先天性心臟病

——室間隔缺損

昆明醫科大學第一附屬醫院心外科先天性心臟病

——室間隔缺損昆明醫科大學第一附室間隔缺損的概念在胚胎期心室間隔的發育不全造成的，左右心室之間的異常交通，并在心室水平出現左向右分流的先天性心血管畸形，稱為“室間隔缺損”，占先天性心血管畸形的12%~20%。室間隔缺損的概念在胚胎期心室間隔的發育不全造

病理解剖室間隔缺損可分為：1.膜部缺損

2.漏斗部缺損

3.肌部缺損

其中膜部缺損最多見，漏斗部缺損次之，肌部缺損最少見。病理解剖室間隔缺損可分為：病理生理室間隔缺損的病理生理產生血流動力學的基礎，是心內自左向右分流及其流量的多少。小型缺損：直徑為0.2~0.7cm分流量很小，一般不會造成明顯的血流動力學紊亂。中等缺損：(0.7~1.5cm)常有明顯的左向右分流，分流量為肺循環血量的40%~60%，右心室和肺動脈壓力高于正常。大型缺損：(1.5~3.0cm)分流量占肺循環血量的60%以上常有左、右心室擴大明顯，雙向分流甚至右向左分流，最后發展成重度肺動脈高壓癥（Eisenmenger綜合癥）而失去手術時機。病理生理室間隔缺損的病理生理產生血流動力學的基礎，是心內自左病理生理大型缺損：(1.5~3.0cm)分流量占肺循環血量的60%以上，肺小血管內膜和肌層逐漸肥厚，發生器質性變化，阻力增加，最終由動力型肺動脈高壓發展成阻力型肺動脈高壓，常有左、右心室擴大明顯，雙向分流甚至右向左分流，最后發展成重度肺動脈高壓癥（Eisenmenger綜合癥）而失去手術時機。病理生理大型缺損：(1.5~3.0cm)分流量占肺循環血量的臨床表現一.癥狀：缺損小，一般無臨床癥狀，生長、發育也正常。缺損大，分流量大者，可在嬰兒期即出現癥狀，主要表現為體型瘦小、面色蒼白、喂養困難、多汗、發育生長滯后及反復呼吸道感染，嚴重者常有顯著的呼吸窘迫、肺部濕鑼音、肝腫大等慢性充血性心力衰竭的表現；孩子長大后可出現活動后易疲勞、心悸和氣促。臨床表現一.癥狀：臨床表現二.體征缺損小者患兒發育可不受影響，心尖搏動正常，胸骨左緣收縮期震顫短促或觸不到。缺損大者心前區可隆起呈雞胸狀。心臟聽診：缺損小者胸骨左緣第3~4肋間可聞及全收縮期或收縮中、晚期3~4級雜音，缺損大者胸骨左緣第3~4肋間可聞及3級以上粗糙全收縮期雜音，拌收縮期震顫，同時在心尖區聞及低音調舒張期雜音，艾森曼格綜合征病人可出現中央型紫紺，杵狀指的體征。臨床表現二.體征臨床表現三.X線檢查：缺損小，分流量少者，心臟X線所見可大致正常。缺損中等者，左心室增大，主動脈較小，肺動脈圓錐突出。缺損大，分流量大者肺動脈段明顯擴張，肺動脈分支粗大，呈充血狀態，且見肺門舞蹈擴大，左、右心房均擴大，左、右心室均肥厚。臨床表現三.X線檢查：臨床表現四.心電圖檢查:心電圖可反映分流及心室負荷程度。分流較小的室間隔缺損，心電圖可無特殊變化。分流量較多者，左心室負荷加重，代償性肥厚T波高聳，Q波加深；P波增寬，有切跡，表現左心房擴大，同時右心室可有輕度肥厚V-1導聯示rsR。肺動脈阻力漸升高后，由于右心室負荷加重明顯，右側心前導聯顯示高R波。艾森曼格綜合癥患者，心電圖以右心室肥大和勞損為主，右側心前導聯R波高大，有切跡，左側心前導聯沒有過度負荷，相反R波低于正常，Q波消失，而S波很深。臨床表現四.心電圖檢查:臨床表現五.超生心動圖檢查:二維超生心動圖，能準確顯示室間隔連續性中斷，對VSD的部位、大小、形態及相鄰心臟結構的關系作詳細觀察，測量各房，室的大小，心瓣膜的形態與功能。彩色多普勒超生可顯示分流的部位。結合心臟的大小，肺動脈內徑等指標可綜合判斷缺損的大小，分流量及肺血管阻力情況。臨床表現五.超生心動圖檢查:臨床表現六.心導管檢查:對于單純性VSD，超聲心動圖均能確診而不必做心導管檢查或造影。復雜畸形，重癥肺動脈高壓及超聲檢查未能確診者，則有重大價值。臨床表現六.心導管檢查:診斷與鑒別診斷1.肺動脈狹窄：室間隔小缺損，尤其位于室上嵴和肺動脈瓣之間或肺動脈干下者，很易與肺動脈狹窄混淆，特別是瓣膜型狹窄。2.動脈導管未閉：有兩種情況不宜鑒別。（1）高位室間隔缺損合并主動脈瓣脫垂和關閉不全者，易與典型動脈導管未閉混淆。（2）動脈導管未閉伴有肺動脈高壓，僅有收縮期震顫和雜音者，與高位室間隔缺損鑒別較為困難。3.繼發孔型房間隔缺損：低位房缺，其雜音可位于胸骨左緣第2肋間，聲音柔和像吹風樣，傳導局限，常伴肺動脈第二心音固定分裂。診斷與鑒別診斷1.肺動脈狹窄：室間隔小缺損，尤其位于室上嵴和手術治療一.手術適應癥：

根據患者的年齡、癥狀、VSD大小、部位、分流量大小及血流動力學的檢測結果，綜合分析與判斷。1.小型VSD。2.中等及大型缺損，伴有較嚴重的肺充血癥狀。3.對于嬰幼兒多發性肌部VSD伴肺動脈高壓者。4.肺動脈瓣下型VSD伴有主動脈脫垂者。5.VSD并發感染性心內膜炎者。

手術治療一.手術適應癥：手術治療二.禁忌癥：1.休息時有紫紺，有杵狀指(趾)，表明有反流，以自右向左為主。2.體檢時，心前區捫不到震顫，收縮期雜音短而柔和或消失，肺動脈第二音明顯亢進。3.胸部X線片示心影大小不一，可較前縮小甚至在正常范圍之內，肺動脈段明顯突出。肺部不充血，右肺動脈中心段明顯擴張，而遠端細小，二者不成比例。4.彩色多普勒超聲及右心導管檢查顯示右心室平面分流以右向左分流為主。手術治療二.禁忌癥：術后護理嚴密監測生命體征的變化肺部護理加強呼吸道護理注意水、電解質、酸堿平衡嚴格記錄出入量注意傷口及各管、置管的護理口腔及皮膚的護理做好健康宣教術后護理嚴密監測生命體征的變化護理病歷姓名:楊燦性別:女年齡:2歲籍貫：安徽省入院時間:2013年12月03日入院診斷:先心病：室間隔缺損手術時間：2013年12月10日轉出ICU：2013年12月18日護理病歷姓名:楊燦性別:女護理病歷主訴：生后發現心臟雜音至今。現病史：患兒生后因感冒就診于當地醫院，查體發現有心臟雜音，未予特殊治療，超聲心動圖及心電圖檢查，診斷為先天性心臟病：室間隔缺損。患兒自幼無喂養困難，生長發育尚可，無反復上呼吸道感染，無肺炎心衰史，哭鬧后鼻根部皮膚無發紺。患兒今來我院，為手術治療收入院，患兒近期不發燒，偶有咳嗽，飲食二便正常。既往史：既往體健，否認肝炎、結核及其它傳染病史，未曾患過麻疹、水痘、腮腺炎、百日咳。否認藥物及食物過敏史，否認外科手術史及輸血史。未按序預防接種。護理病歷主訴：生后發現心臟雜音至今。護理病歷個人史：生于當地。抬頭：3月，翻身：4月，獨坐：6月，出牙：不詳。奶粉按需喂養，8月添加輔食。目前主食：配方奶粉、米粥；副食：蔬菜、水果。

家族史:父親體健，母親體健。否認抽搐、智力低下、精神異常、遺傳代謝病等家族史。體征:于胸骨左緣三、四肋間可聞及III/IV全收縮期噴射性雜音，可及震顫，肺動脈瓣區第二心音輕度亢進。超聲檢查:

提示：室間隔缺損（膜周部）室間隔膜部瘤胸片：示：肺血增多

肺紋理增粗血常規：正常

護理病歷個人史：生于當地。抬頭：3月，翻身：4月，獨坐：6月病程2013年12月10日患者于10：00在手術室全麻＋體外循環下行下行體外循環心內直視室缺修補術，手術過程順利，術畢于12:30安返監護室，帶經口氣管插管，接呼吸機輔助呼吸，心包縱隔引流。術后持續予以呼吸機輔助呼吸。2013年12月10日順利拔除氣管插管。2013年12月18日轉至心外病室繼續治療。病程2013年12月10日患者于10：00在手術室全麻＋體外護理診斷1.清理呼吸道無效：與全麻未醒帶氣管插管有關

護理目標：拔管前保持病人呼吸道通暢

護理措施：（１）遵醫囑給予呼吸機輔助呼吸，給予濕化，保持氣道濕潤。（２）定時在無菌操作下吸痰（３）認真記錄并觀察呼吸的頻率、深淺度，及早發現窒息現象。效果評價：目標完全實現

護理診斷護理診斷2.有感染的危險：與深靜脈置管、心縱引流管、置導尿管有關護理目標：置管期間未發生感染的癥狀和體征護理措施：（１）嚴格無菌操作，遵醫囑應用抗生素并觀察用藥療效。（２）遵醫囑給予營養支持，增加肌體抵抗力。（３）給病人以健康指導。（４）嚴密觀察病人體溫的變化效果評價：目標完全實現護理診斷護理診斷3.生命體征的改變：與心血管手術后血液動力學的改變,手術創傷,胸腔受損等因素有關。近期目標：心率110-120次/分平均血壓95/55mmhg

呼吸22-28次/分護理措施：（1）術后24~48小時內，連續監測血壓及心率，中心靜脈壓。（2）術后連續監測體溫2~4小時/次。（3）皮膚顏色的觀察，指(趾)甲床由蒼白變為粉紅色效果評價：目標實現。護理診斷護理診斷4.疼痛：與手術有關護理目標：３日內病人主訴疼痛減輕。護理措施：（１）評估病人疼痛的性質、部位、強度、持續時間。（２）幫助病人采取舒適臥位（３）必要時遵醫囑給予止痛藥（４）指導病人咳嗽時保護傷口，并給予叩背，有利于咳痰。（５）適當做深呼吸，緩解疼痛。效果評價：目標完全實現護理診斷4.疼痛：與手術有關護理診斷5.清理呼吸道低效：與術后傷口疼痛，無力咳嗽、咳痰有關護理目標：病人在一日內學會有效咳嗽。護理措施：（１）教會病人學會有效咳嗽，如深呼吸、雙手抱住傷口等（２）向病人講解霧化吸入的重要性，并協助病人正確做霧化吸入。（３）如痰液粘稠，病人不能自行咳出，及時給予吸痰。效果評價：目標完全實現護理診斷護理診斷6.完全生活自理能力缺陷：與輸液及置各種管路有關護理目標：住監護室期間病人生活護理得到滿足。護理措施：（１）經常與病人溝通，病人的需要及時解決等（２）協助病人翻身、坐起、喂飯、飲水等需要。（３）保證病人身邊護士不離開。效果評價：目標完全實現護理診斷護理診斷7.恐懼：與環境及過多的監護儀器、無家屬陪伴及年齡有關。護理目標：１天內病人恐懼感減輕護理措施：（１）創造安全、信任的環境（２）用溫和的口氣與病人交流、解釋病人不必要的擔心。（３）簡要介紹監護設備的必要性和作用。（4）主動進行交流,安慰。效果評價：目標完全實現護理診斷護理診斷8.活動無耐力：與大手術后有關護理目標：３天內病人主訴活動耐力增加。護理措施：（１）根據病人心功能制定活動計劃。（２）逐漸增加活動量，避免心臟負荷突然加重。（３）給予營養支持和間斷、持續性吸氧（４）指導病人在床上的肢體活動效果評價：目標完全實現護理診斷護理診斷10.知識缺乏：缺乏術后的相關疾病知識護理目標：３天內病人能說出其相關疾病知識護理措施：（１）評估病人知識缺乏的程度、理解力。（２）向病人講解相關疾病知識。（３）告之患者早期下床活動的好處，以及飲食、休息、洗浴方面的注意事項

（４）囑病人保持愉快的心情效果評價：目標完全實現護理診斷國內外護理進展題目：1例室間隔缺損介入封堵治療的護理體會《醫學分子生物學雜志》2013年第4期

|

程志

王彬彬

馬旭

黃慧哲

目的：探討經導管室間隔缺損封堵術的護理方法。方法：對1例先天性室間隔缺損介入治療的患者進行完整系統的術前術后護理。結果：做好心理護理及時有效的溝通，密切觀察病情，切實可行的護理措施有利于室間隔缺損患者的康復。結論：全面精心、高質量的護理可以提高室間隔缺損介入治療的效果和減少并發癥的發生，是護理工作的重點。國內外護理進展題目：1例室間隔缺損介入封堵治療的護理體會謝謝！謝謝！規范教學查房細則

規范教學查房細則

3.3.2住培相關教學情況10專業基地應開展以下教學活動，內容、形式完全符合培訓要求，并有實施記錄，且記錄內容詳實：

（1）教學查房（至少每2周1次）

（2）小講課（至少每2周1次）

（3）疑難病例討論

（4）指導培訓對象病歷書寫及技能操作（手術）的完成情況隨機抽查2-3個專業基地，查看相關資料記錄和輪轉手冊，訪談師資和培訓對象教學查房不符合要求，扣3分；

小講課不符合要求，扣3分；

無疑難病例討論，扣2分；

病歷與操作未完成，扣2分；

有一個專業出現上述情況即扣分考核指標3.4.1教學查房20能夠針對住院醫師開展規范的教學查房，并指導培訓對象隨機抽查2-3個專業基地，現場考核1-2名帶教師資使用統一評分表

≥90分：20分

≥85分：15分

≥80分：10分

＜80分：0分

其中一名帶教師資的考核成績＜80分：

不得分3.3.2住培相關教學情況10專業基地應開展以下教學活動

及時了解和掌握學員的臨床實踐教學效果、知識面及臨床技能的掌握情況。進行示范教學，糾正學員不正確或不規范的技術操作；傳授正確的臨臨床思維方法，培養學員獨立觀察、分析、處理和操作等臨床工作能力。

教學查房的目的及時了解和掌握學員的臨床實踐教學效果、知識

對臨床已診斷明確的疾病進行系統性回顧，通過查房讓下級醫師對該病理論和臨床有一較為全面了解。重點：疾病的病理和生理疾病的診斷依據疾病的綜合治療

歸納式教學查房對臨床已診斷明確的疾病進行系統性回顧，通過查房讓下級醫師

對臨床診斷不明確或者治療措施不得當或病性演變的病例進行查房，讓下級醫師能有較為清晰的臨床思路。重點：1、疾病的病因、誘因

2、疾病的診斷思維

3、輔助檢查的應用

4、治療措施分析

啟發式教學查房對臨床診斷不明確或者治療措施不得當或病性演變的病例進行查病例要求：具在教學價值，規范診斷、治療方案達到鍛煉其臨床思維。

①常見病，多發病②典型病例③疑難病例④罕見病例人員要求：主治醫師及以上職稱老師主持，也可根據病區情況由教學經驗豐富的高年資住院醫師主持，下級醫師和住院醫師全部參加，并指定專人認真作好教學查房記錄。

教學查房要求病例要求：具在教學價值，規范診斷、治療方案達到鍛煉查房病例1--2例為宜

①下級醫生a:提前一天熟悉病情，準備好有關資料，心電圖、各種化驗單、胸片、特殊檢的結果等。b:查閱相關文獻、資料。c:準備好診治過程中存在的疑難問題以及發言。查房前準備時間：與醫療查房時間錯開，總時長45-60分鐘查房病例1--2例為宜①下級醫生查房前準備時間：與醫療查房②主持者a:熟悉查房病例的病情及診治療經過b:發現和尋找查房病例存在的主要問題c:準備好查房病例的基礎及新近研究的動態③病人準備提前告知，良好溝通，征得同意。查房前準備②主持者查房前準備教學查房流程

床頭ABCDA：主查醫生B：住院醫生C:主治醫生D：其他各級醫師進出病房順序：按職稱高低依次進出。站位：教學查房流程床頭ABCDA：主查醫生B匯報病歷：住院醫師將病歷交主持醫師，脫稿匯報病歷。內容包括患者一般情況（姓名、年齡、性別、職業等），現病史、既往史、陽性體征、重要輔助檢查結果，提出初步診斷及診療措施。要求：語言流利、表達精練、重點突出，時間約6～10分鐘。

補充材料：主治醫師補充住院醫師匯報中的不足，提出該病例的難點、疑點及需解決的問題。教學查房流程匯報病歷：住院醫師將病歷交主持醫師，脫稿匯報病歷。內容包括患規范查房：主持醫師按醫療規范進行查房，時間15-20分鐘。⑴根據病史中的不足予以補充詢問。⑵對患者進行重點突出的查體，檢查過程注意手法規范；現場閱讀、分析有關的輔助診斷檢查，如心電圖、X線檢查、CT檢查等。⑶檢查病案書寫情況，糾正病案中書寫存在的問題⑷對下級醫師提出問題并糾正、解答。⑸向病人做好病情解釋和安慰工作，并適當進行健康教育。體現人文關懷。教學查房流程規范查房：教學查房流程討論：回示教室討論，時間25分鐘左右。要求：

⑴緊密圍繞本次教學查房目的。⑵必須緊扣病人情況進行分析、討論。⑶以問題為中心，結合“三基”進行啟發式教學，注意臨床思維培養。⑷注意理論聯系實際，突出重點難點、條理清晰。⑸結合病例，適當介紹基礎理論及新進展。（可借助幻燈片）⑹注意調動下級醫師主動參與查房，活躍教學氣氛，各級醫師的發言要語言流利，精練清晰，主動熱烈。

教學查房流程討論：回示教室討論，時間25分鐘左右。要求：教學查房流程主持醫師小結：2-5分鐘⑴總結本次教學查房是否達到預期的目標。⑵點評醫師在教學查房中的表現，提出改進意見。⑶根據需要，提出問題、布置思考題和指定參考資料。宣布本次教學查房結束教學查房流程主持醫師小結：2-5分鐘教學查房流程注意保護病人隱私主持老師應言傳身教，體恤病人，培養學生樹立良好的醫德醫風。下級醫師積極提問，氣氛活躍。及時書寫查房記錄。注意事項注意保護病人隱私注意事項先天性心臟病

——室間隔缺損

昆明醫科大學第一附屬醫院心外科先天性心臟病

——室間隔缺損昆明醫科大學第一附室間隔缺損的概念在胚胎期心室間隔的發育不全造成的，左右心室之間的異常交通，并在心室水平出現左向右分流的先天性心血管畸形，稱為“室間隔缺損”，占先天性心血管畸形的12%~20%。室間隔缺損的概念在胚胎期心室間隔的發育不全造

病理解剖室間隔缺損可分為：1.膜部缺損

2.漏斗部缺損

3.肌部缺損

其中膜部缺損最多見，漏斗部缺損次之，肌部缺損最少見。病理解剖室間隔缺損可分為：病理生理室間隔缺損的病理生理產生血流動力學的基礎，是心內自左向右分流及其流量的多少。小型缺損：直徑為0.2~0.7cm分流量很小，一般不會造成明顯的血流動力學紊亂。中等缺損：(0.7~1.5cm)常有明顯的左向右分流，分流量為肺循環血量的40%~60%，右心室和肺動脈壓力高于正常。大型缺損：(1.5~3.0cm)分流量占肺循環血量的60%以上常有左、右心室擴大明顯，雙向分流甚至右向左分流，最后發展成重度肺動脈高壓癥（Eisenmenger綜合癥）而失去手術時機。病理生理室間隔缺損的病理生理產生血流動力學的基礎，是心內自左病理生理大型缺損：(1.5~3.0cm)分流量占肺循環血量的60%以上，肺小血管內膜和肌層逐漸肥厚，發生器質性變化，阻力增加，最終由動力型肺動脈高壓發展成阻力型肺動脈高壓，常有左、右心室擴大明顯，雙向分流甚至右向左分流，最后發展成重度肺動脈高壓癥（Eisenmenger綜合癥）而失去手術時機。病理生理大型缺損：(1.5~3.0cm)分流量占肺循環血量的臨床表現一.癥狀：缺損小，一般無臨床癥狀，生長、發育也正常。缺損大，分流量大者，可在嬰兒期即出現癥狀，主要表現為體型瘦小、面色蒼白、喂養困難、多汗、發育生長滯后及反復呼吸道感染，嚴重者常有顯著的呼吸窘迫、肺部濕鑼音、肝腫大等慢性充血性心力衰竭的表現；孩子長大后可出現活動后易疲勞、心悸和氣促。臨床表現一.癥狀：臨床表現二.體征缺損小者患兒發育可不受影響，心尖搏動正常，胸骨左緣收縮期震顫短促或觸不到。缺損大者心前區可隆起呈雞胸狀。心臟聽診：缺損小者胸骨左緣第3~4肋間可聞及全收縮期或收縮中、晚期3~4級雜音，缺損大者胸骨左緣第3~4肋間可聞及3級以上粗糙全收縮期雜音，拌收縮期震顫，同時在心尖區聞及低音調舒張期雜音，艾森曼格綜合征病人可出現中央型紫紺，杵狀指的體征。臨床表現二.體征臨床表現三.X線檢查：缺損小，分流量少者，心臟X線所見可大致正常。缺損中等者，左心室增大，主動脈較小，肺動脈圓錐突出。缺損大，分流量大者肺動脈段明顯擴張，肺動脈分支粗大，呈充血狀態，且見肺門舞蹈擴大，左、右心房均擴大，左、右心室均肥厚。臨床表現三.X線檢查：臨床表現四.心電圖檢查:心電圖可反映分流及心室負荷程度。分流較小的室間隔缺損，心電圖可無特殊變化。分流量較多者，左心室負荷加重，代償性肥厚T波高聳，Q波加深；P波增寬，有切跡，表現左心房擴大，同時右心室可有輕度肥厚V-1導聯示rsR。肺動脈阻力漸升高后，由于右心室負荷加重明顯，右側心前導聯顯示高R波。艾森曼格綜合癥患者，心電圖以右心室肥大和勞損為主，右側心前導聯R波高大，有切跡，左側心前導聯沒有過度負荷，相反R波低于正常，Q波消失，而S波很深。臨床表現四.心電圖檢查:臨床表現五.超生心動圖檢查:二維超生心動圖，能準確顯示室間隔連續性中斷，對VSD的部位、大小、形態及相鄰心臟結構的關系作詳細觀察，測量各房，室的大小，心瓣膜的形態與功能。彩色多普勒超生可顯示分流的部位。結合心臟的大小，肺動脈內徑等指標可綜合判斷缺損的大小，分流量及肺血管阻力情況。臨床表現五.超生心動圖檢查:臨床表現六.心導管檢查:對于單純性VSD，超聲心動圖均能確診而不必做心導管檢查或造影。復雜畸形，重癥肺動脈高壓及超聲檢查未能確診者，則有重大價值。臨床表現六.心導管檢查:診斷與鑒別診斷1.肺動脈狹窄：室間隔小缺損，尤其位于室上嵴和肺動脈瓣之間或肺動脈干下者，很易與肺動脈狹窄混淆，特別是瓣膜型狹窄。2.動脈導管未閉：有兩種情況不宜鑒別。（1）高位室間隔缺損合并主動脈瓣脫垂和關閉不全者，易與典型動脈導管未閉混淆。（2）動脈導管未閉伴有肺動脈高壓，僅有收縮期震顫和雜音者，與高位室間隔缺損鑒別較為困難。3.繼發孔型房間隔缺損：低位房缺，其雜音可位于胸骨左緣第2肋間，聲音柔和像吹風樣，傳導局限，常伴肺動脈第二心音固定分裂。診斷與鑒別診斷1.肺動脈狹窄：室間隔小缺損，尤其位于室上嵴和手術治療一.手術適應癥：

根據患者的年齡、癥狀、VSD大小、部位、分流量大小及血流動力學的檢測結果，綜合分析與判斷。1.小型VSD。2.中等及大型缺損，伴有較嚴重的肺充血癥狀。3.對于嬰幼兒多發性肌部VSD伴肺動脈高壓者。4.肺動脈瓣下型VSD伴有主動脈脫垂者。5.VSD并發感染性心內膜炎者。

手術治療一.手術適應癥：手術治療二.禁忌癥：1.休息時有紫紺，有杵狀指(趾)，表明有反流，以自右向左為主。2.體檢時，心前區捫不到震顫，收縮期雜音短而柔和或消失，肺動脈第二音明顯亢進。3.胸部X線片示心影大小不一，可較前縮小甚至在正常范圍之內，肺動脈段明顯突出。肺部不充血，右肺動脈中心段明顯擴張，而遠端細小，二者不成比例。4.彩色多普勒超聲及右心導管檢查顯示右心室平面分流以右向左分流為主。手術治療二.禁忌癥：術后護理嚴密監測生命體征的變化肺部護理加強呼吸道護理注意水、電解質、酸堿平衡嚴格記錄出入量注意傷口及各管、置管的護理口腔及皮膚的護理做好健康宣教術后護理嚴密監測生命體征的變化護理病歷姓名:楊燦性別:女年齡:2歲籍貫：安徽省入院時間:2013年12月03日入院診斷:先心病：室間隔缺損手術時間：2013年12月10日轉出ICU：2013年12月18日護理病歷姓名:楊燦性別:女護理病歷主訴：生后發現心臟雜音至今。現病史：患兒生后因感冒就診于當地醫院，查體發現有心臟雜音，未予特殊治療，超聲心動圖及心電圖檢查，診斷為先天性心臟病：室間隔缺損。患兒自幼無喂養困難，生長發育尚可，無反復上呼吸道感染，無肺炎心衰史，哭鬧后鼻根部皮膚無發紺。患兒今來我院，為手術治療收入院，患兒近期不發燒，偶有咳嗽，飲食二便正常。既往史：既往體健，否認肝炎、結核及其它傳染病史，未曾患過麻疹、水痘、腮腺炎、百日咳。否認藥物及食物過敏史，否認外科手術史及輸血史。未按序預防接種。護理病歷主訴：生后發現心臟雜音至今。護理病歷個人史：生于當地。抬頭：3月，翻身：4月，獨坐：6月，出牙：不詳。奶粉按需喂養，8月添加輔食。目前主食：配方奶粉、米粥；副食：蔬菜、水果。

家族史:父親體健，母親體健。否認抽搐、智力低下、精神異常、遺傳代謝病等家族史。體征:于胸骨左緣三、四肋間可聞及III/IV全收縮期噴射性雜音，可及震顫，肺動脈瓣區第二心音輕度亢進。超聲檢查:

提示：室間隔缺損（膜周部）室間隔膜部瘤胸片：示：肺血增多

肺紋理增粗血常規：正常

護理病歷個人史：生于當地。抬頭：3月，翻身：4月，獨坐：6月病程2013年12月10日患者于10：00在手術室全麻＋體外循環下行下行體外循環心內直視室缺修補術，手術過程順利，術畢于12:30安返監護室，帶經口氣管插管，接呼吸機輔助呼吸，心包縱隔引流。術后持續予以呼吸機輔助呼吸。2013年12月10日順利拔除氣管插管。2013年12月18日轉至心外病室繼續治療。病程2013年12月10日患者于10：00在手術室全麻＋體外護理診斷1.清理呼吸道無效：與全麻未醒帶氣管插管有關

護理目標：拔管前保持病人呼吸道通暢

護理措施：（１）遵醫囑給予呼吸機輔助呼吸，給予濕化，保持氣道濕潤。（２）定時在無菌操作下吸痰（３）認真記錄并觀察呼吸的頻率、深淺度，及早發現窒息現象。效果評價：目標完全實現

護理診斷護理診斷2.有感染的危險：與深靜脈置管、心縱引流管、置導尿管有關護理目標：置管期間未發生感染的癥狀和體征護理措施：（１）嚴格無菌操作，遵醫囑應用抗生素并觀察用藥療效。（２）遵醫囑給予營養支持，增加肌體抵抗力。（３）給病人以健康指導。（４）嚴密觀察病人體溫的變化效果評價：目標完全實現護理診斷護理診斷3.生命體征的改變：與心血管手術后血液動力學的改變,手術創傷,胸腔受損等因素有關。近期目標：心率110-120次/分平均血壓95/55mmhg

呼吸22-28次/分護理措施：（1）術后24~48小時內，連續監測血壓及心率，中心靜脈壓。（2）術后連續監測體溫2~4小時/次。（3）皮膚顏色的觀察，指(趾)甲床由蒼白變為粉紅色效果評價：目標實現。護理診斷護理診斷4.疼痛：與手術有關護理目標：３日內病人主訴疼痛減輕。護理措施：（１）評估病人疼痛的性質、部位、強度、持續時間。（２）幫助病人采取舒適臥位（３）必要時遵醫囑給予止痛藥（４）指導病人咳嗽時保護傷口，并給予叩背，有利于咳痰。（５）適當做深呼吸，緩解疼痛。效果評價：目標完全實現護理診斷4.疼痛：與手術有關護理診斷5.清理呼吸道低效：與術后傷口疼痛，無力咳嗽、咳痰有關護理目標：病人在一日內學會有效咳嗽。護理措施：（１）教會病人學會有效咳嗽，如深呼吸、雙手抱住傷口等（２）向病人講解霧化吸入的重要性，并協助病人正確做霧化吸入。（３）如痰液粘稠，病人不能自行咳出，及時給予吸痰。效果評價：目標完全實現護理診斷護理診斷6.完全生活自理能力缺陷：與輸液及置各種管路有關護理目標：住監護室期間病人生活護理得到滿足。護理措施：（１）經常與病人溝通，病人的需要及時解決等（２）協助病人翻身、坐起、喂飯、飲水等需要。（３）保證病人身邊護士不離開。效果評價：目標完全實現護理診斷護理診斷7.恐懼：與環境及過多的監護儀器、無家屬陪伴及年齡有關。護理目標：１天內病人恐懼感減輕護理措施：（１）創造安全、信任的環境（２）用溫和的口氣與病人交流、解釋病人不必要的擔心。（３）簡要介紹監護設備的必要性和作用。（4）主動進行交流,安慰。效果評價：目標完全實現護理診斷護理診斷8.活動無耐力：與大手術后有關護理目標：３天內病人主訴活動耐力增加。護理措施：（１）根據病人心功能制定活動計劃。（２）逐漸增加活動量，避免心臟負荷突然加重。（３）給予營養支持和間斷、持續性吸氧（４）指導病人在床上的肢體活動效果評價：目標完全實現護理診斷護理診斷10.知識缺乏：缺乏術后的相關疾病知識護理目標：３天內病人能說出其相關疾病知識護理措施：（１）評估病人知識缺乏的程度、理解力。（２）向病人講解相關疾病知識。（３）告之患者早期下床活動的好處，以及飲食、休息、洗浴方面的注意事項

（４）囑病人保持愉快的心情效果評價：目標完全實現護理診斷國內外護理進展題目：1例室間隔缺損介入封堵治療的護理體會《醫學分子生物學雜志》2013年第4期

|

程志

王彬彬

馬旭

黃慧哲

目的：探討經導管室間隔缺損封堵術的護理方法。方法：對1例先天性室間隔缺損介入治療的患者進行完整系統的術前術后護理。結果：做好心理護理及時有效的溝通，密切觀察病情，切實可行的護理措施有利于室間隔缺損患者的康復。結論：全面精心、高質量的護理可以提高室間隔缺損介入治療的效果和減少并發癥的發生，是護理工作的重點。國內外護理進展題目：1例室間隔缺損介入封堵治療的護理體會謝謝！謝謝！規范教學查房細則

規范教學查房細則

3.3.2住培相關教學情況10專業基地應開展以下教學活動，內容、形式完全符合培訓要求，并有實施記錄，且記錄內容詳實：

（1）教學查房（至少每2周1次）

（2）小講課（至少每2周1次）

（3）疑難病例討論

（4）指導培訓對象病歷書寫及技能操作（手術）的完成情況隨機抽查2-3個專業基地，查看相關資料記錄和輪轉手冊，訪談師資和培訓對象教學查房不符合要求，扣3分；

小講課不符合要求，扣3分；

無疑難病例討論，扣2分；

病歷與操作未完成，扣2分；

有一個專業出現上述情況即扣分考核指標3.4.1教學查房20能夠針對住院醫師開展規范的教學查房，并指導培訓對象隨機抽查2-3個專業基地，現場考核1-2名帶教師資使用統一評分表

≥90分：20分

≥85分：15分

≥80分：10分

＜80分：0分

其中一名帶教師資的考核成績＜80分：

不得分3.3.2住培相關教學情況10專業基地應開展以下教學活動

及時了解和掌握學員的臨床實踐教學效果、知識面及臨床技能的掌握情況。進行示范教學，糾正學員不正確或不規范的技術操作；傳授正確的臨臨床思維方法，培養學員獨立觀察、分析、處理和操作等臨床工作能力。

教學查房的目的及時了解和掌握學員的臨床實踐教學效果、知識

對臨床已診斷明確的疾病進行系統性回顧，通過查房讓下級醫師對該病理論和臨床有一較為全面了解。重點：疾病的病理和生理疾病的診斷依據疾病的綜合治療

歸納式教學查房對臨床已診斷明確的疾病進行系統性