotionalVASwerealllessintheBlockingGroupthanthoseintheControlGroup(P<0.05).ConclusionUltrasoundguidedfasciailiacacompartmentblockcanofferabetterintra-andpost-operativeanalgesiainhiparthroscopy.%目的探討超聲引導髂筋膜間隙阻滯在髖關節鏡手術中的應用效果.方法2016年10月~2017年2月擇期髖關節鏡手術40例隨機分為阻滯組和對照組各20例.均行全憑靜脈麻醉，喉罩通氣.阻滯組全麻后在超聲引導下行髂筋膜間隙阻滯(0.5%羅哌卡因30ml),隨后手術;對照組直接在全麻下手術.術中均維持腦電雙頻指數40~55.記錄術中舒芬太尼用量，術后離麻醉恢復室靜息疼痛視覺模擬評分(visualanaloguescale,VAS),術后4、8、12、24h靜息和術后4、24h運動(屈曲、內旋、夕卜旋)疼痛VAS,以及術后24h靜脈患者自控鎮痛(patientcontrolledanalgesia,PCA)藥物用量.結果阻滯組術中舒芬太尼用量［(17.0±5.7)pgvs.(24.5±8.4)|jg,t=-3.308,P=0.002］、術后24hPCA用量［(48.1±2.6)mlvs.(52.4±2.8)ml,t=-4.909,P=0.000］均明顯少于對照組;阻滯組離麻醉恢復室及術后4、8、12、24h靜息疼痛VAS及術后4h運動疼痛VAS明顯低于對照組(P<0.05).結論超聲引導下髂筋膜間隙阻滯可為髖關節鏡手術提供良好術中及術后鎮痛.【期刊名稱】《中國微創夕卜科雜志》【年(卷)，期】2017(017)010【總頁數】4頁(P922-925)【關鍵詞】超聲引導;髂筋膜間隙阻滯;髖關節鏡【作者】袁亮靖;伊軍;常穎;張晉;楊慶國【作者單位】北京積水潭醫院麻醉科，北京100035；北京積水潭醫院麻醉科，北京100035；北京積水潭醫院麻醉科，北京100035；北京積水潭醫院麻醉科，北京100035；北京積水潭醫院麻醉科，北京100035【正文語種】中文**通訊作者，E-mail:139****************髖關節鏡目前應用于髖關節撞擊綜合征、盂唇撕裂、游離體取出、軟骨損傷、滑膜炎、感染性關節炎等疾病，手術數量日趨增長。髖關節手術可引起中等程度疼痛［1］，但目前髖關節術后基本僅使用靜脈鎮痛，不僅導致康復活動延遲，影響患者康復及手術療效，且常發生惡心、嘔吐等不良反應。腰大肌間隙阻滯可降低髖關節鏡術后離麻醉恢復室疼痛視覺模擬評分(visualanaloguescale，VAS)［2］，但操作復雜且風險較高［3,4］。髂筋膜間隙阻滯可簡單、安全、有效阻滯腰叢三支主要神經(股神經、股外側皮神經、閉孔神經)［5~7］，但傳統應用阻力消失法行髂筋膜間隙阻滯準確性并不理想，超聲引導下髂筋膜間隙阻滯可提高阻滯成功率［8,9］。我們設計前瞻性隨機對照研究，以單純全麻為對照組，探討全麻聯合超聲引導下髂筋膜間隙阻滯在髖關節鏡手術中及術后的鎮痛效果，為臨床應用提供參考。1.1—般資料病例選擇標準：2016年10月~2017年2月我院運動醫學科因髖關節盂唇損傷行擇期髖關節鏡手術，ASA分級I~H級，年齡18-60歲，無長期應用非甾類消炎鎮痛藥史，無阿片類鎮痛藥成癮史，患肢未見神經功能異常，無穿刺部位感染、解剖變異、凝血功能異常、體位不能配合等操作禁忌。患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。入選40例，采用抽簽法隨機分為神經阻滯組和對照組，各20例，一般資料比較見表1,有可比性。1.2方法入室后監測血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度。采用酒精棉簽測試雙下肢大腿下1/3段前區、大腿內側膝關節上2/3處、夕卜側區的溫度覺，保證雙下肢一致。均行全憑靜脈麻醉，靶控輸注（targetcontrolinfusion,TCI）丙泊酚4.0~4.5pg/ml,舒芬太尼0.2pg/kg和順阿曲庫銨0.2mg/kg誘導后置入喉罩機械通氣，TCI丙泊酚維持腦電雙頻指數（bispectralindex,BIS）40~55。全麻后阻滯組使用M-Turble神經阻滯用超聲儀（SonoSite公司，美國），將超聲探頭（HFL38x/13-6MHz,SonoSite公司，美國）沿腹股溝韌帶放置于腹股溝韌帶下方，調整超聲圖像，辨認清楚股動脈、股神經和髂筋膜后（圖1）,采用平面內技術，由夕卜側向內側進針，使針尖于股動脈外側約3cm處突破髂筋膜至髂筋膜間隙，回抽確認無血，通過穿刺針給予生理鹽水2~5ml,若液體沿髂筋膜間隙擴散并逐漸包繞股神經，則認為定位準確，再通過穿刺針給予0.5%羅哌卡因30ml（批號：IL1619,AstraZenecaAB公司，瑞典），隨后手術。對照組在全麻后直接手術。2組術中當血壓或心率增加超過基礎入室值30%時追加舒芬太尼5pg/次，至血壓、心率平穩。2組術后均采用持續靜脈患者自控鎮痛（patientcontrolledanalgesia,PCA）O術后即刻接電子鎮痛泵（AutoMed2000，韓國奧美），舒芬太尼2pg/kg.托^司瓊10mg至100ml生理鹽水，背景量2ml/h,PCA單次劑量0.5ml,鎖定時間15min。轉入麻醉恢復室（postanesthesiacareunit,PACU）。1.3觀察指標①術中舒芬太尼總用量；②阻滯組感覺阻滯情況：在PACU蘇醒后，對阻滯組通過測定溫度覺（酒精棉簽法）評估感覺阻滯情況，大腿前側感覺減退表示股神經阻滯成功，大腿外側感覺減退表示股外側皮神經阻滯成功，大腿內側膝關節上2/3處感覺減退表示閉孔神經阻滯成功；③疼痛VAS:包括術后離PACU時以及術后4、8、12、24h靜息VAS，術后4、24h運動（屈曲、內旋、夕卜旋）VAS，由患者在0(無痛)~10(劇痛)之間標記疼痛程度；④術后24hPCA用量。1.4統計學方法采用SPSS21.0統計學軟件進行分析。計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用X2檢驗。P<0.05認為差異有統計學意義。阻滯組股神經阻滯成功率90%(18/20)，股外側皮神經阻滯成功率90%(18/20),閉孔神經阻滯成功率95%(19/20)。阻滯組術中舒芬太尼用量明顯少于對照組(P<0.05)，術后24hPCA藥物用量明顯少于對照組(P<0.05)(表2)。阻滯組離PACU及術后4、8、12、24h靜息疼痛VAS,以及術后4h運動(屈曲、內旋、外卜旋)疼痛VAS明顯低于對照組(P<0.05),2組間術后24h運動(屈曲、內旋、夕卜旋)疼痛VAS差異無顯著性(P>0.05)(表3、4)。髖關節鏡手術入路范圍大部分為腰叢神經支配，在髖關節部位手術中，給予腰大肌間隙阻滯或股神經阻滯均可提供良好術中及術后鎮痛，可縮短PACU停留時間，降低術后疼痛VAS［2,10］。腰叢為深部組織，體表定位后使用神經刺激器可以進行精準定位，但因穿刺針進針較深，經常調整組織中穿刺針的位置導致患者不適感增加，且神經刺激器刺激目標神經周圍組織，導致疼痛感增加［11］。使用超聲引導可縮短腰大肌間隙阻滯的操作時間，但與MRI成像相比，超聲下腰大肌間隙僅有57%可清晰顯示［12］。髂筋膜間隙是一個潛在的腔隙，其后方以髂腰肌為界，前方以髂筋膜為界，髂筋膜淺層為闊筋膜所覆蓋，股神經在一定程度與股外側皮神經、閉孔神經和生殖股神經一起走行于髂筋膜間隙內。1989年Dalens等［5］提出髂筋膜間隙阻滯技術，該技術定位表淺，且進針點遠離股神經和股血管，與傳統腰大肌間隙阻滯相比，操作簡單易行，安全有效［13,14］。髂筋膜間隙阻滯可有效阻滯腰叢主要分支(股神經、股外側皮神經、閉孔神經)［7,13］，可為髖部手術提供良好的術中及術后鎮痛。本研究結果顯示，阻滯組相比對照組舒芬太尼總用量、術后24hPCA用量及術后靜息疼痛VAS均明顯降低(P<0.05),提示髂筋膜間隙阻滯可有效減少術中嗎啡類藥物用量，并降低術后疼痛VAS，減少PCA用量。與傳統的盲探法、神經刺激器引導法及CT或磁共振輔助實施神經阻滯相比，超聲引導下的神經阻滯具有直觀、方便、價廉、無放射線、并發癥少、成功率高等優點，而且在阻滯的起效時間和質量方面也有明顯改善。采用超聲技術識別相應神經或周圍血管等組織或體表標志，使一些較為困難或危險的神經阻滯技術更加安全，擴大了神經阻滯麻醉的臨床應用范圍［15］。髂筋膜間隙阻滯常使用盲探阻力消失法，準確性并不理想［8］。Dolan等［9］的研究顯示，單純使用阻力消失法進行髂筋膜間隙阻滯，阻滯效果明顯低于超聲引導下髂筋膜間隙阻滯，認為造成單純阻力消失法組與超聲引導組間差異的原因為不準確的藥液擴散部位，該研究提示超聲引導可提高髂筋膜間隙阻滯成功率。為減少不適感，本研究外周神經阻滯有創操作均在全麻后進行，雖未能及時評估髂筋膜間隙阻滯的實際有效阻滯效果，但我們在患者轉送至PACU蘇醒后評估阻滯情況，三支神經阻滯成功率均達90%以上，此結果與以往研究結果一致［8,9］，即超聲引導下髂筋膜間隙阻滯可準確定位髂筋膜，從而有效阻滯股神經、股外側皮神經及閉孔神經，可為髖部手術提供良好的術中及術后鎮痛。髖關節鏡手術強調術后早期康復運動，本研究顯示術后4h阻滯組運動(屈曲、內旋、夕卜旋)疼痛VAS明顯低于對照組，可為患者早期進行被動康復訓練提供良好鎮痛。但髂筋膜間隙阻滯對閉孔神經阻滯效果略差于股神經及股外側皮神經［11,16］,導致隨著時間的延長，閉孔神經阻滯效果會最先消失。本研究術后24h時運動疼痛VAS與對照組無顯著性差異，這可能與閉孔神經阻滯效果消失有關。連續髂筋膜間隙置管技術可延長阻滯時效［17］,為髖關節置換手術提供更長時效的鎮痛，但其在髖關節鏡手術中的應用仍需進一步研究。本研究顯示超聲引導下髂筋膜間隙阻滯可為髖關節鏡手術提供良好的術中及術后鎮痛，簡單易行。本試驗為前瞻性隨機對照試驗，但是仍存在以下不足：對照組僅未做髂筋膜間隙阻滯，而未設置髂筋膜間隙注射等量生理鹽水的對照組；例數較少，每組僅20例。研究結論尚待進一步證實。【相關文獻】NyeZB,Jean-LouisH,WalterC,etal.Ambulatorycontinuousposteriorlumbarplexusblocksfollowinghiparthroscopy:areviewof213cases.JClinAnesth,2013,25(4):268-274.YaDeauJT,TedoreT,GoytizoloEA,etal.Lumbarplexusblockadereducespainafterhiparthroscopy:aprospectiverandomizedcontrolledtrial.AnesthAnalg,2012,115(4):968-972.3朱貴芹，朱霞,鄭閩江，等.超聲聯合神經刺激儀定位腰叢-坐骨神經阻滯在危重患者下肢手術中的臨床應用.臨床麻醉學雜志,2013,29(11):1091-1093.AguirreJ,DelMA,CoboI,etal.Theroleofcontinuousperipheralnerveblocks.AnesthesiolResPract,2012,2012:560879.DalensB,VanneuvilleG,TanguyA.Comparisonofthefasciailiacacompartmentblockwiththe3-in-1blockinchildren.AnesthAnalg,1989,69(6):705-713.DalensB,TanguyA,VanneuvilleG.Lumbarplexusblocksandlumbarplexusnerveblocks.AnesthAnalg,1989,69(6):852-854.HojerKarlsenAP,GeislerA,PetersenPL,etal.Postoperativepaintreatmentaftertotalhiparthroplasty:asystematicreview.Pain,2015,156(1):8-30.8袁亮婧，伊軍，許莉，等.阻力消失法定位髂筋膜間隙的準確性：超聲法評價.中華麻醉學雜志,2013,33,(3):331-333.DolanJ,WilliamsA,MurneyE,etal.Ultrasoundguidedfasciailiacablock:acomparisonwiththelossofresistancetechnique.RegAnesthPainMed,2008,33(6):526-531.WardJP,AlbertDB,AltmanR,etal.Arefemoralnerveblockseffectiveforearlypostoperativepainmanagementafterhiparthroscopy?Arthroscopy,2012,28(8):1064-1069.11敦元莉,王寧,周雁，等.全髖關節置換術后髂筋膜間隙阻滯和腰大肌間隙阻滯鎮痛效果的比較:前瞻性隨機對照研究.中國微創夕卜科雜志,2016,16(5):390-393,398.KarmakarMK,LiX,KwokWH,etal.Sonoanatomyrelevantforultrasound-guidedcentralneuraxialblocksviatheparamedianapproachinthelum