瑞通立（r-pA)靜脈溶栓的臨床應用山東省淄博市中心醫院急救部1瑞通立（r-pA)靜脈溶栓的臨床應用山東省淄博市中心醫前言ST段抬高心肌梗塞（STEMI）是急診科常見危急重癥，是成人心臟猝死的最主要原因。盡早開通閉塞血管，可挽救瀕死心肌，提高治愈率，降低病死率，減少并發癥。在（1）不具備24h急診PCI治療條件的醫院；（2）不具備24h急診PCI治療條件也不具備迅速轉運到有條件的醫院；（3）具備24h急診PCI治療條件，但患者發病在3小時以內，PCI延誤超過60－110min；（4）具備24h急診PCI治療條件，但患者發病時間＞3h，就診與球囊擴張時間超過90min時應首選溶栓治療。重組人組織型纖容酶原激酶衍生物（r-pA，瑞通立）靜脈溶栓治療STEMI臨床再通率高，出血發生率低，而且操作方便，可“彈丸式”靜脈推注，價格適宜。現報告如下。2前言ST段抬高心肌梗塞（SSTEMI的臨床表現與診斷1.病理基礎：約80％以上的STEMI是在冠狀動脈斑塊形成的基礎上，斑塊表面破潰，血小板黏附和聚集與纖維蛋白原結合產生纖維蛋白，形成血栓導致冠狀動脈分支部分或完全閉塞，致冠脈血供急劇減少或中斷，使相應心肌嚴重缺血甚至壞死。3STEMI的臨床表現與診斷1.病理基礎：約80％以上的STSTEMI的臨床表現與診斷2.臨床表現（1）癥狀：

1）突然發作胸前區疼痛，可向左上肢、下頜、肩背部、上腹部放射，服用硝酸甘油或單硝酸異山梨酯不能緩解。

2）可伴呼吸困難，煩躁不安，出冷汗，面色蒼白，惡心、嘔吐等。

4STEMI的臨床表現與診斷2.臨床表現4STEMI的臨床表現與診斷（2）體征:

1）痛苦面容，口唇發紺；

2）心率多增快，少數可減慢（下壁、右室梗死），第一心音減弱；

3）心源性休克時，可出現休克等相關體征；急性心功能不全時，可出現相應體征。5STEMI的臨床表現與診斷（2）體征:5STEMI的臨床表現與診斷3.診斷要點（1）持續胸痛＞20min。服用硝酸酯類不能緩解；（2）心電圖至少有2個肢體導聯或相鄰2個以上胸前導聯ST段抬高≥0.1mv；（3）最初心電圖無法確診，而胸痛癥狀持續存在，每間隔5－10min重復心電圖檢查，監測ST段變化。6STEMI的臨床表現與診斷3.診斷要點6STEMI的臨床表現與診斷（4）血清心肌標志物升高。肌紅蛋白（MYO），分子量17,500，1-3h開始升高,血液殘存時間12-24h；肌鈣蛋白I，分子量23,500，肌鈣蛋白T，分子量37,000，3-4h開始升高，血液殘存時間分別為4-7d，10-14d；CK-MB，分子量85,000，4-6h開始升高，血液殘存時間為24-36h，三項標記物，MYO出現最早，但特異性差，肌鈣蛋白與CK-MB出現晚，但特異性較強，增高≥正常值上限的2倍有臨床意義，而三項出現時間均遲于心電圖表現，不能作為早期診斷證據。7STEMI的臨床表現與診斷（4）血清心肌標志物升高。肌紅蛋白STEMI的急診處理1.患者到達急診科10min內完成心電圖檢查，并完成臨床診斷，立即予心電監護；下一個10min決定是否行溶栓或PCI，目標是將進門－用藥時間控制在＜30min；進門－PCI時間＜90min。2.一時不能確診，但高度懷疑，要收入CCU，嚴密跟蹤觀察。8STEMI的急診處理1.患者到達急診科10min內完成心電r-pA靜脈溶栓的病例選擇

1.胸痛持續時間大于或等于30min；2.相應2個及2個以上肢體導聯ST段抬高≥0.1mv，相鄰2個以上胸前導聯ST

段抬高≥0.2mv；3.血清心肌標記物升高（發病3h以上患者）；9r-pA靜脈溶栓的病例選擇1.胸痛持續時間大于或等于30r-pA靜脈溶栓的病例選擇4.無溶栓禁忌癥。有顱內出血史；3個月內的缺血性腦卒中（除外3h急性缺血性腦卒中）；

3個月內嚴重的頭面部損傷；活動性內臟出血；可疑主動脈夾層；收縮壓用藥后仍不能降至180mmHg以下，屬絕對禁忌癥。妊娠；活動性消化潰瘍；3周內做過大手術；近期使用抗凝藥物屬相對禁忌癥。10r-pA靜脈溶栓的病例選擇4.無溶栓禁忌癥。有顱內出血史；r-pA靜脈溶栓的病例選擇收縮壓≥180mmHg，但用藥后可降至180mmHg以下者可以溶栓；年齡＞75歲以上者，因顱內出血風險高，原則上不推薦溶栓。但自身條件良好，又不能實施急診PCI者，在家屬同意情況下可半劑量溶栓（1支，18mg）；確因心肌梗死或肺動脈大塊栓塞致心臟驟停者可探索性溶栓；下肢深靜脈血栓形成者，在下腔靜脈處放置過濾網后采用微量泵泵入法溶栓；小灶性、年齡較輕、時間短（3h以內）的缺血性腦卒中可半劑量溶栓。11r-pA靜脈溶栓的病例選擇收縮壓≥180mmHg，但用藥后可r-pA靜脈溶栓的病例選擇5.有心源性休克，而不能實施急診PCI及主動脈內囊反博者應盡早溶栓；

6.梗死時間：愈早愈好。12h內有新發左束支阻滯或可疑左束支阻滯，應實施溶栓（ⅠA）；12h內的后壁心肌梗死溶栓證據水平為C；12-24h持續存在缺血癥狀，ST段抬高達標，溶栓治療證據水平為B。12r-pA靜脈溶栓的病例選擇5.有心源性休克，而不能實施急診告知與簽署相關協議書應遵循如實、通俗、書面告知：1.告知心肌梗死系由動脈粥樣斑塊破裂，啟動凝血系統形成血栓，造成動脈完全閉塞或次全閉塞，開通血管，包括放置支架或溶解血栓，可挽救瀕死心肌，減少并發癥，提高治愈率。但在沒有放置支架條件下，唯一選擇即盡早溶栓。2.告知該藥與其他溶栓藥物相比較，特異性高，半衰期長，再通率高，出血發生率低，費用比t-PA低，比PCI更低，但目前屬自費。13告知與簽署相關協議書應遵循如實、通俗、書面告知：13告知與簽署相關協議書3.告知溶栓治療不可能完美無缺，如再通率不可能達100％，即個別不能再通，原因可能為梗死由持續冠狀動脈痙攣或血栓可能為交鏈纖維蛋白多聚體所致，溶栓效果差，個別也有發生出血和再形成血栓再梗死，但發生幾率低。4.心肌梗死搶救，時間就是生命，盡早開通血管可減少梗死面積，甚至不發生心肌梗死，不可人為拖延用藥時間。14告知與簽署相關協議書3.告知溶栓治療不可能完美無缺，如再r-PA靜脈溶栓流程1.監測：（1）常規行HR、RR、BP、SPO2監測，行12或18導聯心電圖檢查，溶栓前、溶栓開始后每半小時一次，共6次，后根據病情不定時復查；（2）溶栓前行血常規、凝血功能、血糖、血清心肌標志物檢查，后定時復查；（3）有條件者可做CT血管掃描；（4）有條件者可做冠脈造影。

2.溶栓前半小時嚼服阿司匹林300mg，口服氯吡格雷300mg，靜注普通肝素鈉60U/Kg（最大量4000U），鹽水稀釋后靜注；低分子肝素鈣皮下注射，每日兩次。15r-PA靜脈溶栓流程1.監測：（1）常規行HR、RR、BPr-PA靜脈溶栓流程3.單獨靜脈通路，緩慢靜脈滴注生理鹽水，溶栓結束后可保留或撤除。4.NS5mL，r-PA18mg，2-3min靜注，半小時后可再原量注射1次。16r-PA靜脈溶栓流程3.單獨靜脈通路，緩慢靜脈滴注生理鹽水r-PA靜脈溶栓流程5.其他藥物與措施：（1）吸氧，鎮痛：疼痛劇烈可肌內注射哌替啶50-100mg或靜脈注射嗎啡2-5mg，必要時可以重復使用。（2）急診給予β受體阻滯劑（無應用禁忌癥：如支氣管哮喘，心室率＜60次/min，房室傳導阻滯等）；ACEI可在6h內給予，不能耐受者可用ARB

類藥物代替；硝酸甘油10ug/min起始靜脈滴注，每15min增加5ug，確保收縮壓≥100mmHg。17r-PA靜脈溶栓流程5.其他藥物與措施：17r-PA靜脈溶栓流程（3）抗凝：常規給予低分子肝素，1mg/Kg，皮下注射，q12h，可用7－14天；而普通肝素僅在48h內使用，維持量12-15u/Kg.h.qd。（4）抗血小板：阿司匹林，75－150mg/d，可長期服用；氯吡格雷，75mg/d，至少14天。（5）斑塊穩定劑：他汀類藥物可應用4周左右。（6）抑酸或制酸藥物：由于口服大劑量阿司匹林，不可避免造成胃粘膜損害，應常規應用。18r-PA靜脈溶栓流程18r-PA靜脈溶栓流程（7）心肌營養物：如果糖二磷酸鈉，極化液，左卡尼丁等。（8）防治并發癥：如有充血性心力衰竭，可給予非洋地黃類強心劑；并發心律失常，則給予相應治療；并發休克時，抗休克治療。（9）溶栓治療后的PCI：

1）易化PCI：臨床研究發現，易化PCI沒有減少梗死面積或改善預后，而且出血風險增加，不推薦；

2）挽救性PCI：溶栓失敗后，PCI療效優于再溶栓或保守治療，建議積極進行；

3）擇期PCI：溶栓成功后，無禁忌癥，早期（一般2周以上）行血管造影，擇期行PCI，可降低再梗率及2年死亡率。（10）有溶栓禁忌癥及能夠在進門－球囊擴張時間少于90min者應積極直接PCI。19r-PA靜脈溶栓流程19臨床療效評估溶栓治療開始后90min進行臨床評估，包括：

1.癥狀：胸痛癥狀是否緩解；

2.心電圖：ST段抬高程度、T波演變；

3.心肌標志物：CK-MB峰值提前至發病后12－18h，肌鈣蛋白峰值提前至12h內。

4.再灌注心律失常；

5.冠狀動脈造影：TIMIⅡ或Ⅲ級血流上述5項，TIMIⅡ或Ⅲ級血流為評估冠狀動脈血流灌注的“金標準”，而臨床上以心電圖與心肌標志物峰值前移最重要。20臨床療效評估溶栓治療開始后90min進行臨床評估，包括：20出血并發癥及其處理出血危險因素：高齡、女性、低體重、既往疾患如腦血管病、胃部疾病；抗血小板聚集、抗凝藥物以及溶栓藥物劑量過大。處理：牙齦及少量咯血者，可通過減少抗血小板聚集及抗凝藥物劑量得以控制；胃、泌尿系及腦出血需停用抗血小板聚集及抗凝藥物，并輸注凍干血漿、魚精蛋白、血小板或冷沉淀物。21出血并發癥及其處理出血危險因素：高齡、女性、低體重、既往疾患r-pA靜脈溶栓的臨床應用結果

我科自2008年6月至2010年4月30日，應用r-pA靜脈溶栓113例（179支），其中STEMI111例，小灶性腦梗塞1例，肺動脈栓塞1例。心肌梗死組中，7例注射1支（18mg）半小時后胸痛癥狀消失，ST段降至等電位線，而未用第二支；92例注射2支（36mg），2h后胸痛癥狀消失，ST段降至50％以上（臨床再通率，89.2％）；8例溶栓后2h胸痛癥狀減輕，但ST段無明顯變化；2例胸痛癥狀無減輕，ST段無變化；109例中約20％行擇期PCI；2例為多部位梗死并心源性休克、急性左心功能不全，搶救無效死亡。22r-pA靜脈溶栓的臨床應用結果我科自2008年r-pA靜脈溶栓的臨床應用結果

腦梗塞1例，注射1支1h后語言功能恢復，癱瘓肢體肌力由Ⅰ級恢復為Ⅳ＋級。1例肺動脈栓塞，由于診療延誤，搶救無效死亡。溶栓后出血5例，4例為牙齦出血，1例為少量咯血（出血率4.4％），采取減少抗凝劑、抗血小板藥物劑量后6h內自行停止。年齡在75歲以上者4例，均于2h內再通。回顧性總結2008年前3年尿激酶靜脈溶栓治療STEMI86例，臨床再通率70.2％，出血率16.8％（其中有6例為肉眼血尿）。23r-pA靜脈溶栓的臨床應用結果腦梗塞1例，注射小結

瑞通立靜脈溶栓治療STEMI，臨床再通率高，并發癥少，出血發生率低，罕有內臟出血，而且應用方便，理應為不具備PCI條件或不能實施急診PCI單位治療STEMI的首選。該藥在其他領域中的應用需不斷探索，積累經驗。24小結瑞通立靜脈溶栓治療STEMI，臨

瑞通立（r-pA)靜脈溶栓的臨床應用山東省淄博市中心醫院急救部25瑞通立（r-pA)靜脈溶栓的臨床應用山東省淄博市中心醫前言ST段抬高心肌梗塞（STEMI）是急診科常見危急重癥，是成人心臟猝死的最主要原因。盡早開通閉塞血管，可挽救瀕死心肌，提高治愈率，降低病死率，減少并發癥。在（1）不具備24h急診PCI治療條件的醫院；（2）不具備24h急診PCI治療條件也不具備迅速轉運到有條件的醫院；（3）具備24h急診PCI治療條件，但患者發病在3小時以內，PCI延誤超過60－110min；（4）具備24h急診PCI治療條件，但患者發病時間＞3h，就診與球囊擴張時間超過90min時應首選溶栓治療。重組人組織型纖容酶原激酶衍生物（r-pA，瑞通立）靜脈溶栓治療STEMI臨床再通率高，出血發生率低，而且操作方便，可“彈丸式”靜脈推注，價格適宜。現報告如下。26前言ST段抬高心肌梗塞（SSTEMI的臨床表現與診斷1.病理基礎：約80％以上的STEMI是在冠狀動脈斑塊形成的基礎上，斑塊表面破潰，血小板黏附和聚集與纖維蛋白原結合產生纖維蛋白，形成血栓導致冠狀動脈分支部分或完全閉塞，致冠脈血供急劇減少或中斷，使相應心肌嚴重缺血甚至壞死。27STEMI的臨床表現與診斷1.病理基礎：約80％以上的STSTEMI的臨床表現與診斷2.臨床表現（1）癥狀：

1）突然發作胸前區疼痛，可向左上肢、下頜、肩背部、上腹部放射，服用硝酸甘油或單硝酸異山梨酯不能緩解。

2）可伴呼吸困難，煩躁不安，出冷汗，面色蒼白，惡心、嘔吐等。

28STEMI的臨床表現與診斷2.臨床表現4STEMI的臨床表現與診斷（2）體征:

1）痛苦面容，口唇發紺；

2）心率多增快，少數可減慢（下壁、右室梗死），第一心音減弱；

3）心源性休克時，可出現休克等相關體征；急性心功能不全時，可出現相應體征。29STEMI的臨床表現與診斷（2）體征:5STEMI的臨床表現與診斷3.診斷要點（1）持續胸痛＞20min。服用硝酸酯類不能緩解；（2）心電圖至少有2個肢體導聯或相鄰2個以上胸前導聯ST段抬高≥0.1mv；（3）最初心電圖無法確診，而胸痛癥狀持續存在，每間隔5－10min重復心電圖檢查，監測ST段變化。30STEMI的臨床表現與診斷3.診斷要點6STEMI的臨床表現與診斷（4）血清心肌標志物升高。肌紅蛋白（MYO），分子量17,500，1-3h開始升高,血液殘存時間12-24h；肌鈣蛋白I，分子量23,500，肌鈣蛋白T，分子量37,000，3-4h開始升高，血液殘存時間分別為4-7d，10-14d；CK-MB，分子量85,000，4-6h開始升高，血液殘存時間為24-36h，三項標記物，MYO出現最早，但特異性差，肌鈣蛋白與CK-MB出現晚，但特異性較強，增高≥正常值上限的2倍有臨床意義，而三項出現時間均遲于心電圖表現，不能作為早期診斷證據。31STEMI的臨床表現與診斷（4）血清心肌標志物升高。肌紅蛋白STEMI的急診處理1.患者到達急診科10min內完成心電圖檢查，并完成臨床診斷，立即予心電監護；下一個10min決定是否行溶栓或PCI，目標是將進門－用藥時間控制在＜30min；進門－PCI時間＜90min。2.一時不能確診，但高度懷疑，要收入CCU，嚴密跟蹤觀察。32STEMI的急診處理1.患者到達急診科10min內完成心電r-pA靜脈溶栓的病例選擇

1.胸痛持續時間大于或等于30min；2.相應2個及2個以上肢體導聯ST段抬高≥0.1mv，相鄰2個以上胸前導聯ST

段抬高≥0.2mv；3.血清心肌標記物升高（發病3h以上患者）；33r-pA靜脈溶栓的病例選擇1.胸痛持續時間大于或等于30r-pA靜脈溶栓的病例選擇4.無溶栓禁忌癥。有顱內出血史；3個月內的缺血性腦卒中（除外3h急性缺血性腦卒中）；

3個月內嚴重的頭面部損傷；活動性內臟出血；可疑主動脈夾層；收縮壓用藥后仍不能降至180mmHg以下，屬絕對禁忌癥。妊娠；活動性消化潰瘍；3周內做過大手術；近期使用抗凝藥物屬相對禁忌癥。34r-pA靜脈溶栓的病例選擇4.無溶栓禁忌癥。有顱內出血史；r-pA靜脈溶栓的病例選擇收縮壓≥180mmHg，但用藥后可降至180mmHg以下者可以溶栓；年齡＞75歲以上者，因顱內出血風險高，原則上不推薦溶栓。但自身條件良好，又不能實施急診PCI者，在家屬同意情況下可半劑量溶栓（1支，18mg）；確因心肌梗死或肺動脈大塊栓塞致心臟驟停者可探索性溶栓；下肢深靜脈血栓形成者，在下腔靜脈處放置過濾網后采用微量泵泵入法溶栓；小灶性、年齡較輕、時間短（3h以內）的缺血性腦卒中可半劑量溶栓。35r-pA靜脈溶栓的病例選擇收縮壓≥180mmHg，但用藥后可r-pA靜脈溶栓的病例選擇5.有心源性休克，而不能實施急診PCI及主動脈內囊反博者應盡早溶栓；

6.梗死時間：愈早愈好。12h內有新發左束支阻滯或可疑左束支阻滯，應實施溶栓（ⅠA）；12h內的后壁心肌梗死溶栓證據水平為C；12-24h持續存在缺血癥狀，ST段抬高達標，溶栓治療證據水平為B。36r-pA靜脈溶栓的病例選擇5.有心源性休克，而不能實施急診告知與簽署相關協議書應遵循如實、通俗、書面告知：1.告知心肌梗死系由動脈粥樣斑塊破裂，啟動凝血系統形成血栓，造成動脈完全閉塞或次全閉塞，開通血管，包括放置支架或溶解血栓，可挽救瀕死心肌，減少并發癥，提高治愈率。但在沒有放置支架條件下，唯一選擇即盡早溶栓。2.告知該藥與其他溶栓藥物相比較，特異性高，半衰期長，再通率高，出血發生率低，費用比t-PA低，比PCI更低，但目前屬自費。37告知與簽署相關協議書應遵循如實、通俗、書面告知：13告知與簽署相關協議書3.告知溶栓治療不可能完美無缺，如再通率不可能達100％，即個別不能再通，原因可能為梗死由持續冠狀動脈痙攣或血栓可能為交鏈纖維蛋白多聚體所致，溶栓效果差，個別也有發生出血和再形成血栓再梗死，但發生幾率低。4.心肌梗死搶救，時間就是生命，盡早開通血管可減少梗死面積，甚至不發生心肌梗死，不可人為拖延用藥時間。38告知與簽署相關協議書3.告知溶栓治療不可能完美無缺，如再r-PA靜脈溶栓流程1.監測：（1）常規行HR、RR、BP、SPO2監測，行12或18導聯心電圖檢查，溶栓前、溶栓開始后每半小時一次，共6次，后根據病情不定時復查；（2）溶栓前行血常規、凝血功能、血糖、血清心肌標志物檢查，后定時復查；（3）有條件者可做CT血管掃描；（4）有條件者可做冠脈造影。

2.溶栓前半小時嚼服阿司匹林300mg，口服氯吡格雷300mg，靜注普通肝素鈉60U/Kg（最大量4000U），鹽水稀釋后靜注；低分子肝素鈣皮下注射，每日兩次。39r-PA靜脈溶栓流程1.監測：（1）常規行HR、RR、BPr-PA靜脈溶栓流程3.單獨靜脈通路，緩慢靜脈滴注生理鹽水，溶栓結束后可保留或撤除。4.NS5mL，r-PA18mg，2-3min靜注，半小時后可再原量注射1次。40r-PA靜脈溶栓流程3.單獨靜脈通路，緩慢靜脈滴注生理鹽水r-PA靜脈溶栓流程5.其他藥物與措施：（1）吸氧，鎮痛：疼痛劇烈可肌內注射哌替啶50-100mg或靜脈注射嗎啡2-5mg，必要時可以重復使用。（2）急診給予β受體阻滯劑（無應用禁忌癥：如支氣管哮喘，心室率＜60次/min，房室傳導阻滯等）；ACEI可在6h內給予，不能耐受者可用ARB

類藥物代替；硝酸甘油10ug/min起始靜脈滴注，每15min增加5ug，確保收縮壓≥100mmHg。41r-PA靜脈溶栓流程5.其他藥物與措施：17r-PA靜脈溶栓流程（3）抗凝：常規給予低分子肝素，1mg/Kg，皮下注射，q12h，可用7－14天；而普通肝素僅在48h內使用，維持量12-15u/Kg.h.qd。（4）抗血小板：阿司匹林，75－150mg/d，可長期服用；氯吡格雷，75mg/d，至少14天。（5）斑塊穩定劑：他汀類藥物可應用4周左右。（6）抑酸或制酸藥物：由于口服大劑量阿司匹林，不可避免造成胃粘膜損害，應常規應用。42r-PA靜脈溶栓流程18r-PA靜脈溶栓流程（7）心肌營養物：如果糖二磷酸鈉，極化液，左卡尼丁等。（8）防治并發癥：如有充血性心力衰竭，可給予非洋地黃類強心劑；并發心律失常，則給予相應治療；并發休克時，抗休克治療。（9）溶栓治療后的PCI：

1）易化PCI：臨床研究發現，易化PCI沒有減少梗死面積或改善預后，而且出血風險增加，不推薦；

2）挽救性PCI：溶栓失敗后，PCI療效優于再溶栓或保守治療，建議積極進行；

3）擇期PCI：溶栓成功后，無禁忌癥，早期（一般2周以上）行血管造影，擇期行PCI，可降低再梗率及2年死亡率。（10）有溶栓禁忌癥及能夠在進門－球囊擴張時間少于90min者應積極直接PCI。43r-PA靜脈溶栓流程19臨床療效評估溶栓治療開始后90min進行臨床評估，包括：

1.癥狀：胸痛癥狀是否緩解；

2.心電圖：ST段抬高程度、T波演變；

3.心肌標志物：CK-MB峰值提前至發病后12－18h，肌鈣蛋白峰值提前至12h內。

4.再灌注心律失常；

5.冠狀動脈造影：TIMIⅡ或Ⅲ級血流上述5項，TIM