深靜脈血栓的診療岳陽市中醫(yī)院腦病一科

1a深靜脈血栓的診療岳陽市中醫(yī)院腦病一科1a2a2a血栓和栓塞血栓（thrombosis）流動(dòng)的血液在血管腔內(nèi)或心腔內(nèi)發(fā)生凝固，形成血凝塊，堵塞血管腔栓塞（embolism）

心臟或血管內(nèi)已形成的血栓脫落，順血流堵塞其他重要臟器血管的綜合征

3a血栓和栓塞血栓（thrombosis）流動(dòng)的血液在血管腔內(nèi)一概念深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞靜脈腔，使靜脈回流障礙；下肢深靜脈血栓最為常見，且以左下肢多見。最嚴(yán)重的并發(fā)癥為肺動(dòng)脈栓塞4a一概念深靜脈血栓形成（deepvenousthro二病因魏爾嘯(Virchow)提出三大因素（魏爾嘯三聯(lián)征）靜脈血流滯緩血管壁損傷血液高凝狀況5a二病因魏爾嘯(Virchow)提出三大因素5a深靜脈血栓形成的診斷和治療指南摘自：中華普通外科雜志2017年9月第32卷第9期危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素：包括原發(fā)性因素（表1)和繼發(fā)性因素（表2)。DVT多見于大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷后、長期臥床、肢體制動(dòng)、腫瘤患者等。6a深靜脈血栓形成的診斷和治療指南摘自：中華普通外科雜志2深靜脈血栓形成的診斷和治療指南摘自：中華普通外科雜志2017年9月第32卷第9期7a深靜脈血栓形成的診斷和治療指南摘自：中華普通外科雜志2（一）靜脈血流滯緩在深靜脈血栓形成起關(guān)鍵作用常見于手術(shù)過程中的長時(shí)間仰臥，肢體制動(dòng)或偏癱臥床，長途乘車或長久的下蹲位凝血因子活化，血栓形成8a（一）靜脈血流滯緩在深靜脈血栓形成起關(guān)鍵作用8a（二）血管壁損傷血管的直接損傷，感染或其他組織損傷導(dǎo)致內(nèi)膜損傷靜脈內(nèi)膜的內(nèi)皮細(xì)胞具有抗凝作用內(nèi)膜損傷啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血小板聚集、粘附，形成血栓9a（二）血管壁損傷血管的直接損傷，感染或其他組織損傷導(dǎo)致內(nèi)膜損（三）血液高凝狀態(tài)常見于妊娠，產(chǎn)后或術(shù)后，創(chuàng)傷及長期服用避孕藥（影響凝血功能）血小板數(shù)增多，凝血因子含量增加而抗凝因子活性降低，導(dǎo)致血管內(nèi)異常凝結(jié)。10a（三）血液高凝狀態(tài)常見于妊娠，產(chǎn)后或術(shù)后，創(chuàng)傷及長期服用避孕三病理

紅血栓血小板和白細(xì)胞散在性分布在紅細(xì)胞和纖維素的膠狀塊內(nèi)白血栓由纖維素、白細(xì)胞和成層的血小板構(gòu)成混合血栓頭部為白血栓，頸部為白血栓和紅血栓的混合，尾部為紅血栓11a三病理紅血栓血小板和白細(xì)胞散在性分布在紅細(xì)胞和血栓的發(fā)展

向主干靜脈的近端和遠(yuǎn)端蔓延纖維機(jī)化再管化破壞靜脈瓣膜血栓形成

溶解崩裂為栓子肺動(dòng)脈栓塞

12a血栓的發(fā)展12a血栓沿著靜脈朝近端生長.血栓脫落肺栓塞血栓沿著靜脈朝近端生長.13a血栓沿著靜脈朝近端生長.血栓脫落肺栓塞血栓沿著靜脈朝近端生長四臨床表現(xiàn)及分型下肢DVT的三大表現(xiàn)疼痛腫脹淺靜脈怒張（Homans征陽性）14a四臨床表現(xiàn)及分型下肢DVT的三大表現(xiàn)14a疼痛血栓形成后，深筋膜間隙內(nèi)壓力升高，壓迫肌肉引起局部酸痛；血管壁出現(xiàn)炎性反應(yīng)，導(dǎo)致炎性疼痛深靜脈血栓廣泛累及肌肉靜脈叢時(shí)，由于髂股靜脈及其側(cè)支全部被血栓阻塞，形成股青腫、股白腫時(shí)，患肢疼痛劇烈15a疼痛血栓形成后，深筋膜間隙內(nèi)壓力升高，壓迫肌肉引起局部酸痛；判斷嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)重度：患肢周徑＞健肢7cm以上中度：患肢周徑＞健肢4~6.9cm輕度：患肢周徑＞健肢3.9cm腫脹16a判斷嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)腫脹16a臨床分型中央型：髂總靜脈、髂外和髂內(nèi)靜脈及股靜脈血栓周圍型：小腿肌肉靜脈叢血栓、小腿深靜脈血栓混合型：全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢內(nèi)均有血栓17a臨床分型中央型：髂總靜脈、髂外和髂內(nèi)靜脈及股靜脈血栓18a18a股青腫下肢高度水腫，淤血嚴(yán)重，疼痛劇烈，患肢皮膚呈紫紺色下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，皮溫降低全身反應(yīng)大，易出現(xiàn)休克及下肢濕性壞疽

19a股青腫下肢高度水腫，淤血嚴(yán)重，疼痛劇烈，患肢皮膚呈紫紺色19股青腫20a股青腫20a股白腫下肢嚴(yán)重浮腫，腫脹呈凹陷性及高張力。合并感染，動(dòng)脈持續(xù)性痙攣，全身肢體腫脹，皮膚蒼白及皮下小靜脈擴(kuò)張呈網(wǎng)狀

21a股白腫下肢嚴(yán)重浮腫，腫脹呈凹陷性及高張力。21a五并發(fā)癥肺動(dòng)脈栓塞：最嚴(yán)重的并發(fā)癥（胸痛、咯血及呼吸困難）深靜脈血栓形成后綜合征：下肢靜脈曲張，皮膚硬結(jié)、色素沉積、潰瘍。（溶栓治療中最主要的并發(fā)癥是出血）22a五并發(fā)癥肺動(dòng)脈栓塞：最嚴(yán)重的并發(fā)癥（胸痛、咯血及呼吸困六診斷患者近期有手術(shù)、嚴(yán)重外傷、骨折或肢體制動(dòng)、長期臥床、腫瘤等病史，出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、小腿后方和（或）大腿內(nèi)側(cè)有壓痛時(shí)，提示下肢DVT的可能性大；對(duì)于下肢DVT的診斷，無論臨床表現(xiàn)典型與否，均需進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，明確診斷，以免漏診和誤診。23a六診斷患者近期有手術(shù)、嚴(yán)重外傷、骨折或肢體制動(dòng)、長期臥床、（一）輔助檢查1.血漿D-二聚體測定：敏感性較高、特異性差。可用于急性VTE的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評(píng)估和VTE復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)程度評(píng)估。2.B超：敏感性、準(zhǔn)確性均較高，臨床應(yīng)用廣泛，是DVT診斷的首選方法，適用于篩查和監(jiān)測24a（一）輔助檢查1.血漿D-二聚體測定：敏感性較高、特異性差。（一）輔助檢查3.下肢靜脈造影：準(zhǔn)確率高，不僅可以有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時(shí)間和側(cè)支循環(huán)情況，而且常被用來評(píng)估其他方法的診斷價(jià)值，目前仍是診斷下肢DVT的金標(biāo)準(zhǔn)。缺點(diǎn)是有創(chuàng)、造影劑過敏、腎毒性以及造影劑本身對(duì)血管壁的損傷等4.CT靜脈成像：主要用于下肢主干靜脈或下腔靜脈血栓的診斷5.核磁靜脈成像（有一定局限性）25a（一）輔助檢查3.下肢靜脈造影：準(zhǔn)確率高，不僅可以有效判斷（二）臨床可能性評(píng)估和診斷流程1.DVT的臨床可能性評(píng)估：見下肢DVT診斷的臨床特征評(píng)分(表3)。臨床可能性:低度≤0；中度1-2分；高度≥3。若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)。深靜脈血栓形成的診斷和治療指南摘自：中華普通外科雜志2017年9月第32卷第9期26a（二）臨床可能性評(píng)估和診斷流程1.DVT的臨床可能性評(píng)估：見2.DVT診斷流程深靜脈血栓形成的診斷和治療指南摘自：中華普通外科雜志2017年9月第32卷第9期27a2.DVT診斷流程深靜脈血栓形成的診斷和治療指南摘自：中七治療(―)DVT的早期治療1.抗凝:抗凝是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通、降低PE發(fā)生率和病死率。溶栓纖溶酶祛聚右旋糖酐、阿司匹林手術(shù)治療靜脈血栓取栓術(shù)預(yù)防并發(fā)癥下腔靜脈濾器28a七治療(―)DVT的早期治療28a（1)普通肝素:劑量個(gè)體差異較大，使用時(shí)必須監(jiān)測凝血功能，一般靜脈持續(xù)給藥。起始劑量為80～100U/kg靜脈注射，之后以10～20U.kg_l.h-1靜脈泵入，以后每4～6小時(shí)根據(jù)激活的部分凝血酶原時(shí)間（APTT)再做調(diào)整，使其延長至正常對(duì)照值的1.5～2.5倍。肝素可引起血小板減少癥（HIT)，常于應(yīng)用肝素5天后出現(xiàn)，HIT診斷一旦成立，應(yīng)立即停用，改為非肝素抗凝劑（如阿加曲班、利伐沙班等）治療。（2)低分子肝素（如那屈肝素等）：出血不良反應(yīng)少，HIT發(fā)生率低于普通肝素，使用時(shí)大多數(shù)患者無需監(jiān)測。臨床按體重給藥，每次100U/kg，每12小時(shí)1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。（3)維生素K拮抗劑（如華法林）：是長期抗凝治療的主要口服藥物，效果評(píng)估需監(jiān)測凝血功能的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR)。治療初始常與低分子肝素聯(lián)合使用，建議劑量為2.5～6.0mg/天,2～3天后開始測定INR,當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0～3.0、并持續(xù)24h后停低分子肝素，繼續(xù)華法林治療。華法林對(duì)胎兒有害、孕婦禁用。29a（1)普通肝素:劑量個(gè)體差異較大，使用時(shí)必須監(jiān)測凝血功能，一（4)直接Xa因子抑制劑：在國內(nèi)，利伐沙班已經(jīng)被批準(zhǔn)用于DVT的預(yù)防和治療，該藥的33%通過腎臟代謝，輕、屮度腎功能不全的患者可以正常使用。單藥治療急性DVT與其標(biāo)準(zhǔn)治療（低分子肝素與華法林合用）療效相當(dāng)。推薦用法:前三周15mgBid,維持劑量為20mgQD。(5)直接IIa因子抑制劑：阿加曲班:靜脈用藥，分子量小，能進(jìn)入血栓內(nèi)部，對(duì)血栓中凝血酶抑制能力強(qiáng)于肝素，主要適用于急性期、HIT及存在HIT風(fēng)險(xiǎn)的患者。30a（4)直接Xa因子抑制劑：在國內(nèi)，利伐沙班已經(jīng)被批準(zhǔn)用于DV2.溶栓治療：（1)溶栓藥物:尿激酶最常用，對(duì)急性期的治療具有起效快，效果好，過敏反應(yīng)少的特點(diǎn)。常見的不良反應(yīng)是出血；（2)降纖藥物:常用巴曲酶，是單一組份降纖制劑，通過降低血中纖維蛋內(nèi)原的水平、抑制血栓的形成，治療DVT的安全性高。31a2.溶栓治療：31a（3)溶栓治療的適應(yīng)證:急性近端DVT(髂、股、腘靜脈）；全身狀況好；預(yù)期生命>1年和低出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)。（4)溶栓治療的禁忌證:①溶栓藥物過敏；②近期（2～4周內(nèi)）有活動(dòng)性出血，包括嚴(yán)重的顱內(nèi)、胃腸、泌尿道出血；③近期接受過大手術(shù)、活檢、心肺復(fù)蘇、不能實(shí)施壓迫的穿刺；④近期有嚴(yán)重的外傷；⑤嚴(yán)重難以控制的高血壓（血壓>160/110mmHg)；⑥嚴(yán)重的肝腎功能不全；⑦細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；⑧出血性或缺血性腦卒中病史者；⑨動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層、動(dòng)靜脈畸形患者；⑩年齡>75歲和妊娠者慎用。32a（3)溶栓治療的適應(yīng)證:急性近端DVT(髂、股、腘靜脈）；全3.手術(shù)取栓:是清除血栓的有效治療方法，可迅速解除靜脈梗阻。4.機(jī)械血栓清除術(shù)：經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)(PMT)主要是采用旋轉(zhuǎn)渦輪或流體動(dòng)力的原理打碎或抽吸血栓，從而達(dá)到迅速清除或減少血栓負(fù)荷、解除靜脈阻塞的作用。5.合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理：采用球囊擴(kuò)張、支架置入等方法6.下腔靜脈濾器:下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少肺栓塞（PE）的發(fā)生33a3.手術(shù)取栓:是清除血栓的有效治療方法，可迅速解除靜脈梗阻。(二）DVT的慢性期治療DVT患者需長期抗凝等治療以防止血栓蔓延和（或）血栓復(fù)發(fā)。1.抗凝治療2.其他治療：（1)靜脈活性藥:包括黃酮類、七葉皂背類等。（2)類肝素抗栓藥物:如舒洛地特，有硫酸艾杜粘多糖和硫酸皮膚素兩個(gè)主要成分3.物理治療:間歇?dú)鈮褐委煟ㄓ址Q循環(huán)驅(qū)動(dòng)治療），可促進(jìn)靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預(yù)防深血栓形成和復(fù)發(fā)的重要措施。彈力襪治療在預(yù)防PTS發(fā)生率、靜脈血栓復(fù)發(fā)率等方面的作用有待進(jìn)一步驗(yàn)證。34a(二）DVT的慢性期治療34a八護(hù)理

35a八護(hù)理35a風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高危組:有DVT或肺動(dòng)脈栓塞病史,有嚴(yán)重外傷史，因惡性腫瘤需行腹部或盆腔的廣泛手術(shù)，下肢(特別是髖關(guān)節(jié))大手術(shù)中危組：年齡大于40歲，在全麻下手術(shù)超過30min,惡性腫瘤、肥胖、靜脈曲張、癱瘓、長期臥床或心力衰竭低危組：年齡小于40歲，在全麻下腹部或胸部手術(shù)時(shí)間在30min之內(nèi)36a風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高危組:有DVT或肺動(dòng)脈栓塞病史,有嚴(yán)重外傷史，因惡護(hù)理評(píng)估患肢疼痛發(fā)生的時(shí)間、部位患肢腫脹、淺靜脈擴(kuò)張程度，測量患肢周徑溶栓及抗凝治療期間有無出血傾向，如皮下出血點(diǎn)，鼻、牙齦出血點(diǎn)，穿刺點(diǎn)、傷口滲血，血尿或黑便等。37a護(hù)理評(píng)估患肢疼痛發(fā)生的時(shí)間、部位37a護(hù)理診斷疼痛與深靜脈回流障礙或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)自理缺陷與急性期絕對(duì)臥床休息有關(guān)潛在并發(fā)癥出血、肺栓塞38a護(hù)理診斷疼痛與深靜脈回流障礙或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)38a護(hù)理措施一般護(hù)理緩解疼痛預(yù)防出血預(yù)防栓塞39a護(hù)理措施一般護(hù)理39a一般護(hù)理心理護(hù)理休息與活動(dòng)急性期10~14天嚴(yán)格臥床。每日行數(shù)次踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，每次3~5分鐘，以促進(jìn)靜脈回流40a一般護(hù)理心理護(hù)理40a緩解疼痛觀察和記錄病人患肢疼痛的情況，每日測量患肢周徑抬高患肢患肢宜高于心臟平面20~30cm有效止痛可遵醫(yī)囑給與有效止痛措施非藥物性措施分散病人注意力41a緩解疼痛觀察和記錄病人患肢疼痛的情況，每日測量患肢周徑41a預(yù)防出血監(jiān)測凝血酶原時(shí)間

觀察有無出血傾向緊急處理出血立即停用抗凝藥，遵醫(yī)囑給與處理42a預(yù)防出血監(jiān)測凝血酶原時(shí)間42a預(yù)防肺栓塞臥床休息急性期絕對(duì)臥床休息10~14天，禁止按摩、熱敷患肢肺動(dòng)脈栓塞囑病人平臥，避免深呼吸、咳嗽、劇烈翻動(dòng)，高濃度吸氧43a預(yù)防肺栓塞臥床休息急性期絕對(duì)臥床休息10~14天，禁止按出院指導(dǎo)絕對(duì)禁煙低脂、富含纖維素飲食適當(dāng)鍛煉使用彈力襪或彈力繃帶，避免久站久坐嚴(yán)格遵醫(yī)囑口服抗凝藥物，用藥期間注意觀察有無出血情況，定期復(fù)查出凝血時(shí)間。44a出院指導(dǎo)絕對(duì)禁煙44a預(yù)防DVT1.抬高腿部、盡早活動(dòng)增加腿部的血流速度恢復(fù)腿部靜脈的血流，減少下肢末端靜脈血液淤積是低危病人預(yù)防血栓形成的最好方法2.梯度壓力彈力襪3.氣壓治療儀45a預(yù)防DVT1.抬高腿部、盡早活動(dòng)45aThanks!46aThanks!46a深靜脈血栓的診療岳陽市中醫(yī)院腦病一科

47a深靜脈血栓的診療岳陽市中醫(yī)院腦病一科1a48a2a血栓和栓塞血栓（thrombosis）流動(dòng)的血液在血管腔內(nèi)或心腔內(nèi)發(fā)生凝固，形成血凝塊，堵塞血管腔栓塞（embolism）

心臟或血管內(nèi)已形成的血栓脫落，順血流堵塞其他重要臟器血管的綜合征

49a血栓和栓塞血栓（thrombosis）流動(dòng)的血液在血管腔內(nèi)一概念深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞靜脈腔，使靜脈回流障礙；下肢深靜脈血栓最為常見，且以左下肢多見。最嚴(yán)重的并發(fā)癥為肺動(dòng)脈栓塞50a一概念深靜脈血栓形成（deepvenousthro二病因魏爾嘯(Virchow)提出三大因素（魏爾嘯三聯(lián)征）靜脈血流滯緩血管壁損傷血液高凝狀況51a二病因魏爾嘯(Virchow)提出三大因素5a深靜脈血栓形成的診斷和治療指南摘自：中華普通外科雜志2017年9月第32卷第9期危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素：包括原發(fā)性因素（表1)和繼發(fā)性因素（表2)。DVT多見于大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷后、長期臥床、肢體制動(dòng)、腫瘤患者等。52a深靜脈血栓形成的診斷和治療指南摘自：中華普通外科雜志2深靜脈血栓形成的診斷和治療指南摘自：中華普通外科雜志2017年9月第32卷第9期53a深靜脈血栓形成的診斷和治療指南摘自：中華普通外科雜志2（一）靜脈血流滯緩在深靜脈血栓形成起關(guān)鍵作用常見于手術(shù)過程中的長時(shí)間仰臥，肢體制動(dòng)或偏癱臥床，長途乘車或長久的下蹲位凝血因子活化，血栓形成54a（一）靜脈血流滯緩在深靜脈血栓形成起關(guān)鍵作用8a（二）血管壁損傷血管的直接損傷，感染或其他組織損傷導(dǎo)致內(nèi)膜損傷靜脈內(nèi)膜的內(nèi)皮細(xì)胞具有抗凝作用內(nèi)膜損傷啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血小板聚集、粘附，形成血栓55a（二）血管壁損傷血管的直接損傷，感染或其他組織損傷導(dǎo)致內(nèi)膜損（三）血液高凝狀態(tài)常見于妊娠，產(chǎn)后或術(shù)后，創(chuàng)傷及長期服用避孕藥（影響凝血功能）血小板數(shù)增多，凝血因子含量增加而抗凝因子活性降低，導(dǎo)致血管內(nèi)異常凝結(jié)。56a（三）血液高凝狀態(tài)常見于妊娠，產(chǎn)后或術(shù)后，創(chuàng)傷及長期服用避孕三病理

紅血栓血小板和白細(xì)胞散在性分布在紅細(xì)胞和纖維素的膠狀塊內(nèi)白血栓由纖維素、白細(xì)胞和成層的血小板構(gòu)成混合血栓頭部為白血栓，頸部為白血栓和紅血栓的混合，尾部為紅血栓57a三病理紅血栓血小板和白細(xì)胞散在性分布在紅細(xì)胞和血栓的發(fā)展

向主干靜脈的近端和遠(yuǎn)端蔓延纖維機(jī)化再管化破壞靜脈瓣膜血栓形成

溶解崩裂為栓子肺動(dòng)脈栓塞

58a血栓的發(fā)展12a血栓沿著靜脈朝近端生長.血栓脫落肺栓塞血栓沿著靜脈朝近端生長.59a血栓沿著靜脈朝近端生長.血栓脫落肺栓塞血栓沿著靜脈朝近端生長四臨床表現(xiàn)及分型下肢DVT的三大表現(xiàn)疼痛腫脹淺靜脈怒張（Homans征陽性）60a四臨床表現(xiàn)及分型下肢DVT的三大表現(xiàn)14a疼痛血栓形成后，深筋膜間隙內(nèi)壓力升高，壓迫肌肉引起局部酸痛；血管壁出現(xiàn)炎性反應(yīng)，導(dǎo)致炎性疼痛深靜脈血栓廣泛累及肌肉靜脈叢時(shí)，由于髂股靜脈及其側(cè)支全部被血栓阻塞，形成股青腫、股白腫時(shí)，患肢疼痛劇烈61a疼痛血栓形成后，深筋膜間隙內(nèi)壓力升高，壓迫肌肉引起局部酸痛；判斷嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)重度：患肢周徑＞健肢7cm以上中度：患肢周徑＞健肢4~6.9cm輕度：患肢周徑＞健肢3.9cm腫脹62a判斷嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)腫脹16a臨床分型中央型：髂總靜脈、髂外和髂內(nèi)靜脈及股靜脈血栓周圍型：小腿肌肉靜脈叢血栓、小腿深靜脈血栓混合型：全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢內(nèi)均有血栓63a臨床分型中央型：髂總靜脈、髂外和髂內(nèi)靜脈及股靜脈血栓64a18a股青腫下肢高度水腫，淤血嚴(yán)重，疼痛劇烈，患肢皮膚呈紫紺色下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，皮溫降低全身反應(yīng)大，易出現(xiàn)休克及下肢濕性壞疽

65a股青腫下肢高度水腫，淤血嚴(yán)重，疼痛劇烈，患肢皮膚呈紫紺色19股青腫66a股青腫20a股白腫下肢嚴(yán)重浮腫，腫脹呈凹陷性及高張力。合并感染，動(dòng)脈持續(xù)性痙攣，全身肢體腫脹，皮膚蒼白及皮下小靜脈擴(kuò)張呈網(wǎng)狀

67a股白腫下肢嚴(yán)重浮腫，腫脹呈凹陷性及高張力。21a五并發(fā)癥肺動(dòng)脈栓塞：最嚴(yán)重的并發(fā)癥（胸痛、咯血及呼吸困難）深靜脈血栓形成后綜合征：下肢靜脈曲張，皮膚硬結(jié)、色素沉積、潰瘍。（溶栓治療中最主要的并發(fā)癥是出血）68a五并發(fā)癥肺動(dòng)脈栓塞：最嚴(yán)重的并發(fā)癥（胸痛、咯血及呼吸困六診斷患者近期有手術(shù)、嚴(yán)重外傷、骨折或肢體制動(dòng)、長期臥床、腫瘤等病史，出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、小腿后方和（或）大腿內(nèi)側(cè)有壓痛時(shí)，提示下肢DVT的可能性大；對(duì)于下肢DVT的診斷，無論臨床表現(xiàn)典型與否，均需進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，明確診斷，以免漏診和誤診。69a六診斷患者近期有手術(shù)、嚴(yán)重外傷、骨折或肢體制動(dòng)、長期臥床、（一）輔助檢查1.血漿D-二聚體測定：敏感性較高、特異性差。可用于急性VTE的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評(píng)估和VTE復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)程度評(píng)估。2.B超：敏感性、準(zhǔn)確性均較高，臨床應(yīng)用廣泛，是DVT診斷的首選方法，適用于篩查和監(jiān)測70a（一）輔助檢查1.血漿D-二聚體測定：敏感性較高、特異性差。（一）輔助檢查3.下肢靜脈造影：準(zhǔn)確率高，不僅可以有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時(shí)間和側(cè)支循環(huán)情況，而且常被用來評(píng)估其他方法的診斷價(jià)值，目前仍是診斷下肢DVT的金標(biāo)準(zhǔn)。缺點(diǎn)是有創(chuàng)、造影劑過敏、腎毒性以及造影劑本身對(duì)血管壁的損傷等4.CT靜脈成像：主要用于下肢主干靜脈或下腔靜脈血栓的診斷5.核磁靜脈成像（有一定局限性）71a（一）輔助檢查3.下肢靜脈造影：準(zhǔn)確率高，不僅可以有效判斷（二）臨床可能性評(píng)估和診斷流程1.DVT的臨床可能性評(píng)估：見下肢DVT診斷的臨床特征評(píng)分(表3)。臨床可能性:低度≤0；中度1-2分；高度≥3。若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)。深靜脈血栓形成的診斷和治療指南摘自：中華普通外科雜志2017年9月第32卷第9期72a（二）臨床可能性評(píng)估和診斷流程1.DVT的臨床可能性評(píng)估：見2.DVT診斷流程深靜脈血栓形成的診斷和治療指南摘自：中華普通外科雜志2017年9月第32卷第9期73a2.DVT診斷流程深靜脈血栓形成的診斷和治療指南摘自：中七治療(―)DVT的早期治療1.抗凝:抗凝是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通、降低PE發(fā)生率和病死率。溶栓纖溶酶祛聚右旋糖酐、阿司匹林手術(shù)治療靜脈血栓取栓術(shù)預(yù)防并發(fā)癥下腔靜脈濾器74a七治療(―)DVT的早期治療28a（1)普通肝素:劑量個(gè)體差異較大，使用時(shí)必須監(jiān)測凝血功能，一般靜脈持續(xù)給藥。起始劑量為80～100U/kg靜脈注射，之后以10～20U.kg_l.h-1靜脈泵入，以后每4～6小時(shí)根據(jù)激活的部分凝血酶原時(shí)間（APTT)再做調(diào)整，使其延長至正常對(duì)照值的1.5～2.5倍。肝素可引起血小板減少癥（HIT)，常于應(yīng)用肝素5天后出現(xiàn)，HIT診斷一旦成立，應(yīng)立即停用，改為非肝素抗凝劑（如阿加曲班、利伐沙班等）治療。（2)低分子肝素（如那屈肝素等）：出血不良反應(yīng)少，HIT發(fā)生率低于普通肝素，使用時(shí)大多數(shù)患者無需監(jiān)測。臨床按體重給藥，每次100U/kg，每12小時(shí)1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。（3)維生素K拮抗劑（如華法林）：是長期抗凝治療的主要口服藥物，效果評(píng)估需監(jiān)測凝血功能的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR)。治療初始常與低分子肝素聯(lián)合使用，建議劑量為2.5～6.0mg/天,2～3天后開始測定INR,當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0～3.0、并持續(xù)24h后停低分子肝素，繼續(xù)華法林治療。華法林對(duì)胎兒有害、孕婦禁用。75a（1)普通肝素:劑量個(gè)體差異較大，使用時(shí)必須監(jiān)測凝血功能，一（4)直接Xa因子抑制劑：在國內(nèi)，利伐沙班已經(jīng)被批準(zhǔn)用于DVT的預(yù)防和治療，該藥的33%通過腎臟代謝，輕、屮度腎功能不全的患者可以正常使用。單藥治療急性DVT與其標(biāo)準(zhǔn)治療（低分子肝素與華法林合用）療效相當(dāng)。推薦用法:前三周15mgBid,維持劑量為20mgQD。(5)直接IIa因子抑制劑：阿加曲班:靜脈用藥，分子量小，能進(jìn)入血栓內(nèi)部，對(duì)血栓中凝血酶抑制能力強(qiáng)于肝素，主要適用于急性期、HIT及存在HIT風(fēng)險(xiǎn)的患者。76a（4)直接Xa因子抑制劑：在國內(nèi)，利伐沙班已經(jīng)被批準(zhǔn)用于DV2.溶栓治療：（1)溶栓藥物:尿激酶最常用，對(duì)急性期的治療具有起效快，效果好，過敏反應(yīng)少的特點(diǎn)。常見的不良反應(yīng)是出血；（2)降纖藥物:常用巴曲酶，是單一組份降纖制劑，通過降低血中纖維蛋內(nèi)原的水平、抑制血栓的形成，治療DVT的安全性高。77a2.溶栓治療：31a（3)溶栓治療的適應(yīng)證:急性近端DVT(髂、股、腘靜脈）；全身狀況好；預(yù)期生命>1年和低出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)。（4)溶栓治療的禁忌證:①溶栓藥物過敏；②近期（2～4周內(nèi)）有活動(dòng)性出血，包括嚴(yán)重的顱內(nèi)、胃腸、泌尿道出血；③近期接受過大手術(shù)、活檢、心肺復(fù)蘇、不能實(shí)施壓迫的穿刺；④近期有嚴(yán)重的外傷；⑤嚴(yán)重難以控制的高血壓（血壓>160/110mmHg)；⑥嚴(yán)重的肝腎功能不全；⑦細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；⑧出血性或缺血性腦卒中病史者；⑨動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層、動(dòng)靜脈畸形患者；⑩年齡>75歲和妊娠者慎用。78a（3)溶栓治療的適應(yīng)證:急性近端DVT(髂、股、腘靜脈）；全3.手術(shù)取栓:是清除血栓的有效治療方法，可迅速解除靜脈梗阻。4.機(jī)械血栓清除術(shù)：經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)(PMT)主要是采用旋轉(zhuǎn)渦輪或流體動(dòng)力的原理打碎或抽吸血栓，從而達(dá)到迅速清除或減少血栓負(fù)荷、解除靜脈阻塞的作用。5.合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理：采用球囊擴(kuò)張、支架置入等方法6.下腔靜脈濾器:下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少肺栓塞（PE）的發(fā)生79a3.手術(shù)取栓:是清除血栓的有效治療方法，可迅速解除靜脈梗阻。(二）DVT的慢性期治療DVT患者需長期抗凝等治療以防止血栓蔓延和（或）血栓復(fù)發(fā)。1.抗凝治療2.其他治療：（1)靜脈活性藥:包括黃酮類、七葉皂背類等。（2)類肝素抗栓藥物:如舒洛地特，有硫酸艾杜粘多糖和硫酸皮膚素兩個(gè)主要成分3.物理治療:間歇?dú)鈮褐委煟ㄓ址Q循環(huán)驅(qū)動(dòng)治療），可促進(jìn)靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預(yù)防深血栓形成和復(fù)發(fā)的重要措施。彈力襪治療在預(yù)防PT