心悸（p21-26）【概述】一、定義：心悸是指病人自覺心中悸動，驚惕不安，甚則不能自主的一種病證。

臨床一般多呈陣發性，每因情志波動或勞累過度而發作。常兼見胸悶氣短，神疲乏力，頭暈喘促，甚至不能平臥，嚴重者出現暈厥。其脈象表現或數或遲，或乍疏乍數。心悸包括驚悸和怔忡，病情輕者為驚悸，病情較重者為怔忡。三、源流

《內經》雖無心悸或驚悸、怔忡之病名，但已有類似的記載，認識到心悸的病因有宗氣外泄，心脈不通，突受驚恐，復感外邪等。心悸的病名首見于漢代張仲景的《傷寒雜病論》，稱本病為“驚悸”、“心動悸”、“心下悸”。并認為它的發病原因，主要是由驚擾、水飲、虛勞及汗后受邪等因素引發的。

朱丹溪提出心悸當“責之虛與痰”。《丹溪心法·驚悸怔忡》：“驚悸者血虛，……怔忡無時，血少者多；有思慮便動屬虛；時作時止者，痰因火動”。《景岳全書·怔忡驚恐》認為怔忡由陰虛勞損所致，在治療與護理上主張“速宜節欲節勞，切戒酒色”。四、證候特征：自覺心慌不安，心跳異常，不能自主的癥狀。脈象可見數、疾、促、結、代、沉、遲等變化。【病因病機】病因體虛勞倦飲食不節七情所傷感受外邪藥物中毒基本病機氣血陰陽虧虛，心失所養，或痰濁瘀血阻滯心脈，邪擾心神，心神不寧。病位主要在心，但其發病與脾、腎、肺、肝四臟功能失調相關。病機轉化心悸主要有虛實兩方面。實者多由痰火擾心，水飲凌心及瘀血阻脈，氣血運行不暢而引起。虛者為氣血陰陽虧損，心神失養而致。虛實之間可以相互夾雜或轉化。實證日久虛證虛實夾雜證2.心悸與卑喋

心悸與卑喋都有心慌，但卑喋雖有心慌，一般無促、結、代、疾、遲等脈象出現，也無心跳異常的表現，是以神志異常為主的疾病，二者不難鑒別。【辨證論治】一、辨證要點：1.辨清虛實：心悸多虛實相兼，虛者——系指氣血陰陽虧虛，實者——多指痰飲、瘀血、火熱之類。辨證時，不僅要注意正虛一面，亦應重視邪實一面，并分清虛實之程度。正虛程度與臟腑虛損情況有關，即一臟虛損者輕，多臟虛損者重。在邪實方面，一般來說，單見一種者輕，多種夾雜者重。2.辨驚悸怔忡：

驚悸—為輕癥，多為功能性，發病多與情緒因素有關，可由驟遇驚恐，憂思惱怒，悲哀過極或過度緊張而誘發，多陣發性，病來雖速，實證居多，病勢輕淺，可自行緩解，不發時如常人

怔忡—為重癥，多為器質性，常由久病體虛、心臟受損所致，無精神因素亦可發生，多持續心悸，心中惕惕，不能自控，活動后加重，病情較重，每屬虛證，或虛中夾實。驚悸日久不愈，可形成怔忡。陽盛則促，數為陽熱，若脈雖數、促而沉細、微細，伴有面浮肢腫，動則氣短，形寒肢冷，舌淡者，為虛寒之象。陰盛則結，遲而無力為虛寒，脈象遲、結、代者，一般多屬虛寒，其中結脈表示氣血凝滯，代脈常由元氣虛衰、臟氣衰微。凡久病體虛而脈象弦滑搏指者為逆；病情重篤而脈象散亂模糊者為病危之象。二、治療原則：基本治療原則：補益氣血，調理陰陽，配以養心安神。心悸因于痰飲、瘀血等邪實所致者，治當化痰滌飲，活血化瘀，配合應用重鎮安神之品，以求邪去正安，心神得寧。臨床上心悸表現為虛實夾雜時，當根據虛實輕重之多少，靈活應用益氣養血，滋陰溫陽，化痰滌飲，行氣化瘀，養心安神，重鎮安神之法。治法：鎮驚定志，以安心神。方藥：安神定志丸加減方歌：安神定志茯苓神，遠志菖蒲龍齒參。方解：方中黨參補益心氣；龍齒鎮驚安神，止驚寧膽；茯苓、茯神健脾養心安神；菖蒲化痰開竅，醒神健腦；遠志交通心腎；朱砂鎮驚寧神，定驚止悸。加減：方中宜加磁石、琥珀以增鎮驚安神之功。可加黃芪、炙甘草以補益心氣；心陰不足加柏子仁、五味子、酸棗仁以養心安神，收斂心氣。挾瘀者，加丹參、桃仁、紅花；兼心血不足，加熟地、阿膠；〈2〉心血不足證：證候：心悸氣短，頭暈目眩，面色無華，神疲乏力，少寐多夢，健忘。舌脈：舌質淡紅，脈象細弱。

證候分析：病機：心血不足，不能養心

治法：

補血養心，益氣安神。方藥：以歸脾湯加減。方歌：歸脾湯用術參芪，歸草茯神遠志隨，酸棗木香龍眼肉，煎加姜棗益心脾。方解：方中以當歸、龍眼肉補養心血；用人參、黃芪、白術、炙甘草益氣健脾，以資生血之源；酸棗仁、茯神、遠志安神定志；再輔木香行氣，使之補而不滯。加減：若心悸氣短，神疲乏力，心煩失眠，五心煩熱，自汗盜汗，胸悶，面色無華；舌淡紅少津，苔少或無，脈細數或結代，為氣陰兩虛，治以益氣養陰，養血安神，用炙甘草湯加減；神疲乏力，氣短，重用人參、黃芪、白術、炙甘草，少佐肉桂，取少火生氣之意；失眠多夢，加合歡皮、夜交藤、五味子、柏子仁、蓮子心等；心煩、口干、舌紅，心陰不足者加麥冬、玉竹、北沙參五味子；若熱病后期，損及心陰而致心悸者，則用生脈散加減以益氣養陰。〈3〉陰虛火旺證：證候：心悸易驚，心煩少寐，多夢，五心煩熱，口干，盜汗，耳鳴，腰酸，頭暈目眩。舌脈：舌紅少津，苔少或無苔，脈象細數。證候分析：病機：腎陰不，水不濟火，

治法：

滋陰清火，養心安神

方藥：天主補心丹或朱砂安神丸為治方歌：補心丹用柏棗仁，二冬生地與歸身，三參桔梗朱砂味，遠志茯苓共養神。朱砂安神用川連，地黃甘草當歸全。方解：前方滋陰養血，補心安神，適用于陰虛血少，心悸不安，虛煩神疲，手足心熱之證；后方清心降火，重鎮安神，適用于陰血不足，虛火亢盛，驚悸怔忡，心神煩亂，失眠多夢等證。方解：天王補心丹中生地、玄參、麥冬、天冬滋陰清熱；當歸、丹參補血養心；茯苓、黨參益心氣；朱砂、遠志、棗仁、柏子仁養心安神；五味子收斂耗散之心氣；桔梗引藥上行，以通心氣。朱砂安神丸中朱砂重鎮安神；生地、當歸補血滋陰；黃連清心火。臨床上常二方合用而隨癥加減。加減：若心腎不交，可合用黃連阿膠湯以交通心腎，滋陰補腎，清心降火；若陰虛夾有瘀熱者，可加丹參、赤芍、丹皮等，清熱涼血，活血化瘀。夾有痰熱者，加用黃連溫膽湯。如陰虛火旺而兼見五心煩熱、夢遺腰酸者，乃陰虛相火妄動之故，可用知柏地黃丸化裁以滋陰降火。〈4〉心陽不振證：證候：心悸不安，胸悶氣短，動則尤甚，面色蒼白，形寒肢冷，舌脈：舌淡苔白，脈虛弱，或沉細無力證候分析：病機：久病體虛，損傷心陽，心失溫養治法：溫補心陽，安神定悸。方藥：桂枝甘草龍骨牡礪湯合參附湯加減。方解：方中桂枝、甘草溫補心陽；龍骨、牡蠣安神定悸。可加人參、附子以溫陽益氣。

加減：形寒肢冷者，加黃芪、重用人參；大汗出者，重用人參、龍骨、牡礪，加黃芪、山茱萸；兼見水飲內停者，加葶藶子、車前子、五加皮、澤瀉；夾有瘀血者，加丹參、紅花、桃仁等；兼見陰傷者，加麥冬、玉竹、五味子；若心陽不振，以致心動過緩者，酌加炙麻黃、補骨脂、附子，重用桂枝以溫通心陽。〈5〉水飲凌心證：證候：心悸，胸悶痞滿，渴不欲飲，小便短少，下肢浮腫，形寒肢冷，眩暈，惡心嘔吐，流涎，舌脈：舌淡苔白滑，脈弦滑或沉細而滑。證候分析：病機：水邪內停，上凌于心，治法：振奮心陽，化氣利水。方藥：苓桂術甘湯加減。方歌：苓桂術甘化飲劑，溫陽化飲又健脾，飲邪上逆胸脅滿，水飲下行悸眩去。方解：茯苓淡滲利水；桂枝、炙甘草通陽化氣；白術健脾祛濕。加減：兼惡心嘔吐，加半夏、陳皮；尿少肢腫，加澤瀉、豬苓、茯苓；肺氣不宣咳喘者，加杏仁、前胡以宣肺利水；瘀血者，加當歸、川芎、澤蘭葉、益母草；若腎陽虛衰，不能制水，水氣凌心，癥見心悸，咳喘，不能平臥，尿少浮腫，可用真武湯。〈6〉心血瘀阻證：證候：心悸，胸悶不適，心痛時作，痛如針刺，唇甲青紫，舌脈：舌質紫暗或有瘀斑，脈澀或結或代。證候分析：病機：心脈瘀阻，心失所養

治法：活血化瘀，理氣通絡。方藥：

桃仁紅花煎加減。

方歌：桃仁紅花煎地芍，丹參芎附青皮要，更加歸身延胡索，理氣活血又通絡。方解：桃仁、紅花、丹參、赤芍、川芍活血化瘀；延胡索、香附、青皮理氣通脈；生地、當歸養血和血。加減：可加桂枝、炙甘草通陽氣；龍骨、牡蠣鎮心神。〈7〉痰火擾心證：

證候：心悸時發時止，受驚易作，胸悶煩躁，失眠多夢，口干苦，大便秘結，小便短赤，舌脈：舌質紅，苔黃膩，脈弦滑。證候分析：病機：痰火擾心，心神失養。

治法：清熱化痰，寧心安神。方藥：黃連溫膽湯加減。方歌：二陳湯用夏和陳，甘草茯苓治痰飲，黃連溫膽加大棗，竹茹枳實寧心神。方解：黃連苦寒瀉火，清心除煩；半夏辛溫，和胃降逆，燥濕化痰；橘皮理氣和胃，化濕祛痰；生姜祛痰和胃；竹茹甘寒，滌痰開郁，清熱化痰；枳實下氣行痰；甘草、大棗和中。加減：可加山桅、黃芩、瓜萎，以加強清火化痰之功；痰火互結，大便秘結者，加生大黃；心悸重者，加遠志、菖蒲、珍珠母、石決明；火郁傷陰，加北沙參、麥冬、生地。四、其他療法：針灸：推拿：有抗心律失常作用的中藥：1、苦參----對氣陰兩虛及氣滯血瘀的早搏療效較好2、萬年青----作用快速的強心利尿藥3、黨參----心氣虛者療效明顯4、黃芪----心氣虛型心悸5、延胡索----房性早搏，10克以上能控制陣發性房顫的發作6、山楂----主要用于房顫、陣發性心動過速的輔助治療抗心律失常的有效方劑：1、生脈散2、炙甘草湯3、天王補心丹----陣發性心動過速、各類早搏、Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯4、參附湯5、麻黃附子細辛湯----病竇綜合征、傳導阻滯【轉歸預后】其預后轉歸主要取決于本虛標實的程度，治療是否得當及脈象變化等情況。心悸如為偶發、短暫者，一般易治；反復發作或長時間持續發作者，較為難治。治療得當及時——預后良好。失治誤治—病情亦可由輕轉重，由實轉虛。合并怔忡、厥脫或心病及腎，真氣虧損者——難治，預后差。【預防與調護】平時應保持精神樂觀，情緒穩定，堅持治療，堅定信心，避免驚恐刺激及憂思惱怒等。輕證可從事適當體力活動，以不覺勞累，不加重癥狀為度，避免劇烈活動。重癥心悸，應囑其臥床休息，保持一定生活規律。飲食宜營養豐富而易消化吸收的食物，忌過饑、過飽、煙酒、濃茶，宜低脂、低鹽飲食。心陽虛者忌過食生冷，心陰虛者忌辛辣炙熔，痰濁、瘀血者忌過食肥甘，水飲凌心者宜少食鹽。心悸病勢纏綿，應堅持長期治療，及早發現變證、壞病先兆癥狀，做好急救準備。

【轉診原則】對原因不明的心悸，社區不能確診者；經常規處理心悸仍不能緩解者；心悸持續存在，或遇勞即發全身狀況較差者；——轉診【結語】心悸在臨床上大致分為以上六種類型，這六種不同性質的心悸，各有特點.凡心虛膽怯所致者，多與精神因素有關，故常有善驚易恐，少寐多夢等癥，治以鎮驚安神為主，稍佐補益之品。凡心血不足而成者，多有面色少華，倦怠舌淡等心血虧虛之象，治宜益氣養血為主。亦可略佐安神定志之品。凡陰虛火旺而致心悸者，則必有心煩舌燥，舌紅無苔，脈象細數等陰虛熱盛之象，治應滋陰養心為主。凡由心陽不足所致者，則病情較重,常見面色白而少氣，形寒肢冷等兼證。治宜補益心氣，溫通心陽為主。凡由水飲凌心所致者，常兼眩暈，胸脘痞滿等證，治宜溫陽行水。凡由心血瘀阻所致者，則常兼有心痛脈澀，治宜化瘀通絡為主。臨床時當詳細辨，隨證施治，才能取得應有的療效。心悸初起，治療及時，比較容易恢復。若失治或誤治，病情亦可由輕轉重，由實轉虛。如年邁體衰，心病及腎，真氣虧損者，治療較難，恢復亦慢。所以掌握心悸發生的時間長短以及服藥后病情的轉歸，是好轉還是惡化。是極為重要的。在治療期間應盡量避免精神上的剌激，給予良好的安靜環境，充分休息，加強生活護理，少食辛辣食物，對本病恢復也有輔助作用。病案分析：女，50歲，心悸時作6個月余。患者于6月前不慎受涼，咽痛發熱、咳嗽咯痰，自服感冒退熱沖劑等藥物，病情逐步好轉，幾周后自覺心中悸動不安，時發時止，勞累后明顯，同時伴有胸悶，頭暈，面色無華，神疲倦怠而無力。查體：T：36.2℃，P：180次/分，R：16次/分，BP：100/60mmHg。神志清，精神可，腹平軟，大小便可，舌質淡紅，苔薄白，脈細弱，時而有結代。心電圖：見陣發性QRS波群畸形，時間>0.12秒，T波方向與QRS主波方向相反，無P波，偶可發生心室奪獲。心肌酶譜(-)，柯薩奇病毒抗體(+)，心臟彩超：無明顯異常。參考答案：辨病辨