冠狀動脈粥樣硬化性心臟病——診斷與處理開縣衛(wèi)生學(xué)校開縣安康醫(yī)院易炳憲冠狀動脈粥樣硬化性心臟病開縣衛(wèi)生學(xué)校易炳憲1概述冠狀動脈粥樣硬化性心臟病：是指冠狀動脈粥樣硬化，使血管腔狹窄或阻塞，或（和）冠狀動脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病。簡稱“冠心病（CHD）”冠心病分五類：

①無癥狀性心肌缺血型（隱匿型冠心病）

②心絞痛型（穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型）

③心肌梗死型

④缺血性心肌病型

⑤猝死型概述冠狀動脈粥樣硬化性心臟病：是指冠狀動脈粥樣硬化，2病因—危險因素動脈粥樣硬化的危險因素，包括：

1.血脂異常：VLDL↑、LDL↑

2.高血壓

3.糖尿病

4.吸煙

5.遺傳因素

6.體力活動減少

7.年齡

8.性別

9.飲酒

10.其他病因—危險因素動脈粥樣硬化的危險因素，包括：

1.血脂異常：3發(fā)病機制發(fā)病機制4病理生理冠脈粥樣硬化冠脈管腔狹窄冠脈供血儲備能力↓心肌供血相對減少安靜時心肌供血供氧能滿足活動增加心肌需氧量↑心肌供血不足心絞痛無癥狀性心肌缺血型冠心病血栓形成或痙攣心肌供血↓痙攣出血斑塊脫落血栓形成等心肌供血急劇↓或中斷心肌缺血性壞死心肌梗死長期心肌缺血心肌纖維化缺血性心肌病型冠心病自律細胞受損猝死型冠心病病理生理冠脈粥冠脈管冠脈供心肌供安靜時活動心肌需心肌供心絞痛5一、穩(wěn)定型心絞痛一、穩(wěn)定型心絞痛6臨床表現(xiàn)發(fā)作性胸痛胸痛特點

1、部位：胸骨中段

2、性質(zhì)：壓榨、緊縮、瀕死感

3、持續(xù)時間：3-5分鐘/次

4、放射：左肩、頸、咽、頜等

5、緩解：停止誘因、硝酸甘油誘發(fā)因素

1、勞累

2、情緒激動

3、寒冷

4、飽食

5、其他：如吸煙等臨床表現(xiàn)發(fā)作性胸痛胸痛特點

1、部位：胸骨中段

2、性質(zhì)：壓7診斷依據(jù)典型的發(fā)作性胸痛心電圖：ST段壓低、T波倒置（陽性率50%）心電圖連續(xù)監(jiān)測：即Holter冠狀動脈造影：是目前診斷冠心病最準(zhǔn)確的方法64排CT：三維重建，非創(chuàng)傷性，患者易接受診斷依據(jù)典型的發(fā)作性胸痛心電圖：ST段壓低、T波倒置（陽性率8心電圖檢查心電圖檢查9冠狀動脈造影冠狀動脈造影10穩(wěn)定型心絞痛嚴重程度分級一般體力活動發(fā)作條件（如步行或登樓）Ⅰ級：不受限強、快、長體力活動Ⅱ級：輕度受限中等體力活動或其他誘因Ⅲ級：明顯受限登一層樓或較短步行Ⅳ級：任何活動受限任何活動或安靜時可發(fā)作穩(wěn)定型心絞痛嚴重程度分級一11穩(wěn)定型心絞痛的治療治療一般治療發(fā)作時休息避免各種誘因控制危險因素藥物治療硝酸酯類：硝酸甘油0.3-0.6mg,舌下含化

硝酸異山梨酯

5-單硝酸異山梨醇β-受體阻滯劑：美托洛爾25-100mg,2-3次/日

阿替洛爾12.5-50mg,1-2次/日

比索洛爾5-10mg,1次/日鈣離子拮抗劑：硝苯地平10-20mg,3次/日

維拉帕米40-80mg,3次/日

維帕緩釋片120-480mg,1次/日介入治療經(jīng)皮球囊冠狀動脈成形術(shù)冠狀動脈支架植入術(shù)粥樣斑塊消融術(shù)手術(shù)治療冠狀動脈搭橋術(shù)1.減輕癥狀和發(fā)作

2.預(yù)防心梗和猝死穩(wěn)定型心絞痛的治療治療一般發(fā)作時避免控制藥物硝酸酯類：β-受12二、不穩(wěn)定型心絞痛二、不穩(wěn)定型心絞痛13不穩(wěn)定型心絞痛—臨床特點1.誘發(fā)心絞痛的體力活動閾值突然或持久降低2.心絞痛的頻率、嚴重程度和持續(xù)時間增加3.出現(xiàn)靜息或夜間心絞痛發(fā)作4.胸痛放射至附近或新的部位5.發(fā)作時出現(xiàn)新的相關(guān)癥狀6.常休息或含服硝酸甘油難以緩解心電圖有典型心肌缺血表現(xiàn)冠脈造影多有明顯狹窄不穩(wěn)定型心絞痛—臨床特點1.誘發(fā)心絞痛的體力活動閾值突然或持14不穩(wěn)定型心絞痛的危險分層高危：＞20分鐘靜息心絞痛，ST段改變中危：10-20分鐘，有誘因，無缺血性ST段改變低危：5-10分鐘，有誘因，無缺血性ST段改變不穩(wěn)定型心絞痛的危險分層高危：＞20分鐘靜息心絞痛，ST段改15不穩(wěn)定型心絞痛的分級Ⅰ級：嚴重的初發(fā)心絞痛或惡化心絞痛。無靜息心絞痛Ⅱ級：亞急性靜息心絞痛（1m內(nèi)發(fā)生過，48h內(nèi)無）Ⅲ級：急性靜息心絞痛（48h內(nèi)再次發(fā)作）不穩(wěn)定型心絞痛的分級Ⅰ級：嚴重的初發(fā)心絞痛或惡化心絞痛。無靜16不穩(wěn)定型心絞痛的治療治療一般治療臥床休息吸氧鎮(zhèn)靜心電監(jiān)護藥物治療1.抗缺血藥物：硝酸酯類

β受體阻滯劑

鈣離子拮抗劑2.抗血小板血栓形成：阿斯匹林

ADP受體拮抗劑

血小板糖蛋白受體阻滯劑3.抗凝治療：肝素或小分子肝素

水蛭素

低右介入治療經(jīng)皮球囊冠狀動脈成形術(shù)冠狀動脈支架植入術(shù)粥樣斑塊消融術(shù)手術(shù)治療冠狀動脈搭橋術(shù)1.即刻緩解癥狀

2.避免心梗不穩(wěn)定型心絞痛的治療治療一般臥床吸氧心電藥物1.抗缺血藥物：17三、急性心肌梗死三、急性心肌梗死18誘因約50%患者有誘發(fā)因素：劇烈運動情緒波動供血供氧減少的全身性疾病誘因約50%患者有誘發(fā)因素：劇烈運動情緒波動供血供氧19先兆癥狀約50%以上患者有先兆：數(shù)日前有乏力、胸部不適等活動后心悸、氣急、煩躁等不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作，并心功不全、心律失常、血壓波動等ST段一過性抬高或假性正常化先兆癥狀約50%以上患者有先兆：數(shù)日前有乏力、胸部不適等活動20癥狀胸痛：比一般心絞痛嚴重，持續(xù)時間長，硝酸甘油不緩解注意：個別可出現(xiàn)上腹、下頜、肩背部疼痛伴隨：冷汗，煩躁不安，恐懼或瀕死感其他嚴重表現(xiàn)：心衰、心律失常、休克癥狀胸痛：比一般心絞痛嚴重，持續(xù)時間長，硝酸甘油不緩解注意：21并發(fā)狀乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：二尖瓣脫垂或關(guān)閉不全→心尖區(qū)收縮中晚期喀嚓音和吹風(fēng)樣收縮期雜音心臟破裂：死亡室壁瘤：栓塞：見于起病后1-2周

左室附壁血栓→腦、腎、脾、四肢栓塞

下肢靜脈血栓→肺栓塞心肌梗死后綜合征：數(shù)周或數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)

表現(xiàn)：心包炎、胸膜炎、肺炎

機理：對壞死物的變態(tài)反應(yīng)并發(fā)狀乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：二尖瓣脫垂或關(guān)閉不全→心尖區(qū)收縮22心梗后心功的確定（Killip分級）Ⅰ級：無明顯左心衰Ⅱ級：輕中度左心衰（奔馬律，肺羅音兩肺門以下）Ⅲ級：急性肺水腫（羅音超過兩肺門水平）Ⅳ級：心源性休克，伴或不伴肺水腫心梗后心功的確定（Killip分級）Ⅰ級：無明顯左心衰23診斷依據(jù)1.臨床表現(xiàn)：如上述。2.心電圖：快捷、方便、準(zhǔn)確。圖示：①寬而深的病理性Q波；②ST段抬高呈弓前向上；③T波倒置。注意：心內(nèi)膜下梗死→無①ECG動態(tài)變化對明確診斷具有非常重要的意義：

T波高尖→ST段抬高→病理性Q波形成3.心肌酶：磷酸肌酸激酶（CK）↑6h24h3-4d診斷依據(jù)1.臨床表現(xiàn)：如上述。2.心電圖：快捷、方便、準(zhǔn)確。24正常心電圖正常心電圖25心肌梗塞定位診斷梗塞部位表現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)受累的冠脈前間壁V1、V2、V3左前降支室間隔分支前壁V3、V4、V5左前降支遠端前側(cè)壁V5、V6、I、avL左前降支中部或左回旋支高側(cè)壁I、avL左回旋支廣泛前壁V1-V6左前降支及左回旋支下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF右冠狀動脈或左回旋支之后降支正后壁V7-V9右冠狀動脈房屋支或左回旋支右心室V3R-V6R右冠狀動脈心肌梗塞定位診斷梗塞部位表現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)受累的冠脈前間壁V1、V226急性下壁心肌梗死（ⅡⅢaVF）急性下壁心肌梗死27全科醫(yī)生培訓(xùn)——冠心病課件28鑒別認斷鑒別診斷項目心絞痛急性心肌梗死疼痛1.部位

2.性質(zhì)

3.誘因

4.時間

5.頻率

6.硝酸甘油療效氣腫或肺水腫血壓心包摩擦音壞死物質(zhì)吸收的表現(xiàn)

1.發(fā)熱

2.血白細胞增加

（嗜酸細胞減少）

3.血沉增快

4.血清心肌酶心電圖胸骨中、上段之后

壓榨性或窒息性

勞力、情緒激動、受寒、飽餐

短，15分鐘之內(nèi)

頻繁發(fā)作

顯著緩解極少升高或無明顯變化無

無

無

無

不升高無變化或暫時性ST-T變化相同，但可在較低位置或上腹部

相似，但更加劇烈

不常有

長，可達30分鐘以上

不頻繁

作用較差常有常降低，甚至發(fā)生休克可有

常有

常有

常有

升高有特征性和動態(tài)變化鑒別認斷鑒別診斷項目心絞痛急性心肌梗死疼痛1.部位

29急性心肌梗死的治療社區(qū)處理一般治療安靜平臥地西泮10mg,im鎮(zhèn)痛嗎啡5-10mg,ih藥物治療1.極化液：10%GS500ml+KCl1.5g+胰島素8u2.硝酸酯類藥：立即舌下含化硝酸甘油1片

硝酸甘油靜滴,10ug/mi開始

（逐漸加速,不超100ug/mi）監(jiān)測心電監(jiān)測血壓監(jiān)測呼吸監(jiān)測轉(zhuǎn)院積極聯(lián)系上級醫(yī)院1.防止病情加重

2.爭取時間轉(zhuǎn)院建立靜脈通道（多通道、大）吸氧急性心肌梗死的治療社區(qū)一般安靜平臥鎮(zhèn)痛藥物1.極化液：2.硝30冠心病的二級預(yù)防抗血小板聚集，抗心絞痛預(yù)防心律失常，控制血壓控制血脂水平，戒煙控制飲食，治療糖尿病普及冠心病知識，鼓勵適量運動冠心病的二級預(yù)防抗血小板聚集，抗心絞痛預(yù)防心律失常，控制血壓31謝謝你的參與謝謝你的參與32冠狀動脈粥樣硬化性心臟病——診斷與處理開縣衛(wèi)生學(xué)校開縣安康醫(yī)院易炳憲冠狀動脈粥樣硬化性心臟病開縣衛(wèi)生學(xué)校易炳憲33概述冠狀動脈粥樣硬化性心臟病：是指冠狀動脈粥樣硬化，使血管腔狹窄或阻塞，或（和）冠狀動脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病。簡稱“冠心病（CHD）”冠心病分五類：

①無癥狀性心肌缺血型（隱匿型冠心病）

②心絞痛型（穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型）

③心肌梗死型

④缺血性心肌病型

⑤猝死型概述冠狀動脈粥樣硬化性心臟病：是指冠狀動脈粥樣硬化，34病因—危險因素動脈粥樣硬化的危險因素，包括：

1.血脂異常：VLDL↑、LDL↑

2.高血壓

3.糖尿病

4.吸煙

5.遺傳因素

6.體力活動減少

7.年齡

8.性別

9.飲酒

10.其他病因—危險因素動脈粥樣硬化的危險因素，包括：

1.血脂異常：35發(fā)病機制發(fā)病機制36病理生理冠脈粥樣硬化冠脈管腔狹窄冠脈供血儲備能力↓心肌供血相對減少安靜時心肌供血供氧能滿足活動增加心肌需氧量↑心肌供血不足心絞痛無癥狀性心肌缺血型冠心病血栓形成或痙攣心肌供血↓痙攣出血斑塊脫落血栓形成等心肌供血急劇↓或中斷心肌缺血性壞死心肌梗死長期心肌缺血心肌纖維化缺血性心肌病型冠心病自律細胞受損猝死型冠心病病理生理冠脈粥冠脈管冠脈供心肌供安靜時活動心肌需心肌供心絞痛37一、穩(wěn)定型心絞痛一、穩(wěn)定型心絞痛38臨床表現(xiàn)發(fā)作性胸痛胸痛特點

1、部位：胸骨中段

2、性質(zhì)：壓榨、緊縮、瀕死感

3、持續(xù)時間：3-5分鐘/次

4、放射：左肩、頸、咽、頜等

5、緩解：停止誘因、硝酸甘油誘發(fā)因素

1、勞累

2、情緒激動

3、寒冷

4、飽食

5、其他：如吸煙等臨床表現(xiàn)發(fā)作性胸痛胸痛特點

1、部位：胸骨中段

2、性質(zhì)：壓39診斷依據(jù)典型的發(fā)作性胸痛心電圖：ST段壓低、T波倒置（陽性率50%）心電圖連續(xù)監(jiān)測：即Holter冠狀動脈造影：是目前診斷冠心病最準(zhǔn)確的方法64排CT：三維重建，非創(chuàng)傷性，患者易接受診斷依據(jù)典型的發(fā)作性胸痛心電圖：ST段壓低、T波倒置（陽性率40心電圖檢查心電圖檢查41冠狀動脈造影冠狀動脈造影42穩(wěn)定型心絞痛嚴重程度分級一般體力活動發(fā)作條件（如步行或登樓）Ⅰ級：不受限強、快、長體力活動Ⅱ級：輕度受限中等體力活動或其他誘因Ⅲ級：明顯受限登一層樓或較短步行Ⅳ級：任何活動受限任何活動或安靜時可發(fā)作穩(wěn)定型心絞痛嚴重程度分級一43穩(wěn)定型心絞痛的治療治療一般治療發(fā)作時休息避免各種誘因控制危險因素藥物治療硝酸酯類：硝酸甘油0.3-0.6mg,舌下含化

硝酸異山梨酯

5-單硝酸異山梨醇β-受體阻滯劑：美托洛爾25-100mg,2-3次/日

阿替洛爾12.5-50mg,1-2次/日

比索洛爾5-10mg,1次/日鈣離子拮抗劑：硝苯地平10-20mg,3次/日

維拉帕米40-80mg,3次/日

維帕緩釋片120-480mg,1次/日介入治療經(jīng)皮球囊冠狀動脈成形術(shù)冠狀動脈支架植入術(shù)粥樣斑塊消融術(shù)手術(shù)治療冠狀動脈搭橋術(shù)1.減輕癥狀和發(fā)作

2.預(yù)防心梗和猝死穩(wěn)定型心絞痛的治療治療一般發(fā)作時避免控制藥物硝酸酯類：β-受44二、不穩(wěn)定型心絞痛二、不穩(wěn)定型心絞痛45不穩(wěn)定型心絞痛—臨床特點1.誘發(fā)心絞痛的體力活動閾值突然或持久降低2.心絞痛的頻率、嚴重程度和持續(xù)時間增加3.出現(xiàn)靜息或夜間心絞痛發(fā)作4.胸痛放射至附近或新的部位5.發(fā)作時出現(xiàn)新的相關(guān)癥狀6.常休息或含服硝酸甘油難以緩解心電圖有典型心肌缺血表現(xiàn)冠脈造影多有明顯狹窄不穩(wěn)定型心絞痛—臨床特點1.誘發(fā)心絞痛的體力活動閾值突然或持46不穩(wěn)定型心絞痛的危險分層高危：＞20分鐘靜息心絞痛，ST段改變中危：10-20分鐘，有誘因，無缺血性ST段改變低危：5-10分鐘，有誘因，無缺血性ST段改變不穩(wěn)定型心絞痛的危險分層高危：＞20分鐘靜息心絞痛，ST段改47不穩(wěn)定型心絞痛的分級Ⅰ級：嚴重的初發(fā)心絞痛或惡化心絞痛。無靜息心絞痛Ⅱ級：亞急性靜息心絞痛（1m內(nèi)發(fā)生過，48h內(nèi)無）Ⅲ級：急性靜息心絞痛（48h內(nèi)再次發(fā)作）不穩(wěn)定型心絞痛的分級Ⅰ級：嚴重的初發(fā)心絞痛或惡化心絞痛。無靜48不穩(wěn)定型心絞痛的治療治療一般治療臥床休息吸氧鎮(zhèn)靜心電監(jiān)護藥物治療1.抗缺血藥物：硝酸酯類

β受體阻滯劑

鈣離子拮抗劑2.抗血小板血栓形成：阿斯匹林

ADP受體拮抗劑

血小板糖蛋白受體阻滯劑3.抗凝治療：肝素或小分子肝素

水蛭素

低右介入治療經(jīng)皮球囊冠狀動脈成形術(shù)冠狀動脈支架植入術(shù)粥樣斑塊消融術(shù)手術(shù)治療冠狀動脈搭橋術(shù)1.即刻緩解癥狀

2.避免心梗不穩(wěn)定型心絞痛的治療治療一般臥床吸氧心電藥物1.抗缺血藥物：49三、急性心肌梗死三、急性心肌梗死50誘因約50%患者有誘發(fā)因素：劇烈運動情緒波動供血供氧減少的全身性疾病誘因約50%患者有誘發(fā)因素：劇烈運動情緒波動供血供氧51先兆癥狀約50%以上患者有先兆：數(shù)日前有乏力、胸部不適等活動后心悸、氣急、煩躁等不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作，并心功不全、心律失常、血壓波動等ST段一過性抬高或假性正常化先兆癥狀約50%以上患者有先兆：數(shù)日前有乏力、胸部不適等活動52癥狀胸痛：比一般心絞痛嚴重，持續(xù)時間長，硝酸甘油不緩解注意：個別可出現(xiàn)上腹、下頜、肩背部疼痛伴隨：冷汗，煩躁不安，恐懼或瀕死感其他嚴重表現(xiàn)：心衰、心律失常、休克癥狀胸痛：比一般心絞痛嚴重，持續(xù)時間長，硝酸甘油不緩解注意：53并發(fā)狀乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：二尖瓣脫垂或關(guān)閉不全→心尖區(qū)收縮中晚期喀嚓音和吹風(fēng)樣收縮期雜音心臟破裂：死亡室壁瘤：栓塞：見于起病后1-2周

左室附壁血栓→腦、腎、脾、四肢栓塞

下肢靜脈血栓→肺栓塞心肌梗死后綜合征：數(shù)周或數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)

表現(xiàn)：心包炎、胸膜炎、肺炎

機理：對壞死物的變態(tài)反應(yīng)并發(fā)狀乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：二尖瓣脫垂或關(guān)閉不全→心尖區(qū)收縮54心梗后心功的確定（Killip分級）Ⅰ級：無明顯左心衰Ⅱ級：輕中度左心衰（奔馬律，肺羅音兩肺門以下）Ⅲ級：急性肺水腫（羅音超過兩肺門水平）Ⅳ級：心源性休克，伴或不伴肺水腫心梗后心功的確定（Killip分級）Ⅰ級：無明顯左心衰55診斷依據(jù)1.臨床表現(xiàn)：如上述。2.心電圖：快捷、方便、準(zhǔn)確。圖示：①寬而深的病理性Q波；②ST段抬高呈弓前向上；③T波倒置。注意：心內(nèi)膜下梗死→無①ECG動態(tài)變化對明確診斷具有非常重要的意義：

T波高尖→ST段抬高→病理性Q波形成3.心肌酶：磷酸肌酸激酶（CK）↑6h24h3-4d診斷依據(jù)1.臨床表現(xiàn)：如上述。2.心電圖：快捷、方便、準(zhǔn)確。56正常心電圖正常心電圖57心肌梗塞定位診斷梗塞部位表現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)受累的冠脈前間壁V1、V2、V3左前降支室間隔分支前壁V3、V4、V5左前降支遠端前側(cè)壁V5、V6、I、avL左前降支中部或左回旋支高側(cè)壁I、avL左回旋支廣泛前壁V1-V6左前降支及左回旋支下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF右冠狀動脈或左回旋支之后降支正后壁V7-V9右冠狀動脈房屋支或左回旋支右心室V3R-V6R右冠狀動脈心肌梗塞定位診斷梗塞部位表現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)受累的冠脈前間壁V1、