第第4頁，共4頁人民醫(yī)院三級護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（護(hù)理安全）檢查日期：檢查科室：檢查者：得分：項目檢查要點檢查內(nèi)容核查結(jié)果不符合項目描述分值扣分標(biāo)準(zhǔn)是√否×護(hù)理安全（100分）（7分1.有護(hù)理質(zhì)量與安全管理小組、職責(zé)明確，有工作計劃，檢查記錄，持續(xù)改進(jìn)及評價1.1無管理小組1.2職責(zé)不明確1.3無計劃1.4無檢查記錄1.5無持續(xù)改進(jìn)1.6未評價1.7其他4一項不合格扣0.2分2、各質(zhì)控組落實職責(zé)，質(zhì)控人員知曉職責(zé)內(nèi)容，按計劃完成工作2.1職責(zé)未落實2.2未按計劃完成檢查2.3護(hù)理人員不知曉2.4護(hù)理人員知曉不全2.5其他3.科室定期召開質(zhì)量與安全會議，記錄規(guī)范。質(zhì)控組長知曉本組存在的重點問題3.1未按時召開會議

3.2無記錄

3.3記錄不規(guī)范

3.4不知曉

3.5知曉不全

3.6其他4、護(hù)理人員依法職業(yè)，護(hù)士執(zhí)業(yè)證書在有效期內(nèi)，職業(yè)地符合要求4.1職業(yè)證未在有效期內(nèi)

4.2無證人員單獨排班

4.3職業(yè)地不符合要求1一項不合格扣0.3分5.有緊急意外情況、重點環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案與處理流程，有培訓(xùn)，有演練、護(hù)理人員掌握、落實到位5.1無應(yīng)急預(yù)案

5.2無處理流程

5.3未培訓(xùn)

5.4護(hù)理人員不知曉

5.5護(hù)理人員知曉不全

5.6落實到位

5.7其他2一項不合格扣0.2分（11分6.有患者身份識別、腕帶使用管理、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診交接制度，護(hù)士知曉，記錄規(guī)范、完整6.1無身份識別制度

6.2無腕帶使用管理制度

6.3無轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診交接制度

6.4護(hù)士對制度與流程不知曉

6.5護(hù)士對制度與流程知曉不全6.6記錄規(guī)范、完整

6.7其他1一項不合格扣0.2分★7.嚴(yán)格執(zhí)行身份識別與查對制度，至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、性別、年齡、出生年月、登記號、床號等，禁止僅以

房間或床號作為識別的唯一依據(jù)7.1未嚴(yán)格執(zhí)行身份識別查對制度

7.2未至少同時使用兩種患者身份識別進(jìn)行查對

7.3其他2一項不合格扣0.6分★8.所有患者（住院及急診患者）均佩戴腕帶8.1（住院及急診患者）患者均未佩戴腕帶

8.2個別（住院及急診患者）患者未佩戴腕帶2一項不合格扣1分9.患者腕帶信息填寫完整、準(zhǔn)確、字跡清晰9.1患者腕帶信息填寫不完整

9.2患者腕帶信息填寫不準(zhǔn)確

9.3患者腕帶信息填寫字跡不清晰

9.4其他1一項不合格扣0.3分10.患者一覽表、床頭卡與腕帶信息正確10.1一覽表信息不正確

10.2床頭卡信息不正確

10.3腕帶信息不正確

10.4其他1一項不合格扣0.3分11.患者或家屬知曉如何參與查對11.1患者或家屬不知曉如何參與查對1一項不合格扣1分12.科室轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診交接記錄完善12.1無轉(zhuǎn)科交接記錄

12.2無轉(zhuǎn)診交接記錄

12.3轉(zhuǎn)科交接記錄不完善

12.4轉(zhuǎn)診交接記錄不完善

12.5其他1一項不合格扣0.2分★13.無患者身份識別錯誤事件發(fā)生（不認(rèn)真查對事件）13.1發(fā)生患者身份識別錯誤事件（不認(rèn)真查對事件）2發(fā)生一次扣2分醫(yī)囑查對制度（3分）14.護(hù)士按要求進(jìn)行醫(yī)囑查對，記錄完善14.1未查對14.2查對無記錄

14.3查對記錄不完善

14.4其他2一項不合格扣0.5分15.護(hù)士知曉醫(yī)囑查對制度15.1護(hù)士對醫(yī)囑查對制度不知曉

15.2護(hù)士對醫(yī)囑查對制度知曉不全1一項不合格扣0.5分服藥、注射

、輸液

查對（4分）★16.三查：操作前、操作中、操作后，使用PDA查對16.1護(hù)士未執(zhí)行“三查”

16.2護(hù)士“三查”執(zhí)行不全

16.3未使用PDA

16.4其他2一項不合格扣0.5分★17.七對：核對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、給藥時間、給藥方法。使用PDA查對17.1護(hù)士未執(zhí)行“七對”

17.2護(hù)士“七對”執(zhí)行不全

17.3未使用PDA

17.4其他2一項不合格扣0.5分項目護(hù)理安全（100分）檢查要點檢查內(nèi)容核查結(jié)果不符合項目描述分值扣分標(biāo)準(zhǔn)是√否×標(biāo)本采集查對（6分）★18.先貼條碼，三查：操作前、操作中、操作后。使用PDA查對18.1護(hù)士未執(zhí)行“三查”

18.2護(hù)士“三查”執(zhí)行不全

18.3未先貼條碼

18.4未使用PDA

18.5其他2一項不合格扣0.5分★19.核對患者姓名、床號、標(biāo)本與試管是否匹配，如輸血時采集血型鑒定標(biāo)本時禁止同時采集兩名患者標(biāo)本19.1未核對患者姓名、床號、標(biāo)本與試管是否匹配

19.2輸血時采集血型鑒定標(biāo)本時同時采集兩名患者標(biāo)本

19.3其他2一項不合格扣0.5分20.護(hù)士知曉標(biāo)本采集查對制度,執(zhí)行中邀請患者及家屬參與核對且方法正確20.1護(hù)士對標(biāo)本采集查對制度不知曉

20.2護(hù)士對標(biāo)本采集查對制度知曉不全

20.3執(zhí)行中未邀請患者及家屬參與核對

20.4執(zhí)行中邀請患者及家屬參與核對方法不正確

20.5其他2一項不合格扣0.3分輸血查對（6分）★21.取血后兩人核對且方法正確21.1取血后兩人未核對

21.2取血后核對方法不正確

21.3其他2一項不合格扣0.5分★22.三查：血液質(zhì)量、有效期

、輸血裝置是否完好22.1護(hù)士未執(zhí)行“三查”

22.2護(hù)士“三查”執(zhí)行不全

22.3其他2一項不合格扣0.5分★23.八對：患者姓名、床號、登記號、血袋號、血型、交叉配血試用結(jié)果、血液劑量、種類23.1護(hù)士未執(zhí)行“八對”

23.2護(hù)士“八對”執(zhí)行不全

23.3其他2一項不合格扣0.5分輸血查對（4分)★24.執(zhí)行輸血過程中核對，記錄完善24.1執(zhí)行輸血過程中未核對

24.2執(zhí)行輸血過程中核對不全

24.3未記錄

24.4記錄不完善

24.5其他2一項不合格扣0.5分25.護(hù)士知曉輸血查對制度，執(zhí)行中邀請患者及家屬參與25.1護(hù)士對輸血查對制度不知曉

25.2護(hù)士對輸血查對制度知曉不全

25.3執(zhí)行中未邀請患者及家屬參與核對

25.4其他2一項不合格扣0.5分手術(shù)查對（4分）26.有手術(shù)部位識別標(biāo)示、手術(shù)安全核查相關(guān)制度與流程，護(hù)士知曉26.1無手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程26.2無手術(shù)安全核查相關(guān)制度與流程26.3護(hù)士對手術(shù)查對制度不知曉26.4護(hù)士對手術(shù)查對制度知曉不全2一項不合格扣0.5分★27.三方核查落實到位27.1手術(shù)前、中、后核對方法不正確27.2手術(shù)前、中、后核對方法不全27.3其他2一項不合格扣0.3分高警示藥品管理（7分）28.高警示藥品按要求規(guī)范管理，對包裝相似

、聽似、看似藥品、一品多規(guī)格或多劑型藥品存放，有統(tǒng)一的警示標(biāo)識28.1高警示藥品未按要求規(guī)范管理

28.2對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)格或多劑型藥品存放，無統(tǒng)一的警示標(biāo)識

28.3對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)格或多劑型藥品存放，警示標(biāo)識不全

28.4其他2一項不合格扣0.5分★29.高警示藥品無混裝；藥物過敏試驗盤使用規(guī)范，物品齊全29.1高警示藥品有混裝29.2無藥物過敏試驗盤29.3物品不齊全1.5一項不合格扣0.5分★30.高警示藥品無過期，使用效期貼30.1高警示藥品有過期

30.2高警示藥品未使用效期貼1一項不合格扣0.5分31.高警示藥品標(biāo)識正確、清晰，并用警示牌，專柜存放，有專人管理，并定期檢查有記錄31.1高警示藥品標(biāo)識不正確

31.2高警示藥品標(biāo)識不清晰

31.3高警示藥品未用警示牌

31.4高警示藥品無專柜存放

31.5高警示藥品無專人管理

31.6高警示藥品未定期檢查，無記錄2.5一項不合格扣0.4分理(10分)32.患者入院時壓力性損傷風(fēng)險評估率達(dá)100%，8小時內(nèi)采用Braden量表進(jìn)行評分，根據(jù)病情、變化動態(tài)再評估及時、準(zhǔn)確32.1評估未達(dá)100%

32.2未在8小時內(nèi)進(jìn)行Braden評分

32.3高風(fēng)險患者未根據(jù)病情按時再評估

32.4未根據(jù)病情變化按時進(jìn)行動態(tài)評估

32.5其他1.5一項不合格扣0.3分33.每班皮膚檢查，尤其是受壓區(qū)域，有記錄33.1未每班檢查皮膚

33.2檢查無記錄1一項不合格扣0.5分34.至少每2小時翻身一次34.1未至少每2小時翻身一次0.5一項不合格扣0.5分35.做好失禁和潮濕管理：皮膚清潔、干燥；使用皮膚屏障產(chǎn)品35.1皮膚不清潔、干燥

35.2未使用皮膚屏障產(chǎn)品1一項不合格扣0.5分36.對于有風(fēng)險的患者使用減壓或壓力再分布器材36.1對有風(fēng)險的患者未使用減壓或壓力再分布器材0.5一項不合格扣0.5分37.加強營養(yǎng)支持：（1）個體化營養(yǎng)指導(dǎo)；（2）定期監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)37.1無個體化營養(yǎng)指導(dǎo)37.2未定期監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)1一項不合格扣0.5分38.準(zhǔn)確識別壓力性損傷，院外、院內(nèi)壓力性損傷及時、按流程上報，無隱瞞不報、漏報。38.1未準(zhǔn)確識別壓力性損傷38.2未及時上報38.3院內(nèi)壓力性損傷隱瞞未報38.4上報流程不規(guī)范38.5其他1.5一項不合格扣0.3分項目護(hù)理安全（100分）檢查要點檢查內(nèi)容核查結(jié)果不符合項目描述分值扣分標(biāo)準(zhǔn)是√否×39.高風(fēng)險患者有防護(hù)措施、警示標(biāo)識、健康教育，措施落實記錄規(guī)范，無非預(yù)期壓力性損傷發(fā)生39.1高風(fēng)險患者無預(yù)防措施39.2預(yù)防措施落實不到位39.3措施落實無記錄39.4患者健康教育不到位39.5發(fā)生非預(yù)期壓力性損傷39.6其他2一項不合格扣0.3分40.有壓力性損傷管理質(zhì)量監(jiān)控數(shù)據(jù)收集，對發(fā)生壓力性損傷有分析討論及改進(jìn)措施40.1無壓力性損傷管理質(zhì)量監(jiān)控數(shù)據(jù)收集資料40.2發(fā)生壓力性損傷后無討論40.3未根據(jù)討論進(jìn)行整改40.4無記錄及整改評價40.5其他1一項不合格扣0.2分跌倒/墜分)41.有預(yù)防住院患者跌倒/墜床的制度流程，護(hù)理人員知曉41.1無預(yù)防跌倒/墜床制度

41.2無預(yù)跌倒/墜床流程

41.3護(hù)理人員不知曉

41.4護(hù)理人員知曉不全

41.5其他1一項不合格扣0.2分42.環(huán)境和器物安全：

（1）活動區(qū)地面清潔干燥

（2）活動范圍內(nèi)無障礙物

（3）夜間照明適度

（4）衛(wèi)生間、浴室、配餐室、走廊等設(shè)置扶手、防滑墊等輔助設(shè)施，有防滑及防跌倒措施

（5）床、輪椅、平車、助行器等功能良好

（6）有跌倒風(fēng)險患者使用保護(hù)性床欄42.1活動區(qū)地面臟、濕潤

42.2活動范圍內(nèi)有障礙物

42.3夜間照明昏暗或過亮

42.4衛(wèi)生間、浴室、配餐室、走廊等未設(shè)置扶手

、防滑墊等輔助設(shè)施

42.5防滑及防跌倒措施落實不到位

42.6床、輪椅、平車、助行器等功能故障

42.7有跌倒風(fēng)險患者未使用保護(hù)性床欄2一項不合格扣0.3分43.評估時機正確，住院患者跌倒/墜床風(fēng)險評估率達(dá)100%，根據(jù)用藥、病情變化及時進(jìn)行動態(tài)評估43.1評估時機不正確

43.2入院評估率未達(dá)100%

43.3未根據(jù)用藥、病情變化動態(tài)評估

43.4其他1一項不合格扣0.3分44.高風(fēng)險患者有防跌倒警示標(biāo)識，主動告知患者跌倒/墜床風(fēng)險及防范措施，患者及家屬知曉，患者活動時有專人陪伴44.1.高風(fēng)險患者無防跌倒警示標(biāo)識

44.2未主動告知患者跌倒/墜床風(fēng)險及防范措施

44.3患者及家屬不知曉或知曉不全

44.4患者活動時無專人陪伴1一項不合格扣0.3分45.有體位性低血壓副作用的藥物，服用后半小時內(nèi)保持臥位或坐位,運動鍛煉方式適宜45.1服用藥物后半小時內(nèi)未保持臥位或坐位45.2運動鍛煉方式不適宜1一項不合格扣0.5分46.有跌倒/墜床事件管理質(zhì)量監(jiān)控數(shù)據(jù)收集，對發(fā)生跌倒/墜床有分析討論及改進(jìn)措施46.1無事件管理質(zhì)量監(jiān)控數(shù)據(jù)收集資料

46.2事件發(fā)生后無分析討論

46.3未根據(jù)討論結(jié)果進(jìn)行整改

46.4無記錄及整改評價

46.5其他1一項不合格扣0.3分（5分47.有住院患者身體約束的制度流程47..1無住院患者身體約束的制度47.2無住院患者身體約束的流程2一項不合格扣0.2分48.約束指征、工具選擇、部位合理48.1約束指征不合理48.2約束工具選擇不合理48.3約束部位選擇不合理49.約束方式正確：使用襯墊，保護(hù)約束部位；體位舒適，約束肢體活動度適宜49.1未使用襯墊，保護(hù)約束部位49.2體位不舒適，約束肢體活動度不適宜50.遵醫(yī)囑適當(dāng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，有效果評價50.1未遵醫(yī)囑適當(dāng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜50.2未進(jìn)行效果評價1一項不合格扣0.5分★51.每2小時評估一次，每次放松3—5分鐘，對約束部位皮膚、血液循環(huán)有效評估，并記錄51.1未每2小時評估一次51..2護(hù)理人員未定時放松約束用具51.3未對約束部位皮膚、血液循環(huán)有效評估和記錄1一項不合格扣0.3分52.注重患者的人文關(guān)懷52.1未注重患者的人文關(guān)懷1一項不合格扣0.5分53.約束記錄完整53.1約束記錄不完整非計劃拔管管理（7分）54.有預(yù)防患者導(dǎo)管滑脫的相關(guān)制度，報告制度及處理流程，護(hù)理人員知曉54.1無預(yù)防導(dǎo)管滑脫相關(guān)制度

54.2無預(yù)防導(dǎo)管滑脫報告處理流程

54.3護(hù)理人員不知曉

54.4其他3一項不合格扣0.3分55.有患者非計劃性拔管事件風(fēng)險防范措施，護(hù)理人員知曉55.1無非計劃性拔管事件風(fēng)險防范措施

55.2護(hù)理人員不知曉

55.3護(hù)理人員知曉不全

55.4其他56.有專科常用導(dǎo)管護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程與處理規(guī)范，專科引流管護(hù)理符合要求56.1無專科導(dǎo)管護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程

56.2專科引流管護(hù)理符合要求

56.3其他57.置管患者導(dǎo)管風(fēng)險評估率達(dá)100%，置管、拔管或病情變化及時進(jìn)行動態(tài)評估57..1患者評估率未達(dá)100%

57..2未根據(jù)病情變化動態(tài)評估

57..3其他1一項不合格扣0.3分★58.各種留置導(dǎo)管有明顯標(biāo)識，標(biāo)識清楚、完整，有管道名稱及置入時間，外壁清潔，58.1導(dǎo)管無標(biāo)識

58.2導(dǎo)管標(biāo)識不清楚

58.3導(dǎo)管標(biāo)識破損

58.4導(dǎo)管標(biāo)識無名稱

58.5導(dǎo)管標(biāo)識無置入時間

58.6導(dǎo)管外壁不清潔

58.7其他1一項不合格扣0.2分★59.管道固定規(guī)范、牢固，放置合理，符合要求59.1管導(dǎo)（管道）固定不規(guī)范

59.2管導(dǎo)（管道）固定不牢固

59.3管道固定位置不符合要求

59.4其他1一項不合格扣0.3分項目護(hù)理安全（100分）檢查要點檢查內(nèi)容核查結(jié)果不符合項目描述分值扣分標(biāo)準(zhǔn)是√否×60.各種管道引流通暢、銜接緊密，無扭曲、受壓，無外漏60.1管道引流不通暢

60.2管道銜接處松動

60.3管道扭曲

60.4管道受壓

60.5管道漏液

60.6其他1一項不合格扣0.2分（7分61.護(hù)士知曉不良事件報告流程61.1護(hù)理人員不知曉61.2護(hù)理人員部分知曉61.3其他1一項不合格扣0.2分★62.上報不良事件主動、及時，無隱瞞、緩報62.1科室上報不良事件不主動62.2科室上報不良事件不及時62.3有瞞報62.4有緩報62.5有漏報2一項不合格扣0.4分（隱瞞不報扣2分）63.病房對護(hù)理不良事件進(jìn)行根因分析,有不良事件整改措施,整改措施落實到位；定期進(jìn)行警示教育63.1科室未進(jìn)行根因分析63.2科室根因分析不完善63.3無不良事件整改措施63.4整改措施落實不到位63.5無警示教育63.6其他3一項不合格扣0.5分64.科室定期對護(hù)理不良事件進(jìn)行臨床數(shù)據(jù)收集、分析和反饋，對整改措施落實的成效有評價與持續(xù)改進(jìn)64.1科室未定期收集不良事件數(shù)據(jù)64.2科室未定期總結(jié)分析不良事件64.3科室未定期反饋不良事件情況64.4科室未對整改成效進(jìn)行追蹤64.5科室未對整改成效進(jìn)行評價64.6科室未對質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)64.7其他1一項不合格扣0.2分有效溝通(7分)65.治療、操作前履行告知程序，與患者溝通有效，形式多樣65.1無治療、操作前告知程序65.2治療、操作前告知形式單一1一項不合格扣0.5分66.告知內(nèi)容全面，患者、家屬知曉并同意66.1治療、操作前無告知66.2治療、操作前告知內(nèi)容不完善66.3患者不知曉告知內(nèi)容66.4家屬不知曉告知內(nèi)容1一項不合格扣0.3分67.有執(zhí)行一般和緊急搶救情況下口頭醫(yī)囑制度67.1無一般醫(yī)囑執(zhí)行制度67.2無一般醫(yī)囑執(zhí)行流程67.3無搶救情況下口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度67.