第四章身體評估

第四節胸部評估

李博飛學時數：4學時1.敘述異常呼吸音的類型及意義；啰音的聽診特點及臨床意義2.簡述肺界叩診的方法3.學會區分異常心音的類型學習目標

胸部體表標志

胸壁、胸廓與乳房評估

肺和胸膜評估

呼吸系統常見疾病的主要癥狀和體征

心臟評估

血管評估

循環系統常見疾病的主要癥狀和體征

主要內容

案例評析胸部體表標志（一）胸部的自然標志胸部的自然標志包括骨骼標志、自然陷窩和解剖區域。

胸部的體表標志1．骨骼標志胸骨角、肋骨與肋間隙、脊柱棘突、肩胛骨2．自然陷窩胸骨上窩、鎖骨上窩、鎖骨下窩、腋窩。3．解剖區域肩胛上區、肩胛下區、肩胛間區、肩胛區胸部的體表標志（二）人工劃線前正中線、鎖骨中線、腋前線、腋后線、腋中線、后正中線、肩胛線胸壁、胸廓與乳房評估

（一）胸壁胸壁的評估主要通過視診和觸診進行．正常胸壁無明顯可見的靜脈顯露、皮下無氣腫癥狀，胸壁無壓痛。評估時應當加以注意。胸壁、胸廓及乳房評估（二）胸廓評估時，評估者站在被評估者對面，觀察胸廓的外形和對稱性。正常人的胸廓前后徑與左右徑的比例約為l︰1.5，呈橢圓形；小兒和老年人呈圓柱形。某些疾病可引起胸廓外形改變，常見的有：扁平胸、桶狀胸、佝僂病胸、胸廓膨隆與塌陷。胸壁、胸廓及乳房評估雞胸扁平胸漏斗胸佝僂病胸胸壁、胸廓及乳房評估（三）乳房評估乳房時，被評估者可取坐位、站位或仰臥位，光線充足，充分暴露兩側乳房，一般先視診，后觸診。胸壁、胸廓及乳房評估

1．視診（1）對稱性（2）乳房的皮膚（3）乳頭

2．觸診

(1)質地與彈性（2）壓痛（3）包塊多數良性腫瘤外形規則、表面光滑、質地柔軟或呈囊性感，與周圍組織無粘連，活動度大。惡性腫瘤外形多不規則，表面凸凹不平，質地堅硬，因與周圍組織粘連而活動度小，甚至固定不動，且多數惡性病變壓痛不明顯。知識卡片乳房腫瘤良性與惡性的區別肺和胸膜評估

評估時被評估者可取坐位或仰臥位，要充分暴露胸部，一般按視、觸、叩、聽的順序依次進行，檢查時應先上后下，先評估前胸壁，后評估側胸壁及部．并注意左右對稱部位的比較。肺部和胸膜評估

（一）視診

1．呼吸運動（1）呼吸運動類型（2）膈反常運動2．呼吸頻率（1）呼吸過緩（2）呼吸過速肺部和胸膜評估3．呼吸深度（1）呼吸淺快（2）呼吸深快（3）呼吸深大4．呼吸節律（1）潮式呼吸2）間停呼吸（3）嘆息樣呼吸（4）雙吸氣呼吸肺部和胸膜評估（二）觸診1．胸廓擴張度手掌及其余四指伸展置于胸壁兩側2．語音震顫注意有無增強或減弱

3．胸膜摩擦感觸診有似皮革相互摩擦的感覺肺部和胸膜評估（三）叩診1．評估方法肺及胸廓的叩診有間接叩診法和直接叩診法兩種，以間接叩診法最常用。2．影響叩診音的主要因素有胸壁組織的增厚，胸廓骨骼支架的改變和肺組織的密度等。肺部和胸膜評估3．正常胸部叩診音（1）清音（2）濁音（3）實音（4）鼓音肺部和胸膜評估

4．肺界的叩診（1）肺上界：肺上界即肺尖的寬度，正常為4～6cm，又稱Kronig峽（2）肺前界：正常的左肺前界相當于心臟的絕對濁音界，右肺前界相當于胸骨右緣。（3）肺下界：正常人肺下界在鎖骨中線、腋中線、肩胛下角線的位置分別為第6、8、10肋間隙。（4）肺下界移動度：相當于呼吸時膈肌的移動范圍。正常肺下界移動度為6～8cm。肺部和胸膜評估5．胸部異常叩診音（1）濁音或實音：多見于肺部含氣減少或肺內不含氣的占位性病變。（2）鼓音：常見于氣胸。（3）過清音：病理基礎是肺張力減弱而含氣量增多，常見于肺氣腫。肺部和胸膜評估（四）聽診1.正常呼吸音（1）支氣管呼吸音：聽診的部位在喉部、胸骨上窩、背部的6、7頸椎和1、2胸椎的兩側。（2）肺泡呼吸音：聽診部位在前胸上部、肩胛下部和腋下等肺組織較多而胸壁較薄的部位。（3）支氣管肺泡呼吸音：聽診部位在胸骨角附近及肩胛間區的第3、4胸椎水平及肺尖附近。三種正常呼吸音示意圖線條粗細表示音響強弱；長短表示時相；斜線與垂直線的夾角表示音調高低，角度小為音調高升支為吸氣相，降支為呼氣相。吸、呼氣相間空隙為短暫間歇。正常人的肺泡呼吸音的強弱與年齡、性別、呼吸深淺、肺組織彈性大小以及胸壁厚薄等因素有關。男性的肺泡呼吸音較女性兒童的肺泡呼吸音較老年人為強，瘦長者肺泡呼吸音較矮胖者強；肺泡組織較多、胸壁較薄的部位，如乳房下部、肩胛下部和腋窩下部的肺泡呼吸音較強，而肺尖和肺下緣則較弱。知識卡片影響呼吸音的相關因素肺部和胸膜評估

2．異常呼吸音（1）異常肺泡呼吸音①肺泡呼吸音增強②肺泡呼吸音減弱或消失③呼氣音延長（2）異常支氣管呼吸音（3）異常支氣管肺泡呼吸音肺部和胸膜評估

3.啰音：分為干啰音和濕啰音產生機制聽診特點分類:干啰音分為鼾音、哨笛音；濕啰音分為大、中、小水泡音和捻發音臨床意義肺部和胸膜評估4．語音共振將聽診器放在被評估者的胸壁上，囑其發長音“一”，喉部發出的聲音經氣管、支氣管及肺泡傳至胸壁，可由聽診器聽及。正常人聽到的語音共振為柔和而不清晰的聲音。肺部和胸膜評估5．胸膜摩擦音當胸膜發生炎癥有纖維蛋白滲出時，胸膜表面變得粗糙，隨著呼吸兩層胸膜相互摩擦發出的粗糙、響亮、近在耳邊的聲音，稱胸膜摩擦音。最易聽取到的部位是前下側胸壁，因為那里的呼吸運動度較大。肺與胸膜常見疾病的體征疾病視診觸診叩診聽診胸廓呼吸動度氣管位置語音震顫音響呼吸音啰音語音共振肺炎鏈球菌肺炎對稱患側減弱正中患側增強濁音支氣管呼吸音濕啰音患側增強胸腔積液患側飽滿患側減弱移向健側減弱消失實音減弱消失無減弱消失哮喘對稱減弱正中減弱清音/過清音減弱干啰音減弱肺與胸膜常見疾病的體征疾病視診觸診叩診聽診胸廓呼吸動度氣管位置語音震顫音響呼吸音啰音語音共振肺氣腫桶狀減弱正中減弱過清音減弱無/有減弱氣胸患側飽滿患側減弱消失移向健側減弱消失鼓音減弱消失無減弱或消失心臟評估

(一)視診1．心前區外形：正常人心前區外形與右側相應部位基本對稱。2．心尖的搏動：位置在左側第5肋間鎖骨中線內0.5～1.0cm處，范圍為2.0～2.5cm。位置改變：向左移位、向左下移位異常情況強度改變：搏動增強、搏動減弱3．心前區異常搏動心臟評估（二）觸診1．心前區搏動抬舉樣搏動，是左心室肥大的可靠體征。2．震顫應注意其出現的時期、發生的部位及臨床意義。3．心包摩擦感觸診的最佳部位是胸骨左緣第4肋間處。心臟評估（三）叩診1．叩診的方法2．正常心臟濁音界3．心濁音界的各部組成4．心臟濁音界改變的臨床意義心臟因素心外因素心臟評估（四）聽診1．心臟瓣膜聽診區2．聽診順序3．聽診內容:心率、心律、心音、額外心音、雜音和心包摩擦音。心臟評估（1）心率正常成人心率為60～100／min，女性稍快，3歲以下兒童多在100／min以上，年老者可偏慢。成人心率超過100／min(<160／min)，嬰幼兒心率超過150／min，即為竇性心動過速。成人心率低于60／min(>40／min)，即為竇性心動過緩知識卡片心臟評估（2）心律聽診可確定的心律失常主要是期前收縮（早搏）和心房顫動（房顫）。（3）心音1）心音的類型2）第一心音與第二心音的區別3）心音的改變：主要包括心音強度、性質的改變和心音分裂。心臟評估第一心音與第二心音的區別第一心音第二心音音調較低較高強度較響較低性質較鈍較S1輕所占時間較長，持續約0.1s較短，持續約0.08s聽診部位心尖部最清晰心底部最清晰S1與S2間隔S1與S2間隔較短S2與下一個心動周期S1間隔較長與心尖搏動關系同時出現在心尖搏動之后出現心臟評估（4）額外心音：即病理性附加音。大多數額外心音為一個，與原有的第一、二心音組成三音律，少數在第一、二心音之外出現兩個附加音，組成四音律。額外心音可出現于收縮期，也可出現于舒張期，其中大部分出現于舒張期。舒張期的額外心音主要有奔馬律、二尖瓣開放拍擊音和心包叩擊音。心臟評估（5）雜音：1）雜音產生的機制2）雜音聽診要點①最響部位②出現的時期③雜音性質④雜音強度心臟評估雜音強度分級級別聽診特點

1微弱，所占時間很短，安靜環境下須仔細聽診才能聽到

2較易聽到的弱雜音

3中等響度的雜音

4響亮的雜音，并有震顫的出現

5非常響亮的雜音，但聽診器離開胸壁即聽不到，伴有較強的震顫

6極響亮的雜音，甚至聽診器離開胸壁一定距離也能聽到，有強烈的震顫

心臟評估

⑤雜音的傳導：雜音主要沿著血流方向傳導，各心臟疾病雜音聽診要點見下表：病變時期最響部位性質傳導二尖瓣關閉不全收縮期心尖部吹風樣左腋下、左肩胛下區主動脈瓣狹窄收縮期主動脈瓣聽診區噴射樣頸部、胸骨上窩肺動脈瓣狹窄收縮期肺動脈瓣區噴射樣上下肋間室間隔缺損收縮期胸骨左緣3、4肋間粗糙吹風樣心前區二尖瓣狹窄舒張期心尖部隆隆樣無主動脈瓣關閉不全舒張期主動脈瓣第二聽診區嘆氣樣心尖部動脈導管未閉連續性胸骨左緣第2肋間機器樣上胸部、肩胛部心臟評估⑥雜音與體位、呼吸、運動的關系3）雜音的臨床意義（6）心包摩擦音通常在胸骨左緣3、4肋間處較易聽到，音質粗糙，似用指腹摩擦耳殼聲。知識卡片心包摩擦音與胸膜摩擦音的區別：胸膜摩擦音吸氣和呼氣均可聽到。一般在吸氣未與呼氣開始時較為明顯，屏住呼吸則聲音消失，深呼吸時則聲音增強，可籍此與心包摩擦音鑒別。血管評估（一）脈搏（二）血壓（三）周圍血管征及其他血管評估

（一）脈搏1．脈率正常成人脈率60～l00／min，其快慢可受年齡、性別、職業等因素影響而有不同。2．脈律脈律的異常可有間歇脈、脫落脈、二聯律或三聯律等。3．強弱脈搏強弱受心搏出量、脈壓和周圍血管阻力的因素的影響。

正常脈搏波形：脈搏波形可分為升支、波峰、降支三部分。升支陡直，上升的速度受左心室射血和動脈內壓力上升速率的影響。波峰圓鈍。降支平緩，下降的速度受動脈內壓力下降的速率的影響。血管評估4．波形（1）水沖脈（2）奇脈（3）交替脈（4）脈搏消失5．動脈壁的情況知識卡片血壓測量的注意事項：為準確測量血壓時，應注意以下幾點：測量前安靜休息片刻，以消除緊張、勞累對血壓的影響；被檢查者手臂應與心臟位置同高；袖帶放置平展，松緊度以插入兩個手指為宜；一般連測2~3次即可，取其最低值做為本次血壓的數據。血管評估（二）血壓1．測量方法2．血壓標準3．血壓變動的臨床意義（1）高血壓（2）低血壓（3）脈壓增大或減小知識卡片血管評估成人血壓水平的定義和分類類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓＜120＜80正常高值120～13980～891級高血壓（輕度）140～15990～992級高血壓（中度）160～179100～1093級高血壓（重度）≥180≥100單純收縮期高血壓≥140＜90血管評估（三）周圍血管征及其他1．周圍血管征（1）槍擊音（pistolshotsound）和Duroziez雙重雜音（2）毛細血管搏動征2．肝-頸靜脈回流征3．動脈雜音循環系統常見疾病的主要癥狀和體征（一）癥狀1、二尖瓣狹窄最早出現勞力性呼吸困難2、二尖瓣關閉不全嚴重時常有心悸、活動時氣短、疲乏、活動耐力下降等。3、主動脈瓣狹窄表現為頭暈、心悸、