附件1編號：中關村國家自主創新示范區支持改造提升存量空間項目申報書申報方向：支持改造提升存量空間項目名稱：項目申報單位：項目推薦分園：項目實施周期：年月至年月北京市科學技術委員會、中關村科技園區管理委員會年月承諾函本單位鄭重承諾：本單位在申報資金項目過程中，所提供的一切書面申報材料信息真實、準確和完整，并承擔與此相應的法律責任。一旦被發現提供虛假信息或者沒有填寫要求提供的內容，申報書視為無效，自動放棄申報資格。此次申報的項目本年度未獲得其他同類北京市級財政資金同一類方向的重復支持。本單位將按照《中關村國家自主創新示范區促進園區高質量發展支持資金管理辦法（試行）》規定要求使用支持資金。申報單位（公章）：法定代表人簽字：年月日

編寫說明1.本申報書適用于北京市科學技術委員會、中關村科技園區管理委員會立項支持的促進園區高質量發展項目，由項目承擔單位根據《中關村國家自主創新示范區促進園區高質量發展支持資金管理辦法》等有關規定，組織編寫。2.本申報書所有欄目均需填寫，凡無內容填寫的欄目，請用“/”或“無”表示。第一次出現外文名詞時，要寫清全稱和縮寫，再次出現同一詞時可以使用縮寫。3.編寫內容可參考各項欄目括號內的說明，正式文本應刪除括號說明內容。4.本申報書各項內容填寫應當實事求是，保證提供的全部資料均真實、合法、有效。對虛假編制等行為，一經查實，將不予立項，責令退回已撥付資金，并記入信用記錄。5.本申報書中的各項內容，特別是項目實施內容、項目預算方案、項目實施成效，請認真謹慎填寫。

目錄TOC\o"1-1"\h\u19546第一部分申報單位基本信息 414031第二部分項目申報表 622558第三部分附件材料 930682附件1：投入費用明細清單表 1013705附件2：改造提升存量空間項目入駐企業清單表 11

第一部分申報單位基本信息申報單位名稱統一社會信用代碼成立時間國高新證書號中關村高新證書號申報單位性質￡高等院?！昕蒲袡C構￡事業單位￡醫療機構￡央企□市屬國企□民營企業□外資企業□其他（請自填）注冊地所屬區注冊資本總資產凈資產注冊地址辦公地址所屬領域□新一代信息技術□集成電路□醫藥健康□智能裝備□節能環?！跣履茉粗悄芷嚒跣虏牧稀跞斯ぶ悄堋踯浖托畔⒎諛I□科技服務業□其他（請自填）：法定代表人身份證號國籍手機單位賬戶名稱單位開戶行名稱（具體到支行或分行名稱）單位開戶行行號單位銀行賬號財務負責人手機項目聯系人手機傳真電子郵箱從業人員數量人其中科研人員數量人2022年收入萬元2022年度研發投入萬元2022年稅金萬元2022年利潤萬元企業知識產權與標準等情況共申請國內專利項，其中發明專利項，實用新型專利項，外觀設計專利項，軟件著作權項，其他；已授權發明專利項，實用新型專利項，外觀設計專利項，軟件著作權項；PCT國際專利申請項，（國家）已授權項，（國家）已授權項，（國家）已授權項；參與編寫項國家標準，項行業標準，項團體標準。股權結構（前三名）股東名稱股東性質（外資、內資）出資金額（萬元）股權比例（%）出資方式是否為創始人申報單位概況（簡要闡述申報單位簡介、設立背景、經營范圍、連續三年收入及增長情況、設立分支情況、行業水平和影響力、資質、榮譽獎勵和業績以及其他需要說明的情況）核心團隊介紹（介紹實際負責人有關背景、團隊主要成員有關背景，運行機制等）獲得國家級、市級、區級財政支持情況（近三年）

第二部分項目申報表一、申報項目基本信息項目名稱項目位置（精確至門牌號，并標明四至范圍）項目主體房地資源權屬單位：改造投資單位：運營管理單位：項目面積總占地面積：平方米總建筑面積：平方米改造建筑面積：平方米二、更新改造背景及及項目情況包括但不限于：1.項目更新改造立項背景及實施必要性；2.改造前存量空間基本情況及利用情況；3.改造后項目基本情況（面積、啟動及完成改造時間、建設及運營單位）；4.項目改造利用規劃；5.項目工程備案驗收手續辦理情況等；6.項目所屬區域的產業配套、生活配套情況（可包括：產業領域內龍頭企業、企業聚集區等提升產業氛圍的配套情況；公共交通、餐飲、酒店、住房等公共配套情況）三、項目的主要實施內容包括但不限于：1.存量空間資源改造模式及方式（如自主改造、租賃改造、合作開發等）；2.改造工程實施開展情況（如是否涉及規劃調整、改造工程內容、改造工程實施時間周期等）；3.投入資金使用情況；4.改造后園區運營服務情況（包括產業服務設施、公共服務設施、政務服務站點等）；四、項目實施的成效（一）經濟效益包括但不限于：改造前后入駐企業營業收入、入駐企業納稅總額、地均產出等方面的提升情況（二）社會效益包括但不限于：1.產業、企業集聚及區域帶動作用如改造后園區內產業定位、產業集聚度、入駐企業情況等（包括已入駐、簽約、意向入駐企業或項目數量、優質企業基本情況）、帶動上下游企業數量、擬解決產業發展的關鍵核心問題和迫切需求、帶動的市場規模、對所在行業、領域發揮的產業帶動作用或給行業帶來的影響等。2.土地空間利用效率提升作用如土地用途轉換，容積率調整，土地空間利用效益提升等。（三）改造提升項目亮點、優勢及突出成效包括但不限于：1.存量空間改造提升項目的亮點做法、突出成效、具備優勢及示范作用等2.列入市區重點建設工程、城市更新項目清單等情況3.獲得國家、市級、區級相關資金支持情況4.其他項目成效五、項目投資情況（單位：萬元）項目總投資額其中獲得（￡國家、￡市級、￡區級）財政支持金額申報期內實際投入金額（2021年1月1日至2022年12月31日）建筑工程投入安裝工程投入消防工程投入內外部裝修投入其他改造工程投入合計六、下一步工作計劃包括但不限于：1.項目在空間持續升級改造、配套設施完善、搭建專業平臺、開展運營服務等方向持續優化提升的相關計劃和擬采取的措施；2.如獲財政資金支持，下一步使用計劃和方向等。

第三部分附件材料1.申報單位營業執照掃描件。2.產權證明相關文件：土地使用權證掃描件、房屋所有權證掃描件或不動產權證掃描件，通過租賃方式獲得園區、樓宇、廠房使用權的須提供有效租賃合同掃描件，合作開發改造的提供有效的合作協議、授權使用協議等文件掃描件。3.改造、改建手續相關證明文件：工程審批、備案、驗收等證明文件，或政府部門同意改造的相關文件。4.改造工程及費用投入證明文件：本次申報的投入費用明細清單（附件1），改造施工合同掃描件(主要指建筑工程、安裝工程、消防工程、內外部裝修等工程)。5.存量空間改造提升相關規劃或方案證明材料。6.入駐（意向入駐）企業清單（附件2）。7.項目改造前后主要部位、建筑內外對比照片5-10組。

附件1投入費用明細清單表序號投入類型施工工程名稱（建議按照相關施工合同名稱填報）工程起始時間工程結束時間已投入資金（萬元）如：建筑工程、安裝工程、內外部裝修、消防工程等如：***工程如：20**年*月如：20**年*月