兒童腎病綜合征的免疫

治療腎病綜合征的定義1.大量蛋白尿：定量尿蛋白>50mg/Kg.d

半定量尿蛋白/肌酐>2

定性尿常規蛋白≥3+2.低蛋白血癥：Alb＜30g/L3.高脂血癥：膽固醇>5.7mmol/L4.不同程度水腫腎病綜合征的分類

1.先天性腎綜：生后3-6月以內發病，排除繼發者（如先天

梅毒感染）；分為①遺傳性-芬蘭型，法國型

②原發性-早期發病的原發性腎綜

2.原發性腎綜△：單純型；腎炎型①2周內3次離心尿紅細胞≥10個/HP,

②反復或持續高血壓排除激素所致③氮質血癥BUN>10.7mmol/L排除血容量不足④低補體血癥

3.繼發性腎綜：LNHSPNHBV-GN不同年齡組腎綜1.0～6月的腎綜積極尋找病因：梅毒，CMV等治療原發病找不到病因的，姑息治療；標準療程的激素2.6～12月的腎綜：腎穿刺活檢，依病理類型治療3.大于1歲的腎綜：單純型開始激素治療；腎炎型腎穿糖皮質激素激素的效應完全緩解（CR）：生化及尿檢完全正常；臨床治愈：完全緩解停藥3年以上無復發復發：連續3天尿蛋白由陰性變為定性＞2+或定量＞50mg/kg.d頻復發（FR）：半年內復發≥2次或1年內復發≥

3次激素敏感（SSNS）：足量激素8周（4周）尿蛋白緩解；激素耐藥（SRNS）：足量激素8周（4周）尿蛋白未獲緩解激素依賴（SDNS）：對激素敏感，連續2次，減量或停藥2周內復發糖皮質激素的用法起始：強的松（龍）2mg/kg.d，不超過60~80mg，頓服或分2-3次口服；a.4周內轉陰，轉陰起再用2周，不少于4周；改隔日晨頓服1.5-2mg/kg4周；每2～4周減5mg（至0.5-1mg/kg.qod可酌情維持一段時間）；總療程6月b.4～8周轉陰，轉陰起再用2周，不超過10周；改隔日頓服2mg/kg.d×4周；每2～4周減5mg（至0.5-1mg/kg.qod可酌情維持一段時間）；總療程1年左右SSNS的激素用法（2009年指南）誘導緩解：60mg/m2.d×6周；維持鞏固：40mg/m2.qod×6周，然后漸減量（7～12月）性別年齡的差異：大于4歲男孩最大量可達80mg/d對于小于4歲的初發患兒誘導緩解：60mg/m2.d×4周；維持鞏固：60mg/m2.qod×4周，然后每4周減10mg/m2不建議初治患兒甲強龍沖擊復發的處理 復發的處理：1.去除病因積極尋找復發因素，如潛在感染

2.調整激素劑量和療程恢復到初始治療劑量或上一療程劑量；可改隔日為每日；轉陰3天減量/減慢速度，延長療程FRNS和SDNS的處理：評價維持緩解的激素閾值

1.小于0.5mg/kg.qod，長期維持9～18月；

2.大于0.5mg/kg.qod或激素毒性，①腎活檢②CTX；左旋咪唑；霉酚酸酯SRNS的處理：腎活檢糖皮質激素副反應柯興病容多毛高血壓

囊下性白內障/高眼壓骨病：骨質疏松，股骨頭壞死

糖尿病

生長遲緩，身材矮小腎上腺抑制感染精神錯亂糖皮質激素特發性腎病綜合征（單純性）↓

足量激素4周↙↘反應無反應

↓↓

中程療法±甲強龍沖擊3次↙↓↓↘

不復發復發反應無反應（激素抵抗）

（足量激素轉陰3天）↙↓↓

↓

非頻復發頻復發←

長程療法腎活檢糖皮質激素

頻復發↓最小劑量激素隔日±左旋咪唑12月↓強的松量大于0.5mg/kg.qod時復發，激素副作用明顯↓取決于青春期，價格，父母選擇↙↓↓↘

CTX沖擊雷公藤（？×）MMFCSA或FK506

SRNS的治療無病理

MCDFSGSMNIgANMPGNCTX

√

意大利方案

√

OCSA√

√

√

O

OFK506√

√

√

0MMFO美羅華O

左旋咪唑T細胞免疫調節效應用法：2-3mg/kg.qod聯合用1年副作用：通常輕微可以耐受；胃腸功能紊亂，皮疹，粒細胞減少癥（少見），流感樣癥狀；停藥可恢復環磷酰胺CTX

Cyclophosphamide

細胞周期的DNA合成期（S期）發揮細胞毒作用抑制B淋巴細胞增殖和抗體生成對T細胞抑制：小劑量靜滴抑制CD8+；大劑量抑制CD4+作用增強作用緩慢而持久環磷酰胺靜脈沖擊療法：①0.5～1g/m2.次，單次不超過1g，每月沖擊1次，連續6次，（再3月沖擊×2次+6月沖擊×2次）累計不超過150（200）mg/kg；②8～12mg/kg.d靜滴連用2天，每2周1次；累積不超過150mg/kg③水化：1000-1500ml/m2；30-50ml/kg環磷酰胺例20kg，112cm兒童，體表面積=[跟號下（20×112）]/60=0.79m2CTX量0.4～0.75g；水化800～1000ml樞丹4mgiv沖擊前30min；5%GS100ml+10%NaCl2mlivgtt；NS250ml+CTX0.5ivgtt；維持1～2小時5%GS500ml+10%NaCl10ml+10%KCl10mlivgtt環磷酰胺口服療法：2-3mg/kg.d，分次口服，連用8周療效相似，副作用稍多環磷酰胺副作用出血性膀胱炎粒細胞減少脫發性腺抑制繼發腫瘤風險胃腸道反應肝功損害頭痛霉酚酸酯MMF

MycophenolatemofetilMMF--霉酚酸（MPA）的前體MPA---次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑（IMPDH---鳥嘌呤核苷酸從頭合成的限速酶）MPA對II型IMPDH酶（表達于活化的淋巴細胞）的抑制力比對I型IMPDH酶（在大多數細胞表達；補救合成途徑）的抑制力強5倍相對于其他細胞而言，MPA具有更強的抑制淋巴細胞增殖的能力霉酚酸酯MMF副作用

感染大劑量，致死性感染>2%，CMV（17%）

骨髓抑制一組使用4年，19例中9例白細胞減少，6例貧血，5例血小板減少

胃腸道反應最常見嘔吐/腹瀉，重癥可致胰腺炎/出血性胃炎;自限性，劑量相關致癌致畸其他：肝酶上升，皮疹，腿痛/骨痛，乏力/發熱/頭痛光過敏，咳嗽，繼發肺纖維化霉酚酸酯MMF適應癥活動性狼瘡性腎炎

；原發性腎病綜合征激素依賴頻復發；試用于原發性腎病綜合征激素抵抗，多數認為是無效/部分效應；系統性小血管炎

ANCA（+）；肝腎功不好時霉酚酸酯用法15-30mg/kg.d或800-1200mg/m2(成人1.5-2g/d)每天分兩次空腹服用；起始可逐漸加量以增加病人的耐受性治療分誘導期及維持期治療。誘導治療期一般為6個月。維持治療期一般不少于2年或更長時間霉酚酸酯用法可有WBC減少，＜3000/mm3時MMF應減半量，待WBC計數恢復后MMF劑量可考慮回到原量；如WBC＜2000/mm3則應停藥。個別可出現貧血，減量后可恢復，但較快出現的嚴重貧血（如2周內下降達2g/dL）則應及時停藥。血小板減少罕見，如血小板下降達6.0萬/mm3,應及時停藥。（三系下降如系系統性紅斑狼瘡活動所致則無需減藥）。個別病人可以出現一過性ALT升高，如不伴有黃疸可觀察并繼續用藥，多可以在2-4周左右恢復正常。

霉酚酸酯用法用藥開始時應每2周監測血常規、肝功能。用藥過程中如無副作用出現，應每月定期檢查血常規和肝功能。出現輕度異常時應至少每周檢查一次，直至恢復正常后再改為每月一次。半年內無副作用可每3個月檢查一次。環孢素CsA

CyclosporinA從真菌代謝產物中分離純化而得-----80年代應用于臨床作用機理－與環孢親合素結合－抑制神經鈣蛋白磷酸化－抑制T細胞活化－減少IL-2的產生劑量5-6mg/kg.d;緩解后可漸減至3mg/kg.d濃度監測：谷濃度（上午服藥前30min）50-150ng/ml新賽斯平軟膠囊每粒25mg/50mg環孢素CsA在腎綜中的應用1.CsA是治療腎病綜合征的二線藥物，主要用于SDNS/SRNS。2.有明顯腎間質小管病變者應慎用，對于治療前已有血清肌酐Scr﹥133μmol/L/對CsA過敏者/小于1歲嬰兒禁用。（成人﹥200μmol/L）3.與潑尼松0.5mg/kg·d合用，可顯著提高緩解率。環孢素CsA的使用1.起始劑量一般為5～6mg/kg·d，分2次。治療前Scr已不正常者，起始治療劑量應為2.5mg/kg·d或以下。2.餐前1小時或餐后2～3小時口服。3.治療腎病綜合征時誘導期為3～6個月，以后可漸減量每2～4周減少25%，小劑量（1～2.5mg/kg·d）CsA長期維持1～2年。4.3月無效，停用環孢素CsA的監測5.監測：血藥濃度：每周測血藥濃度1次，至達到有效濃度100～150ng/ml以后改2～4周監測血藥濃度；血藥濃度不達標可酌加鈣離子拮抗劑地爾硫卓（30mg/片）0.5-1片bid口服可提高血藥濃度降低副作用

血肌酐/尿NAG酶/尿α1微球蛋白/血壓：每周1次×4周→每月1次；加量應增加監測次數；使用CsA時若Scr較基礎值升高30％，則應考慮減量(劑量下調25～50%)；血壓升高可加降壓藥，無效應停用

肝功能：頭3個月內環孢素CsA的副反應1.腎臟不良反應：急性腎毒性與腎血流量的下降有關，功能性的腎毒性；

通常不會引起永久性的腎損害；多呈劑量依賴性，減量或停用后可以恢復。

慢性腎毒性是主要不良反應，主要表現為腎內小血管硬化和條索狀的間質纖

維化，即使CsA血清濃度正常也可發生上述改變。HUS。2.肝臟不良反應：發生率為5％～10％，多發生在用藥頭3個月內。3.環孢素相關性高血壓：10％～14％患者可發生高血壓，一般加用降壓藥或

調整降壓藥劑量后，CsA導致的高血壓可控制。4.其他不良反應：包括胃腸道不適及腹瀉，高尿酸血癥及痛風，血糖升高

（少于2%），多毛，齒齦增生，震顫，感染等，長期使用有引起腫瘤的報告。他克莫司FK506

Tacrolimus；TAC源自鏈霉菌屬的大環內酯類抗生素90年代應用于臨床作用機理－與FKBP結合－抑制神經鈣蛋白磷酸化－抑制T細胞活化－阻斷IL-2的釋放普樂可復膠囊1mg/粒；50粒/盒；FK506在腎臟科的應用1.可使用CSA者；2.CSA無效者可試用；3.肝功異常，繼發結核感染，激素嚴重不良反應者；4.有效誘導3月尿蛋白較基線值下降小于50%視為無效，應換藥。FK506在腎臟科的應用誘導期：0.1mg—0.15mg/kg.d，q12h使用，維持血藥谷濃度5-10ng/ml，為期3-6月維持期：每3