精品文檔精心整理精品文檔可編輯的精品文檔目錄1. 信息表 21.1企業(yè)信息表 21.1.1基礎(chǔ)信息表 21.1.3危險特性表 31.1.4安全生產(chǎn)管理臺賬信息 51.1.4.1安全生產(chǎn)管理臺賬信息 51.1.4.2安全生產(chǎn)責(zé)任人 131.1.4.3安全生產(chǎn)管理人員 141.1.4.4特種作業(yè)人員 161.1.4.5特種設(shè)備作業(yè)人員 171.1.5資質(zhì)許可證信息表 171.1.6主要產(chǎn)品信息表 181.1.7安全標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)信息表 181.1.8危險化學(xué)品企業(yè)專屬信息表 191.1.10職業(yè)病專屬信息表 271.1.10.1接觸職業(yè)病危害信息 271.1.10.2主要職業(yè)病危害控制 271.1.10.3建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時” 291.1.11企業(yè)應(yīng)急救援預(yù)案信息表 301.1.12企業(yè)應(yīng)急救援物資信息表 311.1.13企業(yè)應(yīng)急救援裝備信息表 321.1.14企業(yè)應(yīng)急救援隊(duì)伍信息表 32

信息表1.1企業(yè)信息表1.1.1基礎(chǔ)信息表*單位名稱山東*****有限公司*行政區(qū)域**區(qū)**鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）**路***號*注冊地址**區(qū)**街道**路***號*郵政編碼257**辦公地址**區(qū)**街道**路***號生產(chǎn)經(jīng)營地址**區(qū)**街道**路***號*工商注冊號（統(tǒng)一社會信用代碼）37*****6*組織機(jī)構(gòu)代碼76****0*法定代表人尚****法人代表手機(jī)電話13******9*聯(lián)系人尚****聯(lián)系人電話13******7*成立日期2***年*月*營業(yè)期限**年注冊類型有限責(zé)任公司*注冊資本（萬元）7000生產(chǎn)、經(jīng)營范圍汽車輪胎生產(chǎn)與銷售*所屬行業(yè)（GB/T4754-2011）橡膠和塑料制品企業(yè)*行業(yè)主管部門市安監(jiān)局/***縣區(qū)安監(jiān)局/**街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)*監(jiān)管分類輕工單位管轄隸屬關(guān)系據(jù)實(shí)填寫是否為油田企業(yè)、單位□是否上級管理單位（僅油田企業(yè)填寫）據(jù)實(shí)填寫*企業(yè)規(guī)模□大型□中型小型□微型*生產(chǎn)經(jīng)營場所面積（m2）2****職工人數(shù)(從業(yè)人數(shù))3000*正式職工人數(shù)2200*臨時用工(含承包單位)人數(shù)0*接受本單位安全培訓(xùn)教育人數(shù)2200*應(yīng)繳納工傷保險員工人數(shù)（人）2200*實(shí)際繳納員工人數(shù)（人）2200*安全管理人員人數(shù)（人）13*其中持證人數(shù)（人）13特種作業(yè)人員總數(shù)（人）150其中持證人數(shù)（人）150注冊安全工程師人數(shù)（人）0一線生產(chǎn)人數(shù)(除行政、后勤外)1800固定資產(chǎn)(萬元)315000*年?duì)I業(yè)收入（萬元）500000*安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)是□否評級□一級□二級三級*經(jīng)營狀態(tài)正常生產(chǎn)單位平面圖上傳主要原料炭黑、天然膠、鋼絲主要產(chǎn)品輪胎填報說明：單位名稱：企業(yè)按在工商部門登記注冊的《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》等證件中的注冊名稱。非法人單位填寫上級法人單位的名稱，其他如學(xué)校等事業(yè)單位按機(jī)構(gòu)代碼證內(nèi)容填寫。法定代表人：企業(yè)按在工商部門登記注冊的《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》等證件中的法人名字填寫，其他如學(xué)校等事業(yè)單位按機(jī)構(gòu)代碼證內(nèi)容填寫。隸屬關(guān)系：按(GBT12404-1997)單位隸屬關(guān)系填寫，分為央屬、省屬、市屬、縣區(qū)屬、鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道屬、居民或村民委員會屬。上級管理單位：與中央、省屬駐東企業(yè)、市屬企業(yè)有人、財、物隸屬關(guān)系的上級單位（部門）。所屬層級關(guān)系：中央、省屬企業(yè)及市屬企業(yè)的幾級單位。監(jiān)管分類：非煤礦山、工貿(mào)（冶金、有色、建材、輕工、機(jī)械、紡織、煙草、商貿(mào)）、危險化學(xué)品、煙花爆竹、其他。注冊類型：按《國家統(tǒng)計局國家工商總局關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊類型的規(guī)定調(diào)整的通知》（國統(tǒng)字〔2011〕86號）執(zhí)行。包括（1）內(nèi)資企業(yè)：國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份合作企業(yè)、聯(lián)營企業(yè)、有限責(zé)任公司、股份有限公司、私營企業(yè)、其他企業(yè)；（2）港、澳、臺商投資企業(yè)：合資經(jīng)營企業(yè)（港或澳、臺資）、合作經(jīng)營企業(yè)（港或澳、臺資）、港、澳、臺商獨(dú)資經(jīng)營企業(yè)、港、澳、臺商投資股份有限公司、其他港、澳、臺商投資企業(yè)；（3）外商投資企業(yè)：中外合資經(jīng)營企業(yè)、中外合作經(jīng)營企業(yè)、外資企業(yè)、外商投資股份有限公司及其他外商投資企業(yè)，其他如學(xué)校等事業(yè)單位按國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范填寫。企業(yè)規(guī)模：按《國家統(tǒng)計局關(guān)于印發(fā)統(tǒng)計上大中小微型企業(yè)劃分辦法的通知》（國統(tǒng)字〔2011〕75號）分為大、中、小、微型企業(yè)。所屬行業(yè)：按《國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類》（GB/T4754-2011）中行業(yè)分類填寫。特種作業(yè)人員：依據(jù)《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》（安監(jiān)總30號令），特種作業(yè)崗位主要有以下11類：（1）電工作業(yè)（2）焊接與熱切割作業(yè)（3）高處作業(yè)（4）制冷與空調(diào)作業(yè)（5）煤礦安全作業(yè)（6）金屬非金屬礦山安全作業(yè)（7）石油天然氣安全作業(yè)（8）冶金（有色）生產(chǎn)安全作業(yè)（9）危險化學(xué)品安全作業(yè)（10）煙花爆竹安全作業(yè)（11）安全監(jiān)管總局認(rèn)定的其他作業(yè)。1.1.3危險特性表是否有重大危險源□有無是否涉及危險化學(xué)品□有無危險化學(xué)品類型□生產(chǎn)□經(jīng)營{□有儲存設(shè)施□無儲存設(shè)施□其他}□使用□運(yùn)輸{□危險化學(xué)品運(yùn)輸□燃?xì)夤艿纝□儲存是否涉及重點(diǎn)監(jiān)管危險化學(xué)品□是否是否有職業(yè)病危害□有R無生產(chǎn)作業(yè)過程中是否產(chǎn)生粉塵□是否粉塵類型□金屬粉塵：鋁、鎂、鐵、鋅、鈦、電石等□燃料：煤粉等□纖維粉塵：紙纖維、啤酒麥芽粉、煙草纖維、木質(zhì)纖維等□其它粉塵：魚粉、面粉、淀粉、血粉、塑料、染料等生產(chǎn)過程中是否涉及液氨□是否□化工企業(yè)□工礦商貿(mào)企業(yè)□冷凍劑□清潔劑□其它是否使用特種設(shè)備是□否特種設(shè)備種類□鍋爐壓力容器□壓力管道電梯起重機(jī)械□客運(yùn)索道□大型游樂設(shè)施□場（廠）內(nèi)專用機(jī)動車輛是否使用危險設(shè)備是□否危險設(shè)備類型□沖剪壓機(jī)械{□沖剪壓設(shè)備模切壓痕機(jī)（啤機(jī)）□注塑機(jī)械□沖剪壓設(shè)備}金屬切削機(jī)械□木工機(jī)械□建筑施工機(jī)械其他{砂輪機(jī)□電焊機(jī)□皮帶運(yùn)輸機(jī)手持電動工具和移動電器設(shè)備}是否有涂層烘干室□是否是否有潔凈廠房有□無是否有一般倉庫有□無是否有電鍍車間□有無是否存在有限空間□有無是否有食堂□有無填報說明：此表為配置項(xiàng)表，與企業(yè)隱患自查標(biāo)準(zhǔn)、企業(yè)填寫表格詳細(xì)程度有關(guān)，例如：選擇涉及危險化學(xué)品，企業(yè)需填寫危險化學(xué)品專屬信息表，其他企業(yè)無需填寫，同時企業(yè)還需根據(jù)系統(tǒng)生成危險化學(xué)品自查標(biāo)準(zhǔn)開展自查。1.1.4安全生產(chǎn)管理臺賬信息1.1.4.1安全生產(chǎn)管理臺賬信息（一）安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)序號*機(jī)構(gòu)名稱*職責(zé)*機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人*職務(wù)*聯(lián)系電話*聯(lián)系郵箱*人數(shù)1安全環(huán)保部負(fù)責(zé)公司所有安全監(jiān)督與管理尚**經(jīng)理138******7Sh*****7@16312（二）安全生產(chǎn)責(zé)任人序號*責(zé)任劃分*姓名*職務(wù)*職責(zé)*聯(lián)系電話持有的安全生產(chǎn)資格證書證書類型證書編號發(fā)證時間證書有效期發(fā)證機(jī)關(guān)復(fù)審時間主要負(fù)責(zé)人（第一責(zé)任人）尚**董事長1、對公司的安全工作負(fù)全面責(zé)任，宣傳貫徹國家安全方針、法律、規(guī)章和制度、督促各處（隊(duì)）徹實(shí)執(zhí)行。2、對公司的安全工作實(shí)行目標(biāo)管理和考核，并將安全與生產(chǎn)同時計劃、布置、檢查、總結(jié)和評比。3、督促本公司建設(shè)項(xiàng)目的勞動安全設(shè)施與主題工程，做到同時設(shè)計、同時施工、同時投產(chǎn)使用。4、組織對公司有關(guān)人員和特種作業(yè)人員的勞動安全教育和培訓(xùn)。5、組織人員對施工現(xiàn)場進(jìn)行安全檢查，督促整改事故隱患，并組織領(lǐng)導(dǎo)參與安全事故的調(diào)查、處理。1366*****9考核合格證□培訓(xùn)合格證□注冊安全工程師14******72014.03.153年墾利縣安監(jiān)局2015.03分管負(fù)責(zé)人（直接責(zé)任人）尚**經(jīng)理1、對公司的安全工作實(shí)行目標(biāo)管理和考核，并將安全與生產(chǎn)同時計劃、布置、檢查、總結(jié)和評比。2、督促本公司建設(shè)項(xiàng)目的勞動安全設(shè)施與主題工程，做到同時設(shè)計、同時施工、同時投產(chǎn)使用。3、組織對公司有關(guān)人員和特種作業(yè)人員的勞動安全教育和培訓(xùn)。4、組織人員對施工現(xiàn)場進(jìn)行安全檢查，督促整改事故隱患，并組織領(lǐng)導(dǎo)參與安全事故的調(diào)查、處理。138*****7□考核合格證培訓(xùn)合格證□注冊安全工程師140******82014.03.153年墾利縣安監(jiān)局2015.03（三）安全生產(chǎn)管理人員序號*專（兼）職*姓名*職務(wù)*職責(zé)*電話持有的安全生產(chǎn)資格證書證書類型*證書編號*發(fā)證時間*證書有效期*發(fā)證機(jī)關(guān)復(fù)審時間eq\o\ac(□,√)專職□兼職李***安全員1、組織或者參與擬訂本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；2、組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；3、督促落實(shí)本單位重大危險源的安全管理措施；4、組織或者參與本單位應(yīng)急救援演練；5、檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議；6、制止和糾正違章指揮、強(qiáng)令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為；7、督促落實(shí)本單位安全生產(chǎn)整改措施。15*****8□考核合格證培訓(xùn)合格證□注冊安全工程師140*******82014.03.153年墾利縣安監(jiān)局2015.03eq\o\ac(□,√)專職□兼職茍***安全員*********186****2□考核合格證□培訓(xùn)合格證注冊安全工程師140*******02014.03.153年墾利縣安監(jiān)局2015.03eq\o\ac(□,√)專職□兼職尚***安全員*********15*****0考核合格證□培訓(xùn)合格證□注冊安全工程師140******92014.03.153年墾利縣安監(jiān)局2015.03（四）特種作業(yè)人員序號*姓名*性別*特種作業(yè)類別*（準(zhǔn)操項(xiàng)目）工種*證書編號*發(fā)證時間*證書有效期*證書發(fā)證機(jī)關(guān)復(fù)審時間1韓**男電工作業(yè)安裝維修T442*******X2015.03.082021.03.08職業(yè)技能鑒定中心2018.032郭**男電工作業(yè)安裝維修T442*******X****.**.******.**.***************.**…（五）特種設(shè)備作業(yè)人員序號*姓名*性別*特種設(shè)備作業(yè)崗位*持有的特種設(shè)備作業(yè)操作證名稱*證書編號*發(fā)證時間*證書有效期*證書發(fā)證機(jī)關(guān)復(fù)審時間1韓**男電梯電梯作業(yè)TS*******562015.03.082017.03.07**市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局2017.032郭**男鍋爐安裝維修*************.**.***********************.**3***************************……

填報說明：1、機(jī)構(gòu)名稱：企業(yè)負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)管理的部門名稱。2、職責(zé)：安全管理機(jī)構(gòu)的工作職責(zé)。3、特種作業(yè)人員：依據(jù)《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》（安監(jiān)總30號令），特種作業(yè)崗位主要有以下11類：（1）電工作業(yè)（2）焊接與熱切割作業(yè)（3）高處作業(yè)（4）制冷與空調(diào)作業(yè)（5）煤礦安全作業(yè)（6）金屬非金屬礦山安全作業(yè)（7）石油天然氣安全作業(yè)（8）冶金（有色）生產(chǎn)安全作業(yè)（9）危險化學(xué)品安全作業(yè)（10）煙花爆竹安全作業(yè)（11）安全監(jiān)管總局認(rèn)定的其他作業(yè)。4、特種設(shè)備：根據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》（主席令4號），特種設(shè)備是指對人身和財產(chǎn)安全有較大危險性的鍋爐、壓力容器（含氣瓶）、壓力管道、電梯、起重機(jī)械、客運(yùn)索道、大型游樂設(shè)施、場（廠）內(nèi)專用機(jī)動車輛，以及法律、行政法規(guī)規(guī)定適用本法的其他特種設(shè)備。5、證書類型：非煤礦山、危險化學(xué)品、煙花爆竹、冶金有色等高危行業(yè)企業(yè)負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員安全資格證書類型是考核合格證，其他一般行業(yè)安全資格證書類型是培訓(xùn)合格證。（六）安全投入信息序號*時間*投入額度（萬元）*投入領(lǐng)域*取得成效1201650勞保防護(hù)用品發(fā)放、培訓(xùn)教育、安全檢查確保安全生產(chǎn)(按單位實(shí)際填寫)2201615安全防護(hù)設(shè)施設(shè)備支出、配備、維護(hù)、應(yīng)急救援器設(shè)備支出和應(yīng)急演練支出確保安全生產(chǎn)(按單位實(shí)際填寫)3….填報說明：投入領(lǐng)域：（1）按完善、改造和維護(hù)安全防護(hù)設(shè)施設(shè)備支出（2）配備、維護(hù)、保養(yǎng)應(yīng)急救援器材、設(shè)備支出和應(yīng)急演練支出（3）開展重大危險源和事故隱患評估、監(jiān)控和整改支出（4）安全生產(chǎn)檢查、評價（不包括新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目安全評價）、咨詢和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)支出（5）安全生產(chǎn)宣傳、教育、培訓(xùn)支出（6）配備和更新現(xiàn)場作業(yè)人員安全防護(hù)用品支出（7）安全生產(chǎn)適用的新技術(shù)、新標(biāo)準(zhǔn)、新工藝、新裝備的推廣應(yīng)用（8）安全設(shè)施及特種設(shè)備檢測檢驗(yàn)支出（9）其他與安全生產(chǎn)直接相關(guān)的支出，9大類填寫。取得成效：根據(jù)企業(yè)自身實(shí)際填寫。（七)安全生產(chǎn)獲獎信息序號*獎項(xiàng)名稱*獎勵內(nèi)容*頒獎單位*獲獎時間1省級十佳安全班組省級十佳安全班組山東省安監(jiān)局2015年填報說明：1、安全生產(chǎn)獲獎信息為近三年來的安全生產(chǎn)獎勵情況。(八)安全生產(chǎn)行政處罰信息序號*案件名稱*處罰種類*執(zhí)法主體*執(zhí)行結(jié)果*處罰時間1**公司拒不采取措施消除事故隱患罰款東營市安監(jiān)局已執(zhí)行2015.08…(九)安全生產(chǎn)事故信息序號事故級別事故概述發(fā)生時間事故處理結(jié)果無一般□較大□重大□特別重大某職工在車間進(jìn)行電工作業(yè)時由于操作不當(dāng)觸電，造成**結(jié)果。（要素：地點(diǎn)、人物、事故原因、造成后果）2015.08.21東營市安監(jiān)局對企業(yè)處以3萬元罰款。…(十)安全生產(chǎn)管理資料信息序號*資料類型（大類）*資料類型（細(xì)類）*制定時間文件上傳1安全管理制度管理規(guī)定2015年6月資質(zhì)證書類許可證書類2012年8月……填報說明：資料類型劃分“管理文件類、資質(zhì)證書類、企業(yè)圖例、其他”四大類，具體細(xì)類如下：1、行政處罰信息填寫近三年的安全生產(chǎn)處罰信息，案件名稱根據(jù)立案時的實(shí)際情況填寫，處罰種類依據(jù)《行政處罰法》和國家安監(jiān)總局第15號令《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》填寫，處罰種類包括：（一）警告；（二）罰款；（三）責(zé)令改正、責(zé)令限期改正、責(zé)令停止違法行為；（四）沒收違法所得、沒收非法開采的煤炭產(chǎn)品、采掘設(shè)備；（五）責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)整頓、責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)、責(zé)令停止建設(shè)、責(zé)令停止施工；（六）暫扣或者吊銷有關(guān)許可證，暫?；蛘叱蜂N有關(guān)執(zhí)業(yè)資格、崗位證書；（七）關(guān)閉；（八）拘留；（九）安全生產(chǎn)法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他行政處罰。2、安全生產(chǎn)事故填寫近三年的安全生產(chǎn)事故信息。事故等級根據(jù)中華人民共和國國務(wù)院令第49號《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》填寫，事故概述根據(jù)實(shí)際情況填寫。處理結(jié)果主要是對企業(yè)和相關(guān)人員的處罰情況。管理文件類：(1)安全生產(chǎn)責(zé)任制、(2)安全生產(chǎn)管理制度：安全檢查制度、事故隱患排查治理制度、事故處理制度、安全教育培訓(xùn)制度、消防安全管理制度、安全獎懲制度、動火安全審批制度、用電安全管理制度、應(yīng)急管理制度9類、(3)安全生產(chǎn)操作規(guī)程；資質(zhì)證書類：(1)許可證書類、(2)資質(zhì)證書類(包含個人資質(zhì))；企業(yè)圖例：(1)企業(yè)廠區(qū)平面圖、(2)周邊環(huán)境圖、(3)安全生產(chǎn)組織架構(gòu)圖；其他。1.1.4.2安全生產(chǎn)責(zé)任人*責(zé)任劃分主要負(fù)責(zé)人（第一責(zé)任人）*姓名尚****性別男*籍貫山東省東營市*民族漢*身份證號37******4*最高學(xué)歷本科*最高學(xué)位工學(xué)學(xué)士*最后畢業(yè)院校中國石油大學(xué)（華東）*專業(yè)安全工程*政治面貌黨員*職務(wù)經(jīng)理*職稱中級工程師*所在部門安全環(huán)保部*辦公電話28****6*移動電話13***7*電子郵箱Sh*****7@163*現(xiàn)居住地址**市**縣***小區(qū)進(jìn)入本單位日期2005.06.01工齡10年安全培訓(xùn)情況*持有的證件名稱考核合格證□培訓(xùn)合格證最近一次培訓(xùn)時間2015.06.12*培訓(xùn)機(jī)構(gòu)東營市****學(xué)校備注*責(zé)任劃分分管負(fù)責(zé)人（直接責(zé)任人）*姓名尚****性別男*籍貫山東省東營市*民族漢*身份證號37******4*最高學(xué)歷專科*最高學(xué)位無*最后畢業(yè)院校勝利學(xué)院*專業(yè)機(jī)械工程*政治面貌群眾*職務(wù)副總經(jīng)理*職稱中級工程師*所在部門安全環(huán)保部*辦公電話2****36*移動電話13***7*電子郵箱Sh*****7@163*現(xiàn)居住地址**市**縣**小區(qū)進(jìn)入本單位日期2005.06.11工齡10年安全培訓(xùn)情況*持有的證件名稱考核合格證□培訓(xùn)合格證最近一次培訓(xùn)時間2015.06.12*培訓(xùn)機(jī)構(gòu)東營市****學(xué)校備注1.1.4.3安全生產(chǎn)管理人員表1*專（兼）職專職*姓名李****性別男*籍貫***縣*民族漢*身份證號37*******最高學(xué)歷高中*最高學(xué)位無*最后畢業(yè)院校東營區(qū)一中*專業(yè)無*政治面貌漢*職務(wù)安全員*職稱無*所在部門安全環(huán)保部*辦公電話2****8*移動電話15*****8*電子郵箱L****0@163*現(xiàn)居住地址****縣***鎮(zhèn)進(jìn)入本單位日期2011.03.04工齡5安全培訓(xùn)情況*持有的證件名稱□考核合格證培訓(xùn)合格證最近一次培訓(xùn)時間2015.06.12*培訓(xùn)機(jī)構(gòu)東營市*****培訓(xùn)備注表2*專（兼）職兼職*姓名茍***性別男*籍貫山東省濟(jì)南市*民族漢*身份證號37*******最高學(xué)歷中專*最高學(xué)位無*最后畢業(yè)院校濟(jì)南市一中*專業(yè)電器制造*政治面貌漢*職務(wù)安全員*職稱無*所在部門安全環(huán)保部*辦公電話2****8*移動電話18*****6*電子郵箱L****0@163*現(xiàn)居住地址****縣***鎮(zhèn)進(jìn)入本單位日期2012.3.09工齡4安全培訓(xùn)情況*持有的證件名稱□考核合格證培訓(xùn)合格證最近一次培訓(xùn)時間2015.07.24*培訓(xùn)機(jī)構(gòu)東營市*****培訓(xùn)備注表3*專（兼）職專職*姓名李****性別男*籍貫***縣*民族漢*身份證號37*******最高學(xué)歷高中*最高學(xué)位無*最后畢業(yè)院校東營區(qū)一中*專業(yè)無*政治面貌漢*職務(wù)安全員*職稱無*所在部門安全環(huán)保部*辦公電話2****8*移動電話15*****8*電子郵箱L****0@163*現(xiàn)居住地址****縣***鎮(zhèn)進(jìn)入本單位日期2011.03.04工齡5安全培訓(xùn)情況*持有的證件名稱□考核合格證培訓(xùn)合格證最近一次培訓(xùn)時間2015.06.12*培訓(xùn)機(jī)構(gòu)東營市*****培訓(xùn)備注表4…….填報說明：1、政治面貌：中國共產(chǎn)黨黨員、中國共產(chǎn)黨預(yù)備黨員、中國共產(chǎn)主義青年團(tuán)團(tuán)員、中國國民黨國民委員會會員、中國民主同盟盟員、中國民主建國會會員、中國民主促進(jìn)會會員、中國農(nóng)工民主黨黨員、中國致公黨黨員、九三學(xué)社社員、臺灣民主自治同盟盟員、無黨派民主人士、群眾。2、最高學(xué)歷：碩士及以上、大學(xué)、大專、高中/中專、初中、小學(xué)及以下。3、最近一次培訓(xùn)時間：近1年內(nèi)參加考核合格證或培訓(xùn)合格證初領(lǐng)培訓(xùn)或再培訓(xùn)時間。1.1.4.4特種作業(yè)人員表1*特種作業(yè)類別特種設(shè)備管理*姓名張**性別男*籍貫**省**縣*民族漢*身份證號370******8*最高學(xué)歷高職*最高學(xué)位無*最后畢業(yè)院校**職業(yè)學(xué)校*專業(yè)機(jī)械*政治面貌群眾*職務(wù)工人*職稱無*所在部門**車間*辦公電話20*****6*移動電話130*****6*電子郵箱無*現(xiàn)居住地址**縣**鎮(zhèn)*小區(qū)進(jìn)入本單位日期2011.08.09工齡5年安全培訓(xùn)情況*持有的證件名稱特種作業(yè)人員操作證最近一次培訓(xùn)時間2015.06.07*培訓(xùn)機(jī)構(gòu)東營市*****培訓(xùn)備注表2……填報說明：1、特種作業(yè)類別：依據(jù)《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》（安監(jiān)總30號令），特種作業(yè)崗位主要有以下11類：（1）電工作業(yè)（2）焊接與熱切割作業(yè)（3）高處作業(yè)（4）制冷與空調(diào)作業(yè)（5）煤礦安全作業(yè)（6）金屬非金屬礦山安全作業(yè)（7）石油天然氣安全作業(yè)（8）冶金（有色）生產(chǎn)安全作業(yè)（9）危險化學(xué)品安全作業(yè)（10）煙花爆竹安全作業(yè)（11）安全監(jiān)管總局認(rèn)定的其他作業(yè)。2、最近一次培訓(xùn)時間：近1年內(nèi)參加考核合格證或培訓(xùn)合格證初領(lǐng)培訓(xùn)或再培訓(xùn)時間。1.1.4.5特種設(shè)備作業(yè)人員*特種設(shè)備作業(yè)崗位鍋爐*姓名李***性別男*籍貫**省**縣*民族漢*身份證號370******8*最高學(xué)歷高職*最高學(xué)位無*最后畢業(yè)院校**職業(yè)學(xué)校*專業(yè)冶煉*政治面貌群眾*職務(wù)工人*職稱無*所在部門**車間*辦公電話20*****6*移動電話20*****6*電子郵箱無*現(xiàn)居住地址**縣**鎮(zhèn)進(jìn)入本單位日期2013.02.23工齡3安全培訓(xùn)情況*持有的證件名稱鍋爐證最近一次培訓(xùn)時間2015.06.12*培訓(xùn)機(jī)構(gòu)東營***培訓(xùn)備注其它特種設(shè)備作業(yè)人員另添加表填寫。填報說明：1、特種設(shè)備作業(yè)崗位：依據(jù)《特種設(shè)備作業(yè)人員監(jiān)督管理辦法》（國家質(zhì)檢總局70號令），特種設(shè)備作業(yè)崗位為鍋爐、壓力容器（含氣瓶）、壓力管道、電梯、起重機(jī)械、客運(yùn)索道、大型游樂設(shè)施、場（廠）內(nèi)專用機(jī)動車輛的作業(yè)人員(含安全管理人員)。2、近一次培訓(xùn)時間：近1年內(nèi)參加考核合格證或培訓(xùn)合格證初領(lǐng)培訓(xùn)或再培訓(xùn)時間。1.1.5資質(zhì)許可證信息表序號*證照類型*證照編號*審批結(jié)果（許可范圍）*批準(zhǔn)（許可）日期*批準(zhǔn)（許可）期限*發(fā)證機(jī)關(guān)證書狀態(tài)1營業(yè)執(zhí)照370*****8輪胎生產(chǎn)與銷售2004.04.152054.04.15**縣行政工商管理局正常填報說明：1、證照類型：按（1）工商（工商營業(yè)執(zhí)照）（2）公安（消防驗(yàn)收文件、特種經(jīng)營許可文件、易制毒（易制爆）化學(xué)品許可文件、劇毒品購買證明、劇毒品公路運(yùn)輸通行證等）（3）衛(wèi)生（衛(wèi)生許可證、職業(yè)危害因素檢測證明）（4）安監(jiān)（危險化學(xué)品安全生產(chǎn)許可、危險化學(xué)品經(jīng)營許可、危險化學(xué)品使用許可、第一類易制毒化學(xué)品中的非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)許可、第一類易制毒化學(xué)品中的非藥品類易制毒化學(xué)品經(jīng)營許可、金屬與非金屬礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可、地質(zhì)勘探企業(yè)安全生產(chǎn)許可、采掘施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可、尾礦庫安全生產(chǎn)許可、石油天然氣開采企業(yè)安全生產(chǎn)許可、煙花爆竹安全生產(chǎn)許可、煙花爆竹經(jīng)營（批發(fā)、零售）許可）（5）交通（道路客貨運(yùn)輸許可文件、道路危險品運(yùn)輸許可文件）（6）建設(shè)（建筑企業(yè)安全許可證或其他資質(zhì)證明文件）（7）質(zhì)監(jiān)（特種設(shè)備企業(yè)資質(zhì)證明文件、特種設(shè)備準(zhǔn)用證）（8）氣象（防雷裝置許可證等信息）。根據(jù)企業(yè)實(shí)際，填寫以上證照類型中涉及到的證照信息。2、審批結(jié)果（許可范圍）、批準(zhǔn)（許可）日期、批準(zhǔn)（許可）期限、發(fā)證機(jī)關(guān)以證照實(shí)際登記為準(zhǔn)。3、證書狀態(tài)：正常、撤銷、撤回、暫扣、吊銷、注銷、其他。1.1.6主要產(chǎn)品信息表*產(chǎn)品名稱*年產(chǎn)量*計量單位*主要生產(chǎn)工藝備注輪胎180萬套套配煉工藝、壓延工藝、外胎硫化、內(nèi)胎制造工藝1.1.7安全標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)信息表序號*認(rèn)定等級*證書編號*發(fā)證日期*到期日期*評審單位*評審組織單位*是否頒發(fā)證書牌匾1二級AQ*******3000262013.4.12016.4.1***咨詢機(jī)構(gòu)****咨詢機(jī)構(gòu)是填報說明：1、證書編號：參照《企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評審工作管理辦法（試行）》(安監(jiān)總辦〔2014〕49號)的規(guī)定。2、認(rèn)定等級：一級、二級、三級、已達(dá)標(biāo)（小微企業(yè)，冶金等工貿(mào)行業(yè)小微企業(yè)達(dá)標(biāo)不分等級，達(dá)標(biāo)企業(yè)統(tǒng)一規(guī)定為“安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)企業(yè)”）、未定級（沒有達(dá)到安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化等級要求）。1.1.8危險化學(xué)品企業(yè)專屬信息表（一）基本信息*企業(yè)名稱山東**化學(xué)有限公司*生產(chǎn)地址**區(qū)**化工園區(qū)*法定代表人薛***聯(lián)系電企業(yè)是否位于化工園區(qū)是*化工園區(qū)名稱：□國家級（）□省級（）市級（河口區(qū)藍(lán)色經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)）*一線生產(chǎn)作業(yè)人員（除行政、后勤等）數(shù)量42*其中化工專業(yè)人數(shù)29*化工專業(yè)（本科及以上）人數(shù)20化工專業(yè)（?？疲┤藬?shù)18化工專業(yè)（中專）人數(shù)2化工從業(yè)人員（中專以下）人數(shù)0*是否開展或部分開展HAZOP分析是□否*分析報告上傳*一年以下工齡人員數(shù)量15*一年至三年工齡人員數(shù)量15*三年工齡以上人員數(shù)量12*危化品儲存介質(zhì)□倉庫儲罐□其他是否開展建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時”是□否*是否涉及?；饭艿垒斔汀鹗恰鸱?主要裝置（裝備）、設(shè)施*涉及的危險化工工藝□光氣及光氣化工藝□電解工藝（氯堿）□氯化工藝□硝化工藝□合成氨工藝□裂解（裂化）工藝□氟化工藝□加氫工藝□重氮化工藝□氧化工藝□過氧化工藝□胺基化工藝□磺化工藝聚合工藝□烷基化工藝□新型煤化工工藝□電石生產(chǎn)工藝□偶氮化工藝□其他*主要應(yīng)急救援器材、設(shè)備設(shè)施空氣呼吸器、滅火器、防毒濾罐、消防栓、消防沙、石棉被（二）危險化學(xué)品信息（原料、產(chǎn)品、中間產(chǎn)品）序號*品名別名*CAS號*最大儲存量*當(dāng)前儲存量（噸）*儲存方式*是否重點(diǎn)監(jiān)管危化品*是否劇毒12-丙烯腈丙烯腈；乙烯基氰；氰基乙烯107-13-15020□倉庫□露天儲罐□其他是否此表不夠可以另列表填報填報說明：1、品名、別名、CAS號、是否劇毒按《危險化學(xué)品名錄》（2015版）執(zhí)行。2、是否重點(diǎn)監(jiān)管?；犯鶕?jù)安監(jiān)總管三〔2011〕95號、安監(jiān)總管三〔2013〕12號文件執(zhí)行。3、是否為易制爆根據(jù)公安部制定的《易制爆危險化學(xué)品名錄》（2011年版）。4、是否為易制毒根據(jù)國務(wù)院令第４４５號《易制毒化學(xué)品管理?xiàng)l例》填寫。（三）危險作業(yè)信息序號*危險作業(yè)名稱*存在的風(fēng)險或可能引發(fā)的事故類型*安全防范措施*應(yīng)急救援措施*管理制度與操作規(guī)程1動火作業(yè)存有可燃物質(zhì)的場所遇點(diǎn)火源可火災(zāi)事故、可燃物質(zhì)的濃度與空氣混合達(dá)到一定濃度遇點(diǎn)火源可發(fā)生爆炸事故清理可燃物質(zhì)，做好與可燃物的隔斷措施，用惰性氣體置換存有可燃介質(zhì)的容器及設(shè)備。配備必需的消防設(shè)施，落實(shí)專人負(fù)責(zé)動火區(qū)域的安全管理，做好事故應(yīng)急救援防范工作。附件上傳不夠請插入行附件上傳填報說明：1、危險作業(yè)信息：按國標(biāo)GB30871-2014_規(guī)定填寫，如動火作業(yè)、受限空間作業(yè)、盲板抽堵作業(yè)、高處作業(yè)、吊裝作業(yè)、臨時用電作業(yè)、動土作業(yè)、斷路作業(yè)等。（四）重點(diǎn)監(jiān)管的危險化工工藝信息序號*重點(diǎn)監(jiān)管危險化工工藝名稱*控制方式*控制參數(shù)*控制措施*是否滿足國家規(guī)定的控制要求1聚合工藝DCS控制，并設(shè)置工藝參數(shù)超限報警、安全聯(lián)鎖保護(hù)等功能反應(yīng)釜溫度、壓力采用調(diào)節(jié)閥實(shí)現(xiàn)對裝置的自動化控制是□否此表不夠可以另列表填報填報說明：危險化工工藝信息根據(jù)安監(jiān)總管三〔2013〕3號文件和安監(jiān)總管三〔2013〕3號《重點(diǎn)監(jiān)管危險化工工藝目錄（2013年完整版）》填寫。（五）危險化工裝置信息序號*化工裝置名稱及規(guī)模*裝置原料*裝置產(chǎn)品*裝置工藝名稱*投用時間裝置負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式1萬噸/年*****劑項(xiàng)目丁二烯、苯乙烯、丙烯腈、甲基丙烯酸甲酯丙烯酸丁酯塑料助劑HR聚合工藝2016.02.23張**180******77此表不夠可以另列表填報（六）危險化學(xué)品倉庫信息序號*危險化學(xué)品倉庫名稱*用途*面積（㎡）或容積（m3）*存放物體形態(tài)*主要存放物品及數(shù)量倉庫負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式化學(xué)助劑□原料輔助原料□中間產(chǎn)品□終端產(chǎn)品120液態(tài)叔丁醇：0.25噸，碳酸鈉：0.12噸張**180******77化學(xué)原料□原料□輔助原料□中間產(chǎn)品終端產(chǎn)品220液態(tài)塑料助劑HR：1.8噸張**180******77此表不夠可以另列表填報（七）危險化學(xué)品儲罐信息序號*儲罐名稱*投產(chǎn)日期*單罐容積（m3）*儲存介質(zhì)*存放物體形態(tài)*最大總儲量（t）*儲罐類型儲罐用途儲罐個數(shù)負(fù)責(zé)人丙烯腈儲罐2016.0150丙烯腈□固體液體□氣體90□浮頂□內(nèi)浮頂拱頂□球罐□其他原料□輔助原料□中間產(chǎn)品□終端產(chǎn)品2張**苯乙烯儲罐2016.0150丙烯腈□固體液體□氣體90□浮頂□內(nèi)浮頂拱頂□球罐□其他原料□輔助原料□中間產(chǎn)品□終端產(chǎn)品2張**此表不夠可以另列表填報（八）危險化學(xué)品運(yùn)輸管道信息權(quán)屬單位情況：山東***有限公司產(chǎn)權(quán)單位山東****有限公司聯(lián)系人張**聯(lián)系電話180*****977使用單位山東****有限公司聯(lián)系人張**聯(lián)系電話180****977管道名稱丙烯腈管道管道鋪設(shè)方式□架空□地面□埋地敷設(shè)相對標(biāo)高（cm）5.5管道起點(diǎn)山東****公司廠區(qū)外管道終點(diǎn)山東****有限公司廠區(qū)內(nèi)管道長度（Km）2.5管徑（mm）DN120壁厚（mm）12管道材質(zhì)不銹鋼運(yùn)行狀態(tài)□在用□在建□擬建□廢棄管道附屬設(shè)施壓力表、溫度計、流量閥輸送物料丙烯腈主要危險特性易燃、易爆、有毒在線量（T）1.2設(shè)計壓力（MPa）0.25最高工作壓力（Mpa）0.2設(shè)計使用年限（年）20輸送能力200噸/年氣態(tài)（Km3/a）1.3液態(tài)（Kt/a）0.89建設(shè)管理情況安裝竣工日期2015.12.13投用日期2016.03.25是否辦理規(guī)劃許可是□否是否通過安全竣工驗(yàn)收是○否設(shè)計單位名稱濟(jì)南石油化工設(shè)計院設(shè)計單位資質(zhì)甲級施工單位名稱山東顯通設(shè)備安裝有限公司施工單位資質(zhì)甲級是否壓力管道○是否實(shí)際路徑是否與竣工圖紙一致是○否實(shí)際路徑與竣工圖紙對照情況對照一致使用管理和安全現(xiàn)狀管道是否定期檢驗(yàn)檢測是○否是否制定應(yīng)急預(yù)案是○否管道曾發(fā)生安全事故情況（起）0管道安全防護(hù)區(qū)內(nèi)建設(shè)施工情況（處）：0是否有穿越城鎮(zhèn)建成區(qū)管線○有無穿越長度（Km）0管道附屬設(shè)施情況（43號令第三十八條）無是否穿越43號令第二章規(guī)定的公共區(qū)域○是否管道安全現(xiàn)狀與43號令規(guī)定的符合情況符合有無隔離保護(hù)措施有○無管道被違章占壓情況（處）：0其它主要隱患（個）：0整改是否需要政府協(xié)調(diào)○是否是否開展檢測和安全風(fēng)險評估是○否評估時間2015.12.03評估確定的安全風(fēng)險等級有無標(biāo)志標(biāo)識是○否設(shè)置標(biāo)志（處）20巡查頻率每周/1次填表人張**填表日期2016.02.03附件上傳1管道附屬設(shè)施附件上傳2實(shí)際路徑與竣工圖紙對照情況附件上傳3管道曾發(fā)生安全事故情況附件上傳4管道安全防護(hù)區(qū)內(nèi)建設(shè)施工情況附件上傳5管道被違章占壓情況附件上傳6其它主要隱患附件上傳7整改是否需要政府協(xié)調(diào)附件上傳8其他文件、資料附件上傳（九）危險化學(xué)品重大危險源信息表*危險源單元名稱山東*****重大危險源*重大危險源級別一級□二級□三級□四級*所在行政區(qū)域東營市河口區(qū)*詳細(xì)地址河口區(qū)藍(lán)色經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)明園路以南、經(jīng)一路以東、緯七路以北*活動類型□生產(chǎn)□經(jīng)營（有儲存設(shè)施）使用*生產(chǎn)存儲場所產(chǎn)權(quán)自用□租用*主要原料及產(chǎn)品原料：丙烯腈、丁二烯，產(chǎn)品：HR塑料助劑*防雷防靜電設(shè)施是否定期接受檢測是*周邊500米常住人口數(shù)量0*近三年是否發(fā)生安全生產(chǎn)事故否*R值（α*∑β*qi／Qi）*經(jīng)度（度）108.91*緯度（度）251.32備注*危險源單元名稱據(jù)實(shí)填寫*危險化學(xué)品名稱丙烯腈*是否劇毒化學(xué)品否*所處裝置(或區(qū)域)1萬噸/年工程塑料助劑(HR)項(xiàng)目*在線存在量(噸)7.1*臨界值(噸)50*涉及危險工藝聚合工藝*校正系數(shù)1*監(jiān)管負(fù)責(zé)人張***聯(lián)系電話180*****977*運(yùn)輸注意事項(xiàng)備注填報說明：涉及危險工藝：光氣及光氣化工藝、電解工藝（氯堿）、氯化工藝、硝化工藝、合成氨工藝、裂解（裂化）工藝、氟化工藝、加氫工藝、重氮化工藝、氧化工藝、過氧化工藝、胺基化工藝、磺化工藝、聚合工藝、烷基化工藝、新型煤化工工藝、電石生產(chǎn)工藝、偶氮化工藝、其他。（十一）危險化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目“三同時”建設(shè)單位山東****有限公司行業(yè)類型生產(chǎn)、經(jīng)營、使用建設(shè)地址縣區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）街道路號項(xiàng)目名稱及規(guī)模（以立項(xiàng)名稱為準(zhǔn)）1萬噸/年工程塑料助劑(HR)項(xiàng)目項(xiàng)目類別新建○改建○擴(kuò)建建設(shè)開始日期2015.01建設(shè)結(jié)束日期2016.12.23總投資（萬元）15231項(xiàng)目狀態(tài)尚未建設(shè)○建設(shè)中○建設(shè)完成安全設(shè)施投入（萬元）1250擬報審批、核準(zhǔn)或備案的投資主管部門市發(fā)改委、市經(jīng)信①安全條件審查時間2016.3.15①安全條件審查文號東危****字[2016]******1號①安全條件審查最終版上傳①安全條件審查專家意見上傳②安全設(shè)施設(shè)計審查時間2016.03.15②安全設(shè)施設(shè)計批準(zhǔn)文號東危******字[2016]****31號②設(shè)計單位的名稱及其資質(zhì)類別和業(yè)務(wù)范圍山東*****有限公司②安全設(shè)施設(shè)計專篇最終版和安全設(shè)施設(shè)計審查專家意見上傳③試生產(chǎn)（使用）期限起止日期2016.08.23③試生產(chǎn)設(shè)計、施工、監(jiān)理等單位名稱山東*****限公司、濱州*****有限公司③試生產(chǎn)評價報告上傳④安全設(shè)施竣工驗(yàn)收組織時間2016.07.23④竣工驗(yàn)收報告最終版上傳④安全設(shè)施竣工驗(yàn)收報告編制單位山東******安全評價中心驗(yàn)收安全評價機(jī)構(gòu)及其資質(zhì)類別和業(yè)務(wù)范圍山東****機(jī)構(gòu)、甲級、石油化工安全評價施工單位的名稱及其資質(zhì)類別和業(yè)務(wù)范圍山東****有限公司，甲級、石油化工安全評價填報說明：1、國家承認(rèn)的最高學(xué)歷：碩士及以上、大學(xué)、大專、高中/中專、初中、小學(xué)及以下。2、管道附屬設(shè)施情況：依據(jù)《危險化學(xué)品輸送管道安全管理規(guī)定》（安監(jiān)總43號令）第三十八條，危險化學(xué)品管道附屬設(shè)施包括（1）管道的加壓站、計量站、閥室、閥井、放空設(shè)施、儲罐、裝卸棧橋、裝卸場分輸站、減壓站等站場；（2）管道的水工保護(hù)設(shè)施、防風(fēng)設(shè)施、防雷設(shè)施、抗震設(shè)施、通信設(shè)施、安全監(jiān)控設(shè)施、電力設(shè)施、管堤、管橋以及管道專用涵洞、隧道等穿跨越設(shè)施；（3）管道的陰極保護(hù)站、陰極保護(hù)測試樁、陽極地床、雜散電流排流站等防腐設(shè)施；（4）管道的其他附屬設(shè)施。3、43號令第二章規(guī)定的公共區(qū)域：危險化學(xué)品管道建設(shè)應(yīng)當(dāng)遵循安全第一、節(jié)約用地和經(jīng)濟(jì)合理的原則，并按照相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范進(jìn)行科學(xué)規(guī)劃。禁止光氣、氯氣等劇毒氣體化學(xué)品管道穿(跨)越公共區(qū)域。嚴(yán)格控制氨、硫化氫等其他有毒氣體的危險化學(xué)品管道穿(跨)越公共區(qū)域。危險化學(xué)品管道建設(shè)的選線應(yīng)當(dāng)避開地震活動斷層和容易發(fā)生洪災(zāi)、地質(zhì)災(zāi)害的區(qū)域；確實(shí)無法避開的，應(yīng)當(dāng)采取可靠的工程處理措施，確保不受地質(zhì)災(zāi)害影響。危險化學(xué)品管道與居民區(qū)、學(xué)校等公共場所以及建筑物、構(gòu)筑物、鐵路、公路、航道、港口、市政設(shè)施、通訊設(shè)施、軍事設(shè)施、電力設(shè)施的距離，應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)法律、行政法規(guī)和國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。1.1.10職業(yè)病專屬信息表（涉及職業(yè)病危害的企業(yè)填寫此表）1.1.10.1接觸職業(yè)病危害信息單位名稱山東*****有限公司單位注冊地址**區(qū)**街道**路***號作業(yè)場所地址**區(qū)**街道**路***號隸屬關(guān)系縣屬企業(yè)法定代表人尚***聯(lián)系電話13******9行業(yè)分類橡膠和塑料制品企業(yè)注冊類型*有限責(zé)任公司上屬公司（或主管單位）無專門職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)有○無機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人李**職業(yè)衛(wèi)生負(fù)責(zé)人電話13*****7職業(yè)衛(wèi)生管理人數(shù)13職工總數(shù)3000接觸職業(yè)病危害總?cè)藬?shù)1456填報人及系電話李**，13*****7填報說明：1、單位注冊地址：嚴(yán)格按照工商行政管理機(jī)關(guān)注冊的地址填寫。2、作業(yè)場所地址：如與注冊地址不一致，按實(shí)際作業(yè)的地址填寫，須注明區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道、門牌號或作業(yè)場所地點(diǎn)。市屬企業(yè)如有多個作業(yè)場所且跨區(qū)（縣）的，或多個作業(yè)場所在同區(qū)（縣）且不同位置的，以單個申報主體合并申報時，在“作業(yè)場所地址”欄中分別填寫地址，并注明作業(yè)場所名稱。其他企業(yè)有多個作業(yè)場所跨區(qū)（縣）的，以多個申報主體分區(qū)（縣）申報時，在“作業(yè)場所地址”欄中填寫相應(yīng)地址。多個作業(yè)場所同區(qū)（縣）且不同位置的，以單個申報主體合并申報時，在“作業(yè)場所地址”欄中分別填寫地址，并注明作業(yè)場所名稱。3、法定代表人：申報主體不是法人的，填寫單位（部門）負(fù)責(zé)人。4、行業(yè)分類：按《國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類和代碼》（GB/T4754-2011）填報。5、上屬公司（或主管單位）：國資委企業(yè)、省屬企業(yè)、市屬企業(yè)、縣屬企業(yè)、其它。6、注冊類型：在工商行政管理機(jī)關(guān)登記的企業(yè)注冊類型。國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份合作企業(yè)、聯(lián)營企業(yè)、有限責(zé)任公司、股份有限公司、私營企業(yè)、個人獨(dú)資企業(yè)（及其他）、港、澳、臺商投資企業(yè)、外商投資企業(yè)。1.1.10.2主要職業(yè)病危害控制序號*作業(yè)場所*職業(yè)病危害因素名稱*檢測結(jié)果現(xiàn)場濃度（強(qiáng)度）*檢查日期*接觸總?cè)藬?shù)（可重復(fù)）*接觸總?cè)藬?shù)（不可重復(fù)）1中控分析室硫酸0.13mg/m38488氫氧化鈉0.03mg/m38苯0.6mg/m38甲苯1.2mg/m38二甲苯3.27mg/m38其他危害因素0.8mg/m382空壓站噪聲93.4dB(A)4443……填報說明：對于本表中涉及的內(nèi)容，如委托具備相應(yīng)資質(zhì)的中介技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)做過檢測評價的，可按照出具的相關(guān)評價報告（包括建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害控制效果評價報告和檢測評價報告）內(nèi)容進(jìn)行填報。未委托具備相應(yīng)資質(zhì)的中介技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)做過檢測評價的，按照實(shí)際情況進(jìn)行填報。1、職業(yè)病危害因素名稱：根據(jù)《關(guān)于印發(fā)《職業(yè)病危害因素分類目錄》的通知》（國衛(wèi)疾控發(fā)[2015]92號）《職業(yè)病危害因素分類目錄》中的大類-小類填寫，如化學(xué)因素-汞及其化合物。2、作業(yè)場所：主要指生產(chǎn)作業(yè)人員直接從事操作或者經(jīng)常停留、且產(chǎn)生或存在職業(yè)病危害因素的場所。一般具體到車間或工段。3、接觸職業(yè)病危害總?cè)藬?shù)：指用人單位接觸各種職業(yè)病危害的總?cè)藬?shù)。由于一個人可能接觸多種職業(yè)病危害因素，總?cè)藬?shù)不能由接觸粉塵、化學(xué)毒物、放射性物質(zhì)、物理有害因素和生物有害因素的人數(shù)簡單相加，同時接觸多種職業(yè)病危害因素的勞動者按實(shí)際人數(shù)算，不能重復(fù)統(tǒng)計，例如，某工作場所內(nèi)既觸粉塵又接觸噪聲的1個勞動者，按接觸職業(yè)病1人統(tǒng)計。數(shù)據(jù)統(tǒng)計節(jié)點(diǎn)為填表當(dāng)時。接觸職業(yè)病危害人數(shù)：指在生產(chǎn)一線相對固定的崗位或從事相對固定的工種，需要長時間接觸到粉塵、化學(xué)毒物、放射性物質(zhì)、物理有害因素、生物有害因素等職業(yè)病危害因素的勞動者人數(shù)；以及用人單位有關(guān)人員在日常工作過程中，可能長時間接觸到職業(yè)病危害因素的人數(shù)。在統(tǒng)計單類職業(yè)病危害人數(shù)時，是按接觸人次統(tǒng)計，可重復(fù)統(tǒng)計。例如1個電焊崗位人員，既接觸電焊粉塵，又接觸化學(xué)毒物、物理有害因素，這時，分別按照接觸1人次粉塵、1人次化學(xué)毒物和1人次物理有害因素計算。（1）接觸粉塵危害人數(shù)，指用人單位接觸粉塵危害的人數(shù)。依據(jù)最新修訂的《職業(yè)病危害因素分類目錄》，粉塵危害種類包括矽塵（游離二氧化硅含量超過10%的無機(jī)性粉塵）、煤塵、石墨塵、炭黑塵、石棉塵、滑石塵、水泥塵、云母塵、陶瓷塵、鋁塵、電焊煙塵、鑄造粉塵等52類。產(chǎn)生粉塵危害的行業(yè)舉例：如煤礦或金屬非金屬礦開采的鑿巖掘進(jìn)崗位、選礦企業(yè)的礦石破碎崗位、水泥制造企業(yè)的裝袋崗位、石材加工企業(yè)的切割打磨崗位、機(jī)械制造行業(yè)的焊接崗位、建筑施工的打眼爆破崗位等。（2）接觸化學(xué)毒物人數(shù)，指用人單位接觸化學(xué)毒物的人數(shù)。依據(jù)最新修訂的《職業(yè)病危害因素分類目錄》，化學(xué)毒物包括鉛及其化合物、汞及其化合物等375類。產(chǎn)生化學(xué)毒物危害的行業(yè)舉例：如木質(zhì)家具制造的噴漆崗位、制鞋企業(yè)的刷膠崗位、化工原料制造企業(yè)的合成崗位、電子產(chǎn)品制造企業(yè)的擦拭崗位等。（3）接觸物理有害因素人數(shù)，指用人單位接觸物理因素的人數(shù)。依據(jù)最新修訂的《職業(yè)病危害因素分類目錄》，物理有害因素包括噪聲、高溫、振動、超高頻電磁場、高頻電磁場、工頻電場等15類。產(chǎn)生物理因素的行業(yè)舉例：如鋼鐵冶煉企業(yè)的燒結(jié)崗位、陶瓷生產(chǎn)企業(yè)的燒制崗位、水泥制造企業(yè)的生料破碎研磨崗位等。（4）接觸放射性物質(zhì)人數(shù)，指用人單位接觸放射性物質(zhì)的人數(shù)。放射性物質(zhì)即電離輻射，包括x、γ射線等共8類。產(chǎn)生放射性物質(zhì)的行業(yè)舉例：鋼壓延加工企業(yè)的鋼管探傷崗位、金屬制品企業(yè)的金屬構(gòu)件探傷崗位、石油和天然氣開采企業(yè)的測井崗位。（5）接觸生物有害因素人數(shù)，指用人單位接觸生物因素的人數(shù)。生物因素包括炭疽桿菌、森林腦炎病毒、布氏桿菌等6類。產(chǎn)生生物因素的行業(yè)舉例：食品制造企業(yè)的牲畜檢疫崗位、畜牧企業(yè)的飼養(yǎng)崗位、伐木企業(yè)的原木采伐崗位等。建設(shè)單位山東張三豐公司建設(shè)單位地址東營市農(nóng)業(yè)高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)示范區(qū)項(xiàng)目名稱1000噸/年溴素生產(chǎn)項(xiàng)目項(xiàng)目地址東營市農(nóng)業(yè)高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)示范區(qū)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害類別名稱化學(xué)原料和化學(xué)制品制造業(yè)職業(yè)病危害類別□一般□較重?嚴(yán)重項(xiàng)目性質(zhì)新建□改建□擴(kuò)建□技術(shù)改造□技術(shù)引進(jìn)法定代表人張三項(xiàng)目負(fù)責(zé)人李四聯(lián)系人王五聯(lián)系電話78***61項(xiàng)目狀態(tài)□建設(shè)中?建設(shè)完成總投資概算(萬元）76309(萬元）其中：職業(yè)衛(wèi)生投資108萬元實(shí)際總投資(萬元)（僅職業(yè)病危害防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收的項(xiàng)目填寫）78950(萬元）其中：職業(yè)衛(wèi)生實(shí)際投資110萬元①職業(yè)病危害預(yù)評價（一般的職業(yè)病危害預(yù)評價勾選備案，其他較重、嚴(yán)重勾選審核）報告編制單位東營##職業(yè)衛(wèi)生檢測評價有限公司審核機(jī)關(guān)□備案機(jī)關(guān)東營市安監(jiān)局?審核時間□備案時間2014.02.21審核（備案）文號東安監(jiān)職衛(wèi)審字〔2014〕01號②建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計審查嚴(yán)重設(shè)計單位**設(shè)計有限公司安監(jiān)審查時間2014.10.08審查機(jī)關(guān)東營市安監(jiān)局審查批準(zhǔn)文號東安監(jiān)職衛(wèi)審字〔2014〕06號一般、較重設(shè)計單位公司內(nèi)部審查時間③職業(yè)病危害防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收（一般的職業(yè)病危害防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收勾選備案，其他較重、嚴(yán)重勾選驗(yàn)收）是否進(jìn)行職業(yè)病危害控制效果評價是□否報告編制單位東營##職業(yè)衛(wèi)生檢測評價有限公司申請類別竣工驗(yàn)收□竣工