(最新整理)根本原因分析.2021/7/261(最新整理)根本原因分析.2021/7/261根本原因分析(RCA)

田雪RootCauseAnalysis2021/7/262根本原因分析(RCA)RCA起源RCA根本原因分析法起源于美國海軍核部門。1979年三里導核反應堆溶化及隨之而來的國家實驗室對核反應堆操作研究的審查，促使RCA在核工業及政府核武器研究領域得到廣泛的傳播。經過30年的發展，RCA根本原因分析法已廣泛應用在石油、化工、煤礦、電力、制造等行業，被證明是非常實用有效的事故分析方法。2021/7/263RCA起源RCA根本原因分析法起源于美國海軍核部門。1979RCA起源RCA根本原因分析法提倡建立“持續改進”的企業文化，有效促進了企業內部對話與團隊協作。RCA通過對已發生的事故進行分析調查，找出事故發生的根本原因，以及會引發該事故再次發生的潛在原因。通過執行有效的糾正措施，達到一勞永逸地解決問題，實現“主動性維護”。RCA既能用于作處理突發的重大事故，又可用于處理長期出現的異常狀態。2021/7/264RCA起源RCA根本原因分析法提倡建立“持續改進”的企業文瑞士奶酪理論2021/7/265瑞士奶酪理論2021/7/265瑞士奶酪理論瑞士奶酪模型是由詹姆斯瑞森提出的，也稱“Reason模型”或“航空事故理論模型”，其核心思想是：組織活動可以分為不同層面，每個層面都有若干洞，代表每一個作業環節所可能產生的失誤或技術上的短板，當失誤發生或技術短板暴露時，光線即可穿過該片奶酪，如果這道光線與第二片奶酪洞孔的位置正好吻合，光線就會穿過第二片奶酪，當許多奶酪的洞剛好形成串聯關系時，不安全因素就像一個不間斷的光源，剛好能透過所有這些漏洞時，事故就會發生。這些層面疊在一起，猶如有孔奶酪疊放在一起，所以被稱為“瑞士奶酪模型”。

2021/7/266瑞士奶酪理論瑞士奶酪模型是由詹姆斯瑞森提出的，也稱“Reas瑞士奶酪理論基本思想

凡事只要有可能出錯，那就一定會出錯，或者可以說所有的漏洞只要有可能同時出現，那他們就一定會同時出現。任何一次事故或差錯的發生都并非偶然，其背后都有釀成事故的必然因素。每個生產流程都有若干個關鍵環節串聯起來組成的，如果每個環節都存在一個漏洞，即上一個環節提供的輸出存在問題而下一個環節把關不嚴，就有可能發生事故。2021/7/267瑞士奶酪理論基本思想2021/7/267瑞士奶酪理論經驗教訓要盡可能減少每一張奶酪上的“孔洞”，這意味著安全生產中，隱患、違規絕不放過，“嚴格查對”的制度落實決不能走過場，執行過程中不能有任何松懈和僥幸心理善于發現安全隱患并有效阻塞疏漏，加強崗位風險提示和關鍵環節風險控制。不要盲目相信上一個環節或前一個程序做到了準確無誤，而是要不折不扣的對其進行把關，堅持從零做起。2021/7/268瑞士奶酪理論經驗教訓2021/7/268根本原因分析RCA

(RootCauseAnalysis)

RCA是一項結構化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關注問題的表征。根本原因分析是一個系統化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預防措施。主要做系統及流程問題探討而非個人問題。2021/7/269根本原因分析RCA

(RootCauseAnalysisRCA的好處改善傳統只針對單一事件做解決，治標不治本的缺點。協助組織找出作業流程中及系統設計上的風險或缺點，并采取正確的行動。藉由組織間經驗分享，使分析后得到的資訊、經驗及知識得以被同業間參考，可先做事前的防范，預防未來不良事件的發生。分析過程中可了解組織缺乏哪些資料基礎，包括需要補強做那些相關文獻探討及資料搜集，以建構完整的資料庫。2021/7/2610RCA的好處改善傳統只針對單一事件做解決，治標不治本的缺點。RCA的好處為防止類似事件的再次發生，醫院必須進行根本原因分析：對已發生的事件要進行深入的調查查明、了解和強調不良事件的潛在原因，如：文化環境職工教育和人員編制信息管理溝通環境設置2021/7/2611RCA的好處為防止類似事件的再次發生，醫院必須進行2021/RCA的核心價值分析者著眼于整個系統及過程面，而非個人執行上的咎責。找出預防措施的工具。避免未來類似事件再發生。最終成果要產出可行的「行動計劃」。營造安全文化的過程之一。2021/7/2612RCA的核心價值分析者著眼于整個系統及過程面，而非個人執行上RCA目標降低解決問題的成本找出問題的根本原因找到問題解決辦法制定預防措施2021/7/2613RCA目標降低解決問題的成本2021/7/2613RCA目標是要發掘問題：發生什么事?原因：事情為什么會進行到此地步?（提問為什么會發生當前情況，

并對可能的答案進行記錄。

然而，再逐一對每個答案問一個為什么，并記錄下原因。通過反復問一個為什么，能夠把問題逐漸引向深入，直到你發現根本原因。）措施：如何可預防再次發生類似事件?（評估改變根本原因的最佳方法，從而從根本上解決問題。

一般被稱之為

改正和預防。當我們在尋找根本原因的時候，必須要記住對每一個業已找出的原因也要進行評估，給出改正的辦法，因為這樣做也將有助于整體改善和提高。）2021/7/2614RCA目標是要發掘2021/7/2614未造成傷害之異常事件錯誤或異常已發生于病人身上，但未造成傷害不良事件醫療處置而非原有疾病造成的傷害警訊事件非預期地死亡或非自然病程中永久性功能喪失跡近錯失因及時的介入而使傷害未真正發生2021/7/2615未造成傷害之異常事件錯誤或異常已發生于病人身上，但未造成傷害冰山理論Sentinelevent：警訊事件最高層(非預期地死亡或非自然病程中永久性功能喪失)Adverseevent:不良事件第三層(醫療處置而非原有疾病造成的傷害)Noharmevent:未造成傷害之事件第二層(錯誤或異常已發生于病人身上，但未造成傷害)Nearmiss:跡近錯失底層(因及時的介入而使傷害未真正發生)2021/7/2616冰山理論Sentinelevent：警訊事件最高層2ＲＣＡ進行階段

第一階段

個案發生過程（Whathappened）第二階段近端原因為何（Whatwerethemostproximate

factors

）第三階段根本原因的確認即與近端原因相關的系統或流程為何

第四階段發展改善行動2021/7/2617ＲＣＡ進行階段第一階段個案發生過程（Whathappe第四階段發展改善行動(Developanactionplan)ＲＣＡ進行階段

第三階段根本原因的確認問為什么/如何引起第二階段近端原因為何尋找所有和事件可能的原因時間及流程確認操作人為設計等因子分析第一階段個案發生過程

組織RCA小組定義要解決的問題資料收集2021/7/2618第四階段ＲＣＡ進行階段第三階段根本原因的確認第一階段個RCA執行程序What理清發生了什么事情Why為什么會發生How剖析原因擬定對策Action執行改善對策與稽核管制專案小組事件描述事件發生詳細時間表比對標準作業規范相關文獻分析辨識近端原因測量近端原因確認根本原因建議改善方案2021/7/2619RCA執行程序What理清發生了什么事情專案小組202第一階段：進行RCA前的準備對于嚴重之異常事件或警訊事件步驟一:組織一個小組(Organizeateam）相關流程之一線工作人員審慎考慮是否接收與事件最直接的關系人最好不超過十人,必要時可多加開放成員要求－具批判性觀點，并有優秀的分析技巧?組織者:RCA運作的主要負責人?負責人:與事件相關之專業知識且能主導團隊運作組織RCA小組2021/7/2620第一階段：進行RCA前的準備對于嚴重之異常事件或警訊事件2第一階段：進行RCA前的準備對于Nearmiss或輕微之異常事件可考慮由單一個人進行，如病房護士長護士長要求：具獨立調查能力、客觀性，并有優秀的分析技巧2021/7/2621第一階段：進行RCA前的準備對于Nearmiss或輕微之第一階段：進行RCA前的準備步驟二：情境簡述幫助小組在分析問題及制訂改善措施時能清楚的聚焦，好的定義問題是要呈現“做錯了什么事”“造成的結果”而不是直接放在“為什么會發生”。必須收集哪些資料→地點、人員、方法流程、設備、記錄2021/7/2622第一階段：進行RCA前的準備步驟二：情境簡述2021/7/第一階段：進行RCA前的準備步驟三：事件相關資料收集作為之后分析的佐證，事件相關資料最好是能盡快收集，以免重要的細節隨著時間就淡忘了。資料收集包括目擊者說明與觀察資料、物證及書面文件證明三大部分。2021/7/2623第一階段：進行RCA前的準備步驟三：事件相關資料收集202第一階段：進行RCA前的準備RCA的步驟與工具1.收集與定義問題-收集證據、整理資料可用流程圖、因果圖、記錄時間序列、時間人物表格。2.確認近端原因與根本原因-理清問題、分析原因。腦力震蕩、差異分析、魚骨圖、因果樹。3.尋找解決方案-處理結果、改善建議。2021/7/2624第一階段：進行RCA前的準備RCA的步驟與工具2021/7第二階段

：找出近端原因步驟四：以更細節具體的方式敘述事情的發生經過（包括人物、時間、地點、如何發生），并確認事件發生的順序先后?？赏ㄟ^畫出時間線和流程圖，來確認事件發生的順序先后，協助小組成員將焦點放在事件是事實上，而不是一下子就跳到結論。步驟五：列出可能造成事件的程序及比較執行過程是否符合規范,醫院也許有制訂執行與此事件相關技術的流程。2021/7/2625第二階段：找出近端原因步驟四：以更細節具體的方式敘述事情的第二階段

：找出近端原因需評估：（1）當時執行的步驟是跟設計的一樣嗎？（2）當時執行的步驟跟平常做的一樣嗎？借此確認操作程序有無問題。2021/7/2626第二階段：找出近端原因需評估：2021/7/2626第二階段

：找出近端原因步驟六：列出事件的近端原因近端原因可分為幾類，如下：?人為因素?設備因素?可控制及不可控制之外在環境因素?有無其他因素直接影響結果2021/7/2627第二階段：找出近端原因步驟六：列出事件的近端原因2021/第二階段

：找出近端原因步驟七：再收集資料以佐證近端原因。可由資料中的指標了解近端原因的趨勢及現況指標也可作為未來評價改善行動介入后的成效由資料中找出的指標，需具備：–穩定性：資料可持續收集，不會中斷。–可測量性：測量的單位容易表達，醫院容易使用。–可靠性：可精確完整的識別事件。–對過程或結果的測量：測量活動或執行結果是否符合目標。2021/7/2628第二階段：找出近端原因步驟七：再收集資料以佐證近端原因。2第二階段

：找出近端原因步驟八：針對近端原因做及時的介入措施即使是在分析過程未完成，若已先找出近端原因，便可針對近端原因快速或，馬上地做一些處理及反應，減少事件造成的影響。2021/7/2629第二階段：找出近端原因步驟八：針對近端原因做及時的介入措施第三階段

：確認根本原因步驟九：列出與事件相關的組織及系統分類人力資源系統資訊管理系統環境設備管理系統組織領導及溝通系統其他2021/7/2630第三階段：確認根本原因步驟九：列出與事件相關的組織及系統分第三階段

：確認根本原因如何尋找近端原因與根本原因－RCA工具FiveWhysTechnique問題樹RunCharts推移圖FishboneDiagrams魚骨圖Brainstorming/Brain頭腦振蕩法2021/7/2631第三階段：確認根本原因如何尋找近端原因與根本原因－RCA工第三階段

：確認根本原因步驟十：從系統因素中篩選出根本原因篩選標準：可問以下問題，辨別是根本原因還是近端原因：–當此原因不存在時，問題還會發生嗎？–若原因被矯正或排除，此問題還會因相同因素而再發生？原因矯正或排除后還會導致類似事件發生還？答「否」者為根本原因，答「是」者為近端原因2021/7/2632第三階段：確認根本原因步驟十：從系統因素中篩選出根本原因2第三階段

：確認根本原因確認根本原因之秘訣能清楚看出與錯誤的”因果關系”盡量不要用負面的字眼,而是客觀地描述人為的因素應可再進一步追溯原因流程的差異亦可再進一步追溯原因流程執行的失敗,可進一步探討是否原來的設計造成的結果。2021/7/2633第三階段：確認根本原因確認根本原因之秘訣2021/7/26第三階段

：確認根本原因步驟十一：確認根本原因間的關系避免只排除其中一個根本原因，而其他原因交互作用反而造成不同類型，但嚴重度相當的事件發生。2021/7/2634第三階段：確認根本原因步驟十一：確認根本原因間的關系202特殊原因與共性原因引起的變化比較當嚴重的不良事件（或警訊事件）發生時，相應的程序也一定會發生變化，這些變化可能是共性原因、特殊原因，或兩者都有。共性原因引起的變化：不良事件的發生可能是流程的設計不合理引起的特殊原因引起的變化：不良事件的發生是偶然的，例如個人失誤或儀器故障。2021/7/2635特殊原因與共性原因引起的變化比較2021/7/2635第四階段：設計及執行行動計劃

Findaprocess[pr?'ses]toimprove尋找可改善的流程

Organizeateamthatknowstheprocess組織一個了解該流程的團隊

Clarify['kl?rifai]current['k?r?nt]knowledgeoftheprocess闡明對該流程的認知

Understandcausesofprocessvariation[,v??ri'ei??n])了解該流程產生變數的原因

Selecttheprocessimprovement.選擇改善流程2021/7/2636第四階段：設計及執行行動計劃Findaprocess[如何預防錯誤建立安全的系統—設計一個醫療護理流程去確認病人能遠離意外傷害—因此必須有系統地將安全建置于醫療護理系統中系統性的規劃—讓人很難去做錯的事—讓人很簡單的去做對的事2021/7/2637如何預防錯誤建立安全的系統2021/7/2637RCA常用工具魚骨圖FTA原因樹Why-why分析法2021/7/2638RCA常用工具魚骨圖2021/7/2638魚骨圖2021/7/2639魚骨圖2021/7/2639Why-why分析法2021/7/2640Why-why分析法2021/7/2640三種工具特點魚骨圖和FTA原因樹對技術知識的要求分析框架復雜花時間2021/7/2641三種工具特點魚骨圖和FTA原因樹2021/7/2三種工具特點Why-why法（5why法）簡單的分析方法不需要復雜的統計學知識著眼于整個系統和過程，而非個人執行上的究責2021/7/2642三種工具特點Why-why法（5why法）2021/7/2Why-why法步驟發生了什么問題（定義和描述問題）為什么發生（問5次為什么）措施（什么辦法能夠阻止再次發生）2021/7/2643Why-why法步驟發生了什么問題（定義和描2021/7/2步驟一、問題描述5W2H法what發生了什么問題Who誰發現的Where在哪里發現的When什么時候發現的Why為什么它是個問題How怎么發現的Howmuch發現了多少2021/7/2644步驟一、問題描述步驟二、建立因果關系表不斷地問為什么前一個事件會發生。直到回答“沒有好的理由”或新的故障模式被發現。解釋根本原因防止問題重復發生。2021/7/2645步驟二、建立因果關系表不斷地問為什么前一個事件會2021/7步驟三、措施找到根本原因采取有效措施。2021/7/2646步驟三、措施找到根本原因2021/7/2646案例：根本原因分析發生事件的根本原因沒有發現的根本原因系統的根本原因2021/7/2647案例：根本原因分析發生事件的根本原因2021/7/2647案例：發生的根本原因汽車停在了上班的路上引擎發動不了沒有油了油箱空了昨晚忘記加油了太累了2021/7/2648案例：發生的根本原因汽車停在了上班的路上引擎發案例：沒有發現的根本原因汽車停在了上班的路上離開家時沒有低油量警示警示燈沒有亮警示燈被遮蓋了儀表盤臟了沒洗車2021/7/2649案例：沒有發現的根本原因汽車停在了上班的路上離案例：系統的根本原因汽車停在了上班的路上能量感應控制系統不工作油料分配系統堵塞且沒有信號警示油料計量表壞油料計量表沒有定期維護定期保養系統缺少油料表的項目2021/7/2650案例：系統的根本原因汽車停在了上班的路上能注意事項誤區：譴責的焦點往往是人的行為，這無法解決問題控制過程比控制行為更容易。2021/7/2651注意事項誤區：譴責的焦點往往是人的行為，這無法解決問題202注意事項誤區：這絕對不行我們很忙，沒時間我們已經試過了這不符合我們的常規想法很好，但不實際領導不會同意沒人這樣做這是錯的我們一直那樣做2021/7/2652注意事項誤區：2021/7/2652魚骨圖魚骨圖的定義:1953年，日本管理大師石川馨先生所提出的一種把握結果（特性）與原因（影響特性的要因）的極方便而有效的方法，故名“石川圖”。因其形狀很像魚骨，是一種發現問題“根本原因”的方法，是一種透過現象看本質的分析方法，也既稱為“魚骨圖”或者“魚刺圖”。問題的特性總是受到一些因素的影響，我們通過頭腦風暴法找出這些因素，并將它們與特性值一起，按相互關聯性整理而成的層次分明、條理清楚，并標出重要因素的圖形就叫“特性要因圖”、“因果圖”。

頭腦風暴法（BrainStorming—BS）：一種通過集思廣益、發揮團體智慧，從各種不同角度找出問題所有原因或構成要素的會議方法。BS有四大原則：嚴禁批評、自由奔放、多多益善、搭便車。2021/7/2653魚骨圖魚骨圖的定義:2021/7/2653頭腦風暴研討會時，讓所有成員表達心聲，應盡可能多而全地找出所有可能原因，而不僅限于自己能完全掌控或正在執行的內容。對人的原因，宜從行動而非思想態度面著手分析。目標集中，追求設想數量，越多越好。主張獨立思考，各抒己見。鼓勵巧妙地利用和改善他人的設想。禁止批評和評論，提倡自由發言，任意思考，知無不言，言無不盡。與會人員一律平等，各種設想全部記錄。不強調個人成績，以小組的整體利益為重，創造民主環境。不阻礙個人新觀點的產生，激發個人追求更多更好的主意。魚骨圖2021/7/2654頭腦風暴研討會時，讓所有成員表達心聲，應盡可能多而全地找出所魚骨圖魚骨圖的用法:魚骨圖是一個非定量的工具，可以幫助我們找出引起問題潛在的根本原因。它使我們問自己：問題為什么會發生？使項目小組聚焦于問題的原因，而不是問題的癥狀。能夠集中于問題的實質內容，而不是問題的歷史或不同的個人觀點。以團隊努力，聚集并攻克復雜難題。辨識導致問題或情況的所有原因，并從中找到根本原因。分析導致問題的各原因之間相互的關系。采取補救措施，正確行動。2021/7/2655魚骨圖魚骨圖的用法:2021/7/2655魚骨圖類型各要素與特性值間不存在原因關系，而是結構構成關系。魚頭在右，特性值通常以“為什么……”來寫。整理問題型原因型對策型魚頭在左，特性值通常以“如何提高/改善……”來寫。2021/7/2656魚骨圖類型各要素與特性值間不存在原因關系，而是結構構成關系。整理問題型魚骨圖員工培訓培訓計劃制定培訓計劃實施培訓監督結果跟蹤效果評估教材課時計劃培訓項目實際應用晉升比例課時跟蹤成績評比學生反饋成績考核師資2021/7/2657整理問題型魚骨圖員培訓計劃制定培訓計劃實施培訓監督結果跟蹤效患者自身行政管理護士行為

態度為什么靜脈留置針留置時間短封管液選擇種類不統一封管方法各異(直接封管、間接封管、輸液器封管)小開關使用手法封管液濃度（50-100U/ml）測血壓不當留置針型號選擇不當缺乏相關留置針維護知識沒有引起足夠重視護士缺乏責任心病人躁動不配合出凝血機制異常應用高滲性藥物老年患者血管條件無相關系統培訓缺乏操作流程標準沒有納入質控標準原因型魚骨圖2021/7/2658患者自身行政管理護士行為態度為什么靜脈留置針留置時間短對策型型魚骨圖2021/7/2659對策型型魚骨圖2021/7/2659要因：召開頭腦風暴研討會，在最初的草案階段，對于魚骨圖的大骨通常采用6M方法。測量6M方法物料機械人力環境ManpowerMachineryMaterialsMethodsMeasurementMother-nature魚骨圖2021/7/2660要因：召開頭腦風暴研討會，在最初的草案階段，對于魚骨圖的大骨6M方法常規圖：問題/特性/結果人測環法機料中間原因魚骨圖2021/7/26616M方法常規圖：問題/特性/結果人測環法機料中間原因魚骨圖2特性

大要因大要因大要因大要因中要因中要因中要因中要因中要因小要因小要因魚骨圖分析實施步驟主骨大魚骨中魚骨小魚骨魚頭2021/7/2662特性大要因大要因大要因大要因中要因中要因中要因中要因中要因魚骨圖分析實施步驟-流程問題↓原因↓要因↓真因←頭腦風暴、魚骨圖

←表決(記名式團體技巧)柏拉圖→←查檢↓

解決問題2021/7/2663魚骨圖分析實施步驟-流程問題←頭腦風暴、魚骨圖←表決(記名魚骨圖的臨床具體應用人事方法物為何深靜脈置管可留置時間內的意外拔管率高2021/7/2664魚骨圖的臨床具體應用人事方法物為何深靜脈置管可留置時沖管方法人員日常維護為何空腸營養管可留置時間內的意外拔管率高實習、進修人員多工作人員狀態人員流動大沖管沖管液頻次輸注液性質藥液封管液封管封管不及時相關宣教不夠病人工作人員情緒病人狀態操作前準備神志不清、煩躁封管方法方法外露管鎮靜不到位置管過程深度操作暴力營養液固定責任心其他約束不當無維護流程2021/7/2665沖管方法人員日常維護為何空腸營養管可留置時間內的意外拔管率高案例：8、產品開發失敗魚骨圖2021/7/2666案例：8、產品開發失敗魚骨圖2021/7/2666案例：9、快速擴大銷售規模（顏色分區）魚骨圖2021/7/2667案例：9、快速擴大銷售規模（顏色分區）魚骨圖2021/7/2

護理組織管理問題

護士長因素領取物品等占用太多時間其他因素設備因素電腦配置不足督導少，忙于資料整理質量管理培訓缺乏信息系統不完善保障機制不健全人力配置不足外出學習機會少護理人力不足對培訓考核缺乏認識信息傳達遲緩，占用人力、時間忙于日常工作人員少承擔其他班次護理部因素制度不健全2021/7/2668護士長因素領取物品等占用太多時間其他因素設備因素電腦-2021/7/2669-2021/7/26692021/7/26702021/7/2670TEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXT2021/7/2671TEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTE2021/7/26722021/7/2672(最新整理)根本原因分析.2021/7/2673(最新整理)根本原因分析.2021/7/261根本原因分析(RCA)

田雪RootCauseAnalysis2021/7/2674根本原因分析(RCA)RCA起源RCA根本原因分析法起源于美國海軍核部門。1979年三里導核反應堆溶化及隨之而來的國家實驗室對核反應堆操作研究的審查，促使RCA在核工業及政府核武器研究領域得到廣泛的傳播。經過30年的發展，RCA根本原因分析法已廣泛應用在石油、化工、煤礦、電力、制造等行業，被證明是非常實用有效的事故分析方法。2021/7/2675RCA起源RCA根本原因分析法起源于美國海軍核部門。1979RCA起源RCA根本原因分析法提倡建立“持續改進”的企業文化，有效促進了企業內部對話與團隊協作。RCA通過對已發生的事故進行分析調查，找出事故發生的根本原因，以及會引發該事故再次發生的潛在原因。通過執行有效的糾正措施，達到一勞永逸地解決問題，實現“主動性維護”。RCA既能用于作處理突發的重大事故，又可用于處理長期出現的異常狀態。2021/7/2676RCA起源RCA根本原因分析法提倡建立“持續改進”的企業文瑞士奶酪理論2021/7/2677瑞士奶酪理論2021/7/265瑞士奶酪理論瑞士奶酪模型是由詹姆斯瑞森提出的，也稱“Reason模型”或“航空事故理論模型”，其核心思想是：組織活動可以分為不同層面，每個層面都有若干洞，代表每一個作業環節所可能產生的失誤或技術上的短板，當失誤發生或技術短板暴露時，光線即可穿過該片奶酪，如果這道光線與第二片奶酪洞孔的位置正好吻合，光線就會穿過第二片奶酪，當許多奶酪的洞剛好形成串聯關系時，不安全因素就像一個不間斷的光源，剛好能透過所有這些漏洞時，事故就會發生。這些層面疊在一起，猶如有孔奶酪疊放在一起，所以被稱為“瑞士奶酪模型”。

2021/7/2678瑞士奶酪理論瑞士奶酪模型是由詹姆斯瑞森提出的，也稱“Reas瑞士奶酪理論基本思想

凡事只要有可能出錯，那就一定會出錯，或者可以說所有的漏洞只要有可能同時出現，那他們就一定會同時出現。任何一次事故或差錯的發生都并非偶然，其背后都有釀成事故的必然因素。每個生產流程都有若干個關鍵環節串聯起來組成的，如果每個環節都存在一個漏洞，即上一個環節提供的輸出存在問題而下一個環節把關不嚴，就有可能發生事故。2021/7/2679瑞士奶酪理論基本思想2021/7/267瑞士奶酪理論經驗教訓要盡可能減少每一張奶酪上的“孔洞”，這意味著安全生產中，隱患、違規絕不放過，“嚴格查對”的制度落實決不能走過場，執行過程中不能有任何松懈和僥幸心理善于發現安全隱患并有效阻塞疏漏，加強崗位風險提示和關鍵環節風險控制。不要盲目相信上一個環節或前一個程序做到了準確無誤，而是要不折不扣的對其進行把關，堅持從零做起。2021/7/2680瑞士奶酪理論經驗教訓2021/7/268根本原因分析RCA

(RootCauseAnalysis)

RCA是一項結構化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關注問題的表征。根本原因分析是一個系統化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預防措施。主要做系統及流程問題探討而非個人問題。2021/7/2681根本原因分析RCA

(RootCauseAnalysisRCA的好處改善傳統只針對單一事件做解決，治標不治本的缺點。協助組織找出作業流程中及系統設計上的風險或缺點，并采取正確的行動。藉由組織間經驗分享，使分析后得到的資訊、經驗及知識得以被同業間參考，可先做事前的防范，預防未來不良事件的發生。分析過程中可了解組織缺乏哪些資料基礎，包括需要補強做那些相關文獻探討及資料搜集，以建構完整的資料庫。2021/7/2682RCA的好處改善傳統只針對單一事件做解決，治標不治本的缺點。RCA的好處為防止類似事件的再次發生，醫院必須進行根本原因分析：對已發生的事件要進行深入的調查查明、了解和強調不良事件的潛在原因，如：文化環境職工教育和人員編制信息管理溝通環境設置2021/7/2683RCA的好處為防止類似事件的再次發生，醫院必須進行2021/RCA的核心價值分析者著眼于整個系統及過程面，而非個人執行上的咎責。找出預防措施的工具。避免未來類似事件再發生。最終成果要產出可行的「行動計劃」。營造安全文化的過程之一。2021/7/2684RCA的核心價值分析者著眼于整個系統及過程面，而非個人執行上RCA目標降低解決問題的成本找出問題的根本原因找到問題解決辦法制定預防措施2021/7/2685RCA目標降低解決問題的成本2021/7/2613RCA目標是要發掘問題：發生什么事?原因：事情為什么會進行到此地步?（提問為什么會發生當前情況，

并對可能的答案進行記錄。

然而，再逐一對每個答案問一個為什么，并記錄下原因。通過反復問一個為什么，能夠把問題逐漸引向深入，直到你發現根本原因。）措施：如何可預防再次發生類似事件?（評估改變根本原因的最佳方法，從而從根本上解決問題。

一般被稱之為

改正和預防。當我們在尋找根本原因的時候，必須要記住對每一個業已找出的原因也要進行評估，給出改正的辦法，因為這樣做也將有助于整體改善和提高。）2021/7/2686RCA目標是要發掘2021/7/2614未造成傷害之異常事件錯誤或異常已發生于病人身上，但未造成傷害不良事件醫療處置而非原有疾病造成的傷害警訊事件非預期地死亡或非自然病程中永久性功能喪失跡近錯失因及時的介入而使傷害未真正發生2021/7/2687未造成傷害之異常事件錯誤或異常已發生于病人身上，但未造成傷害冰山理論Sentinelevent：警訊事件最高層(非預期地死亡或非自然病程中永久性功能喪失)Adverseevent:不良事件第三層(醫療處置而非原有疾病造成的傷害)Noharmevent:未造成傷害之事件第二層(錯誤或異常已發生于病人身上，但未造成傷害)Nearmiss:跡近錯失底層(因及時的介入而使傷害未真正發生)2021/7/2688冰山理論Sentinelevent：警訊事件最高層2ＲＣＡ進行階段

第一階段

個案發生過程（Whathappened）第二階段近端原因為何（Whatwerethemostproximate

factors

）第三階段根本原因的確認即與近端原因相關的系統或流程為何

第四階段發展改善行動2021/7/2689ＲＣＡ進行階段第一階段個案發生過程（Whathappe第四階段發展改善行動(Developanactionplan)ＲＣＡ進行階段

第三階段根本原因的確認問為什么/如何引起第二階段近端原因為何尋找所有和事件可能的原因時間及流程確認操作人為設計等因子分析第一階段個案發生過程

組織RCA小組定義要解決的問題資料收集2021/7/2690第四階段ＲＣＡ進行階段第三階段根本原因的確認第一階段個RCA執行程序What理清發生了什么事情Why為什么會發生How剖析原因擬定對策Action執行改善對策與稽核管制專案小組事件描述事件發生詳細時間表比對標準作業規范相關文獻分析辨識近端原因測量近端原因確認根本原因建議改善方案2021/7/2691RCA執行程序What理清發生了什么事情專案小組202第一階段：進行RCA前的準備對于嚴重之異常事件或警訊事件步驟一:組織一個小組(Organizeateam）相關流程之一線工作人員審慎考慮是否接收與事件最直接的關系人最好不超過十人,必要時可多加開放成員要求－具批判性觀點，并有優秀的分析技巧?組織者:RCA運作的主要負責人?負責人:與事件相關之專業知識且能主導團隊運作組織RCA小組2021/7/2692第一階段：進行RCA前的準備對于嚴重之異常事件或警訊事件2第一階段：進行RCA前的準備對于Nearmiss或輕微之異常事件可考慮由單一個人進行，如病房護士長護士長要求：具獨立調查能力、客觀性，并有優秀的分析技巧2021/7/2693第一階段：進行RCA前的準備對于Nearmiss或輕微之第一階段：進行RCA前的準備步驟二：情境簡述幫助小組在分析問題及制訂改善措施時能清楚的聚焦，好的定義問題是要呈現“做錯了什么事”“造成的結果”而不是直接放在“為什么會發生”。必須收集哪些資料→地點、人員、方法流程、設備、記錄2021/7/2694第一階段：進行RCA前的準備步驟二：情境簡述2021/7/第一階段：進行RCA前的準備步驟三：事件相關資料收集作為之后分析的佐證，事件相關資料最好是能盡快收集，以免重要的細節隨著時間就淡忘了。資料收集包括目擊者說明與觀察資料、物證及書面文件證明三大部分。2021/7/2695第一階段：進行RCA前的準備步驟三：事件相關資料收集202第一階段：進行RCA前的準備RCA的步驟與工具1.收集與定義問題-收集證據、整理資料可用流程圖、因果圖、記錄時間序列、時間人物表格。2.確認近端原因與根本原因-理清問題、分析原因。腦力震蕩、差異分析、魚骨圖、因果樹。3.尋找解決方案-處理結果、改善建議。2021/7/2696第一階段：進行RCA前的準備RCA的步驟與工具2021/7第二階段

：找出近端原因步驟四：以更細節具體的方式敘述事情的發生經過（包括人物、時間、地點、如何發生），并確認事件發生的順序先后?？赏ㄟ^畫出時間線和流程圖，來確認事件發生的順序先后，協助小組成員將焦點放在事件是事實上，而不是一下子就跳到結論。步驟五：列出可能造成事件的程序及比較執行過程是否符合規范,醫院也許有制訂執行與此事件相關技術的流程。2021/7/2697第二階段：找出近端原因步驟四：以更細節具體的方式敘述事情的第二階段

：找出近端原因需評估：（1）當時執行的步驟是跟設計的一樣嗎？（2）當時執行的步驟跟平常做的一樣嗎？借此確認操作程序有無問題。2021/7/2698第二階段：找出近端原因需評估：2021/7/2626第二階段

：找出近端原因步驟六：列出事件的近端原因近端原因可分為幾類，如下：?人為因素?設備因素?可控制及不可控制之外在環境因素?有無其他因素直接影響結果2021/7/2699第二階段：找出近端原因步驟六：列出事件的近端原因2021/第二階段

：找出近端原因步驟七：再收集資料以佐證近端原因。可由資料中的指標了解近端原因的趨勢及現況指標也可作為未來評價改善行動介入后的成效由資料中找出的指標，需具備：–穩定性：資料可持續收集，不會中斷。–可測量性：測量的單位容易表達，醫院容易使用。–可靠性：可精確完整的識別事件。–對過程或結果的測量：測量活動或執行結果是否符合目標。2021/7/26100第二階段：找出近端原因步驟七：再收集資料以佐證近端原因。2第二階段

：找出近端原因步驟八：針對近端原因做及時的介入措施即使是在分析過程未完成，若已先找出近端原因，便可針對近端原因快速或，馬上地做一些處理及反應，減少事件造成的影響。2021/7/26101第二階段：找出近端原因步驟八：針對近端原因做及時的介入措施第三階段

：確認根本原因步驟九：列出與事件相關的組織及系統分類人力資源系統資訊管理系統環境設備管理系統組織領導及溝通系統其他2021/7/26102第三階段：確認根本原因步驟九：列出與事件相關的組織及系統分第三階段

：確認根本原因如何尋找近端原因與根本原因－RCA工具FiveWhysTechnique問題樹RunCharts推移圖FishboneDiagrams魚骨圖Brainstorming/Brain頭腦振蕩法2021/7/26103第三階段：確認根本原因如何尋找近端原因與根本原因－RCA工第三階段

：確認根本原因步驟十：從系統因素中篩選出根本原因篩選標準：可問以下問題，辨別是根本原因還是近端原因：–當此原因不存在時，問題還會發生嗎？–若原因被矯正或排除，此問題還會因相同因素而再發生？原因矯正或排除后還會導致類似事件發生還？答「否」者為根本原因，答「是」者為近端原因2021/7/26104第三階段：確認根本原因步驟十：從系統因素中篩選出根本原因2第三階段

：確認根本原因確認根本原因之秘訣能清楚看出與錯誤的”因果關系”盡量不要用負面的字眼,而是客觀地描述人為的因素應可再進一步追溯原因流程的差異亦可再進一步追溯原因流程執行的失敗,可進一步探討是否原來的設計造成的結果。2021/7/26105第三階段：確認根本原因確認根本原因之秘訣2021/7/26第三階段

：確認根本原因步驟十一：確認根本原因間的關系避免只排除其中一個根本原因，而其他原因交互作用反而造成不同類型，但嚴重度相當的事件發生。2021/7/26106第三階段：確認根本原因步驟十一：確認根本原因間的關系202特殊原因與共性原因引起的變化比較當嚴重的不良事件（或警訊事件）發生時，相應的程序也一定會發生變化，這些變化可能是共性原因、特殊原因，或兩者都有。共性原因引起的變化：不良事件的發生可能是流程的設計不合理引起的特殊原因引起的變化：不良事件的發生是偶然的，例如個人失誤或儀器故障。2021/7/26107特殊原因與共性原因引起的變化比較2021/7/2635第四階段：設計及執行行動計劃

Findaprocess[pr?'ses]toimprove尋找可改善的流程

Organizeateamthatknowstheprocess組織一個了解該流程的團隊

Clarify['kl?rifai]current['k?r?nt]knowledgeoftheprocess闡明對該流程的認知

Understandcausesofprocessvariation[,v??ri'ei??n])了解該流程產生變數的原因

Selecttheprocessimprovement.選擇改善流程2021/7/26108第四階段：設計及執行行動計劃Findaprocess[如何預防錯誤建立安全的系統—設計一個醫療護理流程去確認病人能遠離意外傷害—因此必須有系統地將安全建置于醫療護理系統中系統性的規劃—讓人很難去做錯的事—讓人很簡單的去做對的事2021/7/26109如何預防錯誤建立安全的系統2021/7/2637RCA常用工具魚骨圖FTA原因樹Why-why分析法2021/7/26110RCA常用工具魚骨圖2021/7/2638魚骨圖2021/7/26111魚骨圖2021/7/2639Why-why分析法2021/7/26112Why-why分析法2021/7/2640三種工具特點魚骨圖和FTA原因樹對技術知識的要求分析框架復雜花時間2021/7/26113三種工具特點魚骨圖和FTA原因樹2021/7/2三種工具特點Why-why法（5why法）簡單的分析方法不需要復雜的統計學知識著眼于整個系統和過程，而非個人執行上的究責2021/7/26114三種工具特點Why-why法（5why法）2021/7/2Why-why法步驟發生了什么問題（定義和描述問題）為什么發生（問5次為什么）措施（什么辦法能夠阻止再次發生）2021/7/26115Why-why法步驟發生了什么問題（定義和描2021/7/2步驟一、問題描述5W2H法what發生了什么問題Who誰發現的Where在哪里發現的When什么時候發現的Why為什么它是個問題How怎么發現的Howmuch發現了多少2021/7/26116步驟一、問題描述步驟二、建立因果關系表不斷地問為什么前一個事件會發生。直到回答“沒有好的理由”或新的故障模式被發現。解釋根本原因防止問題重復發生。2021/7/26117步驟二、建立因果關系表不斷地問為什么前一個事件會2021/7步驟三、措施找到根本原因采取有效措施。2021/7/26118步驟三、措施找到根本原因2021/7/2646案例：根本原因分析發生事件的根本原因沒有發現的根本原因系統的根本原因2021/7/26119案例：根本原因分析發生事件的根本原因2021/7/2647案例：發生的根本原因汽車停在了上班的路上引擎發動不了沒有油了油箱空了昨晚忘記加油了太累了2021/7/26120案例：發生的根本原因汽車停在了上班的路上引擎發案例：沒有發現的根本原因汽車停在了上班的路上離開家時沒有低油量警示警示燈沒有亮警示燈被遮蓋了儀表盤臟了沒洗車2021/7/26121案例：沒有發現的根本原因汽車停在了上班的路上離案例：系統的根本原因汽車停在了上班的路上能量感應控制系統不工作油料分配系統堵塞且沒有信號警示油料計量表壞油料計量表沒有定期維護定期保養系統缺少油料表的項目2021/7/26122案例：系統的根本原因汽車停在了上班的路上能注意事項誤區：譴責的焦點往往是人的行為，這無法解決問題控制過程比控制行為更容易。2021/7/26123注意事項誤區：譴責的焦點往往是人的行為，這無法解決問題202注意事項誤區：這絕對不行我們很忙，沒時間我們已經試過了這不符合我們的常規想法很好，但不實際領導不會同意沒人這樣做這是錯的我們一直那樣做2021/7/26124注意事項誤區：2021/7/2652魚骨圖魚骨圖的定義:1953年，日本管理大師石川馨先生所提出的一種把握結果（特性）與原因（影響特性的要因）的極方便而有效的方法，故名“石川圖”。因其形狀很像魚骨，是一種發現問題“根本原因”的方法，是一種透過現象看本質的分析方法，也既稱為“魚骨圖”或者“魚刺圖”。問題的特性總是受到一些因素的影響，我們通過頭腦風暴法找出這些因素，并將它們與特性值一起，按相互關聯性整理而成的層次分明、條理清楚，并標出重要因素的圖形就叫“特性要因圖”、“因果圖”。

頭腦風暴法（BrainStorming—BS）：一種通過集思廣益、發揮團體智慧，從各種不同角度找出問題所有原因或構成要素的會議方法。BS有四大原則：嚴禁批評、自由奔放、多多益善、搭便車。2021/7/26125魚骨圖魚骨圖的定義:2021/7/2653頭腦風暴研討會時，讓所有成員表達心聲，應盡可能多而全地找出所有可能原因，而不僅限于自己能完全掌控或正在執行的內容。對人的原因，宜從行動而非思想態度面著手分析。目標集中，追求設想數量，越多越好。主張獨立思考，各抒己見。鼓勵巧妙地利用和改善他人的設想。禁止批評和評論，提倡自由發言，任意思考，知無不言，言無不盡。與會人員一律平等，各種設想全部記錄。不強調個人成績，以小組的整體利益為重，創造民主環境。不阻礙個人新觀點的產生，激發個人追求更多更好的主意。魚骨圖2021/7/26126頭腦風暴研討會時，讓所有成員表達心聲，應盡可能