產科出血的手術治療

產科出血為產科常見并發(fā)癥，大量快速的產后出血嚴重威脅產婦的生命安全。WHO估計每年的產后出血患者約2千萬人，在全球范圍內每年更有超過125000的婦女死于產后出血。

產后出血目前仍然是造成產婦死亡的首位疾病，約有4%的陰道分娩及6%的剖宮產分娩產后出血量超過1000ml，其中75%~90%的原因為宮縮乏力。

對于常規(guī)處理難以控制的產后出血往往需要行子宮切除術來挽救患者生命，這樣雖然能達到止血目的，卻使年輕患者因此喪失再次生育的能力，對其身心健康造成不良影響。且動脈結扎、栓塞技術也不能確保效果，有效率80%~95%。

女性內生殖器解剖

女性內外生殖器官的血液供應主要來自卵巢動脈、子宮動脈、陰道動脈及陰部內動脈。

（2）子宮動脈：為髂內動脈前干的分支，在宮頸外側約2cm處橫跨輸尿管至子宮側緣，此后分為上下兩支：上支較粗分宮體支、宮底支、卵巢支及輸卵管支；下支較細，分布于宮頸及陰道上段稱宮頸-陰道支。

（4）陰部內動脈：為髂內動脈前干終支，并分出4支：①痔下動脈；②會陰動脈；③陰唇動脈；④陰蒂動脈。產科出血原因

1.子宮收縮乏力：子宮肌纖維過度伸展（如巨大兒、多胎、羊水過多等）子宮肌纖維損傷（如剖宮產史、肌瘤剔除史、子宮穿孔修補、多產、頻產等）子宮肌纖維水腫、淤血（如妊高癥、胎盤早剝、子宮卒中、產程異常等。）2.產婦全身因素（過度緊張、過度恐懼等）

3.胎盤因素：如前置胎盤、胎盤粘連及植入、胎盤附著于子宮前壁、切開子宮前壁時可損傷胎盤出血。4.產道損傷：宮頸裂傷、陰道裂傷、子宮裂傷（剖宮產術中）；第二產程延長、胎頭深陷骨盆、娩頭困難、粗暴；下段切口過低或過小，造成子宮切口兩側撕裂傷；右旋子宮未扶正、傷及左側宮旁子宮動靜脈。6.醫(yī)療性出血：臨產后過多使用鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、子宮收縮抑制劑等；技術操作不熟練：切口裂傷、子宮內翻等。出血量測定稱重法：多用，相對準確，總重量－敷料重量－羊水重量＝出血量（血液比重1.05g＝1ml）面積法：血液浸濕敷料面積按1cm2＝1ml計算產科出血處理原則先簡單、后復雜；先無創(chuàng)、后有創(chuàng)。宮縮乏力引起的產后出血按摩子宮：順產后發(fā)生時可以一只手在陰道內向宮頸施壓，一只手在宮底向下壓迫子宮；也可在按摩宮底的同時用卵圓鉗在宮頸兩側向上鉗夾，阻斷血流，促進子宮收縮。

宮縮劑的使用：

一般臨床經驗為短時間內使用40U縮宮素無效時應及時改用前列腺素子宮肌層注射（如欣母沛），欣母沛預防及促進子宮收縮療效肯定。

宮腔填塞紗條

子宮動脈結扎

子宮底壓迫縫合（B-lynch縫合）

子宮動脈栓塞：手術時間長，技術受限。次全子宮切除術

在選擇手術治療方法時要盡量減少創(chuàng)傷，保留生育能力。子宮對于正常女性來講，其生理意義和心理意義都非常重要。在選擇止血方法時要盡量先選擇無創(chuàng)的方法，如果不得已也要盡量選擇效果好、創(chuàng)傷小的方法。在以上幾種手術方法中，B-lynch縫合止血法相對講創(chuàng)傷小，容易掌握，術后不良反應少，值得推廣。一旦保守治療方法失敗，要果斷手術，及時切除子宮。

上海第一婦嬰醫(yī)院段濤教授有句名言：

產后出血搶救成功的金科玉律：診斷一定要有預判；處理永遠要提早一步！在處理產后出血時，子宮切除往往是最后萬不得已而為之的一件事，不到山窮水盡，醫(yī)師是不能輕易切除子宮的。但是，主動的子宮切除和被動的子宮切除有著很大的區(qū)別，對預后和并發(fā)癥發(fā)生有著很大差異。

對于基層單位，血源、搶救綜合能力考驗非常大，具體出血量的估計、子宮切除的時機等等，其度的掌控較難，無法規(guī)定。但如果預計早晚都要切除，一定要早切除，避免并發(fā)癥發(fā)生。

一位25歲的雙胎孕婦，因社會因素選擇剖宮產，術中子宮收縮乏力，醫(yī)師按照前面所說的，按摩子宮、予縮宮素80U無效，欣母沛4支無效，使用B-lynch縫合后子宮出血明顯減少，子宮開始收縮，在子宮出血得到控制后關腹。案例分析術后觀察，又出現(xiàn)陰道出血，于是在放射介導下行子宮動脈栓塞，仍不能控制出血。患者因出血多，已出現(xiàn)DIC，只好大量輸注血制品。在患者病情穩(wěn)定后行次全子宮切除術，至術畢出血量累計超過10000ml。術后觀察腹腔引流管一直有不凝血流出，24小時累計2000ml，只好再次手術，發(fā)現(xiàn)宮頸殘端小的出血點，予以縫扎。術后引流管仍有不凝血流出，24小時接近1000ml,此時患者已出現(xiàn)多臟器功能衰竭、呼衰、腦衰、心衰、腎衰，后搶救無效死亡。雖然按照程序每一步都做到了，還是未能搶救患者生命，究其原因，就是每一步都做遲了，是被動的，如果早下決心切除子宮就不會有如此多并發(fā)癥導致死亡。分析結論產后出血致孕產婦死亡，結