凝血項目的臨床應用2009-10-15

2今日,血栓止血領域的發展趨勢在哪里?

肺部疾病

意外事故5

癌癥

艾滋病1015202530

感染5.1%6.3%9.0%12.5%14.2%24.5%

血栓性疾病世界人口死亡原因分析(WHOstatistics)3今日,血栓止血領域的發展趨勢在哪里?因子水平的下降因子水平的增加血栓形成傾向出血形成傾向用于檢測動脈硬化和血栓性疾病的潛在原因以及的下降導致的治療效果的監測用于評估由于凝血因子水平的下降導致的出血傾向性疾病的測試,如血友病5臨床需求

冠脈血栓（ACS）和腦血栓等血栓病發病率不斷上升已嚴重危害人類的健康；防止血栓形成是預防的有效措施大量臨床新技術的應用；各種手術和介入治療的普及；腫瘤及老年人口的增加；新藥和器官移植的開展醫院論證和各種臨床醫療行為的規范化和質量標準的推行；為控制醫療風險必須增加的醫療成本6檢驗科和臨床診斷中心的需要醫院對檢驗部門的要求和檢驗部門自身發展的需要檢驗部門科研能力、學術地位和對外合作的需要臨床實驗室論證和質量保證；提高臨床檢驗對疾病診斷、防治貢獻度7一期止血Bleeding

Time;

Aggregometry;

Clot

RetractionPLTC;

Bone

MarrowBleeding

Time;

Tourniquet

TestQualityQuantityPlateletsBlood

Vessels

纖溶D-Dimer;

FDP二期止血Coagulation

FactorsACT;

PT;

APTT;

TCT;

FactorAssays;

Fibrinogen;

Inhibitor

Screen實驗室血栓止血檢測的研究8

2022/12/21血漿凝固實驗>30種不同的常規實驗用于

評估血漿凝固PTAPTTTTBatroxobinTimeProteinCPathwayTestAPC-RETPFIIFVIIFVFXFVIIIFIXFXIFXIIFXIIIFibrinogenATProteinCD-dimerProteinSF1+2TATFMFPA(B)vWF:AgvWF:RCovWF:CBRIPAvWF:FVIIIbLAACAACTECAECTAnti-XaAssayAnti-IIaAssayAβ2-AB10

2022/12/21美國凝血實驗室調查ShahangianS.ArchPatholLabMed2005;129:47-60項目大醫院％（>200床）小醫院％合計PT100(310)100(295)100aPTT99.4(309)98.3(292)98.6BT89.4(277)90.3(270)90.0Fbg94.9(295)59.1(163)69.2DD83.2(252)45.9(124)56.5FDP66.9(200)35.2(92)44.2ACT57.8(170)26.6(70)35.5TT54.5(159)19.0(50)29.1VIII%36.5(105)2.0(5)11.8IX%32.2(105)1.2(3)10.012

2022/12/21凝血檢測臨床應用血液科：血友病/血管性血友病(vWD)/血小板無力癥(GT)/巨大血小板綜合癥/易栓癥/DIC心內科：口服抗凝劑監測/肝素抗凝預防和血栓治療/低分子量肝素治療/溶栓治療神經內科血管內皮損傷標志物/易栓癥指標/抗磷脂血綜合征傳染科肝細胞受損程度檢測指標/肝病DIC實驗室檢測指標14

2022/12/21實驗的選擇關鍵問題哪些是某類病人或某種臨床疾病必須做的實驗?哪些可以通過選擇合適的實驗來獲得預期的信息?15

2022/12/21實驗的選擇對策

根據臨床應用、臨床癥狀、可疑的疾病對實驗進行分組。

對于具體的常用項目設立實驗模版

明確對于用于特殊的可疑性診斷的實驗的解釋

16

2022/12/21血漿凝固凝固途徑的調節:促凝

/抗凝IFibrinsFibriniXIIIaXIIIVCa2+,TF,VIIaVIIIXa,VIIIa,PL,Ca2+IXXIXIaVIIIXThrombocytesPL組織因子(TF)損傷(IIa)(IIa)(IIa)inhibitionTFPIATProteinCProteinSXa,Va,PL,Ca2+IIIIa.TFPIXa17

2022/12/21纖溶系統反應過程PlasminogenPlasminTissuePlasminogenActivator(t-PA)Urokinase(u-PA)ContactFactors(FXIIa,FXIa,Kallikrein,HMWK)FibrinFibrinogenFDPPAIPAIC1-Inhibitorα2-Antiplasmin抑制18

2022/12/21血漿凝固實驗主要組合

(I)通用的初篩實驗

凝血酶原時間(PT)

活化的部分凝血活酶時間(APTT)

凝血酶時間(TT)

爬蟲酶時間

蛋白C途徑實驗(ProC?Global)APCResistance(APC-R)EndogenousThrombinPotential(ETP)凝血因子FII,V,VII,VIII,IX,X,XI,XII(活性)

纖維蛋白原(活性)FXIII(活性)ProCisaregisteredtrademarkofDadeBehringMarburgGmbHintheUSA,inGermanyandothercountries.20

2022/12/21血漿凝固實驗和特殊治療相關的實驗抗凝治療PT(香豆素衍生物=口服抗凝劑‘OAC‘)APTT(unfractionated肝素‘UFH‘)TT(UFH,低分子量肝素‘LMWH‘,類肝素物質)Anti-IIa(水蛭素)Anti-Xa(LMWH,UFH,Danaparoid,Fondaparinux)ETP(直接和間接的凝血酶抑制劑)21

2022/12/21實驗組合手術前的初篩Level1:基礎項目PT,APTT,纖維蛋白原,(TT),(BatroxobinTime)Level2:凝血因子–PT延長時FII,V,VII,X(活性)Level2:凝血因子–APTT延長時FVIII/vWF合成的成分

-FVIII活性(FVIII:C)

-vWF:RCo

-vWF:AgFIX,XI,XII(活性)FVIII抑制物LA23

2022/12/21實驗方案易栓癥的相關實驗Level3:凝血因子,纖溶系統FVIII/vWF合成的成分

-FVIII活性(FVIII:C)

-vWF:RCo

-vWF:Ag

纖維蛋白原FII,IX,XI,XII

纖溶酶原24

2022/12/21實驗方案重癥監護（ICU）的相關實驗常用實驗PTAPTT

纖維蛋白原

抗-Xa(LMWH,Danaparoid,Fondaparinux)

抗-IIa(水蛭素)

纖溶酶原D-dimer可疑纖溶亢進或降低時的附加實驗TT

爬蟲酶時間初始止血后發生不可解釋的出血傾向時FXIII26

2022/12/21凝血酶原時間

(PT)臨床意義監測香豆素類口服抗凝劑

維生素K缺乏檢測

香豆素中毒的證據

肝臟功能的評價

27

2022/12/21凝血酶原時間

(PT)解釋

(I)參考范圍：正常70-130%當結果>130%時->高凝狀態->常見:不恰當的采集或儲存引發的前激活當結果在參考范圍內->仍可以包含輕度因子缺乏和纖維蛋白原減少（0.6g/L）->合并輕度延長的APTT和/或TT:

輕度的出血跡象需進一步的調查28

2022/12/21凝血酶原時間

(PT)解釋

(II)當測定值在50-70%->合并正常的APTT和TT

大部分正常，有潛在出血->合并延長的APTT和/或TT

出血傾向

輕度因子缺乏(尤其是FVII)

肝功能下降30

2022/12/21凝血酶原時間

(PT)解釋

(IV)當測定值在15-30%->顯著的出血跡象->手術禁忌證:重大出血的可能當測定值在<10%->顯著的出血跡象伴自發性出血的傾向當測定值在<4%->危及生命的出血31

2022/12/21凝血酶原時間

(PT)解釋

(V):OAC監測INR2-3->術后血栓癥的預防(例如：關節術后)INR3–4.5->心臟術后(例如：心臟瓣膜)32

2022/12/21活化的部分凝血活酶時間

(APTT)影響因素肝素FVIII,IX,XI,XII減少

激肽釋放酶原,高分子量激肽原(HMWK)減少

FII,V,X纖維蛋白原明顯減少FVIII,IX,XI,XII抑制物

LA33

2022/12/21活化的部分凝血活酶時間

(APTT)臨床意義使用抗凝藥物UFH時的監測

遺傳性或獲得性出血疾病的初篩實驗,尤其是血友病A和B

病理性凝固抑制物的初篩實驗,尤其是FVIII抑制物和LA(非特異性)體內高凝狀態的確定34

2022/12/21活化的部分凝血活酶時間

(APTT)解釋(I)必須結合其它的檢測結果(如PT結果,臨床描述)縮短的APTT(如<26秒)->凝固增強的疾病狀態(高凝狀態)

術后,心梗,急性靜脈血栓(VTE),炎癥,妊娠(>2nd

月),

口服避孕藥(OC),初期纖溶->由于不適當的血液流動引發的前激活APTT介于參考范圍之內(如26–38秒

使用Pathromtin*SL

在Sysmex?CA-1500儀器上)->不能完全排除輕度的血友病A和BPathromtinisaregisteredtrademarkofDadeBehringMarburgGmbHinGermanyandothercountries.

SysmexisaregisteredtrademarkofSYSMEXCORPORATIONintheUSA,inGermanyandothercountries.35

2022/12/21活化的部分凝血活酶時間

(APTT)解釋(II)輕度延長的APTT(如40–47秒)->當PT正常時

UFH治療(TT延長)

輕度血友病或vonWillebrand綜合癥伴有輕度自發性出血傾向

但手術時易發生危及生命的出血

FXI或XII缺乏LA->當PT異常時

內外凝血途徑中共同因子紊亂/改變影響血漿的凝固

凝血途徑的消耗新生兒36

2022/12/21活化的部分凝血活酶時間

(APTT)解釋(III)明顯延長的APTT(如>50sec.)->止血系統的紊亂->常見:UFH治療(TT延長;PT可能輕度延長)->若PT正常

嚴重的血友病或vonWillebrand綜合癥伴有自發性出血傾向，即使很小的外科手術也會引發危及生命的危險。

FVIII抑制物FXI或FXII缺乏LA37

2022/12/21活化的部分凝血活酶時間

(APTT)解釋(IV)明顯延長的APTT(如>50秒)->當PT也延長時

內源和外源凝固系統嚴重紊亂 -肝臟合成嚴重受損 -凝固消耗 -原發性纖溶亢進 -嚴重的纖維蛋白原缺乏 -魚精蛋白過量->不適合任何手術病例男性73歲，腦血栓，2008年2月開始華法令治療。PT-INR為3.0左右，無出血傾向。2008年9月24日，突然動作遲鈍，向右側癱倒，腦外科通過CT、腦血管造影檢查發現腦血栓復發。排除先天性血栓因素及獲得性血栓因素的存在。PT-INR超過了3.0，為什么形成了血栓呢？進一步檢查SFMC119.4ug/ml（高），D-dimer2.5ug/ml（高）分析：PT-INR反映了II、VII、X因子的總量（活性），但不反映蛋白C等凝血抑制因子的影響以及血管壁、血流的異常。判斷是否存在血栓傾向還需通過血栓標志物。40

2022/12/21生理學FDPs FDP實驗測定纖維蛋白(原)總體降解產物

預示血管內外大量伴或不伴有凝固活化的纖溶發生D-Dimer D-Dimer實驗測定交聯纖維蛋白降解產物

預示由凝固信息誘使的繼發性或反應性纖溶纖維蛋白原降解產物VSD-二聚體41

2022/12/21應用FDPs

纖溶發展的階段

? 外科手術使器官陷于纖溶酶原活化的高風險(胰腺，肺，子宮)

?手術導管

?體外循環

組織損傷與炎性反應D-Dimer

繼發的纖溶

?深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE) ?彌散性血管內凝血(DIC)和凝血因子消耗(與膿血癥，腫瘤，燒傷，先兆子癇等相關）

?纖溶治療纖維蛋白原降解產物VSD-二聚體42

2022/12/21D-dimer臨床意義排除可疑的深靜脈血栓(DVT)和/或肺栓塞(PE)

預計再次血栓的危險孕期監測血栓發生的風險DIC診斷和監測

術后監測

43

2022/12/21D-dimer解釋可疑DVT/PE:低于臨床cut-off值，可以排除預計再次血栓的風險:測定值高于臨床cut-off值，提示再次血栓的高度危險，

必須延長抗凝劑的使用。孕期監測:妊娠期高于參考范圍提示血栓發生的高風險DIC的診斷-作為DIC評分的參數DIC監測/術后監測:使用定量法評估–依據值的下降判斷是否好轉44

2022/12/21

D-Dimer試驗的臨床價值

45

2022/12/21D-Dimer試驗的臨床價值46

2022/12/21纖溶活性判斷思路的修正1）FDP（-）和DD（-）：若是定量分析則纖溶活性偏低，見于血栓性疾病。2）FDP（+）和DD（+）：纖溶活性亢進，見于DIC、溶栓治療。3）FDP（+）和DD（-）：視定量分析結果而定，見于肝病，具有一定纖溶

活性的健康人，原發性纖溶活性亢進等。4）FDP（-）和DD（+）：FDP假陰性，DD假陽性。D-Dimer和FDP的聯合應用臨床各學科中的血栓止血

試驗應用ICU選用特殊試驗美國方案：APTT、DD、Fg、F：C、FVLeiden、LA、PT（INR）、PT20210、PLT、PF、PC、PS中國方案：尚未確定，建議DIC全套+主要血栓指標出血和血栓形成的交替出現應值得普通內科ICU的重視

內科ICU感染性DICPT、APTT、Fbg、D二聚體嚴重感染如TTP/HUS引起的血小板減少出血PLT計數蛋白C、蛋白S減少導致的廣泛微血管血栓蛋白C和蛋白S活性篩查SLE病人出現的出血情況和血栓形成狼瘡因子(LA)）外科ICU體外循環或心胸手術后的出血由以下原因引起：PLT持續減少；PLT因纖溶酶的破壞而導致功能缺陷；纖溶亢進；凝血因子缺陷；PLT計數監測；血小板功能篩查或血小板聚集試驗；FDP/D-Dimer測定或tPA/PAI-1判斷纖溶亢進的原因；Fg（clauss法）和FV：C、FVIII：C的檢測；普通外科手術后的傷口滲血和可疑的內部縫合處出血首先考慮輕型vWD或因子XIII缺陷vWF含量的直接測定（若無抗原含量缺乏，應加做多聚體分析）；FXIII篩查試驗；肺梗死（PE）慢性阻塞性肺炎（COPD）用F1+2、vWF、Fg和P選擇素增高，纖溶活性下降、抗凝蛋白下降來協助診斷；FDP和DDimer檢測來初步排除vWF定量、Fg、PC、PS；呼吸肺科ICU肺心病

由于大部分病例存在高凝狀態，因此首選肝素治療，只要vWF水平較治療前下降，抗凝血酶、纖維連接蛋白（Fn）增高都是高凝狀態消失、治療有效的標志vWF定量、AT、Fn

心臟科ICU（CardiacICU，CCU）判斷是否發生急性心肌梗死（AMI）或不穩定型心絞痛（UAP）可見血栓前體蛋白（TTP）和凝血酶原片段1和2（F1+2）成倍增加或伴隨FDP和D二聚體的成倍增加，并且可持續至急性心肌梗死后6周;D二聚體、FDP、F1+2判斷粥樣斑塊破裂的可能vWF、FVII：C和血栓調節蛋白（TM）。這些指標單獨增高是斑塊增大，反復潰瘍修復的信號，同時增高則是斑塊破裂的信號;判斷體內是否存在誘發斑塊破裂的因素纖維蛋白原（Fg）含量增高和α、β鏈的特殊多態性，纖溶酶原激活抑制物（PAI）活性增高都是重要觸發斑塊破裂的因素；vWF、FVII：C、血栓調節蛋白（TM）Fg、PAI判斷再栓可能性和溶栓療效對已開始溶栓的病人FDP、DDimer第一步需達到參考值的3倍以上，若vWF、FVII：C、Fg和PAI等ACS不利因素繼續存在，可將D二聚體水平提高到參考值的10倍；——

D二聚體、FDP防止再栓應考慮Fg、FVIII：C、vWF下降的同時，血小板功能篩查試驗應下降，tPA/PAI-1比值要上升——Fg、FVIII：C、vWF、tPA/PAI-1

58

2022/12/2159

2022/12/2160

2022/12/2161

2022/12/21不同測試之間缺乏可比性不同的測試獲得不同的結