休克病人的護理1編輯課件休克病人的護理1編輯課件休克即機體遭受強烈的致病因素侵襲后發生有效循環血量銳減、微循環灌流不足、組織細胞缺血缺氧及全身主要臟器損害的危急的綜合癥。一、休克定義2編輯課件休克一、休克定義2編輯課件休克的病因很多，但都有一個共同點（病理生理過程）：有效循環血量銳減。二、休克病因與分類3編輯課件休克的病因很多，但都有一個共同點（病理生理過程）：有效循環血

低血容量休克1．急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂、宮外孕及外傷性大出血等）引起，臨床上稱為失血性休克。2．大量血漿喪失引起，如嚴重燒傷時，主要由于大量血漿樣體液喪失所致。3．大量體液丟失引起。由于劇烈嘔吐。4．嚴重創傷（如骨折、擠壓傷、大手術等）引起，常稱為創傷性休克，除主要原因為出血外，組織損傷后大量體液滲出，分解毒素的釋放以及細菌污染，神經因素等，均是發病的原因。4編輯課件低血容量休克1．急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂、感染性休克（又稱中毒性休克）由于嚴重的細菌感染（如敗血癥，腹膜炎等）引起，，以及霉菌，病毒和立克次體的感染。心源性休克由于急性心肌梗塞，嚴重心律失常，心包填塞、肺動脈栓塞等引起，使左心室收縮功能減退，或舒張期充盈不足，致心輸出量銳減。5編輯課件感染性休克（又稱中毒性休克）心源性休克5編輯課件神經源性休克由于劇烈的刺激（如疼痛、外傷等），引起強烈的神經反射性血管擴張，周圍阻力銳減，有效循環量相對不足所致。過敏性休克某些物質和藥物、異體蛋白等，可使人體發生過敏反應致全身血管驟然擴張，引起休克。6編輯課件神經源性休克過敏性休克6編輯課件三、病理生理雖然休克發生的原因可以不同，發展過程也不太一樣，但微循環的變化基本一致。微循環變化通常分為三個階段：微循環收縮期（痙攣）微循環擴張期

微循環衰竭期7編輯課件三、病理生理雖然休克發生的原因可以不同，發休克因素→有效循環血量↓→交感、腎上腺髓質興奮→兒茶酚胺↑↑→微血管痙攣→外阻力→AV短路開放→回心血量↑→保證重要器官血運→微循環缺血→組織細胞缺血缺氧→代謝產物↑→酸積蓄痙攣期8編輯課件休克因素→有效循環血量↓→交感、腎上腺髓質興奮→兒茶酚胺↑↑擴張期由于細胞缺氧→局部酸性產物↑→前括約肌舒張、V端仍關閉→微循環內瘀血→瘀血性缺氧→毛細血管通透性↑→血漿外滲→血濃縮→血容量↓↓

9編輯課件擴張期由于細胞缺氧→局部酸性產物↑→前括約肌舒張、V端仍關衰竭期血濃縮→血液粘滯度↑→血流緩慢→纖維蛋白沉、積血小板凝集→DIC→血栓形成→消耗大量凝血因子→自發性纖溶→廣泛性出血→組織細胞缺血壞死

10編輯課件衰竭期血濃縮→血液粘滯度↑→血流緩慢→纖維蛋白沉、積血小板凝重要器官損害

微循環障礙＞10ｈ，缺血、缺O2嚴重，重要器官受損，即出現MSOF（多系統器官功能衰竭）肺→呼吸窘迫綜合征（ARDS）腎→腎衰（ARF）心→心衰腦→腦水腫、顱內高壓肝→肝衰、肝昏迷胃腸道→應急性潰瘍11編輯課件重要器官損害微循環障礙＞10ｈ，缺血、缺O2嚴重，重四、臨床表現

神志

皮膚粘膜

血壓

脈搏

呼吸

尿量

休克早期

清楚伴煩躁激動

開始蒼白

發涼

變化不大

脈壓縮小

稍快<100

有力

深快

正常

休克期

尚清楚表情淡漠

蒼白，發冷肢端厥冷

收90-70

脈壓小

100～120細弱

急促

尿少

休克晚期

模糊甚至昏迷

顯著蒼白肢端青紫

厥冷到膝肘

收<20mmHg或測不到速而細弱、摸不清

急促尿少或

無尿12編輯課件四、臨床表現

神志皮膚粘膜血壓脈搏呼吸尿量休克早五、實驗室檢查1、周圍血象（WBC、N、Pt）糞、尿檢查2、動脈血氣分析（PaO2、PaCO2)3、動脈血乳酸測定(正常值1.0-1.5mmol/L)4、血漿電解質測定（Na+、K+、Cl-、Ca++）5、DIC監測（Pt、纖維蛋白原<1.5g/L、凝血酶原時間)6、CVP（正常值5-12cmH2O)7、PCWP(正常值8-12cmH2O)8、心排量（Co4-6L/min）和心臟指數（CL2.5-3.5L/min)13編輯課件五、實驗室檢查1、周圍血象（WBC、N、Pt）糞、尿檢查13六、護理要點(一)一般措施：體位─平臥或“Ｖ”型位保持呼吸道通暢吸氧保持正常體溫(二）補充血容量：（最基本措施）

原則：失什么補什么，失多少補多少建立良好通路，根據CVP、BP、尿量等指標14編輯課件六、護理要點(一)一般措施：14編輯課件（三）積極處理原發病（最根本措施）低血容量性─補液、輸血、止血感染性─抗生素、激素、切除病灶及引流病灶創傷性─鎮靜、止痛、止血、包扎、固定過敏性─停藥注射腎上腺素及抗過敏藥心源性─治療和處理心臟疾病、抗心衰

（四）糾正酸中毒

首選蘇打水緊急下先用5％蘇打水150-250ml補給，以后根據CO2CP計算補給(先補一半)

15編輯課件（三）積極處理原發病（最根本措施）15編輯課件(五）應用血管活性藥物

1、收縮劑─能升壓，但影響微灌量，僅用于經擴容后BP仍<60mmHg者。常用藥：間羥胺、去甲腎上腺素或多巴胺(大劑量)等2、擴張劑─解除小血管痙攣、疏通微循環、增加組織灌流量，但須在擴容和糾酸基礎上應用，常用藥物：多巴胺(小劑量)、酚妥拉明、山莨菪鹼、硝普鈉等

3、強心藥─增強心肌收縮和增加心搏量。常用藥：多巴胺(中劑量)、西地蘭等

16編輯課件(五）應用血管活性藥物

1、收縮劑─能升壓，但影響微灌量，僅（六）其他藥物1、改善微循環應用低分子右旋糖酐

DIC階段應用肝素（1mg/Kg）6h一次晚期纖溶時用止血劑2、皮質激素和其他藥物的應用

皮質激素的作用：①擴張血管改善微循環；②保護溶酶體；③增強心肌收縮力，增加心排力；④增進線粒體功能；⑤促進糖原異生，減輕酸中毒。（短期大量應用）17編輯課件（六）其他藥物17編輯課件七、護理評估1、健康史2、身體狀況意識表情（清醒→昏迷，昏迷→清醒）皮膚色澤及溫度（紅潤、蒼白、紫紺）血壓與脈壓脈搏（休克指數/收縮壓）呼吸體溫尿量及尿比重3、心理和社會支持狀況18編輯課件七、護理評估1、健康史18編輯課件八、護理診斷1.體液不足：與大量失血、失液有關。2.心輸出量減少：與體液不足、回心血量減少或心功能不全有關。

3.組織灌注量改變：與大量失血失液引起循環血量不足所致的重要臟器及外周組織血流減少有關。4.氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧、呼吸型態改變有關。5.有感染的危險：與免疫力降低有關。6.體溫過高：與細菌感染有關。7.有受傷的危險：與煩躁不安、神志不清、疲乏無力等有關。19編輯課件八、護理診斷1.體液不足：與大量失血、失液有關。19編輯課件九、護理措施（一）病情觀察嚴密觀察病情變化，判斷病人有沒有好轉，觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、面色、尿量變化，準確記出入量。對生命體征的觀察，應每15-30min測量一次。尿量是反映腎臟灌流情況的指標。是休克最為敏感的指標。因此休克病人應常規放置導尿管，記錄每小時尿量及出入量。休克時尿量減少是必然表現，應靠輸液補充血容量。當尿量＞30ml／h，表現病情好轉，如果尿量明顯減少(＜20ml／h)或無尿，表示病情加重。20編輯課件九、護理措施（一）病情觀察20編輯課件（二）護理1、一般護理a安全護理：b保持呼吸道通暢：應及時清除呼吸道分泌物。必要時可作氣管插管或氣管切開。C病房環境安靜，必須避免過多搬動，以免加重休克，甚至造成死亡。d注意保暖，但不局部加溫，以免皮膚血管擴張而影響生命器官的血流量和增加氧的消耗。2、休克體位：頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°，可防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能，以增加回心血量和減輕呼吸的負擔3、吸氧

予間斷吸氧，增加動脈血氧含量，減輕組織缺氧。21編輯課件（二）護理21編輯課件（三）用藥護理

血管活性藥物的應用

a.應用過程中監測BP變化，及時調整輸液速度。b.使用時從低濃度、慢滴速開始。c.嚴防藥物外滲。d.BP平穩后，停藥前應逐漸減速、減量或降低濃度。e.血容量補足情況下方可使用擴血管藥物。（四）

預防感染a嚴格無菌操作b遵醫囑全身應用有效抗生素

c協助病人咳嗽咳痰，必要時予霧化吸入d做好皮膚護理，預防壓瘡e作好一切管道護理，防止逆行感染22編輯課件（三）用藥護理

血管活性藥物的應用22編輯課件（五）對癥護理a高熱病人應給予物理降溫，因體溫每升高1℃，身體代謝增加70%。b昏迷者按昏迷護理常規，頭偏向一側，定時翻身保持口腔衛生及皮膚清潔以預防感染，注意保暖，保持呼吸道通暢。c止痛劇烈疼痛可反射性引起血管擴張，血壓下降，加重休克；此外，疼痛也是病人煩躁的原因之一，因此，外傷或術后的休克病人根據病人情況應適當給予止痛藥。（六）心理護理病人雖然處于休克狀態，神志模糊，但是也有一定意識。因此醫護人員要鎮定自若，忙而不亂，快而有序的完成各項搶救工作，給病人和家屬以安全感，使病人情緒穩定。23編輯課件（五）對癥護理23編輯課件End…24編輯課件End…24編輯課件感謝親觀看此幻燈片，此課件部分內容來源于網絡，如有侵權請及時聯系我們刪除，謝謝配合！感謝親觀看此幻燈片，此課件部分內容來源于網絡，休克病人的護理26編輯課件休克病人的護理1編輯課件休克即機體遭受強烈的致病因素侵襲后發生有效循環血量銳減、微循環灌流不足、組織細胞缺血缺氧及全身主要臟器損害的危急的綜合癥。一、休克定義27編輯課件休克一、休克定義2編輯課件休克的病因很多，但都有一個共同點（病理生理過程）：有效循環血量銳減。二、休克病因與分類28編輯課件休克的病因很多，但都有一個共同點（病理生理過程）：有效循環血

低血容量休克1．急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂、宮外孕及外傷性大出血等）引起，臨床上稱為失血性休克。2．大量血漿喪失引起，如嚴重燒傷時，主要由于大量血漿樣體液喪失所致。3．大量體液丟失引起。由于劇烈嘔吐。4．嚴重創傷（如骨折、擠壓傷、大手術等）引起，常稱為創傷性休克，除主要原因為出血外，組織損傷后大量體液滲出，分解毒素的釋放以及細菌污染，神經因素等，均是發病的原因。29編輯課件低血容量休克1．急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂、感染性休克（又稱中毒性休克）由于嚴重的細菌感染（如敗血癥，腹膜炎等）引起，，以及霉菌，病毒和立克次體的感染。心源性休克由于急性心肌梗塞，嚴重心律失常，心包填塞、肺動脈栓塞等引起，使左心室收縮功能減退，或舒張期充盈不足，致心輸出量銳減。30編輯課件感染性休克（又稱中毒性休克）心源性休克5編輯課件神經源性休克由于劇烈的刺激（如疼痛、外傷等），引起強烈的神經反射性血管擴張，周圍阻力銳減，有效循環量相對不足所致。過敏性休克某些物質和藥物、異體蛋白等，可使人體發生過敏反應致全身血管驟然擴張，引起休克。31編輯課件神經源性休克過敏性休克6編輯課件三、病理生理雖然休克發生的原因可以不同，發展過程也不太一樣，但微循環的變化基本一致。微循環變化通常分為三個階段：微循環收縮期（痙攣）微循環擴張期

微循環衰竭期32編輯課件三、病理生理雖然休克發生的原因可以不同，發休克因素→有效循環血量↓→交感、腎上腺髓質興奮→兒茶酚胺↑↑→微血管痙攣→外阻力→AV短路開放→回心血量↑→保證重要器官血運→微循環缺血→組織細胞缺血缺氧→代謝產物↑→酸積蓄痙攣期33編輯課件休克因素→有效循環血量↓→交感、腎上腺髓質興奮→兒茶酚胺↑↑擴張期由于細胞缺氧→局部酸性產物↑→前括約肌舒張、V端仍關閉→微循環內瘀血→瘀血性缺氧→毛細血管通透性↑→血漿外滲→血濃縮→血容量↓↓

34編輯課件擴張期由于細胞缺氧→局部酸性產物↑→前括約肌舒張、V端仍關衰竭期血濃縮→血液粘滯度↑→血流緩慢→纖維蛋白沉、積血小板凝集→DIC→血栓形成→消耗大量凝血因子→自發性纖溶→廣泛性出血→組織細胞缺血壞死

35編輯課件衰竭期血濃縮→血液粘滯度↑→血流緩慢→纖維蛋白沉、積血小板凝重要器官損害

微循環障礙＞10ｈ，缺血、缺O2嚴重，重要器官受損，即出現MSOF（多系統器官功能衰竭）肺→呼吸窘迫綜合征（ARDS）腎→腎衰（ARF）心→心衰腦→腦水腫、顱內高壓肝→肝衰、肝昏迷胃腸道→應急性潰瘍36編輯課件重要器官損害微循環障礙＞10ｈ，缺血、缺O2嚴重，重四、臨床表現

神志

皮膚粘膜

血壓

脈搏

呼吸

尿量

休克早期

清楚伴煩躁激動

開始蒼白

發涼

變化不大

脈壓縮小

稍快<100

有力

深快

正常

休克期

尚清楚表情淡漠

蒼白，發冷肢端厥冷

收90-70

脈壓小

100～120細弱

急促

尿少

休克晚期

模糊甚至昏迷

顯著蒼白肢端青紫

厥冷到膝肘

收<20mmHg或測不到速而細弱、摸不清

急促尿少或

無尿37編輯課件四、臨床表現

神志皮膚粘膜血壓脈搏呼吸尿量休克早五、實驗室檢查1、周圍血象（WBC、N、Pt）糞、尿檢查2、動脈血氣分析（PaO2、PaCO2)3、動脈血乳酸測定(正常值1.0-1.5mmol/L)4、血漿電解質測定（Na+、K+、Cl-、Ca++）5、DIC監測（Pt、纖維蛋白原<1.5g/L、凝血酶原時間)6、CVP（正常值5-12cmH2O)7、PCWP(正常值8-12cmH2O)8、心排量（Co4-6L/min）和心臟指數（CL2.5-3.5L/min)38編輯課件五、實驗室檢查1、周圍血象（WBC、N、Pt）糞、尿檢查13六、護理要點(一)一般措施：體位─平臥或“Ｖ”型位保持呼吸道通暢吸氧保持正常體溫(二）補充血容量：（最基本措施）

原則：失什么補什么，失多少補多少建立良好通路，根據CVP、BP、尿量等指標39編輯課件六、護理要點(一)一般措施：14編輯課件（三）積極處理原發病（最根本措施）低血容量性─補液、輸血、止血感染性─抗生素、激素、切除病灶及引流病灶創傷性─鎮靜、止痛、止血、包扎、固定過敏性─停藥注射腎上腺素及抗過敏藥心源性─治療和處理心臟疾病、抗心衰

（四）糾正酸中毒

首選蘇打水緊急下先用5％蘇打水150-250ml補給，以后根據CO2CP計算補給(先補一半)

40編輯課件（三）積極處理原發病（最根本措施）15編輯課件(五）應用血管活性藥物

1、收縮劑─能升壓，但影響微灌量，僅用于經擴容后BP仍<60mmHg者。常用藥：間羥胺、去甲腎上腺素或多巴胺(大劑量)等2、擴張劑─解除小血管痙攣、疏通微循環、增加組織灌流量，但須在擴容和糾酸基礎上應用，常用藥物：多巴胺(小劑量)、酚妥拉明、山莨菪鹼、硝普鈉等

3、強心藥─增強心肌收縮和增加心搏量。常用藥：多巴胺(中劑量)、西地蘭等

41編輯課件(五）應用血管活性藥物

1、收縮劑─能升壓，但影響微灌量，僅（六）其他藥物1、改善微循環應用低分子右旋糖酐

DIC階段應用肝素（1mg/Kg）6h一次晚期纖溶時用止血劑2、皮質激素和其他藥物的應用

皮質激素的作用：①擴張血管改善微循環；②保護溶酶體；③增強心肌收縮力，增加心排力；④增進線粒體功能；⑤促進糖原異生，減輕酸中毒。（短期大量應用）42編輯課件（六）其他藥物17編輯課件七、護理評估1、健康史2、身體狀況意識表情（清醒→昏迷，昏迷→清醒）皮膚色澤及溫度（紅潤、蒼白、紫紺）血壓與脈壓脈搏（休克指數/收縮壓）呼吸體溫尿量及尿比重3、心理和社會支持狀況43編輯課件七、護理評估1、健康史18編輯課件八、護理診斷1.體液不足：與大量失血、失液有關。2.心輸出量減少：與體液不足、回心血量減少或心功能不全有關。

3.組織灌注量改變：與大量失血失液引起循環血量不足所致的重要臟器及外周組織血流減少有關。4.氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧、呼吸型態改變有關。5.有感染的危險：與免疫力降低有關。6.體溫過高：與細菌感染有關。7.有受傷的危險：與煩躁不安、神志不清、疲乏無力等有關。44編輯課件八、護理診斷1.體液不足：與大量失血、失液有關。19編輯課件九、護理措施（一）病情觀察嚴密觀察病情變化，判斷病人有沒有好轉，觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、面色、尿量變化，準確記出入量。對生命體征的觀察，應每15-30min測量一次。尿量是反映腎臟灌流情況的指標。是休克最為敏感的指標。因此休克病人應常規放置導尿管，記錄每小時尿量及出入量。休克時尿量減少是必然表現，應靠輸液補充血容量。當尿量＞30ml／h，表現病情好轉，如果尿量明顯減少(＜20ml／h)或無尿，表示病情加重。45編輯課件九、護理措施（一）病情觀察20編輯課件（二）護理1、一般護理a安