胸腔鏡在胸外科的應用胸腔鏡在胸外科的應用微創外科——使病人重獲自信移植外科——賦予病人新的生命21世紀，醫學界最活躍、最令人矚目的發展是微創外科和移植外科微創外科21世紀，醫學界最活躍、最令人矚目的發展是建立微創手術的技術標準1.局部標準近遠期效果手術切口縮小徑路縮短手術范圍縮小組織損傷減輕操作時間縮術后疼痛減輕舒適感增加2.全身標準全身反應減輕主要臟器功能的影響減小對血液及生化指標影響減小3.心理標準消除術前手術恐懼心理消除和減輕術后心理負擔（如保持美觀等）4.社會標準恢復快住院時間短費用低技術難度下降可操作性強容易推廣建立微創手術的技術標準1.局部標準開展胸腔鏡外科技術的要素病人條件設備條件術者技術團隊協作開展胸腔鏡外病人條件設備條件術者技術團隊協作什么是胸腔鏡手術？指在二維影像視覺下通過胸部多個小切口主要使用器械進行的胸部外科手術手輔助的電視胸腔鏡手術影像輔助的小切口直視手術全胸腔鏡手術理念減少創傷：體表、體內、系統功能胸內處理病灶與傳統開胸同樣徹底與其他人體內腔鏡手術相比，胸腔鏡具有不可復制的獨特優勢胸部由骨性胸廓構成的天然腔隙肺萎陷后形成的巨大空間什么是胸腔鏡手術？指在二維影像視覺下通過胸部多個小切口主要使歷史胸腔鏡手術1優缺點2方法

3適應范圍4展望5歷史胸腔鏡手術1優缺點2胸腔鏡的歷史1910年，瑞典Jacobaeus教授首先把膀胱鏡技術應用到胸腔用于治療空洞型肺結核20世紀三、四十年代在歐洲和美國掀起了胸腔鏡的熱潮，但主要用于檢查1992年，第一例胸腔鏡肺葉切除術完成20世紀九十年代初期，電視輔助胸腔鏡手術VATS在全球范圍開始應用——手術目的由觀察、活檢、分離粘連擴展到手術切除與重建中國的歷史1992年，我國協和醫院任華等用腹腔鏡在犬身上進行胸腔鏡前期臨床訓練1993年成功實施VATS肺大皰切除1997年中華醫學會胸腔鏡外科學組成立胸腔鏡的歷史1910年，瑞典Jacobaeus教授首先把膀胱優缺點肺功能要求比剖胸手術低創傷小創傷小視野開闊痛苦輕恢復快符合美容要求優點優缺點肺功能要求比剖胸手術低創傷小創傷小視野開闊痛苦輕恢復快1.對腔鏡設備和器械的依賴

2.二維圖像視覺上劣于三維圖像3.缺乏手的直接觸感

4.致密粘連解剖不清加大手術難度5.對出血的控制較差6.對于重建手術難度較大7.治療費用相對較高——一次性耗材缺點1.對腔鏡設備和器械的依賴2.二維圖像視覺上劣于三維圖像3常規開胸手術切口胸腔鏡手術切口常規開胸手術切口胸腔鏡手術切口傳統開胸手術

胸腔鏡手術

大切口25～30cm切口1～2cm需切斷胸背肌肉無切斷胸背肌肉需撐開肋骨或切斷肋骨不需撐開肋骨及切斷肋骨術后傷口較痛術后傷口疼痛減輕術后影響心肺功能術后多不影響心肺功能術后止痛藥用量大術后止痛藥用量大恢復慢恢復快住院天數7～14d住院天數2～5d傳統開胸手術胸腔鏡手術大切口25～30方法

麻醉

體位及切口設計主要技巧方法麻醉體位主要技巧基本手術程序及器械●全身麻醉（雙腔氣管插管）●準備好常規開胸器械●胸腔鏡●高分辨率電視監視器●胸壁輔助小切口●胸腔鏡器械：內鏡持物鉗，剪，止血鉗，血管夾，放夾器●特殊器械Endo-GIA,Endo-TA,鈦夾，肺鉗，胸膜固定器等●吸引器系統基本手術程序及器械胸腔鏡手術在胸外科的應用課件胸腔鏡手術在胸外科的應用課件麻醉——手術成功的保證全麻——雙腔氣管插管雙腔管的應用是術側肺萎陷,術野良好暴露的保證。麻醉——手術成功的保證體位及切口設計切口設計原則根據病變的部位、性質和手術方式進行切口選擇（3-5個不等）切口不可過低以免傷及膈肌及腹腔內臟器切口間不可相距太近以免器械互相碰撞三個切口間呈三角形排列與病灶或主要操作區域呈倒三角形不同臟器、不同部位的手術體位及切口設計不盡相同不同的醫生有不同的手術習慣——適合自己的就是最好的體位及切口設計切口設計原則體位及切口設計123肺、后縱隔手術常用體位及切口側臥位食管手術常用體位及切口半俯臥位前縱隔手術常用體位及切口半仰臥位體位及切口設計123肺、后縱隔手術側臥位食管手術常用半主要技巧

1.

視覺為主

2.

眼手協調3.

長桿操作組織安手術過程中安排好醫生,內腔鏡器械,攝像機鏡頭,以及電視屏幕醫生,鏡頭以及手術器械都應對準病灶醫生,鏡頭,病變與屏幕互成一條直線主要技巧1.視覺為主2.眼手協胸腔鏡手術基本共同點肺功能要求比剖胸手術低

穿刺點之間呈“三角型”或立體“錐型”分布

1324更強調術前定位診斷的必要性氣管內雙腔插管胸腔鏡手術基本共同點肺功能要求比穿刺點之間呈“三角型”或立體適應范圍肺及胸膜食管縱隔心臟其它適應范圍肺及食管縱隔心臟其它肺及胸膜食管疾病縱隔疾病心臟其它肺及胸膜氣胸(血氣胸)自發性或繼發性局限性/良性胸膜間皮瘤胸膜粘連形成術或固定術肺大皰型疾病周圍型肺良性腫瘤切除術肺癌

肺及胸膜適應范圍肺適應范圍適應范圍12345食管抗返流手術食管肌層切開術(Heller術)食管囊腫切除食管平滑肌瘤切除食管切除術適應范圍12345食管抗返流手術食管肌層縱隔胸腺瘤切除伴有重癥肌無力的胸腺切除術良性畸胎瘤切除術支氣管囊腫/腸源性囊腫切除后縱隔神經源性腫瘤切除心包開窗術縱隔胸腺瘤切除心臟PDA鉗閉術二尖瓣交界分離術二尖瓣置換術冠狀動脈搭橋術心臟PDA鉗閉術二尖瓣交界分離術二尖瓣置換術冠狀動脈搭橋術DBCA其它胸交感神經節切斷術胸椎融合術膈神經游離術椎旁膿腫引流術DBCA其它胸交感神經節切斷術胸椎融合術膈神經游離術椎旁膿腫禁忌癥1中央型肺癌2嚴重肺氣腫3無順應性肺4深部的肺間質腫塊5嚴重的胸膜粘連、胸腔閉鎖6惡性縱隔腫瘤7有外侵的食管腫瘤等1276534禁忌癥1中央型肺癌5嚴重的胸膜1276534手術步驟(一)肺葉切除1．側臥位，切口處皮膚暴露范圍要適當大些，顯露出預置切口。2．放人胸腔鏡：在選定的部位作長1～1．5cm的皮膚切口，用血管鉗分開肌肉、肋間肌并刺破壁層胸膜進入胸膜腔，進手指探查，無粘連可直接將套管穿刺針刺人胸膜腔，放入開放式套管，自該套管置人胸腔鏡，全面檢查胸內結構。然后根據手術需要，同法做第2第3個套管切口，在胸腔鏡監視下放人無損傷抓鉗、電灼剝離器、沖洗吸引管等手術器械。3．分離葉間裂：用電灼分離切開粘連帶和胸膜；對葉間裂不全者可用帶電凝的剪刀適當分離，找到合適層面后再用內鏡縫合切開器(GIA)切開縫合。4．肺動脈的處理：①經小切口用普通長血管鉗分離結扎葉間動脈。②用GIA切斷縫合處理動脈。③肺門血管和支氣管一同處理。④金屬夾處理法。5．肺靜脈的處理：同肺動脈處理。6．支氣管處理：以GIA切斷縫合。7．手術結束。操作器械退出胸膜腔后縫合切口，然后經一個原來的套管將胸腔引流管引出并固定于皮膚上，接水封瓶引流和進行肺的復張。手術步驟(一)肺葉切除手術步驟(二)食管肌層切開術1．體位：右側臥位略向前傾。2．切口：第一切口選左腋后線第8或第9肋間，第2、3、4切口選第6肋間腋前線、腋后線和肩胛骨后2cm。各長10、10、5、10cm。3．手術操作：進鏡后用三葉爪拉鉤牽開左肺下葉，于主動脈與心包之間剪開縱隔胸膜；顯露食管肌層；使用一直角鉗游離并套一帶以牽引食管；切開食管肌層；直至看到食管的粘膜下層，完成食管肌層切開術。手術步驟(二)食管肌層切開術手術步驟(三)縱隔腫瘤切除術(以胸腺瘤手術為例)

1．取半側臥位、側臥位均可。2．切口：3～4個。3．手術操作：進鏡后用內鏡鉗夾住腫瘤附近的正常胸腺組織，剪開包膜，金屬夾處理胸腺動脈，以內鏡器械用銳性和鈍性分離出整個腫瘤，所有粘連帶均以金屬夾夾閉后切斷，直至腫瘤摘除。手術步驟(三)縱隔腫瘤切除術(以胸腺瘤手術為例)手術步驟(四)動脈導管結扎術1．體位：右側臥位。2．切口：腋后線第6或7肋間作第一切口2～3cm；腋前線第3肋作第2個切口；正對動脈導管的肋間作第3、4個切口。3．手術操作：進鏡后確定動脈導管位置后剪開縱隔胸膜，游離動脈導管周圍組織，注意保護喉返神經免受損傷，動脈導管游離后置人持夾器以鈦夾夾閉動脈導管。手術步驟(四)動脈導管結扎術手術步驟1．體位：健側臥位。術中可根據腫瘤部位不同搖動手術臺變動體位。2．切口：采用胸腔鏡常規切口。3．手術操作：進鏡后用電刀沿腫瘤邊緣切開胸膜，用內腔鏡抓鉗牽拉提起腫瘤，逐漸剝離、切除腫瘤，電灼止血結束手術。(五)胸膜腫瘤切除術手術步驟1．體位：健側臥位。術中可根據腫瘤部位不同搖動手術展望胸腔鏡手術永遠不可能完全替代開放手術，傳統胸外科仍然是微創胸外科發展的基礎和保證。如何擴展全胸腔鏡手術的范圍各種疾病胸腔鏡手術模式的規范化肺血管處理的安全性重建手術的擴展各種器械和技術的完善促進胸腔鏡的發展降低一次性耗材的費用手術指征的盲目擴大和對疾病分期不明而濫用影像監視胸腔鏡手術展望胸腔鏡手術永遠不可能完全替代開放手術，傳統ThankYou!ThankYou!胸腔鏡在胸外科的應用胸腔鏡在胸外科的應用微創外科——使病人重獲自信移植外科——賦予病人新的生命21世紀，醫學界最活躍、最令人矚目的發展是微創外科和移植外科微創外科21世紀，醫學界最活躍、最令人矚目的發展是建立微創手術的技術標準1.局部標準近遠期效果手術切口縮小徑路縮短手術范圍縮小組織損傷減輕操作時間縮術后疼痛減輕舒適感增加2.全身標準全身反應減輕主要臟器功能的影響減小對血液及生化指標影響減小3.心理標準消除術前手術恐懼心理消除和減輕術后心理負擔（如保持美觀等）4.社會標準恢復快住院時間短費用低技術難度下降可操作性強容易推廣建立微創手術的技術標準1.局部標準開展胸腔鏡外科技術的要素病人條件設備條件術者技術團隊協作開展胸腔鏡外病人條件設備條件術者技術團隊協作什么是胸腔鏡手術？指在二維影像視覺下通過胸部多個小切口主要使用器械進行的胸部外科手術手輔助的電視胸腔鏡手術影像輔助的小切口直視手術全胸腔鏡手術理念減少創傷：體表、體內、系統功能胸內處理病灶與傳統開胸同樣徹底與其他人體內腔鏡手術相比，胸腔鏡具有不可復制的獨特優勢胸部由骨性胸廓構成的天然腔隙肺萎陷后形成的巨大空間什么是胸腔鏡手術？指在二維影像視覺下通過胸部多個小切口主要使歷史胸腔鏡手術1優缺點2方法

3適應范圍4展望5歷史胸腔鏡手術1優缺點2胸腔鏡的歷史1910年，瑞典Jacobaeus教授首先把膀胱鏡技術應用到胸腔用于治療空洞型肺結核20世紀三、四十年代在歐洲和美國掀起了胸腔鏡的熱潮，但主要用于檢查1992年，第一例胸腔鏡肺葉切除術完成20世紀九十年代初期，電視輔助胸腔鏡手術VATS在全球范圍開始應用——手術目的由觀察、活檢、分離粘連擴展到手術切除與重建中國的歷史1992年，我國協和醫院任華等用腹腔鏡在犬身上進行胸腔鏡前期臨床訓練1993年成功實施VATS肺大皰切除1997年中華醫學會胸腔鏡外科學組成立胸腔鏡的歷史1910年，瑞典Jacobaeus教授首先把膀胱優缺點肺功能要求比剖胸手術低創傷小創傷小視野開闊痛苦輕恢復快符合美容要求優點優缺點肺功能要求比剖胸手術低創傷小創傷小視野開闊痛苦輕恢復快1.對腔鏡設備和器械的依賴

2.二維圖像視覺上劣于三維圖像3.缺乏手的直接觸感

4.致密粘連解剖不清加大手術難度5.對出血的控制較差6.對于重建手術難度較大7.治療費用相對較高——一次性耗材缺點1.對腔鏡設備和器械的依賴2.二維圖像視覺上劣于三維圖像3常規開胸手術切口胸腔鏡手術切口常規開胸手術切口胸腔鏡手術切口傳統開胸手術

胸腔鏡手術

大切口25～30cm切口1～2cm需切斷胸背肌肉無切斷胸背肌肉需撐開肋骨或切斷肋骨不需撐開肋骨及切斷肋骨術后傷口較痛術后傷口疼痛減輕術后影響心肺功能術后多不影響心肺功能術后止痛藥用量大術后止痛藥用量大恢復慢恢復快住院天數7～14d住院天數2～5d傳統開胸手術胸腔鏡手術大切口25～30方法

麻醉

體位及切口設計主要技巧方法麻醉體位主要技巧基本手術程序及器械●全身麻醉（雙腔氣管插管）●準備好常規開胸器械●胸腔鏡●高分辨率電視監視器●胸壁輔助小切口●胸腔鏡器械：內鏡持物鉗，剪，止血鉗，血管夾，放夾器●特殊器械Endo-GIA,Endo-TA,鈦夾，肺鉗，胸膜固定器等●吸引器系統基本手術程序及器械胸腔鏡手術在胸外科的應用課件胸腔鏡手術在胸外科的應用課件麻醉——手術成功的保證全麻——雙腔氣管插管雙腔管的應用是術側肺萎陷,術野良好暴露的保證。麻醉——手術成功的保證體位及切口設計切口設計原則根據病變的部位、性質和手術方式進行切口選擇（3-5個不等）切口不可過低以免傷及膈肌及腹腔內臟器切口間不可相距太近以免器械互相碰撞三個切口間呈三角形排列與病灶或主要操作區域呈倒三角形不同臟器、不同部位的手術體位及切口設計不盡相同不同的醫生有不同的手術習慣——適合自己的就是最好的體位及切口設計切口設計原則體位及切口設計123肺、后縱隔手術常用體位及切口側臥位食管手術常用體位及切口半俯臥位前縱隔手術常用體位及切口半仰臥位體位及切口設計123肺、后縱隔手術側臥位食管手術常用半主要技巧

1.

視覺為主

2.

眼手協調3.

長桿操作組織安手術過程中安排好醫生,內腔鏡器械,攝像機鏡頭,以及電視屏幕醫生,鏡頭以及手術器械都應對準病灶醫生,鏡頭,病變與屏幕互成一條直線主要技巧1.視覺為主2.眼手協胸腔鏡手術基本共同點肺功能要求比剖胸手術低

穿刺點之間呈“三角型”或立體“錐型”分布

1324更強調術前定位診斷的必要性氣管內雙腔插管胸腔鏡手術基本共同點肺功能要求比穿刺點之間呈“三角型”或立體適應范圍肺及胸膜食管縱隔心臟其它適應范圍肺及食管縱隔心臟其它肺及胸膜食管疾病縱隔疾病心臟其它肺及胸膜氣胸(血氣胸)自發性或繼發性局限性/良性胸膜間皮瘤胸膜粘連形成術或固定術肺大皰型疾病周圍型肺良性腫瘤切除術肺癌

肺及胸膜適應范圍肺適應范圍適應范圍12345食管抗返流手術食管肌層切開術(Heller術)食管囊腫切除食管平滑肌瘤切除食管切除術適應范圍12345食管抗返流手術食管肌層縱隔胸腺瘤切除伴有重癥肌無力的胸腺切除術良性畸胎瘤切除術支氣管囊腫/腸源性囊腫切除后縱隔神經源性腫瘤切除心包開窗術縱隔胸腺瘤切除心臟PDA鉗閉術二尖瓣交界分離術二尖瓣置換術冠狀動脈搭橋術心臟PDA鉗閉術二尖瓣交界分離術二尖瓣置換術冠狀動脈搭橋術DBCA其它胸交感神經節切斷術胸椎融合術膈神經游離術椎旁膿腫引流術DBCA其它胸交感神經節切斷術胸椎融合術膈神經游離術椎旁膿腫禁忌癥1中央型肺癌2嚴重肺氣腫3無順應性肺4深部的肺間質腫塊5嚴重的胸膜粘連、胸腔閉鎖6惡性縱隔腫瘤7有外侵的食管腫瘤等1276534禁忌癥1中央型肺癌5嚴重的胸膜1276534手術步驟(一)肺葉切除1．側臥位，切口處皮膚暴露范圍要適當大些，顯露出預置切口。2．放人胸腔鏡：在選定的部位作長1～1．5cm的皮膚切口，用血管鉗分開肌肉、肋間肌并刺破壁層胸膜進入胸膜腔，進手指探查，無粘連可直接將套管穿刺針刺人胸膜腔，放入開放式套管，自該套管置人胸腔鏡，全面檢查胸內結構。然后根據手術需要，同法做第2第3個套管切口，在胸腔鏡監視下放人無損傷抓鉗、電灼剝離器、沖洗吸引管等手術器械。3．分離葉間裂：用電灼分離切開粘連帶和胸膜；對葉間裂不全者可用帶電凝的剪刀適當分離，找到合適層面后再用內鏡縫合切開器(GIA)切開縫合。4．肺動脈的處理：①經小切口用普通長血管鉗分離結扎葉間動脈。②用GIA切斷縫合處理動脈。③肺門血管和支氣管一同處理。④金屬夾處理法。5．肺靜脈的處理：同肺動脈處理。6．支氣管處理：以GIA切斷縫合。7．手術結束。操作器械退出胸膜腔后縫合切口，然后經一個原來的套管將胸腔引流管引出并固定于皮膚上，接水封瓶引流和進行肺的復張。手術步驟(一)肺葉切除手術步驟(二)食管肌層切開術1．體位：右側臥位略向前傾。2．切口：第一切口選左腋后線第8或第9肋間，第2、3、4切口選第6肋間腋前線、腋后線和肩