小兒耳鼻喉手術的麻醉病例討論1PPT學習交流小兒耳鼻喉手術的麻醉病例討論1PPT學習交流

腺樣體肥大、慢性扁桃體炎是小兒常見病，因腺樣體肥大、慢性扁桃體炎可引起小兒呼吸道感染、中耳炎、OSAS、低氧血癥,甚至氣道狹窄影響呼吸，常需行腺樣體刮除術、扁桃體摘除術。2PPT學習交流腺樣體肥大、慢性扁桃體炎是小兒常見病，小兒耳鼻喉手術的特點

1患者年齡小、不合作,需要在全麻下完成。

2手術部位深、視野小、組織嬌嫩,同時又是迷走神經敏感區域,易發生誤吸或喉水腫。

3手術直接刺激敏感的咽喉部,術中應激反應強烈。

4術者和麻醉醫生共享同一氣道,手術操作和疾病本身常可影響氣道通暢。3PPT學習交流小兒耳鼻喉手術的特點

1患者年齡小、不合作,需要在全麻下小兒耳鼻喉手術理想的麻醉

1

簡單易實施

2保護氣道，無誤吸危險

3確保氧供和二氧化碳清除

4誘導平穩、麻醉過程穩定

5提供清晰、靜止的視野，減少分泌物

6不限制手術操作時間

7蘇醒快速平穩，無嗆咳、屏氣或喉痙攣

8蘇醒后無痛、無煩躁

4PPT學習交流小兒耳鼻喉手術理想的麻醉

1簡單易實施4PPT學習交流一般情況及病情簡介

患兒，男，3歲，10kg，近半年，睡眠打鼾，經常咽痛發熱，為求診治入院。近期偶有咳嗽咳痰，無發熱，自服化痰止咳糖漿，血常規檢查：白細胞11×109/L。術晨再檢血常規：白細胞9×109/L，余未見異常。肺部聽診：雙肺呼吸音粗。誘導前與患兒家屬及術者溝通，告知術中可能出現的麻醉危險，家屬表示愿意承擔一切風險，經三方同意后實施全麻。

術前診斷分泌性中耳炎慢性扁桃體炎腺樣體肥大

擬行手術雙側鼓膜切開術鼻內鏡下扁桃體、腺樣體切除術5PPT學習交流一般情況及病情簡介患兒，男，3歲，10kg，近半麻醉誘導靜脈注射氯胺酮15mg，長托寧0.1mg，待患兒入睡送入手術間。面罩吸氧，心電監護，HR122次/分，SpO299%。

靜注芬太尼10ug，順式阿曲庫胺1mg，丙泊酚20mg，地塞米松1mg，兩分鐘后插入4.0號氣管導管，深度為14cm，固定于下唇中央。誘導過程平穩，患兒無嗆咳及體動。6PPT學習交流麻醉誘導6PPT學習交流

麻醉維持

丙泊酚6～8mg/kg·h，瑞芬太尼10～20ug/kg·h持續靜脈輸注。心率維持在100～120次/分。潮氣量100ml，呼吸頻率25次/分，維持PetCO228～30mmHg。術中追加一次芬太尼20ug。手術結束前5min停藥。手術過程順利，患兒生命體征平穩，手術歷時1小時10分。7PPT學習交流麻醉維持7PPT學習交流麻醉恢復

術畢即刻吸引氣管，有極少量分泌物。吸引口腔，有少量分泌物，無活動性出血。排空氣管插管套囊，手控呼吸未見漏氣。術畢10min再次吸引口腔，患兒嗆咳，稍后平復，片刻血氧飽和度急速下降，手控通氣，阻力大，胸廓無起伏，血氧降至20%以下，心率下降，給予阿托品0.5mg靜注，拔除氣管導管，快速手控給氧，血氧回升至96%，心率160次/分。8PPT學習交流麻醉恢復

術畢即刻吸引氣管，有極少量

持續手控通氣約十分鐘，患兒偶有呼吸動作，給予新斯的明0.4mg，阿托品0.2mg，地塞米松5mg，手控輔助通氣的過程中，再次出現血氧下降，氣道阻力大的情況，給予琥珀膽堿20mg，正壓通氣，血氧飽和度上升。患兒自主呼吸逐漸恢復，頻率慢，吸氣費力，三凹征明顯，可聞及吸氣性喉鳴音。自主呼吸恢復的過程持續了40min，在此期間血氧飽和度間斷性下降，適時給予面罩加壓通氣給氧，在吸入純氧情況下，血氧飽和度維持在93%左右。9PPT學習交流持續手控通氣約十分鐘，患兒偶有呼吸動作，給予為什么會出現上述情況?如何進一步處理?10PPT學習交流為什么會出現上述情況?如何進一步處理?10PPT學習交流分析其原因如下:喉痙攣上呼吸道感染導致分泌物增多麻醉藥物的應用其他原因11PPT學習交流分析其原因如下:喉痙攣11PPT學習交流如何進一步處理?

整個過程中患兒未清醒，術畢40min，給予納絡酮0.1mg，5min后患兒哭鬧，肢體活動有力，呼吸頻率加快，吸空氣血氧飽和度可維持在95%，送入麻醉蘇醒室。繼續觀察半小時，患兒生命體征平穩，安靜入睡，呼之睜眼，送回病房。術后第二日隨訪，患兒良好，未見并發癥。12PPT學習交流如何進一步處理?整個過程中患兒未清醒，術畢小兒全麻誘導麻醉誘導方法的選擇取決于許多因素:患者的病情、手術過程、患兒的緊張程度、配合程度和交流能力等。吸入麻醉誘導常常能避免誘導期的哭鬧。但誘導期是最危險的階段，因為非常容易錯誤判斷麻醉深度，抑制心肌。一旦誘導完成，應迅速降低吸入濃度，并立即建立靜脈通路。在無靜脈通道的情況下加深麻醉是危險的。靜脈誘導是最可靠和迅速的誘導方法,主要缺點是建立靜脈通道可能非常痛苦并讓小兒產生恐懼。全憑靜脈誘導是我科常用小兒全麻誘導的方法。13PPT學習交流小兒全麻誘導麻醉誘導方法的選擇取決于許多因素:患者的病情、手靜脈全麻快速誘導藥名常用量(mg/kg)氯胺酮1-2咪唑安定0.1-0.4異丙酚3.0-5.0琥珀膽堿1-2順式阿曲庫銨0.1-0.15芬太尼1-2μg/kg肌注藥物誘導：適用于不能合作者。常用藥物為氯胺酮5-8mg/kg，或咪唑安定0.2-0.5mg/kg，待患兒神志消失后開放靜脈。

14PPT學習交流靜脈全麻快速誘導藥名常用量(mg/kg)氯胺酮1-2咪唑安定

目前小兒耳鼻喉科理想的麻醉狀態是鎮痛、鎮靜以及肌松在保持穩態情況下消除自主神經反射。阿片類藥能減輕術前疼痛和焦慮，降低體神經和自主神經對氣道操作時的應激反應，提高血流動力學穩定性，與丙泊酚及其他鎮靜催眠藥產生協同作用，減輕或消除對快速誘導插管及其他傷害性刺激的反應。15PPT學習交流目前小兒耳鼻喉科理想的麻醉狀態是鎮痛、鎮靜以靜脈全麻維持異丙酚：是一種新型快速短效靜脈全麻藥，其臨床特點是起效快、持續時間短。在小兒病人的體內過程類似于成人，符合三室模型，主要通過生物轉化成葡萄糖醛酸結合物快速排泄。以往異丙酚只應用于3歲以上的小兒，目前應用范圍已推廣至嬰兒和新生兒，是門診手術的理想麻醉藥。最近研究指出：丙泊酚可用于3歲以下的小兒維持量為0.1～0.2mg/kg·min，并根據需要調節。如與其它全麻藥合用，可出現循環抑制，應減少用量。在兒童，用異丙酚誘導能使心率降低10%～20%，而且年輕小兒應用異丙酚時心率降低較年長兒更為明顯。16PPT學習交流靜脈全麻維持異丙酚：是一種新型快速短效靜脈全麻藥，其臨床特點靜脈全麻維持理想的阿片類藥應可以快速滴定,能夠有效防止傷害性刺激的不良反應,需要較小的補充劑量,對心血管功能無抑制,允許在一定時間內恢復滿意的自主呼吸,并具有一定的、無明顯副作用的術后殘余鎮痛作用。17PPT學習交流靜脈全麻維持理想的阿片類藥應可以快速滴定,能夠有效防止傷害性靜脈全麻維持芬太尼：是小兒麻醉常用的麻醉性鎮痛藥。芬太尼的主要優點是起效快，心血管反應小。但麻醉所需的劑量個體差異很大，而且對于耳鼻喉科的一些短小手術的麻醉，應用時要注意其劑量。大劑量反復應用或以較快速度輸注芬太尼,可能產生明顯的自主呼吸抑制。18PPT學習交流靜脈全麻維持芬太尼：是小兒麻醉常用的麻醉性鎮痛藥。芬太尼的主靜脈全麻維持瑞芬太尼：其主要優點是半衰期極短。其效應室(對呼吸系統的作用)濃度下降50%的時間約為4分鐘。因瑞芬太尼經血漿和組織非特異性酯酶降解,所以肝腎功能的成熟情況并不重要。由于瑞芬太尼作用持續時間很短；麻醉后蘇醒迅速無不適，且無術后呼吸抑制；應用瑞芬太尼后很少需要藥物拮抗；目前已成為我科用于麻醉維持的常用鎮痛藥。一般而言,瑞芬太尼的起始劑量為0.1-1.0μg/kg，隨后維持速度為0.1-0.2μg/kg·min。19PPT學習交流靜脈全麻維持瑞芬太尼：其主要優點是半衰期極短。其效應室(對呼

麻醉蘇醒期并發癥接近30%，這與小兒本身的解剖生理特點有關。

小兒呼吸道黏膜組織嬌嫩，扁桃體和腺樣體手術部位深、視野小,手術部位又與氣道相關，容易發生出血、上呼吸道狹窄、誤吸、喉痙攣、缺氧等。

咽喉部是迷走神經敏感區域,應激反應較其它部位手術更為強烈,常常靠增加麻醉藥用量來滿足手術要求，從而增加了麻醉蘇醒期并發癥發生。麻醉有關的并發癥

20PPT學習交流麻醉蘇醒期并發癥接近30%，這與小兒本身的1喉痙攣

喉痙攣是指喉部肌肉反射性痙攣收縮使聲帶內收，聲門部分或完全關閉而導致患者出現不同程度的呼吸困難甚至完全性的呼吸道梗阻，是麻醉蘇醒期嚴重的并發癥。刺激一些解剖部位（鼻粘膜、軟腭、咽、會厭、喉、氣管支氣管樹、肺組織、膈肌和腹膜）可誘發喉痙攣。21PPT學習交流1喉痙攣

喉痙攣是指喉部肌肉反射性痙攣

麻醉后小兒出現喉痙攣的原因：①聲門周圍的血液或分泌物刺激喉粘膜②淺麻醉下吸引、拔管等操作刺激喉部近期上呼吸道感染史和慢性被動吸煙史是喉痙攣發生的危險因素。

對于術前存在呼吸道感染者，有人提出宜在較深麻醉下吸痰、拔管；也有人認為宜在患兒完全清醒的狀態下拔管。22PPT學習交流麻醉后小兒出現喉痙攣的原因：22PPT學習交流

喉痙攣臨床表現：部分或全部上氣道的阻塞

（1）氣道部分阻塞：在吸氣時出現高調喉鳴音，經正壓通氣可以將一定量的氣體送入氣道，多數可以緩解低氧血癥，并可通過麻醉氣體加深麻醉緩解喉痙攣，還可以托起下頜，使部分阻塞的氣道開放。如果沒有缺氧，對保守治療無效的部分喉痙攣可以給予非去極化肌松劑或丙泊酚（1～2mg/kg）；如果有缺氧，應該立即進行氣管插管，靜脈注射琥珀膽堿，無靜脈通路可以肌肉注射4mg/kg琥珀膽堿。23PPT學習交流喉痙攣臨床表現：部分或全部上氣道的阻塞23PPT學習交流

（2）上呼吸道完全阻塞的喉痙攣可迅速導致低氧血癥，正壓加壓通氣無效。已有研究發現正壓通氣時使喉結構收縮而不能使喉痙攣緩解，相反可引起胃膨脹，因此應當毫不猶豫進行氣管插管或注射琥珀膽堿。低氧血癥是緩解喉痙攣的一個有力刺激，但決不能不通過藥物而依靠低氧血癥來緩解喉痙攣，因為低氧血癥可導致負壓性肺水腫和心搏驟停。24PPT學習交流（2）上呼吸道完全阻塞的喉痙攣可迅速導致低氧血癥，正壓加

此外，有報道稱靜脈注射納絡酮獲得滿意的療效。納絡酮系阿片類藥物拮抗劑

,通過與阿片類藥物競爭μ受體而起作用。其解除喉痙攣的機制不詳，可能通過拮抗芬太尼作用增加呼吸，疼痛時兒茶酚胺水平增加，迷走神經相對較弱，從而緩解喉痙攣。25PPT學習交流此外，有報道稱靜脈注射納絡酮獲得滿意的療上述病例患兒在拔管期突然出現喉痙攣,分析其原因:1、上呼吸道感染病史:兒童上呼吸道感染是對麻醉的挑戰,是麻醉醫師的主要顧慮之一。上呼吸道感染的兒童氣道易激惹并增加喉痙攣、氣道痙攣、插管后哮鳴、肺不張、肺炎及嘔吐的發生率。由于氣道高反應性一般持續6周，因此手術常常需要推遲6周才可避免氣道并發癥。該患兒近期有咳嗽、咳痰病史，聽診雙肺呼吸音粗，如考慮其上呼吸道感染的情況應推遲手術。26PPT學習交流上述病例患兒在拔管期突然出現喉痙攣,分析其原因:26PPT學2、芬太尼的應用:該患兒在麻醉誘導和維持過程中分別給予靜注芬太尼10μg和20μg，由于大劑量反復應用輸注芬太尼,可能產生明顯的自主呼吸抑制。所以手術結束時要待芬太尼完全代謝、患兒的自主呼吸完全恢復后拔管氣管導管,切勿過早地拔管。本例患兒在手術結束40min后給予阿片類藥物拮抗劑納絡酮可能通過拮抗芬太尼作用增加呼吸。27PPT學習交流2、芬太尼的應用:該患兒在麻醉誘導和維持過程中分別給予靜注影響因素：①小兒肺組織中含有彈性纖維，在較低的氣道壓時，即可使氣道閉合，使肺內分流增加。②由小兒肋骨骨架的形狀所決定，做功必須有賴于肺增強潮氣呼吸。在睡眠或全麻蘇醒期，幼兒的肋骨骨架很少能代償呼吸負荷。③麻醉藥、肌松藥的殘余作用降低了肺的有效通氣量。④氣道內分泌物引起低氧血癥。2低氧血癥

28PPT學習交流影響因素：2低氧血癥

28PPT學習交流

麻醉藥、肌松藥的殘余作用以及氣道內分泌物是小兒扁桃體腺樣體手術麻醉蘇醒期低氧血癥主要原因。

因此對拔管前仍有肌松藥殘余作用者進行拮抗，同時徹底清理氣道內分泌物十分必要。29PPT學習交流麻醉藥、肌松藥的殘余作用以及氣道內分泌物3舌根后墜

小兒扁桃體腺樣體手術麻醉蘇醒期上呼吸道梗阻的最常見原因，可造成患兒缺氧和二氧化碳蓄積。原因：①部分手術患兒本身就存在下頜松弛②因麻醉藥、肌松藥的殘余作用③二者同時存在30PPT學習交流3舌根后墜

小兒扁桃體腺樣體手術麻醉蘇醒期上呼

措施：

讓其側臥位，頭輕度后仰，消除引起舌根后墜的原因。若三凹征仍明顯，可置口咽通氣道或鼻咽通氣道，直到患兒完全清醒。

31PPT學習交流措施：31PPT學習交流4術后躁動

①手術所致的咽部不適、疼痛、懸雍垂水腫。②麻醉蘇醒不徹底，如靜脈麻醉藥代謝不完全，吸入麻醉藥排出不徹底。

曲馬多可減少其躁動的發生，但仍有部分患兒在麻醉蘇醒期間發生躁動，靜脈注射丙泊酚可使患兒安靜。32PPT學習交流4術后躁動

①手術所致的咽部不適、疼痛、懸雍垂水腫。3反思1

術前會診，詳細并準確評估麻醉風險，尤其是氣道情況。2

掌握小兒生理及藥代動力學特點，選用適合的藥物。3

備齊搶救藥品，吸引器具，口咽通氣道，隨手取用。33PPT學習交流反思1術前會診，詳細并準確評估麻醉風險，尤其是氣道情況總結

預防或減少麻醉蘇醒期并發癥的發生是小兒扁桃體腺樣體手術麻醉的關鍵。

1術前徹底控制感染

2術中精細操作

3氣管導管拔出時機的恰當選擇

34PPT學習交流總結預防或減少麻醉蘇醒期并發癥的發生是小35PPT學習交流35PPT學習交流

小兒耳鼻喉手術的麻醉病例討論36PPT學習交流小兒耳鼻喉手術的麻醉病例討論1PPT學習交流

腺樣體肥大、慢性扁桃體炎是小兒常見病，因腺樣體肥大、慢性扁桃體炎可引起小兒呼吸道感染、中耳炎、OSAS、低氧血癥,甚至氣道狹窄影響呼吸，常需行腺樣體刮除術、扁桃體摘除術。37PPT學習交流腺樣體肥大、慢性扁桃體炎是小兒常見病，小兒耳鼻喉手術的特點

1患者年齡小、不合作,需要在全麻下完成。

2手術部位深、視野小、組織嬌嫩,同時又是迷走神經敏感區域,易發生誤吸或喉水腫。

3手術直接刺激敏感的咽喉部,術中應激反應強烈。

4術者和麻醉醫生共享同一氣道,手術操作和疾病本身常可影響氣道通暢。38PPT學習交流小兒耳鼻喉手術的特點

1患者年齡小、不合作,需要在全麻下小兒耳鼻喉手術理想的麻醉

1

簡單易實施

2保護氣道，無誤吸危險

3確保氧供和二氧化碳清除

4誘導平穩、麻醉過程穩定

5提供清晰、靜止的視野，減少分泌物

6不限制手術操作時間

7蘇醒快速平穩，無嗆咳、屏氣或喉痙攣

8蘇醒后無痛、無煩躁

39PPT學習交流小兒耳鼻喉手術理想的麻醉

1簡單易實施4PPT學習交流一般情況及病情簡介

患兒，男，3歲，10kg，近半年，睡眠打鼾，經常咽痛發熱，為求診治入院。近期偶有咳嗽咳痰，無發熱，自服化痰止咳糖漿，血常規檢查：白細胞11×109/L。術晨再檢血常規：白細胞9×109/L，余未見異常。肺部聽診：雙肺呼吸音粗。誘導前與患兒家屬及術者溝通，告知術中可能出現的麻醉危險，家屬表示愿意承擔一切風險，經三方同意后實施全麻。

術前診斷分泌性中耳炎慢性扁桃體炎腺樣體肥大

擬行手術雙側鼓膜切開術鼻內鏡下扁桃體、腺樣體切除術40PPT學習交流一般情況及病情簡介患兒，男，3歲，10kg，近半麻醉誘導靜脈注射氯胺酮15mg，長托寧0.1mg，待患兒入睡送入手術間。面罩吸氧，心電監護，HR122次/分，SpO299%。

靜注芬太尼10ug，順式阿曲庫胺1mg，丙泊酚20mg，地塞米松1mg，兩分鐘后插入4.0號氣管導管，深度為14cm，固定于下唇中央。誘導過程平穩，患兒無嗆咳及體動。41PPT學習交流麻醉誘導6PPT學習交流

麻醉維持

丙泊酚6～8mg/kg·h，瑞芬太尼10～20ug/kg·h持續靜脈輸注。心率維持在100～120次/分。潮氣量100ml，呼吸頻率25次/分，維持PetCO228～30mmHg。術中追加一次芬太尼20ug。手術結束前5min停藥。手術過程順利，患兒生命體征平穩，手術歷時1小時10分。42PPT學習交流麻醉維持7PPT學習交流麻醉恢復

術畢即刻吸引氣管，有極少量分泌物。吸引口腔，有少量分泌物，無活動性出血。排空氣管插管套囊，手控呼吸未見漏氣。術畢10min再次吸引口腔，患兒嗆咳，稍后平復，片刻血氧飽和度急速下降，手控通氣，阻力大，胸廓無起伏，血氧降至20%以下，心率下降，給予阿托品0.5mg靜注，拔除氣管導管，快速手控給氧，血氧回升至96%，心率160次/分。43PPT學習交流麻醉恢復

術畢即刻吸引氣管，有極少量

持續手控通氣約十分鐘，患兒偶有呼吸動作，給予新斯的明0.4mg，阿托品0.2mg，地塞米松5mg，手控輔助通氣的過程中，再次出現血氧下降，氣道阻力大的情況，給予琥珀膽堿20mg，正壓通氣，血氧飽和度上升。患兒自主呼吸逐漸恢復，頻率慢，吸氣費力，三凹征明顯，可聞及吸氣性喉鳴音。自主呼吸恢復的過程持續了40min，在此期間血氧飽和度間斷性下降，適時給予面罩加壓通氣給氧，在吸入純氧情況下，血氧飽和度維持在93%左右。44PPT學習交流持續手控通氣約十分鐘，患兒偶有呼吸動作，給予為什么會出現上述情況?如何進一步處理?45PPT學習交流為什么會出現上述情況?如何進一步處理?10PPT學習交流分析其原因如下:喉痙攣上呼吸道感染導致分泌物增多麻醉藥物的應用其他原因46PPT學習交流分析其原因如下:喉痙攣11PPT學習交流如何進一步處理?

整個過程中患兒未清醒，術畢40min，給予納絡酮0.1mg，5min后患兒哭鬧，肢體活動有力，呼吸頻率加快，吸空氣血氧飽和度可維持在95%，送入麻醉蘇醒室。繼續觀察半小時，患兒生命體征平穩，安靜入睡，呼之睜眼，送回病房。術后第二日隨訪，患兒良好，未見并發癥。47PPT學習交流如何進一步處理?整個過程中患兒未清醒，術畢小兒全麻誘導麻醉誘導方法的選擇取決于許多因素:患者的病情、手術過程、患兒的緊張程度、配合程度和交流能力等。吸入麻醉誘導常常能避免誘導期的哭鬧。但誘導期是最危險的階段，因為非常容易錯誤判斷麻醉深度，抑制心肌。一旦誘導完成，應迅速降低吸入濃度，并立即建立靜脈通路。在無靜脈通道的情況下加深麻醉是危險的。靜脈誘導是最可靠和迅速的誘導方法,主要缺點是建立靜脈通道可能非常痛苦并讓小兒產生恐懼。全憑靜脈誘導是我科常用小兒全麻誘導的方法。48PPT學習交流小兒全麻誘導麻醉誘導方法的選擇取決于許多因素:患者的病情、手靜脈全麻快速誘導藥名常用量(mg/kg)氯胺酮1-2咪唑安定0.1-0.4異丙酚3.0-5.0琥珀膽堿1-2順式阿曲庫銨0.1-0.15芬太尼1-2μg/kg肌注藥物誘導：適用于不能合作者。常用藥物為氯胺酮5-8mg/kg，或咪唑安定0.2-0.5mg/kg，待患兒神志消失后開放靜脈。

49PPT學習交流靜脈全麻快速誘導藥名常用量(mg/kg)氯胺酮1-2咪唑安定

目前小兒耳鼻喉科理想的麻醉狀態是鎮痛、鎮靜以及肌松在保持穩態情況下消除自主神經反射。阿片類藥能減輕術前疼痛和焦慮，降低體神經和自主神經對氣道操作時的應激反應，提高血流動力學穩定性，與丙泊酚及其他鎮靜催眠藥產生協同作用，減輕或消除對快速誘導插管及其他傷害性刺激的反應。50PPT學習交流目前小兒耳鼻喉科理想的麻醉狀態是鎮痛、鎮靜以靜脈全麻維持異丙酚：是一種新型快速短效靜脈全麻藥，其臨床特點是起效快、持續時間短。在小兒病人的體內過程類似于成人，符合三室模型，主要通過生物轉化成葡萄糖醛酸結合物快速排泄。以往異丙酚只應用于3歲以上的小兒，目前應用范圍已推廣至嬰兒和新生兒，是門診手術的理想麻醉藥。最近研究指出：丙泊酚可用于3歲以下的小兒維持量為0.1～0.2mg/kg·min，并根據需要調節。如與其它全麻藥合用，可出現循環抑制，應減少用量。在兒童，用異丙酚誘導能使心率降低10%～20%，而且年輕小兒應用異丙酚時心率降低較年長兒更為明顯。51PPT學習交流靜脈全麻維持異丙酚：是一種新型快速短效靜脈全麻藥，其臨床特點靜脈全麻維持理想的阿片類藥應可以快速滴定,能夠有效防止傷害性刺激的不良反應,需要較小的補充劑量,對心血管功能無抑制,允許在一定時間內恢復滿意的自主呼吸,并具有一定的、無明顯副作用的術后殘余鎮痛作用。52PPT學習交流靜脈全麻維持理想的阿片類藥應可以快速滴定,能夠有效防止傷害性靜脈全麻維持芬太尼：是小兒麻醉常用的麻醉性鎮痛藥。芬太尼的主要優點是起效快，心血管反應小。但麻醉所需的劑量個體差異很大，而且對于耳鼻喉科的一些短小手術的麻醉，應用時要注意其劑量。大劑量反復應用或以較快速度輸注芬太尼,可能產生明顯的自主呼吸抑制。53PPT學習交流靜脈全麻維持芬太尼：是小兒麻醉常用的麻醉性鎮痛藥。芬太尼的主靜脈全麻維持瑞芬太尼：其主要優點是半衰期極短。其效應室(對呼吸系統的作用)濃度下降50%的時間約為4分鐘。因瑞芬太尼經血漿和組織非特異性酯酶降解,所以肝腎功能的成熟情況并不重要。由于瑞芬太尼作用持續時間很短；麻醉后蘇醒迅速無不適，且無術后呼吸抑制；應用瑞芬太尼后很少需要藥物拮抗；目前已成為我科用于麻醉維持的常用鎮痛藥。一般而言,瑞芬太尼的起始劑量為0.1-1.0μg/kg，隨后維持速度為0.1-0.2μg/kg·min。54PPT學習交流靜脈全麻維持瑞芬太尼：其主要優點是半衰期極短。其效應室(對呼

麻醉蘇醒期并發癥接近30%，這與小兒本身的解剖生理特點有關。

小兒呼吸道黏膜組織嬌嫩，扁桃體和腺樣體手術部位深、視野小,手術部位又與氣道相關，容易發生出血、上呼吸道狹窄、誤吸、喉痙攣、缺氧等。

咽喉部是迷走神經敏感區域,應激反應較其它部位手術更為強烈,常常靠增加麻醉藥用量來滿足手術要求，從而增加了麻醉蘇醒期并發癥發生。麻醉有關的并發癥

55PPT學習交流麻醉蘇醒期并發癥接近30%，這與小兒本身的1喉痙攣

喉痙攣是指喉部肌肉反射性痙攣收縮使聲帶內收，聲門部分或完全關閉而導致患者出現不同程度的呼吸困難甚至完全性的呼吸道梗阻，是麻醉蘇醒期嚴重的并發癥。刺激一些解剖部位（鼻粘膜、軟腭、咽、會厭、喉、氣管支氣管樹、肺組織、膈肌和腹膜）可誘發喉痙攣。56PPT學習交流1喉痙攣

喉痙攣是指喉部肌肉反射性痙攣

麻醉后小兒出現喉痙攣的原因：①聲門周圍的血液或分泌物刺激喉粘膜②淺麻醉下吸引、拔管等操作刺激喉部近期上呼吸道感染史和慢性被動吸煙史是喉痙攣發生的危險因素。

對于術前存在呼吸道感染者，有人提出宜在較深麻醉下吸痰、拔管；也有人認為宜在患兒完全清醒的狀態下拔管。57PPT學習交流麻醉后小兒出現喉痙攣的原因：22PPT學習交流

喉痙攣臨床表現：部分或全部上氣道的阻塞

（1）氣道部分阻塞：在吸氣時出現高調喉鳴音，經正壓通氣可以將一定量的氣體送入氣道，多數可以緩解低氧血癥，并可通過麻醉氣體加深麻醉緩解喉痙攣，還可以托起下頜，使部分阻塞的氣道開放。如果沒有缺氧，對保守治療無效的部分喉痙攣可以給予非去極化肌松劑或丙泊酚（1～2mg/kg）；如果有缺氧，應該立即進行氣管插管，靜脈注射琥珀膽堿，無靜脈通路可以肌肉注射4mg/kg琥珀膽堿。58PPT學習交流喉痙攣臨床表現：部分或全部上氣道的阻塞23PPT學習交流

（2）上呼吸道完全阻塞的喉痙攣可迅速導致低氧血癥，正壓加壓通氣無效。已有研究發現正壓通氣時使喉結構收縮而不能使喉痙攣緩解，相反可引起胃膨脹，因此應當毫不猶豫進行氣管插管或注射琥珀膽堿。低氧血癥是緩解喉痙攣的一個有力刺激，但決不能不通過藥物而依靠低氧血癥來緩解喉痙攣，因為低氧血癥可導致負壓性肺水腫和心搏驟停。59PPT學習交流（2）上呼吸道完全阻塞的喉痙攣可迅速導致低氧血癥，正壓加

此外，有報道稱靜脈注射納絡酮獲得滿意的療效。納絡酮系阿片類藥物拮抗劑

,通過與阿片類藥物競爭μ受體而起作用。其解除喉痙攣的機制不詳，可能通過拮抗芬太尼作用增加呼吸，疼痛時兒茶酚胺水平增加，迷走神經相對較弱，從而緩解喉痙攣。60PPT學習交流此外，有報道稱靜脈注射納絡酮獲得滿意的療上述病例患兒在拔管期突然出現喉痙攣,分析其原因:1、上呼吸道感染病史:兒童上呼吸道感染是對麻醉的挑戰,是麻醉醫師的主要顧慮之一。上呼吸道感染的兒童氣道易激惹并增加喉痙攣、氣道痙攣、插管后哮鳴、肺不張、肺炎及嘔吐的發生率。由于氣道高反應性一般持續6周，因此手術常常需要推遲6周才可避免氣道并發癥。該患兒近期有咳嗽、咳痰病史，聽診雙肺呼吸音粗，如考慮其上呼吸道感染的情況應推遲手術。61PPT學