造血干細胞移植術的運用

造血干細胞移植（HSCT）是將供者的造血干細胞移植到受者體內使受者免疫系統得以重建或恢復造血功能。近幾十年來，造血干細胞移植技術逐漸成熟并已應用于血液系統疾病如急淋、慢粒、再障等，某些惡性腫瘤以及部分遺傳病等疾病的臨床治療當中。其中，異基因造血干細胞移植以其供體源較多，不易復發等優點成為了目前應用最廣泛，療效最好的移植技術。然而異基因移植的主要并發癥移植物抗宿主病對異基因移植的應用前景造成了極大的影響。造血干細胞移植術的運用造血干細胞移植（HSCT）是將供

造血干細胞移植急性排斥反應移植物抗宿主病(graft-versus-hostdisease，GVHD)GVHD目前仍是異基因造血干細胞移植的主要障礙。從病理生理學角度看，GVHD是由于造血干細胞移植后，供、受者間存在免疫遺傳學差異，植入的免疫活性細胞（主要是T細胞）被受者抗原致敏而增殖分化，直接或間接攻擊受者細胞，對受者產生炎性反應的一種全身性疾病，分為急性和慢性兩種。

造血干細胞移植急性排斥反應移植物抗宿主病(graft-

急性GVHD影響因素急性GVHD和慢性GVHD均是按照發病時間來區分，急性排斥反應多發生于移植術后三個月內，取決于供、受者之間抗原的差異和免疫抑制的水平。實體器官和組織移植經治療后有可能逆轉。影響aGVHD發生發展的最主要的因素在于供、受者主要組織相容性的匹配程度，此外，受、供者的年齡、種族、輸入造血干細胞的劑量以及對受者預處理的強度也是aGVHD的影響因素。即使HLA相合也有約30%~40%的受者會發生aGVHD，而移植受者有一種抗原不相合就有60%~80%的概率會發生aGVHD。急性排斥反應病理特征表現為實質性細胞壞死并伴有淋巴細胞和巨噬細胞浸潤。急性GVHD影急性排斥反應的臨床表現

aGVHD的癥狀主要表現在它所影響的靶器官，如皮膚、胃腸道和肝臟：

一皮膚是急性GVHD最早和最常受累的器官。可表現為皮膚疼痛、紅斑丘疹，皮膚瘙癢，皮疹可融合成片最早出現在手掌和足底，隨病情進展會發展至軀干、前胸和上背部嚴重者皮膚剝拖和水泡形成。通常首先出現在手掌及腳掌。二肝臟是第二位常見的受累器官。其主要表現為黃疸，肝功能異常，包括膽紅素血癥、谷丙轉氨酶增高。另外轉氨酶水平也可能會有所升高。嚴重的aGVHD會最終導致肝功能衰竭肝急性移植物抗宿主病常發生在移植后15~45d，在肝損害癥狀出現前常常有皮疹和胃腸道癥狀，繼而出現黃疸，肝腫大，血清堿性磷酸酶，T谷氨酰基轉移酶顯著升高，大于正常上限20倍，而血清轉氨酶升高在正常上限10倍以內；但也有變異型，表現為血清轉氨酶升高為主，膽紅素接近正常，類似肝炎表現，在供者淋巴細胞輸注后也有發生。某些肝臟急性GVHD的表現為肝竇阻塞綜合征(SinusObstructiveSyndrome,SOS),SOS常出現在移植后1～2周。表現為疼痛性肝腫大、黃疸、腹水,體重在短期內增加10%以上。三胃腸道通常是第三位最易受累的器官。常見的表現是腹瀉伴腹部痙攣性疼痛，惡心、嘔吐、厭食、腹脹、麻痹性腸梗阻、發展嚴重時甚至會導致消化道出血和形成腸梗阻等。

急性排斥反應的臨床表現aG急性排斥反應的分級aGVHD的Thomas分度

分度皮膚肝臟胃腸道Ⅰ皮疹面積<25%SB34-51umol/L腹瀉量>500ml/dⅡ皮疹面積25%-50%SB51-103umol/L腹瀉量>1000ml/dⅢ皮疹面積>25%SB103-255umol/L腹瀉量>1500ml/dⅣ廣泛紅斑丘疹伴水皰或皮膚剝脫SB>255umol/L腹瀉量>2000ml/d或有腹痛、腸梗阻急性排斥反應的分級aGVHD的Thomas分度分度皮膚肝臟皮膚Ⅰ～Ⅱ度急性GVHD的護理:當皮疹少量出現時立即對患者進行宣教,講明病情發展的一般規律,每日用1：2000洗必泰溶液擦浴，囑患者勿搔抓皮膚,每天更換無菌床單,同時密切觀察皮疹的發展,尤其注意有無水皰形成。皮膚Ⅰ～Ⅱ度急性GVHD的護理:當皮疹少量出

皮膚Ⅲ～Ⅳ度急性GVHD的護理:外敷0.5%碘伏油紗布,3次/d。操作中特別注意,在每次換藥時不將前次換藥時已粘敷在表皮的油紗布撕脫,以免造成新的創面。但將已脫離皮膚的紗布用無菌剪刀清理,同時更換無菌衣褲,避免破潰處感染。皮膚結痂處使用滅菌凡士林軟膏及紅霉素眼藥膏交替涂抹,3次/d。皮膚Ⅲ～Ⅳ度急性GVHD的護理:外敷0.5%碘

對急性GVHD的腸道護理應注意觀察記錄大便的性狀、顏色,每日排便次數、每次排便量,確定腸道急性GVHD的程度。

腸道Ⅰ～Ⅱ度急性GVHD的護理:患者每次便后使用0.025‰碘伏稀釋液坐浴,同時肛周涂抹2%碘仿軟膏,給予易消化的半流質飲食,并用微波爐高火加熱5min進行食物處理。停止水果的攝入。對急性GVHD的腸道護理應注意觀察記錄大便的性狀、顏色,腸道Ⅲ～Ⅳ度急性GVHD的護理:患者每次便后使用0.025‰碘伏稀釋液坐浴,同時肛周涂抹2%碘仿軟膏。紅外線烤燈照肛周2次/d,每次15min。患者需禁食,以減少食物對胃腸道的刺激,同時保證胃腸外營養的攝入。腸道Ⅲ～Ⅳ度急性GVHD的護理:患者每次便后使用0.針對以上臨床表現,應定期檢測肝功能變化的觀察內容包括:膽紅素、轉氨酶及堿磷酶等是否異常增高;皮膚、鞏膜有無黃染。

此外常規每周測量腹圍與體重,并監測肝功能指標。當出現肝功能改變時,改為2次/d測量患者的腹圍、體重,同時嚴格控制輸液及攝入水量。當確診有腹水時,控制液體入量不超過500ml/d。同時給予低鹽飲食,限制Na+的攝入。輸注液體尤其在是輸注血制品時,嚴格控制鹽水的攝入,并詳細記錄出入量，協助醫生進行動態觀察。針對以上臨床表現,應定期檢測肝功能變化的觀察內容包括:飲食護理由于移植后的病人血常規和免疫力低下,如飲食不當易引起腸道腹瀉,而腹瀉又易誘發腸道排異,從而影響移植的成功率。因而移植患者的飲食護理也是不可忽視的重要環節。飲食護理由于移植后的病人血常規和免疫力低下,如飲患者的飲食必須遵循干凈、新鮮、熟三大原則。可依病人的口味給予可口、軟、易消化、不含粗纖維的高營養飲食。送入的食物用高壓鍋或微波爐消毒后方可食用。患者的飲食必須遵循干凈、新鮮、熟三大原則。可依病心理護理在針對患者病癥進行護理的同時,對患者的心理護理同樣也不能忽視。為保持病人心理上的平衡及穩定的情緒,可加強自身免疫系統,加強機體的應激能力。護理人員應讓病人了解層流室及治療室環境,并介紹移植的重要性,增強其配合的主動性,以成功的例子和現身說法去消除病人的矛盾心理,減輕心理壓力,堅定治療信心,獲得良好的心理效應。心理護理在針對患者病癥進行護理的同時,對患者的心

此外,醫護人員還應體貼關心病人,并與病人交談,及時了解病人各種不利于治療和護理的心理反應,并給予介紹注意事項。護理人員要及時察覺病人的內心活動,及時與病人溝通,講解造血干細胞移植術的科學性,使病人保持良好的生理、心理狀態,樹立正確人生觀,提高日常生活能力,改善病人因社會功能減少而對他人的依賴,同時讓親朋好友打電話與病人交談,使病人感到大家的關心和愛護,感到生活是美好的、有意義的,從而保持情緒穩定,融入社會。此外,醫護人員還應體貼關心病人,并與病人交造血干細胞移植術的運用

造血干細胞移植（HSCT）是將供者的造血干細胞移植到受者體內使受者免疫系統得以重建或恢復造血功能。近幾十年來，造血干細胞移植技術逐漸成熟并已應用于血液系統疾病如急淋、慢粒、再障等，某些惡性腫瘤以及部分遺傳病等疾病的臨床治療當中。其中，異基因造血干細胞移植以其供體源較多，不易復發等優點成為了目前應用最廣泛，療效最好的移植技術。然而異基因移植的主要并發癥移植物抗宿主病對異基因移植的應用前景造成了極大的影響。造血干細胞移植術的運用造血干細胞移植（HSCT）是將供

造血干細胞移植急性排斥反應移植物抗宿主病(graft-versus-hostdisease，GVHD)GVHD目前仍是異基因造血干細胞移植的主要障礙。從病理生理學角度看，GVHD是由于造血干細胞移植后，供、受者間存在免疫遺傳學差異，植入的免疫活性細胞（主要是T細胞）被受者抗原致敏而增殖分化，直接或間接攻擊受者細胞，對受者產生炎性反應的一種全身性疾病，分為急性和慢性兩種。

造血干細胞移植急性排斥反應移植物抗宿主病(graft-

急性GVHD影響因素急性GVHD和慢性GVHD均是按照發病時間來區分，急性排斥反應多發生于移植術后三個月內，取決于供、受者之間抗原的差異和免疫抑制的水平。實體器官和組織移植經治療后有可能逆轉。影響aGVHD發生發展的最主要的因素在于供、受者主要組織相容性的匹配程度，此外，受、供者的年齡、種族、輸入造血干細胞的劑量以及對受者預處理的強度也是aGVHD的影響因素。即使HLA相合也有約30%~40%的受者會發生aGVHD，而移植受者有一種抗原不相合就有60%~80%的概率會發生aGVHD。急性排斥反應病理特征表現為實質性細胞壞死并伴有淋巴細胞和巨噬細胞浸潤。急性GVHD影急性排斥反應的臨床表現

aGVHD的癥狀主要表現在它所影響的靶器官，如皮膚、胃腸道和肝臟：

一皮膚是急性GVHD最早和最常受累的器官。可表現為皮膚疼痛、紅斑丘疹，皮膚瘙癢，皮疹可融合成片最早出現在手掌和足底，隨病情進展會發展至軀干、前胸和上背部嚴重者皮膚剝拖和水泡形成。通常首先出現在手掌及腳掌。二肝臟是第二位常見的受累器官。其主要表現為黃疸，肝功能異常，包括膽紅素血癥、谷丙轉氨酶增高。另外轉氨酶水平也可能會有所升高。嚴重的aGVHD會最終導致肝功能衰竭肝急性移植物抗宿主病常發生在移植后15~45d，在肝損害癥狀出現前常常有皮疹和胃腸道癥狀，繼而出現黃疸，肝腫大，血清堿性磷酸酶，T谷氨酰基轉移酶顯著升高，大于正常上限20倍，而血清轉氨酶升高在正常上限10倍以內；但也有變異型，表現為血清轉氨酶升高為主，膽紅素接近正常，類似肝炎表現，在供者淋巴細胞輸注后也有發生。某些肝臟急性GVHD的表現為肝竇阻塞綜合征(SinusObstructiveSyndrome,SOS),SOS常出現在移植后1～2周。表現為疼痛性肝腫大、黃疸、腹水,體重在短期內增加10%以上。三胃腸道通常是第三位最易受累的器官。常見的表現是腹瀉伴腹部痙攣性疼痛，惡心、嘔吐、厭食、腹脹、麻痹性腸梗阻、發展嚴重時甚至會導致消化道出血和形成腸梗阻等。

急性排斥反應的臨床表現aG急性排斥反應的分級aGVHD的Thomas分度

分度皮膚肝臟胃腸道Ⅰ皮疹面積<25%SB34-51umol/L腹瀉量>500ml/dⅡ皮疹面積25%-50%SB51-103umol/L腹瀉量>1000ml/dⅢ皮疹面積>25%SB103-255umol/L腹瀉量>1500ml/dⅣ廣泛紅斑丘疹伴水皰或皮膚剝脫SB>255umol/L腹瀉量>2000ml/d或有腹痛、腸梗阻急性排斥反應的分級aGVHD的Thomas分度分度皮膚肝臟皮膚Ⅰ～Ⅱ度急性GVHD的護理:當皮疹少量出現時立即對患者進行宣教,講明病情發展的一般規律,每日用1：2000洗必泰溶液擦浴，囑患者勿搔抓皮膚,每天更換無菌床單,同時密切觀察皮疹的發展,尤其注意有無水皰形成。皮膚Ⅰ～Ⅱ度急性GVHD的護理:當皮疹少量出

皮膚Ⅲ～Ⅳ度急性GVHD的護理:外敷0.5%碘伏油紗布,3次/d。操作中特別注意,在每次換藥時不將前次換藥時已粘敷在表皮的油紗布撕脫,以免造成新的創面。但將已脫離皮膚的紗布用無菌剪刀清理,同時更換無菌衣褲,避免破潰處感染。皮膚結痂處使用滅菌凡士林軟膏及紅霉素眼藥膏交替涂抹,3次/d。皮膚Ⅲ～Ⅳ度急性GVHD的護理:外敷0.5%碘

對急性GVHD的腸道護理應注意觀察記錄大便的性狀、顏色,每日排便次數、每次排便量,確定腸道急性GVHD的程度。

腸道Ⅰ～Ⅱ度急性GVHD的護理:患者每次便后使用0.025‰碘伏稀釋液坐浴,同時肛周涂抹2%碘仿軟膏,給予易消化的半流質飲食,并用微波爐高火加熱5min進行食物處理。停止水果的攝入。對急性GVHD的腸道護理應注意觀察記錄大便的性狀、顏色,腸道Ⅲ～Ⅳ度急性GVHD的護理:患者每次便后使用0.025‰碘伏稀釋液坐浴,同時肛周涂抹2%碘仿軟膏。紅外線烤燈照肛周2次/d,每次15min。患者需禁食,以減少食物對胃腸道的刺激,同時保證胃腸外營養的攝入。腸道Ⅲ～Ⅳ度急性GVHD的護理:患者每次便后使用0.針對以上臨床表現,應定期檢測肝功能變化的觀察內容包括:膽紅素、轉氨酶及堿磷酶等是否異常增高;皮膚、鞏膜有無黃染。

此外常規每周測量腹圍與體重,并監測肝功能指標。當出現肝功能改變時,改為2次/d測量患者的腹圍、體重,同時嚴格控制輸液及攝入水量。當確診有腹水時,控制液體入量不超過500ml/d。同時給予低鹽飲食,限制Na+的攝入。輸注液體尤其在是輸注血制品時,嚴格控制鹽水的攝入,并詳細記錄出入量，協助醫生進行動態觀察。針對以上臨床表現,應定期檢測肝功能變化的觀察內容包括:飲食護理由于移植后的病人血常規和免疫力低下,如