護理骨干業務講座比賽課件肩難產的處理產房楊娒2014.9.3護理骨干業務講座比賽課件1目錄一.肩難產的定義二.肩難產的高危因素三.肩難產的并發癥四.肩難產的識別五.肩難產的處理六.肩難產的預防七.小結目錄一.肩難產的定義2肩難產的定義定義：指胎頭娩出后，胎兒前肩嵌頓在母體的恥骨聯合處,用常規助產方法不能娩出胎兒雙肩,從胎頭娩出至胎肩娩出時間間隔≥60秒，叫肩難產。肩難產的定義定義：指胎頭娩出后，胎兒前肩嵌頓在母體的恥骨聯合3雙肩嵌頓于恥骨聯合處雙肩嵌頓于恥骨聯合處4發生率胎兒體重和肩難產發生率的關系1.2500g——4000g時發生率是0.3-1%；2.4000g_4500g時發生率是5-7%；3.≥50%發生于正常體重兒。發生率胎兒體重和肩難產發生率的關系5高危因素1肩難產史2妊娠期糖尿病3過期妊娠4巨大兒5母體個矮6孕前及孕期超重及增重過多7骨盆解剖異常高危因素6肩難產的警告體征1第一產程活躍期進展緩慢；2第二產程延長；3胎頭原地撥露；4使用胎頭吸引器或產鉗助產。胎頭吸引器使肩難產增加了2.7%；產鉗是3.4%。在產道內，正常情況下胎頭俯屈、胎肩內收。當胎頭被器械牽拉時，使頸部拉長，胎肩外展，這就是增加了雙肩徑，換句話說使肩膀變寬，從而使胎肩更有可能嵌頓于母體恥骨聯合處肩難產的警告體征1第一產程活躍期進展緩慢；7并發癥母親：1軟組織裂傷2肛門括約肌損傷3產后出血4子宮破裂5恥骨聯合分離新生兒：1臂叢神經損傷（麻痹、癱瘓）2鎖骨骨折3肱骨骨折4胎兒酸中毒5缺氧性腦病并發癥母親：新生兒：8新生兒左側鎖骨骨折新生兒左側鎖骨骨折9識別1胎頭在會陰部回縮（烏龜征）2輕輕牽拉不能娩出識別10肩難產的處理：HELPERR口訣H=Help通知增援E=Evaluate判斷是否需要會陰切開L=Legs屈大腿P=Pressure恥骨上加壓E=Enter陰道內操作R=Remove牽出后臂R=Roll轉為四肢著床肩難產的處理：HELPERR口訣H=Help11H=Help（求救）啟動院內急救系統：團隊作用、有條不紊救助人員：產科醫生助產士兒科醫生麻醉醫生護士H=Help（求救）啟動院內急救系統：團隊作用、有條不紊12E=Evaluate（判斷是否會陰切開）目的：為陰道操作增加必要空間肩難產是骨性嵌頓，不是軟組織造成的難產，但處理肩難產需要會陰切開；預計有可能出肩困難時，應先行會陰切開。雙側陰部神經阻滯、導尿清理呼吸道不能強行牽拉胎頭E=Evaluate（判斷是否會陰切開）目的：為陰道操作增加13L=Legs（屈大腿）.協助產婦屈髖屈膝，使大腿貼近腹部.效果：這是肩難產的基礎處理，配合恥骨上加壓和會陰切開，可減少40-50%的肩難產。.原理1.增加骨盆的前后徑，拉直腰椎和骶椎的突起使骶胛變平。2使胎兒脊柱側彎，使后肩越過骶胛進入骶凹。3使母體用力的方向與骨盆入口垂直。L=Legs（屈大腿）.協助產婦屈髖屈膝，使大腿貼近腹部14屈大腿體位屈大腿體位15P=Pressure（恥骨上加壓）原理:使胎兒前肩內收，肩徑變小使之易通過恥骨聯合方法：手放在母體下腹側方，用“胸外心臟按壓”式持續加壓，無效則改為脈沖式加壓。LOA-按左側；ROA-按右側。持續30-60秒，同時助產士持續、輕輕牽拉胎頭，無效則立即轉入下一步操作。同時配合屈髖屈膝體位效果最佳P=Pressure（恥骨上加壓）原理:使胎兒前肩內收，肩徑16E=Enter（陰道內旋轉1）Rubin操作法助產士食指中指從后方進入到胎兒前肩的后部，施力于肩胛骨，令肩膀內收，并旋轉到骨盆斜徑上。E=Enter（陰道內旋轉1）Rubin操作法17E=Enter（陰道內旋轉2）Woods旋肩法用一只手作用于后肩的前方（肩關節），使后肩外展或伸直，LOA-用左手，ROA-用右手。也可結合Rubin法，兩手共同作用，使胎肩旋轉，以提高成功率。E=Enter（陰道內旋轉2）Woods旋肩法18E=Enter（陰道內旋轉3）反Woods旋轉法前面方法失敗時使用方法：以反向Rubin+反向Woods，使胎肩旋轉E=Enter（陰道內旋轉3）反Woods旋轉法19手法圖示手法圖示20R=REMOVE（牽出后肩）原理：將后臂牽出產道，以縮短雙肩徑，使胎兒降入骨盆凹陷內。同時前肩內收，從前方解除嵌頓。方法：找到后臂，以貓洗臉方式牽出后肩，胎兒同時旋轉解除嵌頓。注意：不能牽拉長骨，否則肱骨骨折。R=REMOVE（牽出后肩）原理：將后臂牽出產道，以縮短雙肩21貓洗臉式貓洗臉式22R=Roll四肢著床此法是處理肩難產最快、最安全、最有效的方法。機理：放射資料顯示，此體位可使骨盆真結合徑增加10mm，出口徑增加20mm.方法：協助產婦由仰臥改為俯臥，重力使胎肩移出，解脫嵌頓，先娩后肩，再娩前肩，繼而娩出胎體。R=Roll四肢著床此法是處理肩難產最快、最安全、最有23四肢著床體位四肢著床體位24中文口訣會.壓.腿.旋.轉.臂.趴!會：呼救，請會診壓：恥骨上加壓腿：屈大腿旋轉：陰道內操作臂：娩后臂趴：四肢著床中文口訣會.壓.腿.旋.轉.臂.趴!25最后幾招1斷鎖骨術2恥骨聯合切開術3剖宮產術（已經斷臍者禁用）4剖宮經陰道助產術最后幾招1斷鎖骨術26發生母嬰并發癥時切記：1產道嚴重損傷者，強調一期愈合率；2新生兒產傷和缺氧，盡量避免后遺癥；3做好搶救記錄：病歷是依據。發生母嬰并發癥時切記：27肩難產的預防肩難產的預防28肩難產的預防

肩難產的預防29小結小結30一個合格的助產士是一個家庭乃至整個家族的福星！謝謝大家！一個合格的助產士是一個家庭乃至整個家族的福星！謝謝大家！31護理骨干業務講座比賽課件肩難產的處理產房楊娒2014.9.3護理骨干業務講座比賽課件32目錄一.肩難產的定義二.肩難產的高危因素三.肩難產的并發癥四.肩難產的識別五.肩難產的處理六.肩難產的預防七.小結目錄一.肩難產的定義33肩難產的定義定義：指胎頭娩出后，胎兒前肩嵌頓在母體的恥骨聯合處,用常規助產方法不能娩出胎兒雙肩,從胎頭娩出至胎肩娩出時間間隔≥60秒，叫肩難產。肩難產的定義定義：指胎頭娩出后，胎兒前肩嵌頓在母體的恥骨聯合34雙肩嵌頓于恥骨聯合處雙肩嵌頓于恥骨聯合處35發生率胎兒體重和肩難產發生率的關系1.2500g——4000g時發生率是0.3-1%；2.4000g_4500g時發生率是5-7%；3.≥50%發生于正常體重兒。發生率胎兒體重和肩難產發生率的關系36高危因素1肩難產史2妊娠期糖尿病3過期妊娠4巨大兒5母體個矮6孕前及孕期超重及增重過多7骨盆解剖異常高危因素37肩難產的警告體征1第一產程活躍期進展緩慢；2第二產程延長；3胎頭原地撥露；4使用胎頭吸引器或產鉗助產。胎頭吸引器使肩難產增加了2.7%；產鉗是3.4%。在產道內，正常情況下胎頭俯屈、胎肩內收。當胎頭被器械牽拉時，使頸部拉長，胎肩外展，這就是增加了雙肩徑，換句話說使肩膀變寬，從而使胎肩更有可能嵌頓于母體恥骨聯合處肩難產的警告體征1第一產程活躍期進展緩慢；38并發癥母親：1軟組織裂傷2肛門括約肌損傷3產后出血4子宮破裂5恥骨聯合分離新生兒：1臂叢神經損傷（麻痹、癱瘓）2鎖骨骨折3肱骨骨折4胎兒酸中毒5缺氧性腦病并發癥母親：新生兒：39新生兒左側鎖骨骨折新生兒左側鎖骨骨折40識別1胎頭在會陰部回縮（烏龜征）2輕輕牽拉不能娩出識別41肩難產的處理：HELPERR口訣H=Help通知增援E=Evaluate判斷是否需要會陰切開L=Legs屈大腿P=Pressure恥骨上加壓E=Enter陰道內操作R=Remove牽出后臂R=Roll轉為四肢著床肩難產的處理：HELPERR口訣H=Help42H=Help（求救）啟動院內急救系統：團隊作用、有條不紊救助人員：產科醫生助產士兒科醫生麻醉醫生護士H=Help（求救）啟動院內急救系統：團隊作用、有條不紊43E=Evaluate（判斷是否會陰切開）目的：為陰道操作增加必要空間肩難產是骨性嵌頓，不是軟組織造成的難產，但處理肩難產需要會陰切開；預計有可能出肩困難時，應先行會陰切開。雙側陰部神經阻滯、導尿清理呼吸道不能強行牽拉胎頭E=Evaluate（判斷是否會陰切開）目的：為陰道操作增加44L=Legs（屈大腿）.協助產婦屈髖屈膝，使大腿貼近腹部.效果：這是肩難產的基礎處理，配合恥骨上加壓和會陰切開，可減少40-50%的肩難產。.原理1.增加骨盆的前后徑，拉直腰椎和骶椎的突起使骶胛變平。2使胎兒脊柱側彎，使后肩越過骶胛進入骶凹。3使母體用力的方向與骨盆入口垂直。L=Legs（屈大腿）.協助產婦屈髖屈膝，使大腿貼近腹部45屈大腿體位屈大腿體位46P=Pressure（恥骨上加壓）原理:使胎兒前肩內收，肩徑變小使之易通過恥骨聯合方法：手放在母體下腹側方，用“胸外心臟按壓”式持續加壓，無效則改為脈沖式加壓。LOA-按左側；ROA-按右側。持續30-60秒，同時助產士持續、輕輕牽拉胎頭，無效則立即轉入下一步操作。同時配合屈髖屈膝體位效果最佳P=Pressure（恥骨上加壓）原理:使胎兒前肩內收，肩徑47E=Enter（陰道內旋轉1）Rubin操作法助產士食指中指從后方進入到胎兒前肩的后部，施力于肩胛骨，令肩膀內收，并旋轉到骨盆斜徑上。E=Enter（陰道內旋轉1）Rubin操作法48E=Enter（陰道內旋轉2）Woods旋肩法用一只手作用于后肩的前方（肩關節），使后肩外展或伸直，LOA-用左手，ROA-用右手。也可結合Rubin法，兩手共同作用，使胎肩旋轉，以提高成功率。E=Enter（陰道內旋轉2）Woods旋肩法49E=Enter（陰道內旋轉3）反Woods旋轉法前面方法失敗時使用方法：以反向Rubin+反向Woods，使胎肩旋轉E=Enter（陰道內旋轉3）反Woods旋轉法50手法圖示手法圖示51R=REMOVE（牽出后肩）原理：將后臂牽出產道，以縮短雙肩徑，使胎兒降入骨盆凹陷內。同時前肩內收，從前方解除嵌頓。方法：找到后臂，以貓洗臉方式牽出后肩，胎兒同時旋轉解除嵌頓。注意：不能牽拉長骨，否則肱骨骨折。R=REMOVE（牽出后肩）原理：將后臂牽出產道，以縮短雙肩52貓洗臉式貓洗臉式53R=Roll四肢著床此法是處理肩難產最快、最安全、最有效的方法。機理：放射資料顯示，此體位可使骨盆真結合徑增加10mm，出口徑增加20mm.方法：協助產婦由仰臥改為俯臥，重力使胎肩移出，解脫嵌頓，先娩后肩，再娩前肩，繼而娩出胎體。R=Roll四肢著床此法是處理肩難產最快、最安全、最有54四肢著床體位四肢著床體位55中文口訣會.壓.腿.旋.轉.臂.趴!會：呼救，請會診壓：恥骨上加壓腿：屈大腿旋轉：陰道內操作臂：娩后臂趴：四肢著床