第六節肺結核結核病是結核桿菌引起的慢性傳染病，耐藥菌的出現及擴展、HIV、控制規劃的不完善導致全球結核病疫情明顯上升第六節肺結核結核病是結核桿菌引起的慢性傳1一、病因和發病機制1、病原菌結核菌一、病因和發病機制22、發病機制傳播途徑2、發病機制3免疫與變態反應：結核病的免疫主要是細胞免疫，第Ⅳ型變態反應（遲發型）。免疫與變態反應：結核病的免疫主要是細胞免疫，第Ⅳ型變態反應（4二、臨床分型：原發型肺結核血行播散型肺結核繼發型肺結核二、臨床分型：5(一)原發型肺結核含原發綜合征及胸內淋巴結結核原發綜合征：原發病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門淋巴結胸內淋巴結結核縱隔淋巴結:氣管旁、氣管前和腔靜脈后淋巴結增大肺門淋巴結:單側或雙側淋巴結增大縱隔和肺門淋巴結均增大增大的淋巴結邊緣光滑或毛糙，少有融合現象，密度較均勻，可見鈣化增強掃描呈環形強化(一)原發型肺結核含原發綜合征及胸內淋巴結結核6原發綜合征右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結共同構成一啞鈴形的病灶原發綜合征右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋7(二)血行播散型肺結核急性粟粒型肺結核亞急性或慢性血行播散型肺結核(二)血行播散型肺結核急性粟粒型肺結核8急性粟粒型肺結核細小結節影，廣泛分布于兩肺的肺實質內或支氣管血管束旁、小葉間隔旁、葉裂旁和胸膜下可融合較大的結節影可伴有小的肺泡性滲出病變急性粟粒型肺結核細小結節影，廣泛分布于兩肺的肺實質內或支氣管9雙肺彌漫性粟粒樣改變，呈毛玻璃樣雙肺彌漫性粟粒樣10亞急性或慢性血行播散性肺結核新老病灶重疊細小結節影同時見結節樣增生性病灶或鈣化灶也可有滲出性小病灶還可有小的空洞性病變亞急性或慢性血行播散性肺結核新老病灶重疊11（三）繼發型肺結核多位于兩肺上葉后段或下葉背段包括浸潤性肺結核，干酪樣肺炎，結核球，纖維空洞性肺結核等（三）繼發型肺結核多位于兩肺上葉后段或下葉背段12滲出性病變呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或為毛玻璃樣滲出，周邊有小的播散性結節，沿支氣管血管束分布局部肺小葉間隔的增厚、支氣管血管束增粗和支氣管管壁增厚浸潤性肺結核滲出性病變浸潤性肺結核13增生性病變病變可為一個或幾個，密度增高，清楚多數與肺內滲出性病變、空洞性病變同時存在增生性病變14浸潤性肺結核浸潤性肺結核15干酪樣肺炎大或小的斑片狀陰影，可占據一個肺大葉，其內密度不均，有多發的蟲蝕樣空洞或小的不規則空洞病變周圍、一側或兩側肺內可見支氣管播散病灶，呈小結節狀或密度不均的斑片狀影像，沿支氣管血管束分布特殊類型干酪樣肺炎16第六節肺結核課件17第六節肺結核課件18結核球通常邊緣光滑，或不太光滑，有小的棘狀突起多數密度均勻，中心可見鈣化周圍可有或無衛星病灶結核球19右上肺結核球右上肺結核球20左上肺結核球鈣化左上肺結核球鈣化21慢性纖維空洞性肺結核一側或二側肺上葉厚壁空洞影周圍有大量纖維條索肺門區血管扭曲，還可見曲張型支氣管擴張兩下肺有肺氣腫征象或伴多發散在增殖、纖維化灶嚴重者可見主肺動脈、左右肺動脈明顯擴張慢性纖維空洞性肺結核一側或二側肺上葉厚壁空洞影22第六節肺結核課件23第六節肺結核課件24三、臨床表現（一）癥狀全身癥狀有午后低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振呼吸系統癥狀：咳嗽、咳痰、痰中帶血絲或咯血、胸痛等結核血行播散時可有高熱（二）體征取決于病變性質和范圍三、臨床表現（一）癥狀（二）體征25望觸叩聽浸潤性肺結核望浸潤性肺結核26望觸叩聽結核性胸膜炎并胸腔積液望結核性胸膜炎27望觸叩聽干酪樣肺炎望干酪樣肺炎28望觸叩聽繼發性肺結核所致毀損肺望繼發性肺結核29（三）并發癥可并發膿氣胸、肺氣腫、自發性氣胸、支氣管擴張、繼發感染及肺源性心臟病

（三）并發癥30（一）影像學

特點：“新老”并存，無特異性

方法：普通胸片，特殊體位、斷層、支氣管造影，CT

（二）結核菌的檢查確診依據

方法：痰涂、集菌、培養、接種、聚合酶鏈

（三）纖維支氣管鏡檢查

四、實驗室和其他檢查

（一）影像學

特點：“新老”并存，無特異性

方法：普通胸31（四）結核菌素試驗

舊結素(oldtuberculin,OT)

結素的純蛋白衍化物(purifiedproteinderivative,PPD)

方法：左前臂屈側皮內注射0.1ml(5IU)48～72h

結果判斷：硬結直徑<5mm陰性，5～9mm弱陽性，10～19mm陽性，≥20mm或水泡、硬結、壞死強陽性（四）結核菌素試驗

舊結素(oldtuberculin,32五、診斷標準肺結核的診斷程序可疑癥狀胸部X線檢查痰檢查

確定有無活動性分類（傳染性）治療

五、診斷標準肺結核的診斷程序可疑癥狀胸部X線33（一）肺炎浸潤型干酪性肺炎

（二）肺癌中央型與肺門淋巴結結核

周圍型與結核球

（三）肺膿腫慢纖洞型

（四）支擴，慢支

（五）縱隔和肺門疾病

（六）其他發熱性疾病六、鑒別診斷

（一）肺炎浸潤型干酪性肺炎

（二）肺癌中34右上肺肺炎右上肺肺炎35肺癌肺癌36肺結核肺癌肺結核肺癌37右上肺肺膿腫右上肺肺膿腫38支氣管擴張支氣管擴張39（一）化療(原則、藥物、方案)

1、化療原則早期、聯用、適量、規律、全程

2、化療藥物

七、治療（一）化療(原則、藥物、方案)

1、化療原則早期、聯用、40一線藥物，二線藥物

a.異煙肼（isoniazidH）

b.利福平（rifampinR）

c.鏈霉素（streptomycinS）

d.吡嗪酰胺（pyrazinamideZ）

e.乙胺丁醇（ethambutolE）抗結核藥物一線藥物，二線藥物

a.異煙肼（iso41表1常用抗結核藥物成人劑量和主要不良反應視神經炎RNA合成0.75～1.0﹡﹡E，EMB乙胺丁醇胃腸不適，肝功能損害，高尿酸血癥，關節痛吡嗪酸抑菌1.5～-2.0Z，PZA吡嗪酰胺聽力障礙，眩暈，腎功能損害蛋白合成0.75～1.0S，SM鏈霉素肝功能損害，過敏反應mRNA合成0.45～0.6﹡R，RFP利福平周圍神經炎，偶有肝功能損害DNA合成0.3H，INH異煙肼主要不良反應制菌作用機制每日劑量（g）縮寫藥名注：﹡體重<50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按體重調節；老年人每次0.75g；﹡﹡前2月25mg/kg；其后減至15mg/kg表1常用抗結核藥物成人劑量和主要不良反應視神經炎RNA42初治涂陽方案①每日用藥方案：2HRZE/4HR②間歇用藥方案：2H3R3Z3E3/4H3R3

復治涂陽方案①每日用藥方案：2HRZSE/4～6HRE②間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3初治涂陰方案①每日用藥方案：2HRZ/4HR②間歇用藥方案：2H3R3Z3/4H3R3

統一標準化學治療方案初治涂陽方案統一標準化學治療方案43

考核指標：癥狀，痰菌，X線

治療失敗

臨床治愈病情判斷，療效考核，治療失敗

考核指標：癥狀，痰菌，X線

治療失敗

臨床44（二）其他治療對癥治療糖皮質激素在結核病的應用肺結核的外科手術治療（二）其他治療45對癥治療（咯血）小量咯血休息、鎮靜、止血中等或大量咯血患側臥位、鎮靜、止血（垂體后葉素）咯血窒息是咯血致死的主要原因

對癥治療（咯血）小量咯血46糖皮質激素在結核病的應用僅用于結核毒性癥狀嚴重者在使用有效抗結核藥物的同時，加用糖皮質激素糖皮質激素在結核病的應用僅用于結核毒性癥狀嚴重者47肺結核的外科手術治療合理化療后治療無效多重耐藥的厚壁空洞大塊干酪灶結核性膿胸支氣管胸膜瘺大量咯血結核球與肺癌難以鑒別

肺結核的外科手術治療合理化療后治療無效48

建立健全防治機構，管好病人，種好卡介苗（bacillusofCalmetteandGuerin）七、預防七、預防49第六節肺結核結核病是結核桿菌引起的慢性傳染病，耐藥菌的出現及擴展、HIV、控制規劃的不完善導致全球結核病疫情明顯上升第六節肺結核結核病是結核桿菌引起的慢性傳50一、病因和發病機制1、病原菌結核菌一、病因和發病機制512、發病機制傳播途徑2、發病機制52免疫與變態反應：結核病的免疫主要是細胞免疫，第Ⅳ型變態反應（遲發型）。免疫與變態反應：結核病的免疫主要是細胞免疫，第Ⅳ型變態反應（53二、臨床分型：原發型肺結核血行播散型肺結核繼發型肺結核二、臨床分型：54(一)原發型肺結核含原發綜合征及胸內淋巴結結核原發綜合征：原發病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門淋巴結胸內淋巴結結核縱隔淋巴結:氣管旁、氣管前和腔靜脈后淋巴結增大肺門淋巴結:單側或雙側淋巴結增大縱隔和肺門淋巴結均增大增大的淋巴結邊緣光滑或毛糙，少有融合現象，密度較均勻，可見鈣化增強掃描呈環形強化(一)原發型肺結核含原發綜合征及胸內淋巴結結核55原發綜合征右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結共同構成一啞鈴形的病灶原發綜合征右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋56(二)血行播散型肺結核急性粟粒型肺結核亞急性或慢性血行播散型肺結核(二)血行播散型肺結核急性粟粒型肺結核57急性粟粒型肺結核細小結節影，廣泛分布于兩肺的肺實質內或支氣管血管束旁、小葉間隔旁、葉裂旁和胸膜下可融合較大的結節影可伴有小的肺泡性滲出病變急性粟粒型肺結核細小結節影，廣泛分布于兩肺的肺實質內或支氣管58雙肺彌漫性粟粒樣改變，呈毛玻璃樣雙肺彌漫性粟粒樣59亞急性或慢性血行播散性肺結核新老病灶重疊細小結節影同時見結節樣增生性病灶或鈣化灶也可有滲出性小病灶還可有小的空洞性病變亞急性或慢性血行播散性肺結核新老病灶重疊60（三）繼發型肺結核多位于兩肺上葉后段或下葉背段包括浸潤性肺結核，干酪樣肺炎，結核球，纖維空洞性肺結核等（三）繼發型肺結核多位于兩肺上葉后段或下葉背段61滲出性病變呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或為毛玻璃樣滲出，周邊有小的播散性結節，沿支氣管血管束分布局部肺小葉間隔的增厚、支氣管血管束增粗和支氣管管壁增厚浸潤性肺結核滲出性病變浸潤性肺結核62增生性病變病變可為一個或幾個，密度增高，清楚多數與肺內滲出性病變、空洞性病變同時存在增生性病變63浸潤性肺結核浸潤性肺結核64干酪樣肺炎大或小的斑片狀陰影，可占據一個肺大葉，其內密度不均，有多發的蟲蝕樣空洞或小的不規則空洞病變周圍、一側或兩側肺內可見支氣管播散病灶，呈小結節狀或密度不均的斑片狀影像，沿支氣管血管束分布特殊類型干酪樣肺炎65第六節肺結核課件66第六節肺結核課件67結核球通常邊緣光滑，或不太光滑，有小的棘狀突起多數密度均勻，中心可見鈣化周圍可有或無衛星病灶結核球68右上肺結核球右上肺結核球69左上肺結核球鈣化左上肺結核球鈣化70慢性纖維空洞性肺結核一側或二側肺上葉厚壁空洞影周圍有大量纖維條索肺門區血管扭曲，還可見曲張型支氣管擴張兩下肺有肺氣腫征象或伴多發散在增殖、纖維化灶嚴重者可見主肺動脈、左右肺動脈明顯擴張慢性纖維空洞性肺結核一側或二側肺上葉厚壁空洞影71第六節肺結核課件72第六節肺結核課件73三、臨床表現（一）癥狀全身癥狀有午后低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振呼吸系統癥狀：咳嗽、咳痰、痰中帶血絲或咯血、胸痛等結核血行播散時可有高熱（二）體征取決于病變性質和范圍三、臨床表現（一）癥狀（二）體征74望觸叩聽浸潤性肺結核望浸潤性肺結核75望觸叩聽結核性胸膜炎并胸腔積液望結核性胸膜炎76望觸叩聽干酪樣肺炎望干酪樣肺炎77望觸叩聽繼發性肺結核所致毀損肺望繼發性肺結核78（三）并發癥可并發膿氣胸、肺氣腫、自發性氣胸、支氣管擴張、繼發感染及肺源性心臟病

（三）并發癥79（一）影像學

特點：“新老”并存，無特異性

方法：普通胸片，特殊體位、斷層、支氣管造影，CT

（二）結核菌的檢查確診依據

方法：痰涂、集菌、培養、接種、聚合酶鏈

（三）纖維支氣管鏡檢查

四、實驗室和其他檢查

（一）影像學

特點：“新老”并存，無特異性

方法：普通胸80（四）結核菌素試驗

舊結素(oldtuberculin,OT)

結素的純蛋白衍化物(purifiedproteinderivative,PPD)

方法：左前臂屈側皮內注射0.1ml(5IU)48～72h

結果判斷：硬結直徑<5mm陰性，5～9mm弱陽性，10～19mm陽性，≥20mm或水泡、硬結、壞死強陽性（四）結核菌素試驗

舊結素(oldtuberculin,81五、診斷標準肺結核的診斷程序可疑癥狀胸部X線檢查痰檢查

確定有無活動性分類（傳染性）治療

五、診斷標準肺結核的診斷程序可疑癥狀胸部X線82（一）肺炎浸潤型干酪性肺炎

（二）肺癌中央型與肺門淋巴結結核

周圍型與結核球

（三）肺膿腫慢纖洞型

（四）支擴，慢支

（五）縱隔和肺門疾病

（六）其他發熱性疾病六、鑒別診斷

（一）肺炎浸潤型干酪性肺炎

（二）肺癌中83右上肺肺炎右上肺肺炎84肺癌肺癌85肺結核肺癌肺結核肺癌86右上肺肺膿腫右上肺肺膿腫87支氣管擴張支氣管擴張88（一）化療(原則、藥物、方案)

1、化療原則早期、聯用、適量、規律、全程

2、化療藥物

七、治療（一）化療(原則、藥物、方案)

1、化療原則早期、聯用、89一線藥物，二線藥物

a.異煙肼（isoniazidH）

b.利福平（rifampinR）

c.鏈霉素（streptomycinS）

d.吡嗪酰胺（pyrazinamideZ）

e.乙胺丁醇（ethambutolE）抗結核藥物一線藥物，二線藥物

a.異煙肼（iso90表1常用抗結核藥物成人劑量和主要不良反應視神經炎RNA合成0.75～1.0﹡﹡E，EMB乙胺丁醇胃腸不適，肝功能損害，高尿酸血癥，關節痛吡嗪酸抑菌1.5～-2.0Z，PZA吡嗪酰胺聽力障礙，眩暈，腎功能損害蛋白合成0.75～1.0S，SM鏈霉素肝功能損害，過敏反應mRNA合成0.45～0.6﹡R，RFP利福平周圍神經炎，偶有肝功能損害DNA合成0.3H，INH異煙肼主要不良反應制菌作用機制每日劑量（g）縮寫藥名注：﹡體重<50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按體重調節；老年人每次0.75g；﹡﹡前