主任醫師老年科及老年內分泌科主任

碩士生導師

山東省骨質疏松學會副主任委員、山東省老年學會副主任委員、山東省醫學會糖尿病學會委員

山東省立醫院李茵茵

妊娠糖尿病不同類型糖代謝異常對母、兒影響妊娠合并糖尿病對孕婦影響

1981年—2003年

糖代謝異常組先兆子癇：12.6%DM：34.9%GDM：11.9%GIGT：6.9%（P<0.01）同期先兆子癇發生率：8.09%

楊慧霞等中華婦產科雜志2005妊娠合并糖尿病對孕婦影響感染：陰道炎、泌尿系感染、宮內感染等酮癥、嚴重者酮癥酸中毒（DKA）早產羊水過多胎兒發育受限（FGR）主要見于孕前DM,尤其DN，少數飲食限制過度。

致畸、流產胎兒高胰島素血癥產婦、子代代謝異常不同時期血糖升高對胎兒影響孕前/早孕中、晚孕遠期妊娠合并糖尿病對胎兒影響DM孕婦胎兒畸形高達4%∽12.9%;GDM孕婦伴空腹血糖增高者,為4.8%

空腹血糖正常，僅為1.2%胎兒畸形與早孕期血糖升高有關孕前、早期控制正常，胎兒畸形明顯減少。妊娠合并糖尿病對胎兒影響胎兒發育受限DM并腎病、視網膜病變孕婦易導致胎兒宮內發育受限（FGR）。糖尿病腎病孕婦，FGR發生率達21%。

GIGT組GDM組DM組

(N=634)(N=777)(N=79)

例數%例數%例數%先兆子癇 487.8# 688.8** 2531.6早產 467.3*# 8110.4** 2531.6巨大胎兒7011.010012.91012.7羊水過多 162.5*# 476.0 810.1酮癥酸中毒034近十年糖代謝異常孕婦合并癥同期糖代謝正常孕婦先兆子癇發生率6.3%巨大胎兒發生率6.5%、早產7.2%圍產兒死亡18例，PNM：11.9‰。其中胎死宮內8例，新生兒死亡10例。胎死宮內者6例血糖未控制，

1例血糖控制不滿意。GIGT組7.8‰

(5/645)GDM組11.4‰

(9/787)DM組49.3‰

(4/81)

近十年糖代謝異常孕婦圍產兒死亡率糖尿病孕婦子代遠期并發癥糖尿病母親子代肥胖癥機會增加巨大兒1歲時，體重正常，14~17歲出現肥胖IGT：36%（10-16歲）成年后2型糖尿病發病增多

50%以上GDM2型DM2002年美國學者Catherine等28篇文獻(1965-2001年)Meta分析:

GDM患者將來2型糖尿病的累積發病率為2.6%-70%(Diabetescare,2002)

近十年發表GDM隨訪的文章進行分析，GDM遠期發生糖尿病總的相對危險度增加6.0（95%CI4.1-8.8）

GDM與2-DM加強糖尿病孕婦管理改善母兒結局糖尿病合并妊娠:孕前監測、控制血糖GDM:早診斷、早治療維持孕期血糖正常，加強孕期監測WDF調查：迫切需要統一的篩查方法和診斷標準標準糖負荷(g)血糖界值mg/dl(mmol/L)空腹1h2h3hWHO199975≥126(7.0)≥140(7.8)ADA2003NA≥126(7.0)

ADA201075≥95(5.3)≥180(10.0)≥155(8.6)100≥95(5.3)≥180(10.0)≥155(8.6)≥140(7.8)ADA201175≥92(5.1)≥180(10.0)≥153(8.5)IADPSG201075≥92(5.1)≥180(10.0)≥153(8.5)第五屆妊娠合并糖尿病國際研討會(2007)100≥95(5.3)≥180(10.0)≥155(8.6)≥140(7.8)75≥95(5.3)≥180(10.0)≥155(8.6)NICE200875≥126(7.0)≥140(7.8)NielsenKk,etal.GlobHealthAction.2012;5:17277.Epub

2012Jul30WDF調查顯示：目前對妊娠合并糖尿病存在多種不同的標準迫切需要統一的、簡便易執行的篩查方法和診斷標準FPG≥7.0mmol/L其他孕婦孕24-28周GDM篩查GDM診斷成立75gOGTT試驗孕前即患有糖尿病符合上述條件之一首次孕期檢查測FPG以下任意一點血糖異常：FPG≥5.1mmol/L(92mg/dl)1h血糖≥10.0mmol/L(180mg/dl)2h血糖≥8.5mmol/L(153mg/dl)資源缺乏地區檢查FPG≥5.1mmol/L4.4-5.0mmol/L<4.4mmol/L正常2014版中國妊娠合并糖尿病診斷標準孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT結果正常，必要時可在妊娠晚期重復OGTT。妊娠合并糖尿病診治指南（2014），中華圍產醫學雜志2014年8月第17卷第8期口服降糖藥的評價2000年,美國O.Lange2代磺脲類降糖藥---優降糖胎盤通透性極低

(NEnglJMed,2000)2001年，ADAguideline：國外學者目前對一些新型口服降糖藥孕期應用提出評價?(OB&GYNSurvey,2004)二甲雙呱，早孕期可以應用（FDA，B類），孕期安全性，尤其遠期？中華圍產雜志，2005口服降糖藥在GDM孕婦中的應用大多數GDM孕婦通過生活方式的干預即可使血糖達標，不能達標的GDM孕婦應首先推薦應用胰島素控制血糖。口服降糖藥物二甲雙胍和格列本脲在GDM孕婦中應用的安全性和有效性不斷被證實，但我國尚缺乏相關研究，且這2種口服降糖藥均未納人我圍妊娠期治療糖尿病的注冊適應證。對于胰島素用量較大或拒絕應用胰島素的孕婦，應用上述口服降糖藥物的潛在風險遠遠小于未控制的妊娠期高血糖本身對胎兒的危害。因此，在知情同意的基礎上，部分GDM孕婦可慎用。

妊娠合并糖尿病診治指南（2014），中華圍產醫學雜志2014年8月第17卷第8期下述情況盡快加用胰島素飲食治療+運動療法孕早期高血糖GDM開始治療晚，且胎兒大于孕周者GDM血糖控制目標GDM:

餐前血糖≤5.3

餐后2h血糖6.7mmol／L，

夜間血糖不低于3.3mmol／L，特殊情況下可測餐后1h血糖≤7．8mmol／L；

妊娠期HbA1c宜<5.5％PGDM:妊娠早期血糖控制勿過于嚴格，以防低血糖發生；

妊娠期餐前、夜間血糖及FPG宜控制在3.3~5.6mmol／L

餐后峰值血糖5.6～7.1mmol／L，

HbAlc<6.0%妊娠合并糖尿病診治指南（2014），中華圍產醫學雜志2014年8月第17卷第8期無論GDM或PGDM，經過飲食和運動管理，妊娠期血糖達不到上述標準時，應及時加用胰島素或口服降糖藥物進一步控制血糖。GDM治療-胰島素治療(1)超短效人胰島素類似物：門冬胰島素已被SFDA批準可用于妊娠期。其特點是起效迅速，藥效維持時間短。不易發生低血糖。(2)短效胰島素：其特點是起效快，劑量易于調整，可皮下、肌內和靜脈注射使用。(3)長效胰島素類似物：地特胰島素也已經被SFDA批準應用于妊娠期，可用于控制夜間血糖和早餐前血糖。常用的胰島素制劑及其特點妊娠合并糖尿病診治指南（2014），中華圍產醫學雜志2014年8月第17卷第8期GDM治療-胰島素治療胰島素應用：糖尿病孕婦經飲食治療3～5d后，測定夜間血糖、三餐前及三餐后2h血糖及尿酮體。如果空腹或餐前血糖≥5．3mmol／L，或餐后2h血糖≥6．7mmOl／L，或調整飲食后出現饑餓性酮癥，增加熱量攝入后血糖又超過妊娠期標準者，應及時加用胰島素治療。妊娠合并糖尿病診治指南（2014），中華圍產醫學雜志2014年8月第17卷第8期分娩期及圍手術期胰島素使用原則手術前后、產程中、產后非正常飲食期間應停用所有皮下注射胰島素，改用胰島素靜脈滴注，以避免出現高血糖或低血糖。應給孕產婦提供足夠的葡萄糖，以滿足基礎代謝需要和應激狀態下的能量消耗；供給胰島素，防止DKA的發生、控制高血糖、保持適當血容量和電解質代謝平衡。妊娠合并糖尿病診治指南（2014），中華圍產醫學雜志2014年8月第17卷第8期

產時胰島素應用

產時高血糖胎兒宮內耗氧增加Taylor等（2002年）的研究表明：產程中孕婦血糖水平與新生兒低血糖發生密切相關產程中血糖:5.6mmol/L（3.9-6.1mmol/L）停用所有皮下注射Insulin，根據產程中血糖值（1-2h)，調整靜脈胰島素(采用輸液泵更能準確調整胰島素用量)

分娩后：體內拮抗胰島素的激素分泌量急驟減少，DM者對胰島素敏感增加，胰島素量一般應減少至孕期用量的1/3-1/2，產后1-2周胰島素用量恢復至孕前水平。根據產后空腹血糖、餐后血糖調整胰島素用量。若患者不能進食，靜脈補液時按血糖水平決定液體中胰島素加入比例。妊娠期不用胰島素者，產褥期不必用胰島素。提倡母乳喂養，減少INS用量。GDM治療-醫學營養治療妊娠早期應保證不低于1500kcal／d，妊娠晚期不低于1800kcal／d。推薦飲食碳水化合物攝入量占總能量的50％～60％，蛋白質15％～20％，脂肪25％～30％為宜。少量多餐、定時定量進餐。早、中、晚三餐的能量應控制在每日攝入總能量的10％～15％、30％、30％，每次加餐的能