家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容北京市（一）基本醫(yī)療服務(wù)尋醫(yī)問(wèn)藥，健康咨詢轉(zhuǎn)診指導(dǎo)口康復(fù)醫(yī)療服務(wù)口中醫(yī)藥服務(wù)口5（二）基本公共衛(wèi)生服務(wù)居民健康檔案服務(wù)對(duì)象為轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。以0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者等人群為重點(diǎn)。健康教育服務(wù)對(duì)象為轄區(qū)內(nèi)居民。3.0-6歲兒童健康管理轄區(qū)內(nèi)居住的所有0-6歲兒童。孕產(chǎn)婦健康管理□服務(wù)對(duì)象為轄區(qū)內(nèi)所有孕產(chǎn)婦。老年人健康管理服務(wù)□服務(wù)對(duì)象為轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。預(yù)防接種服務(wù)□服務(wù)對(duì)象為轄區(qū)內(nèi)0-6歲兒童和其他重點(diǎn)人群。傳染病報(bào)告和處理□服務(wù)對(duì)象為轄區(qū)內(nèi)法定傳染病病人、疑似病人、密切接觸者及相關(guān)人群。高血壓患者健康管理□服務(wù)對(duì)象為轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。9.2型糖尿病患者健康管理□服務(wù)對(duì)象為轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。10.重性精神疾病患者管理□服務(wù)對(duì)象為轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。（三）我機(jī)構(gòu)拓展基本衛(wèi)生服務(wù)“健康狀況早了解”——個(gè)人健康評(píng)估及規(guī)劃。首先為居民建立健康檔案，根據(jù)居民個(gè)人健康信息，于簽約后1個(gè)月內(nèi)完成首次健康評(píng)估，其后每年年初對(duì)其進(jìn)行1次健康狀況評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，量體制訂1份目標(biāo)明確、操作性強(qiáng)的個(gè)性化的健康規(guī)劃。使居民不僅知道自己的健康狀況，同時(shí)知道如何自我干預(yù)。在年底服務(wù)完成后，進(jìn)行效果評(píng)估，并調(diào)整下一年服務(wù)規(guī)劃。“健康信息早知道”——健康“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”管理服務(wù)。根據(jù)簽約家庭健康狀況，提供有針對(duì)性的健教資料，及時(shí)將健教材料發(fā)放到簽約家庭，每年不少于1份，并做好知識(shí)解讀。及時(shí)將健康大課堂和健康教育講座等健康活動(dòng)信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約家庭，每年不少于1份。居民也可通過(guò)撥打“健康通”進(jìn)行健康咨詢。“分類服務(wù)我主動(dòng)”一一根據(jù)居民不同健康狀況和需求，以慢性病患者為重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象，提供主動(dòng)健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)，每年不少于4次。“貼心服務(wù)我上門”——對(duì)空巢、行動(dòng)不便并有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。上門服務(wù)內(nèi)容可包括：查體、康復(fù)、護(hù)理、中醫(yī)適宜技術(shù)。“慢病用藥可優(yōu)惠”——對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)目錄新增用于治療高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中的29種藥品，取消個(gè)人先行負(fù)擔(dān)的10%費(fèi)用。以上服務(wù)為基本服務(wù)項(xiàng)目，不收取費(fèi)用。各區(qū)縣、各機(jī)構(gòu)可根據(jù)自身情況增加、細(xì)化服務(wù)項(xiàng)目，如涉及收費(fèi)項(xiàng)目，則按照有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。合肥市合肥市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容各區(qū)、巢湖市社區(qū)衛(wèi)生根據(jù)自身服務(wù)能力和服務(wù)特點(diǎn)增加或修改服務(wù)項(xiàng)目。一、簽約免費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目家庭成員建立健康檔案；每年一次重點(diǎn)人群健康體檢；個(gè)人健康狀況評(píng)估及制定個(gè)性的健康規(guī)劃；發(fā)放健康教育資料，開(kāi)展健康教育講座；高血壓、2型糖尿病患者提供主動(dòng)健康咨詢和規(guī)范的健康管理，每年不少于4次面對(duì)面的健康管理服務(wù)；對(duì)孕產(chǎn)婦實(shí)施系統(tǒng)健康管理；對(duì)0-6歲兒童進(jìn)行預(yù)防接種和健康保健服務(wù)；65歲以上老年人每年提供1次健康管理；接受家庭成員電話咨詢、進(jìn)行健康、營(yíng)養(yǎng)、保健咨詢和指導(dǎo)；幫助有需要者聯(lián)系轉(zhuǎn)診服務(wù)。二、選擇性個(gè)性化服務(wù)項(xiàng)目按需求提供基本醫(yī)療服務(wù)，開(kāi)展門診預(yù)約服務(wù)，簽約居民首診和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)；對(duì)殘疾人制定康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)和督促康復(fù)訓(xùn)練；對(duì)空巢和行動(dòng)不便的有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)；家庭成員進(jìn)行個(gè)性化中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，開(kāi)展個(gè)性化中醫(yī)養(yǎng)生保健；提供家庭健康心理咨詢和健康支持。三、約定服務(wù)項(xiàng)目社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)簽約居民有特需服務(wù)可通過(guò)雙方約定提供有償服務(wù)，家庭醫(yī)生與居民約定有償服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)間、內(nèi)容和服務(wù)收費(fèi)。南京市關(guān)于建立家庭醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容動(dòng)態(tài)管理居民家庭電子健康檔案。根據(jù)居民個(gè)人健康信息，每年對(duì)其進(jìn)行1次健康狀況評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果制訂個(gè)性化的健康計(jì)劃，使居民及時(shí)了解健康狀況并自我干預(yù)。健康教育和健康咨詢。健康“面對(duì)面”管理服務(wù)，將健教材料發(fā)放到簽約家庭，每年不少于1份；及時(shí)將健康大課堂和健康教育講座等健康活動(dòng)信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約家庭，每年不少于1份，使居民及時(shí)掌握健康信息。0-6歲兒童保健。為簽約家庭0-6歲兒童開(kāi)展11類疫苗計(jì)劃免疫接種服務(wù)，提供健康管理、咨詢指導(dǎo)服務(wù)。孕產(chǎn)婦保健的保健管理。對(duì)簽約孕產(chǎn)婦提供孕產(chǎn)期健康管理服務(wù)，為育齡婦女提供優(yōu)生優(yōu)育、避孕節(jié)育等健康知識(shí)咨詢和指導(dǎo)。65歲以上老年人管理。對(duì)空巢、行動(dòng)不便并有需求的簽約老年人提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。慢性病管理。根據(jù)居民不同健康狀況和需求，為高血壓、2型糖尿病等慢性病患者提供定期隨訪、用藥指導(dǎo)、健康教育及咨詢等服務(wù)，每年不少于4次。精神病管理。對(duì)已簽約的居家重性精神疾病患者提供隨訪服務(wù)。傳染病管理。對(duì)居家醫(yī)學(xué)觀察的傳染病密切接觸者提供預(yù)防指導(dǎo)。雙向轉(zhuǎn)診和預(yù)約門診。為簽約居民優(yōu)先提供三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診和預(yù)約門診服務(wù)。為行動(dòng)不便、確有需要的簽約居民，提供上門訪視等服務(wù)。11、根據(jù)居民健康需求，開(kāi)展其他適宜基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。徐州市社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容1、免掛號(hào)費(fèi)、咨詢費(fèi)，免上門服務(wù)費(fèi)。免費(fèi)建立家庭健康信息電子檔案，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。居民應(yīng)如實(shí)向社區(qū)醫(yī)生提供健康資料。2、對(duì)高血壓患者每2-3月測(cè)量血壓一次，糖尿病患者每年免費(fèi)測(cè)量血糖2次。患有精神病、結(jié)核病者，定期督導(dǎo)服藥。3、需向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，免費(fèi)提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。4、免費(fèi)提供健康咨詢和健康教育。5、每周下社區(qū)巡診2次。需上門服務(wù)者，提前電話預(yù)約，免費(fèi)上門服務(wù)。6、免費(fèi)提供產(chǎn)婦、新生兒28天內(nèi)3次保健指導(dǎo)，免費(fèi)建立預(yù)防接種卡、兒童保健卡，提供預(yù)防保健預(yù)約服務(wù)。7、為婦女免費(fèi)提供計(jì)劃生育指導(dǎo)及保健指導(dǎo)。8、對(duì)簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)合同的家庭，實(shí)行體檢、檢查優(yōu)惠。9、為65歲及以上老年人每年進(jìn)行健康危險(xiǎn)因素調(diào)查和體格檢查。江蘇省鎮(zhèn)江市京口區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)以公共衛(wèi)生服務(wù)為主，兼顧適宜進(jìn)門入戶的基本醫(yī)療服務(wù)，內(nèi)容主要包括：1、開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生調(diào)查。摸清居民健康的基本情況、影響健康的主要因素等。2、做好居民健康管理。與居民簽定服務(wù)協(xié)議，建立個(gè)人健康檔案和家庭健康檔案，實(shí)行動(dòng)態(tài)健康監(jiān)測(cè)和管理，對(duì)老人、慢性病患者等重點(diǎn)人群定期隨訪。3、規(guī)范管理慢性病人群。做好高血壓、糖尿病等主要慢性病患者篩查，并按照慢性病管理規(guī)范要求，制定治療管理方案，定期進(jìn)行家庭訪視，提供規(guī)范服藥指導(dǎo)和健康生活行為指導(dǎo)。4、提供上門服務(wù)。開(kāi)設(shè)家庭病床，負(fù)責(zé)家庭病床的管理和診療、護(hù)理服務(wù)；為殘疾患者和精神病患者提供家庭康復(fù)指導(dǎo)和康復(fù)咨詢服務(wù)；根據(jù)需求和診療規(guī)范提供出診、上門送藥。5、協(xié)助做好傳染病管理。對(duì)轄區(qū)內(nèi)傳染病患者進(jìn)行管理，指導(dǎo)居民進(jìn)行必要的消毒和隔離。6、做好婦幼保健工作。按照服務(wù)規(guī)范要求為孕產(chǎn)婦提供5次孕期保健指導(dǎo)及2次產(chǎn)后訪視，為婦女提供保健咨詢指導(dǎo)；0~3歲兒童計(jì)劃免疫、兒童保健管理、生長(zhǎng)和早期教育指導(dǎo)，為新生兒提供產(chǎn)后訪視；為育齡期婦女提供計(jì)劃生育技術(shù)咨詢及指導(dǎo)。7、開(kāi)展健康教育。采取講座、健康咨詢、發(fā)放健康教育資料等方式，開(kāi)展防病知識(shí)宣傳、營(yíng)養(yǎng)衛(wèi)生指導(dǎo)，不斷提高居民健康素養(yǎng)。8、幫助居民選擇適宜的就醫(yī)路徑，預(yù)約上級(jí)醫(yī)院診療服務(wù)和轉(zhuǎn)診服務(wù)。9、協(xié)助社區(qū)管理部門拓展社區(qū)服務(wù)。10、根據(jù)居民需求，不斷拓展上門服務(wù)內(nèi)容。福建省衛(wèi)生廳家庭醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目—公共衛(wèi)生服務(wù)社區(qū)衛(wèi)生信息管理(1)健康檔案建立和管理。建立家庭健康檔案，在此基礎(chǔ)上整理完善60歲以上老年人檔案，婦女檔案，0-6歲兒童檔案，殘疾人檔案以及慢性非傳染病疾病專病管理核心檔案。調(diào)查掌握轄區(qū)居民健康狀況，明確轄區(qū)居民主要健康問(wèn)題和服務(wù)需求，協(xié)助中心制訂和實(shí)施社區(qū)健康促進(jìn)計(jì)劃。健康教育。主動(dòng)開(kāi)展衛(wèi)生科普知識(shí)及相關(guān)法律、法規(guī)宣傳。負(fù)責(zé)及時(shí)通知所轄居民參加轄區(qū)內(nèi)相關(guān)的健康教育講座，指導(dǎo)居民糾正不利于身心健康的行為和生活方式。傳染病防治(1)疫情報(bào)告、監(jiān)測(cè)和處理。對(duì)轄區(qū)內(nèi)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件和法定傳染病及時(shí)報(bào)告登記，協(xié)助疾控機(jī)構(gòu)開(kāi)展調(diào)查監(jiān)測(cè)處理。(2)預(yù)防接種。掌握轄區(qū)內(nèi)適齡兒童數(shù)及變動(dòng)情況，及時(shí)通知其接受預(yù)防接種。負(fù)責(zé)補(bǔ)種、應(yīng)急接種和強(qiáng)化免疫工作的通知。做好轄區(qū)居民免疫接種情況的統(tǒng)計(jì)，按照要求上報(bào)。結(jié)核病防治。及時(shí)指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)肺結(jié)核可疑癥狀或疑似肺結(jié)核病人到指定機(jī)構(gòu)就診。在結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，督促結(jié)核病人按時(shí)服藥、復(fù)診。艾滋病防治。開(kāi)展艾滋病防治基本知識(shí)的宣傳，接受咨詢，對(duì)轄區(qū)內(nèi)高危人群開(kāi)展安全性行為教育。(5)其它常見(jiàn)傳染病的防治。開(kāi)展相關(guān)傳染病防治及家庭消毒知識(shí)的健康宣教。指導(dǎo)居民進(jìn)行居住環(huán)境和廢棄物的消毒，并督促恢復(fù)期患者定期復(fù)診。協(xié)助處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件。(6)指導(dǎo)居民開(kāi)展愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，做好環(huán)境衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生指導(dǎo)。慢性非傳染性疾病防治（1）積極開(kāi)展周期性檢查、慢性病篩查工作，對(duì)重點(diǎn)慢性病人及時(shí)發(fā)現(xiàn)、建檔。（2）對(duì)已確診的重點(diǎn)慢性病（高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤）患者予以規(guī)范化管理。精神衛(wèi)生服務(wù)。對(duì)轄區(qū)內(nèi)已確診的重性精神疾病患者及時(shí)登記上報(bào)。在專科機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下對(duì)精神病患者的社區(qū)治療進(jìn)行督導(dǎo)。婦女保健與生殖健康（1）孕前保健。宣傳并指導(dǎo)居民到法定醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受婚前醫(yī)學(xué)檢查。開(kāi)展圍婚期衛(wèi)生指導(dǎo)與生育咨詢。（2）孕產(chǎn)婦保健。掌握轄區(qū)內(nèi)育齡婦女和孕產(chǎn)婦數(shù)及基本狀況，動(dòng)員孕婦在孕早期到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立保健手冊(cè)（卡），并督導(dǎo)其到醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)定期產(chǎn)前檢查，及時(shí)通知婦保人員開(kāi)展產(chǎn)后家庭訪視。配合婦保人員開(kāi)展孕期保健、營(yíng)養(yǎng)、產(chǎn)后康復(fù)以及計(jì)劃生育等方面的咨詢與指導(dǎo)。（3）更年期保健。配合婦保人員開(kāi)展有關(guān)生理和心理衛(wèi)生知識(shí)的宣傳與咨詢，指導(dǎo)更年期婦女合理保健。（4）婦女常見(jiàn)病預(yù)防：掌握轄區(qū)婦女常見(jiàn)病患病情況，督促定期進(jìn)行婦科常見(jiàn)疾病的篩查，做好診療指導(dǎo)。兒童保健（1）新生兒保健：及時(shí)通知兒保人員進(jìn)行家庭訪視，指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)、新生兒護(hù)理等。（2）嬰幼兒保健與系統(tǒng)管理：動(dòng)員監(jiān)護(hù)人應(yīng)到指定醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)建立兒童保健手冊(cè)（卡），并按要求定期進(jìn)行健康體檢，注意掌握、追蹤體弱兒健康情況。配合兒保工作人員開(kāi)展喂養(yǎng)護(hù)理、預(yù)防疾病、五官保健、心理發(fā)育、預(yù)防意外傷害等方面的指導(dǎo)。社區(qū)康復(fù)與老年保健（1）功能障礙者康復(fù)管理。為社區(qū)殘疾人等功能障礙者建檔登記，提供康復(fù)、保健、心理健康、轉(zhuǎn)診等信息的咨詢。（2）老年保健。結(jié)合健康檔案，針對(duì)性地指導(dǎo)老年人進(jìn)行疾病預(yù)防、自我保健以及常見(jiàn)傷害的預(yù)防、自救和他救。計(jì)劃生育技術(shù)咨詢指導(dǎo)開(kāi)展生殖健康以及計(jì)生知識(shí)的科普宣傳，并配合計(jì)生部門發(fā)放避孕藥具。協(xié)助中心完成其他公共衛(wèi)生任務(wù)—家庭健康檔案及重點(diǎn)人群健康管理要求家庭健康檔案實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)化以家庭檔案為載體，信息匯集為基礎(chǔ)，即時(shí)更新為保證，實(shí)現(xiàn)家庭健康檔案動(dòng)態(tài)管理的目標(biāo)。常見(jiàn)慢性非傳染性疾病患者的管理高血壓：三級(jí)高血壓每月隨訪一次，二級(jí)高血壓每3月隨訪一次，一級(jí)高血壓每6個(gè)月至一年隨訪一次。糖尿病：每1-3個(gè)月隨訪一次。慢阻肺：每3個(gè)月隨訪一次。腦卒中：每1-3個(gè)月隨訪一次。骨關(guān)節(jié)病：每3-6個(gè)月隨訪一次。對(duì)“五老”人員和80歲以上的高齡老人的專案管理采取專人負(fù)責(zé)制，與若干名