腦卒中后抑郁

卒中后抑郁的發展簡史

1924年，Bleuler：腦血管病后的病人經常伴有行為和心理障礙。

1951年，Bleuler：腦血管病后抑郁情緒可持續數月或更久。

1977年，Folstein：抑郁是卒中后常見的伴隨癥狀，其發生率為30~40%。

1980年初:正式命名為腦卒中后抑郁（post-strokedepression,PSD）

腦卒中后抑郁（PSD）post-strokedepression

腦血管疾病發生后臨床上除腦卒中的各種軀體癥狀外，出現的以情緒低落、活動機能減退、思維遲滯為主要特征的一類情感障礙性疾病。屬于繼發性抑郁精神病學歸屬為器質性心境障礙。約三分之一的腦卒中生存者患有早發型或遲發型PSD。PSD的患病率國外報道：40%-50%（20%-79%）國內報道：26.97%-61.74%不等能與調查工具、評定時間、診斷標準不同有關發病機制發病機制一、原發性內源性學說PSD的發生與大腦損害后的神經生物學改變有關。抑郁癥的神經生物學基礎主要為5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE)系統的失衡。

5-HT和NE是機體內重要的神經遞質，它們與人類精神活動特別是情感活動密切相關。5-HT水平降低可直接導致患者出現絕望、無助、情緒低落、缺乏自信心、注意力不集中等癥狀；NE參與情感、認知、思維、理解和推理等精神活動的調節。（一）發病機制：卒中后抑郁的病變部位額葉：注意力下降、記憶力減退、心境低落、思維阻滯顳葉-邊緣系統：恐懼、暴怒、攻擊、防御下丘腦：憤怒、沉靜、疲乏、進食、性功能藍斑核：睡眠、覺醒、情緒、記憶（一）發病機制：病變部位病變部位大腦損傷的不對稱性左側大腦半球損傷前循環卒中（二）發病機制：神經遞質與卒中后抑郁

腦卒中破壞NE能神經元和5-HT能神經元，引起NE能和5-HT能神經遞質合成減少，或者突觸后膜5-HT1A受體阻斷和5-HT受體激活均可導致抑郁。急性腦卒中后抑郁患者，發現其NE和5-HT遞質水平低下。臨床上用增加單胺類遞質的抗抑郁藥物治療后，PSD患者抑郁癥狀好轉,亦支持這一觀點。（三）發病機制：神經免疫與卒中后抑郁1、細胞因子

過度激活丘腦-垂體-腎上腺軸；糖皮質激素受體功能受損,皮質激素的反應下降,炎性反應得不到抑制；促皮質激素釋放激素和交感神經系統活動過度；相應的行為,情緒改變。（三）發病機制：神經免疫與卒中后抑郁2、細胞因子導致腦5-HT系統功能降低：

降低5-HT的合成改變突觸后5-HT1A及5-HT2A受體的數目或敏感性而影響5-HT轉運而導致抑郁血清IL-1β、IL-6和TNF-α水平均與腦卒中后抑郁的嚴重程度顯著正相關。

（三）發病機制：神經免疫與卒中后抑郁3、炎癥反應說：

卒中后導致某些致炎性細胞因子增多引起炎癥反應,這些炎癥反應與PSD發病機理有關。如白細胞介素(IL)-1、腫瘤壞死因子(TNF)-、IL-18等,這些細胞因子在卒中急性期表達增多,引起相應炎癥反應(尤其在邊緣系統)。二、反應性機制學說

反應性機制學說，即家庭、社會、生理等多種因素影響導致腦卒中后的生理及心理平衡失調而致反應性抑郁狀態。心理社會因素社會支持系統負性生活事件人格特征PSD的高發期并非在卒中的急性期，發生與卒中導致身體殘疾和家庭角色改變有關。說明PSD發生并不完全與神經生物學改變相關。

PSD的發生是生物、心理、社會等諸多因素共同作用的結果。腦卒中使腦內某些特定部位遭破壞，患者產生抑郁癥或抑郁傾向。軀體功能的喪失、社會或家庭地位的改變等因素，則很可能起著催化劑的作用，在原有的病理基礎上，加速了抑郁癥的發生或使其程度加重。

診斷1、應用原發性抑郁的診斷標準。2、DSM-IV:293.83：由于……[指出軀體情況]所致的心境障礙。PSD的診斷主要通過臨床評估，按照上述DSM-IV標準做出診斷，如果患者存在認知或交流障礙，則通過臨床醫師的觀察診斷為可疑抑郁癥。分型輕度PSD，其癥狀類似抑郁性神經癥，主要表現為悲觀、沮喪、食欲略減退、睡眠障礙、精神活性能力減退、注意力不集中、記憶力下降、理解力及分析能力下降、感覺過敏、思慮過度、對周圍事物興趣下降、萎靡不振、生活懶散積極性下降及沖動、易激惹等；

重度PSD，其癥狀除上述輕度抑郁癥狀外，常有緊張、焦慮、恐怖、食欲減退、體重減輕、早醒、嚴重睡眠障礙、思維貧乏、思維中斷、強迫思維、意志淡漠、瀕死或絕望及自殺意念甚至行為等。PSD輔助檢查

2、腦脊液檢測：

NE5-HTDA5-羥吲哚己酸（5-HI-AA)高香草酸（HVA)3、血清C-反應蛋白（CRP）測定：

腦卒中病人早期血清CRP升高水平可作為預期腦卒中后抑郁發生及其嚴重程度的重要預測因子。藥物治療在科學文獻中已經證明抗抑郁治療對于卒中后抑郁是有效的。最近證明這些治療不僅僅是改善病人的情緒狀態，而且促進其卒中后神經功能與智力的恢復。藥物治療傳統抗抑郁藥:三環類抗抑郁藥及雜環或四環抗抑郁藥主要藥理作用:阻滯NE和5-HT再攝取,阻斷M1,α1,H1受體主要作用:治療抑郁主要副作用:口干,便秘,視物模糊,頭暈,嗜睡,體重增加,心臟和肝臟毒性作用.藥物治療

新型抗抑郁藥：

1、選擇性5-羥色胺再攝取抑制藥(selectiveserotoninreupakeinhibitors,SSRIs)開始就可以予有效劑量抗膽堿能副作用小無膜穩定性，減少心臟猝死無a2腎上腺素能受體親和性，無體位性低血壓無三環類過量的心臟毒性腦電圖無改變SSRI氟西汀：半衰期長帕羅西汀：抗膽堿能作用，鎮靜作用氟伏沙明：鎮靜，對華法令有作用西肽普蘭：特異性強舍曲林：特異性強，對華法令無明顯影響SSRI作用機制：高度選擇性抑制5-HT的再攝取興奮5－HT2受體：性功能障礙、焦慮、失眠興奮5－HT3受體：胃腸道癥狀藥物治療新型抗抑郁藥：

2、其它遞質機制抗抑郁藥①曲唑酮和奈法唑酮(SARIs):既阻滯5-HT受體,又選擇性抑制5-HT再攝取.適用伴焦慮,激越,失眠,性功能障礙的抑郁癥患者.副作用為嗜睡,無力,頭暈,惡心等.②米安舍林和米氮平(NaSSA):突觸前α2腎上腺素受體拮抗作用,增加單胺傳遞;阻斷5-HT2和H1受體.鎮靜作用強,安全(老人及心血管病患者),體重增加等藥物治療3、文拉法辛(SNRIs):低,中,高劑量分別有5-HT和NE,DA和5-HT,NE再攝取阻滯作用.副作用有惡心,失眠,頭痛,高血壓,撤藥反應。4、度洛西汀（duloxetine):5-HT,NE再攝取阻滯作用。5、安非他酮(NDRIs):既有DA再攝取抑制,又具有激動DA特性.適用遲滯性抑郁或假性癡呆,戒斷興奮劑治療。副作用為坐立不安,頭痛,惡心,出汗,誘發癲癇等。5-羥色胺和去甲腎上腺素雙重再攝取抑制劑（SNRIs）：

作用機制：抑制5-HT的再攝取抑制NE的再攝取溫和抑制DA的再攝取療程首次發病者12個月首次復發2-3年再次復發終生服藥心理治療適用于輕型、緩解期患者良好的醫患關系良好的治療環境積極暗示，建立康復信心