腎小球腎炎的病理類型急性彌漫性增生性腎小球腎炎急進性腎小球腎炎膜性腎小球病微小病變性腎小球病系膜增生性腎小球腎炎膜增生性腎小球腎炎局灶性節段性腎小球硬化

IgA腎病慢性腎小球腎炎廈大醫學院1

內皮細胞基膜臟層上皮細胞系膜組織:

系膜細胞系膜基質濾過膜：知識回顧廈大醫學院21.腎小球細胞數量增多2.基膜增厚3.炎性滲出和壞死4.玻璃樣變和硬化5.腎小管和間質的改變腎小球腎炎的基本病理改變廈大醫學院3（一）急性彌漫增生性腎小球腎炎

acutediffuseproliferativeGN

概述：

兒童多見，小兒泌尿系統疾病首位簡稱急性腎小球腎炎，又稱毛細血管內增生性腎小球腎炎

(endocapillaryproliferativeGN)

內皮細胞、系膜細胞增生廈大醫學院4感染

A族乙型溶血性鏈球菌感染致腎炎菌株：12、4和1型又稱急性鏈球菌感染后腎小球腎炎

(acutepoststreptococcalGN)

循環免疫復合物沉積,抗鏈“Ｏ”升高急性腎炎綜合征預后良好（多可自愈）1.病因和發病機制廈大醫學院5大體：大紅腎，蚤咬腎，體積增大，顏色變紅，有出血點。2.病理改變廈大醫學院6病理變化：

光鏡下：

“球大，核多”，管腔狹窄。內皮細胞和系膜細胞增生，中性粒細胞，單核細胞滲出.廈大醫學院7感染后GN內皮細胞和系膜細胞增生，中性粒細胞，單核細胞滲出廈大醫學院8病理變化：電鏡：臟層上皮細胞和基膜之間有小丘樣或駝峰狀高密度電子致密物沉積。免疫熒光：顆粒狀IgG、C3沉積廈大醫學院9感染后GN

上皮下駝峰樣電子致密物質沉積廈大醫學院10急性彌漫性增生性腎小球腎炎模式圖廈大醫學院11沿基膜、系膜區分布，顆粒狀熒光反應成分為IgG,C3廈大醫學院12

病變嚴重病例，毛細血管壁常可發生節段性纖維素樣壞死，內有免疫球蛋白、血小板和纖維蛋白的堆積，毛細血管壁因此而破裂出血。可同時伴有血管腔內微血栓形成

少數病例，腎小球囊壁層上皮細胞增生而形成新月體（＞50%以上）--新月體性腎小球腎炎。急性出血性腎小球腎炎廈大醫學院133.臨床病理聯系

急性腎炎綜合征兒童患者癥狀較典型，咽部感染1~2周后出現①少尿，嚴重者出現氮質血癥②血尿、蛋白尿、管型尿③水腫④高血壓廈大醫學院14結局兒童患者

95%以上痊愈，1%-2%轉變為慢性不到1%發展為快速進行性GN。成人患者

15%-50%轉為慢性廈大醫學院15廈大醫學院16新月體形成（二）急進性腎小球腎炎

快速進行性腎小球腎炎(rapidlyprogressiveGN)新月體性腎小球腎炎

(crescenticGN)概述：起病急，病情重，死亡率高。臨床：蛋白尿、血尿→少尿、無尿，常在數周至數月內發展為腎功能衰竭而死于尿毒癥

廈大醫學院17新月體形成鏡下：50%以上腎小球新月體(crescent)形成廈大醫學院181.發病機理

免疫性損傷原發或繼發I型抗GBM性（原位免疫復合物形成）血清可檢出抗GBM抗體基底膜處呈現IgG、C3線型熒光

廈大醫學院19抗體與腎小球基膜本身的抗原成分反應。肺出血腎炎綜合癥

腎小球基底膜和肺泡壁毛細血管基底膜抗原性相似。抗腎小球基膜抗體的抗原決定簇位于Ⅳ型膠原羧基端球形非膠原成分（NCI抗原）

廈大醫學院20線型熒光肺泡基底膜線型熒光廈大醫學院21發病機理

免疫性損傷原發或繼發

II型免疫復合物性顆粒型熒光（較常見）

由其他免疫復合物腎炎發展而來，如感染后GN，出現電子致密物沉積。III型免疫反應缺乏型

病因和發病機理不清，無熒光反應部分病人血清里有抗中性粒細胞胞質抗體（ANCA），因此認為是ANCA相關血管炎在腎臟的表現。廈大醫學院22免疫性損傷（抗基底膜型、免疫復合物、ANCA）毛細血管壁損傷，纖維素滲出，單核細胞滲出壁層上皮細胞增生+單核巨噬細胞新月體短時間內大量新月體形成，腎功能衰竭廈大醫學院23新月體性腎小球腎炎模式圖廈大醫學院24新月體環狀體形成：纖維素滲出至腎小囊，刺激囊壁上皮細胞增生組成：腎小囊壁層上皮細胞、單核細胞、中性粒細胞、

LC、纖維素速度：快，數日結局：腎小球纖維化影響：腎小囊閉塞，壓迫毛細血管叢，最終腎小球纖維化濾過功能降低2.病理改變廈大醫學院25腎小囊見滲出的纖維素廈大醫學院26新月體性腎小球腎炎腎小囊腔滲出的纖維素廈大醫學院27新月體環形體又稱毛細血管外腎小球腎炎廈大醫學院28細胞性纖維--細胞性單核細胞分泌成纖維細胞激活因子纖維性廈大醫學院29廈大醫學院30新月體性腎小球腎炎三型都有基膜破裂、缺損廈大醫學院313.臨床病理聯系快速進行性腎小球腎炎綜合征，起病急、進展快、快速發展為少尿、無尿、氮質血癥及腎功能不全。

腎小球毛細血管纖維素樣壞死，基底膜缺損和缺血，故血尿明顯。廈大醫學院324.結局預后極差。與受累腎小球新月體形成的數目有關。新月體腎小球

＞80%死于急性腎衰＜75%轉為慢性腎炎廈大醫學院33廈大醫學院34（三）腎病綜合征及相關的腎炎類型

膜性腎小球病（腎炎）微小病變性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎膜增生性腎小球腎炎局灶性節段性腎小球硬化大量蛋白尿、低清蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥廈大醫學院35成人腎病綜合征的最常見類型，腎小球炎癥改變不明顯。為非選擇性蛋白尿（低分子白蛋白和鐵蛋白）。85%為原發性。膜性腎小球病（腎炎）

membranousGN廈大醫學院36彌漫性基膜增厚，上皮下大量電子致密物（IgG、C3）沉積，足突消失，沉積物之間基膜樣物質增多，形成釘狀突起或梳齒狀，沉積物逐漸被包裹、溶解吸收，形成蟲蝕狀。多呈慢性進行性，激素治療不敏感，約50%病人10年左右發展為硬化性腎小球腎炎（腎衰）。廈大醫學院37①病理變化

基底膜彌漫增厚，上皮下免疫復合物沉積，釘突形成廈大醫學院38圖11-11膜性腎小球腎炎不同階段超微結構變化示意圖廈大醫學院39上皮下免疫復合物形成基底膜增厚廈大醫學院40廈大醫學院41膜性腎小球腎炎嗜銀染色腎小球基底膜釘突形成，梳齒狀廈大醫學院42膜性腎小球腎炎顆粒熒光廈大醫學院43廈大醫學院44病理變化大體：“大白腎”光鏡下：彌漫性基膜增厚，但是管腔無閉塞，細胞不增生。電鏡：上皮細胞腫脹，足突消失，基膜和上皮之間有大量電子致密物沉積。沉積物之間基膜樣物質增多，形成釘狀突起。沉積物溶解吸收，形成蟲蝕狀空隙。免疫熒光：免疫球蛋白和補體沉積，顆粒狀熒光。廈大醫學院45②發病機理抗體與位于足細胞基底側小凹細胞膜外表面的抗原復合物結合。該抗體與腎小管刷狀緣具有交叉反應性。是研究人類原發性膜性腎小球病的經典動物模型近曲小管刷狀緣成分—--抗原大鼠免疫抗體人膜性腎小球病相似Heymann腎炎廈大醫學院46③結局

40%發展為慢性廈大醫學院47廈大醫學院482.微小病變性腎小球病

(minimalchange，GN)又稱脂性腎病

(lipoidnephrosis)或足突病(footprocessdisease)廈大醫學院49光鏡下基本正常電鏡下足突消失腎小管上皮脂質沉積①病理變化廈大醫學院50腎小管上皮細胞內可見脂滴空泡

廈大醫學院51臟層上皮細胞足突部分融合廈大醫學院52②臨床病理聯系臨床主要表現為腎病綜合征兒童多見2-6歲，發生于呼吸道感染或免疫接種后。最早出現水腫，選擇性蛋白尿。激素治療敏感90%治愈，易復發（60%）遠期預后好，青春期可緩解。廈大醫學院53③病因和發病機制免疫功能異常導致細胞因子的釋放和臟層上皮細胞損傷，引起蛋白尿（選擇性）濾過膜陰離子喪失廈大醫學院54概述發病率高電鏡：系膜區免疫復合物沉積熒光：

IgG,C3/IgM,C33.系膜增生性腎小球腎炎

mesangialproliferativeGN

系膜細胞和系膜基質增多廈大醫學院55①病理變化嗜銀染色顯示系膜區增寬系膜區熒光廈大醫學院56②機理不清結局取決于病變的嚴重程度病變輕者療效好。病變嚴重者可伴有節段性硬化，甚至腎功能衰竭，預后較差。廈大醫學院57概述

好發于青壯年，起病急或隱匿，預后差。腎病綜合征，但伴有血尿4.膜增生性腎小球腎炎

(membranoproliferativeGN)又稱系膜毛細血管性腎小球腎炎(mesangiocapillaryGN)廈大醫學院58系膜細胞增生系膜基質增多基底膜不規則增厚，雙軌樣①病理變化廈大醫學院59光鏡（兩型相似）系膜細胞增生系膜基質增多血管球呈分葉狀嗜銀染色基底膜呈雙軌樣廈大醫學院60根據電鏡和免疫熒光特點分為兩型I型

內皮下免疫復合物沉積，免疫熒光檢查有C3，IgG，C1q，C4沉積II型基底膜沉積

免疫熒光檢查有C3廈大醫學院61I型

內皮下免疫復合物沉積，

II型基底膜沉積

I型II型

廈大醫學院62免疫復合物廈大醫學院63②機理I型：循環免疫復合物沉積II型：補體替代途徑異常激活

C3腎炎因子（自身抗體），可與C3轉化酶結合，使其穩定不被降解，導致C3持續被分解為C3b，替代途徑被異常激活。血清中C3降低，持久--低補體血癥性腎小球腎炎廈大醫學院64③臨床病理聯系多發于兒童和青年。血尿，蛋白尿。慢性進展性，預后較差。廈大醫學院65④結局

50%發展為慢性，10年內出現腎衰廈大醫學院66基底膜系膜膜性腎小球病系膜增生性腎炎膜增生性腎炎廈大醫學院675.局灶性節段性腎小球硬化

(focalsegmentalglomerulosclerosis)

部分小球的部分毛細血管袢發生硬化廈大醫學院68光鏡：節段性系膜基質增多，血管塌陷，玻變。電鏡：足突消失上皮細胞剝脫熒光：IgM、C3廈大醫學院69②機理機理尚未闡明臟層上皮細胞損傷和改變：蛋白尿循環因子（細胞因子）損傷內皮細胞：血漿蛋白和脂質在細胞外基質內沉積，系膜基質增生，玻變，硬化。

廈大醫學院70③結局50%十年內發展為慢性腎小球腎炎廈大醫學院71（三）腎病綜合征及相關的腎炎類型

膜性腎小球病（腎炎）微小病變性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎膜增生性腎小球腎炎局灶性節段性腎小球硬化大量蛋白尿、低清蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥廈大醫學院72臨床最多見一型反復發作鏡下或肉眼血尿與IgA的產生與清除異常有關病變差異大主要是系膜增生多見于兒童、青年緩慢進展，50%，20年發展為慢性腎衰（四）IgA腎病–Berger病是一個免疫病理診斷--系膜區IgA沉積廈大醫學院73血清中聚合IgA增高，IgA1可導致腎臟內免疫復合物沉積于系膜區，激活補體替代途徑，引起腎小球損傷。①病因和發病機制廈大醫學院74廈大醫學院75（五）慢性腎小球腎炎

chronicglomerulonephritis

大量腎小球玻變和硬化廈大醫學院76固縮腎①病變大體

體積縮小表面彌漫性細顆粒切面皮質變薄，皮髓質分界不清。繼發性顆粒性固縮腎廈大醫學院77腎小球：玻璃樣變和硬化腎小管：擴張，管型。間質：纖維化，LC和漿細胞細、小動脈：硬化腎小球肥大腎小管擴張病變代償廈大醫學院78細、小動脈：硬化廈大醫學院79大量腎小球硬化，玻璃樣變，腎小管萎縮，間質纖維組織增生，慢性炎細胞浸潤廈大醫學院80②臨床病理聯系

多尿、夜尿、低滲尿、等滲尿

濾過量大，重吸收少，濃縮功能差

高血壓

缺血腎素增多，血容量增多

長期高血壓可致心力衰竭

貧血

促紅細胞生成素減少代謝產物堆積對骨髓抑制作用

氮質血癥和尿毒癥

代謝產物積聚、酸堿平衡失調③結局尿毒癥左心衰腦出血廈大醫學院81廈大醫學院82廈大醫學院83廈大醫學院84廈大醫學院85廈大醫學院86廈大醫學院87廈大醫學院88病因和發病機理

激活補體Ag＋AbComplex損傷趨化中性粒細胞廈大醫學院89

病因及發病機制

循環免疫復合物沉積

原位免疫復合物形成

抗腎小球細胞抗體：ADCC

細胞免疫性：T細胞介導的損傷補體替代途徑激活（非抗原抗體激活）兩個腎炎模型

抗基底膜腎炎：抗基底膜IV型膠原（線形熒光）

Heymann腎炎：抗足細胞（顆粒熒光）抗原固定于腎小球（腎小球的本身成分、植入的）廈大醫學院90三、如何引起損傷的補體激活中性粒細胞活性片段的作用單核巨噬細胞蛋白酶氧自由基