上消化道出血護理查房2017-2-22上消化道出血護理查房2017-2-22主要內容1.定義及臨床表現2.病例介紹3.治療經過4.護理問題、目標、措施及評價5.健康教育及知識拓展。6.病人體查7.相關問題討論2017-2-22主要內容1.定義及臨床表現2017-2-221.概述上消化道出血：屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸病變引起的出血，胃空腸吻合術后的空腸病變出血亦屬這一范圍。上消化道大出血：指在數小時內失血量超出1000ｍｌ或循環血容量的２０％。2017-2-221.概述上消化道出血：屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十消化道示意圖2017-2-22消化道示意圖2017-2-22病因1.胃十二指腸潰瘍約占1/2，其中3/4是十二指腸潰瘍（最常見）。2.門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血多是肝硬化門靜脈高壓并發癥，約占25%，是上消化道出血的最常見死因（最嚴重）。3.出血性胃炎又稱糜爛性胃炎或應激性潰瘍，約占5%，與酗酒或服用非甾體類藥物、休克創傷大手術腦血管意外等有關。4.胃癌5.膽道出血2017-2-22病因1.胃十二指腸潰瘍約占1/2，其中3/4是十二指腸潰臨床表現嘔血與黑便是上消化道出血的特征性表現，主要取決于出血的速度和量的多少。一般情況下大便隱血試驗陽性提示每日出血量＞5~10ML,出現黑便表明出血量在50~70ML以上，胃內積血量達250~300即可引起嘔血，一次出血量在400ML以下時一般不引起全身癥狀，如超過400~500ML即可出現頭暈、心悸、乏力等。超過800ml出現急性周圍循環衰竭的表現，嚴重者引起失血性休克。失血性周圍循環衰竭出現頭昏、心悸、惡心、口渴、黑朦或暈厥;皮膚由于血管收縮和血液灌注不足而呈灰白、濕冷;按壓甲床后呈現蒼白，且經久不見恢復。發熱多數病人在大量出血后的24H內出現低熱，一般不超過38.5℃。2017-2-22臨床表現嘔血與黑便是上消化道出血的特征性表現，主要取決于臨床癥狀4.氮性血癥上消化道大出血后數小時，血尿素氮增高，1～2天達高峰，3～4天內降至正常。尿素氮增高是由于大量血液進入小腸，含氮產物被吸收。而血容量減少導致腎血流量及腎小球濾過率下降，則不僅尿素氮增高，肌酐亦可同時增高。如果肌酐在133μmol/L（1.5mg%）以下，而尿素氮>14.28mmol/L（40mg%），則提示上消化道出血在1000ml以上。2017-2-22臨床癥狀4.氮性血癥上消化道大出血后數小時，血尿素氮增患者基本情況

患者張**，27床，女性，40歲，住院號：69454，于2017年2月18日10:40步行入院。初步診斷：急性上消化道出血失血性貧血中度。自訴有高血壓病史，未規律治療。腹部視診：外形正常，腹部無靜脈曲張。腹部觸診：腹軟，無壓痛、無反跳痛，劍突下有輕壓痛，移動性濁音為陰性。腹部叩診：肝腎區無叩痛腹部聽診：腸鳴音3-4次/分2017-2-22患者基本情況患者張**，27床，女性，40歲，住病史簡介

患者最近2年反復出現上腹部飽脹不適，伴噯氣，無腹痛，無治療。昨晚開始患者解黑便，共3次，最近一次為昨天中午，共約500g，伴面色蒼白，乏力，無頭暈，無惡心嘔吐。2月17日門診查血常規提示HGB：80g/l，大便潛血+，今覺癥狀加重，擬“消化道出血”收治我科。2017-2-22病史簡介患者最近2年反復出現上腹部飽脹不適，伴噯氣，訴無傳染病史、藥物過敏史、輸血史、外傷史。個人史：之前工廠上班時常加班，進食較不規律，年后至今無業。無類似家族史。心理、經濟因素：對該病缺乏了解，家庭經濟一般，對治療期望值過高。2017-2-22訴無傳染病史、藥物過敏史、輸血史、外傷史。2017-2-22入院體查

體溫36.4°C，呼吸18次/分，脈搏100次/分，血壓118/76mmHg。

查體中度貧血貌，皮膚、口唇蒼白，腹部平軟，劍突下有壓痛.量表評估：跌倒評分：3分；壓瘡評分：23分2017-2-22入院體查體溫36.4°C，呼吸18次/分，脈搏1日期|項目血紅蛋白量g/l紅細胞數目/L尿素氮mmol/l大便OB2-17812.77+2-18642.17×10124.72-1990g3.03×10121.70+2-2089g2.97×10121.60輔助檢查21/2胃鏡檢查可見球部前壁有一約0.5*0.6c㎡潰瘍，周邊黏膜充血水腫明顯，未見活動性出血。（提示十二指腸球部潰瘍A1期）胸片、B超、心電圖未見異常。2017-2-22日期|項目血紅蛋白量紅細胞數目尿素氮大便OB2-1781主要治療經過18/2入院后予給予危重病人護理常規護理、雙管補液、禁食、心電監護監測生命體征，吸氧、留置胃管胃腸減壓（未見有咖啡色胃內容物引出），0.9%100ml+去甲腎上腺素2mg口服，奧美拉唑、蛇毒血凝酶止血，生理鹽水、林格等擴容，定時監測血糖（防止禁食引起的低血糖）。輸3∪懸浮紅細胞。2017-2-22主要治療經過18/2入院后予給予危重病人護理常規護理、雙管補主要治療經過19/2予撥除胃管（負壓引流瓶內胃液為澄清色），持續心電監護監測生命體征、吸氧、禁食，定時監測血糖情況，蛇毒血凝酶im并完善相關檢查。2017-2-22主要治療經過19/2予撥除胃管（負壓引流瓶內胃液為澄清色），主要治療經過20/2患者訴暫無解黑便，無上腹不適感，生命體征正常，復查血紅蛋白量為：89g/l，予停禁食改冷全流飲食，停用奧美拉唑組液，停心電監護、停吸氧，并擬于21/2行胃鏡檢查，結果為：十二指腸球部潰瘍（A1期）。22/2予改飲食為低纖維飲食。2017-2-22主要治療經過20/2患者訴暫無解黑便，無上腹不適感，生命體征主要護理診斷1.潛在并發癥：失血性休克2.體液不足與黑便、禁食引起體液丟失，體液攝入不足有關3.活動無耐力與貧血、休克、肢體乏力有關。4.舒適度改變于疾病本身及治療的相關有關。

5.焦慮與黑便、經濟不足等有關6.知識缺乏缺乏疾病相關知識2017-2-22主要護理診斷1.潛在并發癥：失血性休克2017-2-22護理目標1.患者無繼續排黑便等出血傾向，血容量不足得到糾正，生命體征正常。2.住院期間沒有發生跌倒、墜床、外傷等3.活動不受限制，舒適。4.焦慮較入院前好轉。5.病人能說出病因及防治知識，能積極參加治療和護理。2017-2-22護理目標1.患者無繼續排黑便等出血傾向，血容量不足得到糾正，護理措施立即建立靜脈通道，遵醫囑雙管快速補液、輸血（2-18輸3∪懸浮紅細胞）盡快補充血容量，遵醫囑予奧美拉唑靜脈注射10ml/h微泵維持，蛇毒血凝酶1mlim、0.5mliv，去甲腎上腺素+生理鹽水100ml口服等止血治療。予吸氧，要求患者臥床休息，平臥位，指導并協助床上使用便器、更換體位。予危重患者護理常規。使用心電監護監測生命體征：有無心率加快，心率失常，血壓降低呼吸困難，體溫不升或發熱。注意患者神志和意識狀態。觀測皮膚及甲床色澤。

2017-2-22護理措施立即建立靜脈通道，遵醫囑雙管快速補液、輸血（2-18護理措施4.Q4H測血糖，注意血糖有無過高或過低，不能過早或過遲監測（尤其是輸液完成后）。5.注意患者24H出入量的情況，注意患者大小便的性質、顏色和量，聽診是否有無腸鳴音亢進。6.注意藥物及輸血的不良反應（詳見輸血相關知識）。7.室溫適宜，空氣流通。安排距離護士站近的床位（27床），及時更換衣物。2017-2-22護理措施4.Q4H測血糖，注意血糖有無過高或過低，不能過早或護理措施8.觀察患者的心理變化，減少患者緊張的情緒（患者入院時無家屬陪伴，且入院前一天曾因經濟情況拒絕住院），予電話通知家屬多關愛及陪伴，多巡視患者如予患者漱口、倒大小便、遞紙巾等，予指導患者防墜床跌倒的注意事項，做好安全防護措施，適當滿足患者的身心需要。9.指導患者勿用力拉扯管道如輸液管、胃管，保持各管道固定通暢，交接班時檢查胃管的外露刻度，固定部位的皮膚情況（留置胃管時有損傷鼻粘膜，并有少許滲血，予注意留置胃管側鼻腔情況，防止發生堵塞及窒息和感染），觀察輸液、輸血側肢體有無外滲等。2017-2-22護理措施8.觀察患者的心理變化，減少患者緊張的情緒（患者入院護理措施10.向病人及家屬進行疾病知識指導，減少再次出血的危險；耐心解釋各項檢查及治療措施。在醫生的指導下用藥。急性期禁食；根據病情及醫囑指導冷流質飲食（米湯、菜汁、牛奶等）；半流質（米糊、藕粉、稀飯、面條）；低鹽低脂飲食。禁咖啡濃茶，煙酒，堅硬，辛辣刺激等食物。2017-2-22護理措施10.向病人及家屬進行疾病知識指導，減少再次出血的危效果評價2-18予心電監護、奧美拉唑、冰鹽水+去甲腎上腺素、蛇毒血凝酶、等護胃抑酸止血補液抗休克等治療。晚予輸3u懸浮紅細胞，T36.4~37℃，血壓106/61，心率77-101次/分。皮膚溫暖，無輸血不良反應。2-19持續心監，奧美拉唑、補液等治療。血紅蛋白量90g/l，無發熱，血壓128/75，心率71-95次/分，予拔除胃管。2-20予停心監、吸氧、奧美拉唑等治療。無頭暈、上腹飽脹不適。皮膚、口唇蒼白較前紅潤，BP123/73，心率76-89次/分。2-21予行胃鏡檢查，未見活動性出血。2-22予低纖維飲食，解黃色軟便。2017-2-22效果評價2-18予心電監護、奧美拉唑、冰鹽水+去甲腎上健康教育向病人及家屬宣教本病的常識，使患者能作出相應的配合，急性期應臥床休息，保持安靜，減少活動。指導患者識別出血的征象及防治，應急措施等，遵醫囑用藥，定期復查，一旦出現異常應及時就診。指導病人保持良好的心境，避免長期精神緊張，合理安排休息與活動。飲食應定時進餐，避免過饑、過飽；避免粗糙食物；避免刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、濃茶等；避免食用過冷、過熱食物。戒酒、戒煙，避免服用某些藥物：如阿司匹林、激素類藥物等。2017-2-22健康教育向病人及家屬宣教本病的常識，使患者能作出相應的配合，1.輸血相關知識2.消化道出血的鑒別3.消化道出血的評估4.內鏡的評估及注意事項相關知識2017-2-221.輸血相關知識相關知識2017-2-22貧血判斷標準：男性成人血紅蛋白量小于120g/L，女性成人小于110g/L，孕婦小于100g/L，可診斷為貧血。判斷貧血四個程度標準是血紅蛋白量在90-120g/L為輕度貧血，60-90g/L為中度貧血，30-60g/L為重度貧血，小于30g/L為極重度貧血。本患者最低時血紅蛋白量為：64g/l（中度貧血），急性出血血紅蛋白量低于70g/l、慢性出血血紅蛋白量低于60g/l時需立即輸血。輸血相關知識2017-2-22貧血判斷標準：男性成人血紅蛋白量小于120g/L，女性成輸血相關制度項目問題內容抽交叉配血抽交叉配血查對流程？1.2名護士核對輸血申請單、交叉配血單、患者血型驗單上患者床號、姓名、住院號、血型等信息。2.無誤后共同到床邊，1名核對，1名抽血。3.登記《輸血登記本》，送檢。一次可以采集幾人交叉配血標本？一人。1名護士值班時如何雙人核對？與值班醫生一起核對。標本采集血量如何要求？

準備2條干燥管，其中一條放3-4ml生理鹽水要滴2-3滴血并搖勻；另一條按申請血量，血量為1U抽2ml，申請用血量每增加1U標本備量增加1ml，當紅細胞申請血量大于8U時，應抽取2份或2份以上標本。抽交叉配血記錄要求1.護理記錄：于（時間）抽交叉配血，已送檢驗科。取血接到檢驗科取血電話后，應做何工作？

測體溫取血時應查對什么？與血庫人員一起依據取血登記本“三查八對”內容進行查對一次可取多少量紅細胞2個單位。2017-2-22輸血相關制度項目問題內容抽交叉配血抽交叉配血查對流程？1.2輸血相關制度輸血輸血流程1.雙人核對（與取血三查八對相同），并登記《輸血登記本》。2.過輸血醫囑。3.攜帶病歷，雙人床邊核對執行。4.30分鐘巡視一次并記錄于輸液巡視卡中，觀察患者生命體征，無有不良反應，如皮膚過敏、寒戰、發熱、胸悶、氣促、腰痛、血尿、四肢抽搐等表現。5.輸血完畢，再次核對無誤后將交叉配血報告單夾病歷保存，血袋送回血庫保存（血袋應立即送回血庫，如因特殊原因不能立即送，應放入冰箱4-8℃保存并在24小時內送回）。輸血時間要求1.紅細胞：30分鐘內，1個單位2小時內輸注完畢，如一次取血為2個單位，從發血至輸完時間不超過4小時。2.血小板、冷沉淀：10分鐘內，以患者能耐受的最快速度輸入。3.血漿：30分鐘內，成年受血者100-200ml血漿一般應在30分鐘內輸完。輸血沖管要求1.輸血前后用生理鹽水沖管。2.兩袋血之間需沖管。3.每袋血更換一條輸血管。輸血記錄要求填寫輸血安全護理單輸血反應處理流程發生輸血反應→停止輸血，用生理鹽水維持管道→報告醫生及血庫值班人員，協助處理→依據醫囑留取標本，作再次核對工作→保留未輸完的血液及輸血器，用膠袋密封放冰箱保存→做好護理記錄。輸血出入量記錄指引1.1個單位紅細胞約120ml。2.血小板：一個治療量約為250ml。3.冷沉淀：2個單位約為30ml血液保存要求若不能立即輸血時，應不取血，由血庫保存2017-2-22輸血相關制度輸血輸血流程1.雙人核對（與取血三查八對相同），上下消化道出血的鑒別上消化道出血既往史多曾有潰瘍病肝膽疾患病史或有嘔血史出血先兆上腹部悶脹，疼痛或絞痛，惡心出血方式嘔血伴柏油樣便便血特點柏油樣便，稠或成形，無血塊。

下消化道出血多有下腹部疼痛及排便異常病史或便血史中、下腹不適或下墜，欲排大便便血，無嘔血暗紅或鮮紅，稀，不成形，大量出血時可有血塊

2017-2-22上下消化道出血的鑒別上消化道出血下消化道出血2017-2-相關知識失血量的估計大便潛血陽性（＋）：出血量＞5ml

黑便：出血量＞50ml

嘔血：出血量＞250ml2017-2-22相關知識失血量的估計2017-2-22失血量的評估出血量癥狀血壓脈率血色素＜500ml無癥狀（或輕頭暈、口渴）無變化稍快＜100次/分不降低500-1500ml心悸、尿少、暈厥＜100mmhg＞100次/分70-100g/l＞1500ml休克＜80mmhg＞120次/分＜70g/l2017-2-22失血量的評估出血量癥狀血壓脈率血色素＜500ml無癥狀（或輕判斷出血是否停止一次出血后黑糞持續天數受患者排便次數影響，如每日排便一次，約3天后糞便色澤恢復正常。因此不能僅從糞便的有無來判斷出血是否停止。有下列跡象，應認為有繼續出血或再出血：1.反復嘔血，或黑糞次數增多，糞質稀薄，甚至嘔血轉為鮮紅色、黑糞呈暗紅色，伴有腸鳴音亢進；2.周圍循環衰竭的表現經補液輸血而血容量未見明顯改善，或雖有好轉而又惡化，經快速補液輸血，中心靜脈壓仍有波動，稍有穩定又再下降。3.紅細胞計數、血紅蛋白測定與紅細胞壓積繼續下降，網織紅細胞計數持續增高；4.補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續或再次增高。如果出現以上情況，考慮消化道出血在繼續，應該及時予以處理。2017-2-22判斷出血是否停止一次出血后黑糞持續天數受患者排便次數影響，如胃鏡檢查的相關知識一、胃鏡檢查的適應癥對凡是懷疑有食管炎癥（包括化學性和反流性）、食管潰瘍、腫瘤、狹窄裂孔疝和食管靜脈曲張者；懷疑有胃粘膜炎癥（包括急、慢性胃炎和萎縮性胃炎）、胃潰瘍、胃腫瘤、胃癌以及十二指腸球部潰瘍、球炎、球腔變形、憩室、癌及上消化道異物等疾病都可由內鏡作出診斷。因此對下列病人可行內鏡檢查：

1.上腹不適，疑是上消化道病變，臨床不能確診者；

2.失血原因不明，特別是上消化道出血者，可行急診胃鏡檢查；

3.對X線鋇餐檢查不能確診或疑有病變者；

4.需要隨診的病變如潰瘍、萎縮性胃炎、胃癌前病變；

5.需內鏡治療者；

6.體檢2017-2-22胃鏡檢查的相關知識一、胃鏡檢查的適應癥2017-2-22二、胃鏡檢查的禁忌癥

在多數情況下禁忌癥是相對的，不是絕對的。而以下情況是內鏡檢查的絕對禁忌癥。

1.嚴重心臟病：如嚴重心律紊亂、心肌梗塞活動期、重度心力衰竭。

2.嚴重肺部疾病；哮喘、呼吸衰竭不能平臥者。

3.精神失常不能合作者

。

4.食管、胃、十二指腸穿孔的急性期。

5.急性重癥咽喉疾患內鏡不能插入者。

6.腐蝕性食管損傷的急性期。2017-2-22二、胃鏡檢查的禁忌癥

2017-2-22胃鏡檢查前后注意事項：

一、胃鏡檢查前

1.

檢查前一天晚餐可進易消化、清淡飲食。需要禁食水6-12小時。胃排空延緩者，則需禁食更長時間；有幽門梗阻者，應事先洗胃再檢查。

2.

檢查前請帶上病歷本和以前的檢查報告。行無痛胃鏡檢查者，必須有家屬陪伴。

3.

檢查當天早晨需要口服藥物（如降壓藥）者、患有嚴重心肺疾病、凝血機制障礙、高血壓、近期服用阿司匹林藥物者，請事先與醫生溝通商議。

4.

檢查前在醫護指導下口服咽部局麻藥物，必要時可加服去泡劑、去黏液劑，保證檢查效果。如有藥物過敏史，請提前聲明。二、胃鏡檢查后

1.

兩小時內禁食水。取活檢者禁飲酒和刺激性食物’,可進半流食一天。次日恢復正常進食。

2.

無痛胃鏡檢查后當日不得駕駛自行車或機動車輛、進行機械操作、高空作業、精算和邏輯分析等。

3.

未取活檢者，檢查結束后即可取檢查報告單；取活檢者，需要依據病理科告知時間來

我科室取檢查報告單及病理報告單。2017-2-22胃鏡檢查前后注意事項：

2017-2-22內鏡下潰瘍評估（報告）活動期A（為發病的初始階段，潰瘍邊緣炎癥、水腫明顯，組織修復尚未發生）A1期：潰瘍基底部蒙有白色或黃白色厚苔，周邊粘膜充血水腫A2期：周邊粘膜充血水腫開始消退，四周出現再生上皮所形成的紅暈。愈合期H（此期潰瘍縮小，炎癥消退，再生上皮及皺襞集中明顯）H1期：潰瘍縮小變淺，苔變薄，四周再生上皮所形成的紅暈向潰瘍圍攏H2期：潰瘍面幾乎為再生上皮所覆蓋，粘膜皺壁更加向潰瘍集中。疤痕期S（潰瘍已完全修復）S1期：潰瘍基底部的白苔消失，呈現紅色疤痕S2期：再生上皮增厚，紅色消失，轉變為白色疤痕。2017-2-22內鏡下潰瘍評估（報告）活動期AA1期：潰瘍基底部蒙有白色或黃相關問題1.消化道出血的病人什么情況下要行胃腸減壓？2.消化道病人什么情況下可以指導進食？附：門診病人由誰送入院？2017-2-22相關問題1.消化道出血的病人什么情況下要行胃腸減壓？2017謝謝大家2017-2-22謝謝大家2017-2-22

主要內容護理查房分類及特點護理查房方法護理查房規范與流程護理查房質量的評價護理查房的方法與流程主要內容護理查房38護理查房分類與特點護理查房分類為護理業務查房和護理行政查房，護理業務查房包括專科查房、個案查房、教學查房;護理行政查房包括護理管理查房、護理質量查房。護理三級查房者為責任護士(管床護士)、責任組長(主管護師)、高級護師查房(副高職稱以上護師或護士長).護理查房分類與特點護理查房分類為護理業務查房和護理行政查房，39護理業務查房方法:上級護師在充分了解患者治療及護理整體狀況基礎上，對責任護士的治療護理進行指導調整，以保證患者獲得最佳療效與就醫感受。護理專家、上級護師通過責任護士對患者病情、治療、護理措施效果的報告，與患者及家屬的交流、溝通經過綜合整理分析，對下一步的護理方案進行討論、分析、指導，以保證患者安全，有效、人文的治療與護理，提高下級護士專科護理能力與水平，提高患者就醫感受。護理業務查房方法:上級護師在充分了解患者治療及護理整體狀況基40護理業務查房的原則1遵循護理查房跟著診斷走、跟著醫囑走的原則護理業務查房應依據醫療診斷與醫師醫囑進行，護理措施都是為了使患者獲得最好的療效，使患者處于最好的身心狀態，所以在護理業務查房中，要醫護一體化，避免醫護分離護理業務查房的原則1遵循護理查房跟著診斷走、跟著醫囑走41護理業務查房的原則2以患者為中心的原則護理業務查房的核心目的就是為患者解決問題，以團隊形式傳達醫者對患者的重視與關懷，所以從服務禮儀到護患溝通都要遵循，以患者為中心，查房過程不要冷落患者及家屬，全程中責任護士、查房者、全體醫護都要體現出對患者的重視、尊重、關懷、溝通護理業務查房的原則2以患者為中心的原則護理業務查房的核心42護理業務查房的原則3查房是為了患者獲得更有效治療與護理通過責任護士對患者病情報告及治療護理措施的實施，通過查房者與患者溝通交流，全面了解患者的基本信息及醫療護理措施落實的效果，對責任護士的護理提出指導及調整意見護理業務查房的原則3查房是為了患者獲得更有效治療與護理通過43護理業務查房的原則4這個過程是了解療效、了解治療護理措施落實是否得當，是業務指導的過程，而非質量檢查的過程。避免將護理業務查房與護理質量檢查混淆，避免只評價不指導，避免只與責任護士對話不與患者溝通，避免只指導護士不對患者健康問題進行互動指導，特別要注意在不重視與患者溝通的情況下，就不可避免的說出對患者不恰當、不規范的查房語言，影響患者的感受。護理業務查房的原則4這個過程是了解療效、了解治療護理措施落44護理查房的規范與流程護理查房的規范與流程45護理查房的規范與流程護理查房的規范與流程46病例介紹床號：32床姓名：XXX性別：女年齡：45歲職業：農民主訴：發作性咳喘3余年，加重5天診斷：支氣管哮喘病例介紹床號：32床47討論問題夜間為什么反復哮喘發作？發作后如何處理？文獻《***學院學報》****.12***，****《支氣管哮喘夜間發作的原因分析與護理干預》討論問題夜間為什么反復哮喘發作？48支氣管哮喘夜間發作原因分析生理因素。因為氣管、支氣管的平滑肌受副交感神經纖維的迷走神經支配，夜間迷走神經的作用占優勢。加上夜間睡眠時平臥，膈肌上移，肺容積腔縮小，吸氧減少。正常睡眠時，亦伴有不同程度的乏氧，PaO2、Sa02明顯低于白天，夜間咳嗽、咳痰反射減弱，氣道阻力增加，使哮喘發作時臨床癥狀重體溫下降。正常睡眠時體溫可下降1℃過敏原因素血藥濃度降低支氣管哮喘夜間發作原因分析生理因素。因為氣管、支氣管的平滑肌49護理干預環境保持避免與過敏原接觸體位調整做好心理護理合理用藥正確氧療加強巡視觀察加強生命體征的監測護理干預環境保持50護理業務查房質量評價護理業務查房應制定有可操作的流程及指引，制定相應的質量標準，以使各級護士及查房者能獲得同質化+個性化的查房指引及培訓，具體查房達到的質量標準可涵蓋如下項護理業務查房質量評價護理業務查房應制定有可操作的流程及指引，51護理業務查房質量評價(1)患者感受到重視及專業的護理服務。(2)責任護士了解患者，報告流暢符合患者實際并能互動。(3)查房者查體準確、患者及參與查房者獲得信息及指導。(4)討論交流問題與患者現存問題密切相關。(5)責任護士獲得與本患者治療護理有價值的指導。護理業務查房質量評價(1)患者感受到重視及專業的護理服務52護理業務查房質量評價(6)查房者專業知識豐富，介紹前沿信息及調整護理措施符合治療護理需要，充分展示高水平查房，很實用的指導。(7)整體查房體現人文、互動、醫患協力攻克疾病。(8)責任護士報告病情熟練自然，能掌握護理重點及難點。(9)患者護理能得到醫師參與指導，護士長、責任組長、高職稱護士能充分發揮作用，低年資護士能獲得指導及成長。護理業務查房質量評價(6)查房者專業知識豐富，介紹前沿信53謝謝您的聆聽！謝謝您的聆聽！54上消化道出血護理查房2017-2-22上消化道出血護理查房2017-2-22主要內容1.定義及臨床表現2.病例介紹3.治療經過4.護理問題、目標、措施及評價5.健康教育及知識拓展。6.病人體查7.相關問題討論2017-2-22主要內容1.定義及臨床表現2017-2-221.概述上消化道出血：屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸病變引起的出血，胃空腸吻合術后的空腸病變出血亦屬這一范圍。上消化道大出血：指在數小時內失血量超出1000ｍｌ或循環血容量的２０％。2017-2-221.概述上消化道出血：屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十消化道示意圖2017-2-22消化道示意圖2017-2-22病因1.胃十二指腸潰瘍約占1/2，其中3/4是十二指腸潰瘍（最常見）。2.門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血多是肝硬化門靜脈高壓并發癥，約占25%，是上消化道出血的最常見死因（最嚴重）。3.出血性胃炎又稱糜爛性胃炎或應激性潰瘍，約占5%，與酗酒或服用非甾體類藥物、休克創傷大手術腦血管意外等有關。4.胃癌5.膽道出血2017-2-22病因1.胃十二指腸潰瘍約占1/2，其中3/4是十二指腸潰臨床表現嘔血與黑便是上消化道出血的特征性表現，主要取決于出血的速度和量的多少。一般情況下大便隱血試驗陽性提示每日出血量＞5~10ML,出現黑便表明出血量在50~70ML以上，胃內積血量達250~300即可引起嘔血，一次出血量在400ML以下時一般不引起全身癥狀，如超過400~500ML即可出現頭暈、心悸、乏力等。超過800ml出現急性周圍循環衰竭的表現，嚴重者引起失血性休克。失血性周圍循環衰竭出現頭昏、心悸、惡心、口渴、黑朦或暈厥;皮膚由于血管收縮和血液灌注不足而呈灰白、濕冷;按壓甲床后呈現蒼白，且經久不見恢復。發熱多數病人在大量出血后的24H內出現低熱，一般不超過38.5℃。2017-2-22臨床表現嘔血與黑便是上消化道出血的特征性表現，主要取決于臨床癥狀4.氮性血癥上消化道大出血后數小時，血尿素氮增高，1～2天達高峰，3～4天內降至正常。尿素氮增高是由于大量血液進入小腸，含氮產物被吸收。而血容量減少導致腎血流量及腎小球濾過率下降，則不僅尿素氮增高，肌酐亦可同時增高。如果肌酐在133μmol/L（1.5mg%）以下，而尿素氮>14.28mmol/L（40mg%），則提示上消化道出血在1000ml以上。2017-2-22臨床癥狀4.氮性血癥上消化道大出血后數小時，血尿素氮增患者基本情況

患者張**，27床，女性，40歲，住院號：69454，于2017年2月18日10:40步行入院。初步診斷：急性上消化道出血失血性貧血中度。自訴有高血壓病史，未規律治療。腹部視診：外形正常，腹部無靜脈曲張。腹部觸診：腹軟，無壓痛、無反跳痛，劍突下有輕壓痛，移動性濁音為陰性。腹部叩診：肝腎區無叩痛腹部聽診：腸鳴音3-4次/分2017-2-22患者基本情況患者張**，27床，女性，40歲，住病史簡介

患者最近2年反復出現上腹部飽脹不適，伴噯氣，無腹痛，無治療。昨晚開始患者解黑便，共3次，最近一次為昨天中午，共約500g，伴面色蒼白，乏力，無頭暈，無惡心嘔吐。2月17日門診查血常規提示HGB：80g/l，大便潛血+，今覺癥狀加重，擬“消化道出血”收治我科。2017-2-22病史簡介患者最近2年反復出現上腹部飽脹不適，伴噯氣，訴無傳染病史、藥物過敏史、輸血史、外傷史。個人史：之前工廠上班時常加班，進食較不規律，年后至今無業。無類似家族史。心理、經濟因素：對該病缺乏了解，家庭經濟一般，對治療期望值過高。2017-2-22訴無傳染病史、藥物過敏史、輸血史、外傷史。2017-2-22入院體查

體溫36.4°C，呼吸18次/分，脈搏100次/分，血壓118/76mmHg。

查體中度貧血貌，皮膚、口唇蒼白，腹部平軟，劍突下有壓痛.量表評估：跌倒評分：3分；壓瘡評分：23分2017-2-22入院體查體溫36.4°C，呼吸18次/分，脈搏1日期|項目血紅蛋白量g/l紅細胞數目/L尿素氮mmol/l大便OB2-17812.77+2-18642.17×10124.72-1990g3.03×10121.70+2-2089g2.97×10121.60輔助檢查21/2胃鏡檢查可見球部前壁有一約0.5*0.6c㎡潰瘍，周邊黏膜充血水腫明顯，未見活動性出血。（提示十二指腸球部潰瘍A1期）胸片、B超、心電圖未見異常。2017-2-22日期|項目血紅蛋白量紅細胞數目尿素氮大便OB2-1781主要治療經過18/2入院后予給予危重病人護理常規護理、雙管補液、禁食、心電監護監測生命體征，吸氧、留置胃管胃腸減壓（未見有咖啡色胃內容物引出），0.9%100ml+去甲腎上腺素2mg口服，奧美拉唑、蛇毒血凝酶止血，生理鹽水、林格等擴容，定時監測血糖（防止禁食引起的低血糖）。輸3∪懸浮紅細胞。2017-2-22主要治療經過18/2入院后予給予危重病人護理常規護理、雙管補主要治療經過19/2予撥除胃管（負壓引流瓶內胃液為澄清色），持續心電監護監測生命體征、吸氧、禁食，定時監測血糖情況，蛇毒血凝酶im并完善相關檢查。2017-2-22主要治療經過19/2予撥除胃管（負壓引流瓶內胃液為澄清色），主要治療經過20/2患者訴暫無解黑便，無上腹不適感，生命體征正常，復查血紅蛋白量為：89g/l，予停禁食改冷全流飲食，停用奧美拉唑組液，停心電監護、停吸氧，并擬于21/2行胃鏡檢查，結果為：十二指腸球部潰瘍（A1期）。22/2予改飲食為低纖維飲食。2017-2-22主要治療經過20/2患者訴暫無解黑便，無上腹不適感，生命體征主要護理診斷1.潛在并發癥：失血性休克2.體液不足與黑便、禁食引起體液丟失，體液攝入不足有關3.活動無耐力與貧血、休克、肢體乏力有關。4.舒適度改變于疾病本身及治療的相關有關。

5.焦慮與黑便、經濟不足等有關6.知識缺乏缺乏疾病相關知識2017-2-22主要護理診斷1.潛在并發癥：失血性休克2017-2-22護理目標1.患者無繼續排黑便等出血傾向，血容量不足得到糾正，生命體征正常。2.住院期間沒有發生跌倒、墜床、外傷等3.活動不受限制，舒適。4.焦慮較入院前好轉。5.病人能說出病因及防治知識，能積極參加治療和護理。2017-2-22護理目標1.患者無繼續排黑便等出血傾向，血容量不足得到糾正，護理措施立即建立靜脈通道，遵醫囑雙管快速補液、輸血（2-18輸3∪懸浮紅細胞）盡快補充血容量，遵醫囑予奧美拉唑靜脈注射10ml/h微泵維持，蛇毒血凝酶1mlim、0.5mliv，去甲腎上腺素+生理鹽水100ml口服等止血治療。予吸氧，要求患者臥床休息，平臥位，指導并協助床上使用便器、更換體位。予危重患者護理常規。使用心電監護監測生命體征：有無心率加快，心率失常，血壓降低呼吸困難，體溫不升或發熱。注意患者神志和意識狀態。觀測皮膚及甲床色澤。

2017-2-22護理措施立即建立靜脈通道，遵醫囑雙管快速補液、輸血（2-18護理措施4.Q4H測血糖，注意血糖有無過高或過低，不能過早或過遲監測（尤其是輸液完成后）。5.注意患者24H出入量的情況，注意患者大小便的性質、顏色和量，聽診是否有無腸鳴音亢進。6.注意藥物及輸血的不良反應（詳見輸血相關知識）。7.室溫適宜，空氣流通。安排距離護士站近的床位（27床），及時更換衣物。2017-2-22護理措施4.Q4H測血糖，注意血糖有無過高或過低，不能過早或護理措施8.觀察患者的心理變化，減少患者緊張的情緒（患者入院時無家屬陪伴，且入院前一天曾因經濟情況拒絕住院），予電話通知家屬多關愛及陪伴，多巡視患者如予患者漱口、倒大小便、遞紙巾等，予指導患者防墜床跌倒的注意事項，做好安全防護措施，適當滿足患者的身心需要。9.指導患者勿用力拉扯管道如輸液管、胃管，保持各管道固定通暢，交接班時檢查胃管的外露刻度，固定部位的皮膚情況（留置胃管時有損傷鼻粘膜，并有少許滲血，予注意留置胃管側鼻腔情況，防止發生堵塞及窒息和感染），觀察輸液、輸血側肢體有無外滲等。2017-2-22護理措施8.觀察患者的心理變化，減少患者緊張的情緒（患者入院護理措施10.向病人及家屬進行疾病知識指導，減少再次出血的危險；耐心解釋各項檢查及治療措施。在醫生的指導下用藥。急性期禁食；根據病情及醫囑指導冷流質飲食（米湯、菜汁、牛奶等）；半流質（米糊、藕粉、稀飯、面條）；低鹽低脂飲食。禁咖啡濃茶，煙酒，堅硬，辛辣刺激等食物。2017-2-22護理措施10.向病人及家屬進行疾病知識指導，減少再次出血的危效果評價2-18予心電監護、奧美拉唑、冰鹽水+去甲腎上腺素、蛇毒血凝酶、等護胃抑酸止血補液抗休克等治療。晚予輸3u懸浮紅細胞，T36.4~37℃，血壓106/61，心率77-101次/分。皮膚溫暖，無輸血不良反應。2-19持續心監，奧美拉唑、補液等治療。血紅蛋白量90g/l，無發熱，血壓128/75，心率71-95次/分，予拔除胃管。2-20予停心監、吸氧、奧美拉唑等治療。無頭暈、上腹飽脹不適。皮膚、口唇蒼白較前紅潤，BP123/73，心率76-89次/分。2-21予行胃鏡檢查，未見活動性出血。2-22予低纖維飲食，解黃色軟便。2017-2-22效果評價2-18予心電監護、奧美拉唑、冰鹽水+去甲腎上健康教育向病人及家屬宣教本病的常識，使患者能作出相應的配合，急性期應臥床休息，保持安靜，減少活動。指導患者識別出血的征象及防治，應急措施等，遵醫囑用藥，定期復查，一旦出現異常應及時就診。指導病人保持良好的心境，避免長期精神緊張，合理安排休息與活動。飲食應定時進餐，避免過饑、過飽；避免粗糙食物；避免刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、濃茶等；避免食用過冷、過熱食物。戒酒、戒煙，避免服用某些藥物：如阿司匹林、激素類藥物等。2017-2-22健康教育向病人及家屬宣教本病的常識，使患者能作出相應的配合，1.輸血相關知識2.消化道出血的鑒別3.消化道出血的評估4.內鏡的評估及注意事項相關知識2017-2-221.輸血相關知識相關知識2017-2-22貧血判斷標準：男性成人血紅蛋白量小于120g/L，女性成人小于110g/L，孕婦小于100g/L，可診斷為貧血。判斷貧血四個程度標準是血紅蛋白量在90-120g/L為輕度貧血，60-90g/L為中度貧血，30-60g/L為重度貧血，小于30g/L為極重度貧血。本患者最低時血紅蛋白量為：64g/l（中度貧血），急性出血血紅蛋白量低于70g/l、慢性出血血紅蛋白量低于60g/l時需立即輸血。輸血相關知識2017-2-22貧血判斷標準：男性成人血紅蛋白量小于120g/L，女性成輸血相關制度項目問題內容抽交叉配血抽交叉配血查對流程？1.2名護士核對輸血申請單、交叉配血單、患者血型驗單上患者床號、姓名、住院號、血型等信息。2.無誤后共同到床邊，1名核對，1名抽血。3.登記《輸血登記本》，送檢。一次可以采集幾人交叉配血標本？一人。1名護士值班時如何雙人核對？與值班醫生一起核對。標本采集血量如何要求？

準備2條干燥管，其中一條放3-4ml生理鹽水要滴2-3滴血并搖勻；另一條按申請血量，血量為1U抽2ml，申請用血量每增加1U標本備量增加1ml，當紅細胞申請血量大于8U時，應抽取2份或2份以上標本。抽交叉配血記錄要求1.護理記錄：于（時間）抽交叉配血，已送檢驗科。取血接到檢驗科取血電話后，應做何工作？

測體溫取血時應查對什么？與血庫人員一起依據取血登記本“三查八對”內容進行查對一次可取多少量紅細胞2個單位。2017-2-22輸血相關制度項目問題內容抽交叉配血抽交叉配血查對流程？1.2輸血相關制度輸血輸血流程1.雙人核對（與取血三查八對相同），并登記《輸血登記本》。2.過輸血醫囑。3.攜帶病歷，雙人床邊核對執行。4.30分鐘巡視一次并記錄于輸液巡視卡中，觀察患者生命體征，無有不良反應，如皮膚過敏、寒戰、發熱、胸悶、氣促、腰痛、血尿、四肢抽搐等表現。5.輸血完畢，再次核對無誤后將交叉配血報告單夾病歷保存，血袋送回血庫保存（血袋應立即送回血庫，如因特殊原因不能立即送，應放入冰箱4-8℃保存并在24小時內送回）。輸血時間要求1.紅細胞：30分鐘內，1個單位2小時內輸注完畢，如一次取血為2個單位，從發血至輸完時間不超過4小時。2.血小板、冷沉淀：10分鐘內，以患者能耐受的最快速度輸入。3.血漿：30分鐘內，成年受血者100-200ml血漿一般應在30分鐘內輸完。輸血沖管要求1.輸血前后用生理鹽水沖管。2.兩袋血之間需沖管。3.每袋血更換一條輸血管。輸血記錄要求填寫輸血安全護理單輸血反應處理流程發生輸血反應→停止輸血，用生理鹽水維持管道→報告醫生及血庫值班人員，協助處理→依據醫囑留取標本，作再次核對工作→保留未輸完的血液及輸血器，用膠袋密封放冰箱保存→做好護理記錄。輸血出入量記錄指引1.1個單位紅細胞約120ml。2.血小板：一個治療量約為250ml。3.冷沉淀：2個單位約為30ml血液保存要求若不能立即輸血時，應不取血，由血庫保存2017-2-22輸血相關制度輸血輸血流程1.雙人核對（與取血三查八對相同），上下消化道出血的鑒別上消化道出血既往史多曾有潰瘍病肝膽疾患病史或有嘔血史出血先兆上腹部悶脹，疼痛或絞痛，惡心出血方式嘔血伴柏油樣便便血特點柏油樣便，稠或成形，無血塊。

下消化道出血多有下腹部疼痛及排便異常病史或便血史中、下腹不適或下墜，欲排大便便血，無嘔血暗紅或鮮紅，稀，不成形，大量出血時可有血塊

2017-2-22上下消化道出血的鑒別上消化道出血下消化道出血2017-2-相關知識失血量的估計大便潛血陽性（＋）：出血量＞5ml

黑便：出血量＞50ml

嘔血：出血量＞250ml2017-2-22相關知識失血量的估計2017-2-22失血量的評估出血量癥狀血壓脈率血色素＜500ml無癥狀（或輕頭暈、口渴）無變化稍快＜100次/分不降低500-1500ml心悸、尿少、暈厥＜100mmhg＞100次/分70-100g/l＞1500ml休克＜80mmhg＞120次/分＜70g/l2017-2-22失血量的評估出血量癥狀血壓脈率血色素＜500ml無癥狀（或輕判斷出血是否停止一次出血后黑糞持續天數受患者排便次數影響，如每日排便一次，約3天后糞便色澤恢復正常。因此不能僅從糞便的有無來判斷出血是否停止。有下列跡象，應認為有繼續出血或再出血：1.反復嘔血，或黑糞次數增多，糞質稀薄，甚至嘔血轉為鮮紅色、黑糞呈暗紅色，伴有腸鳴音亢進；2.周圍循環衰竭的表現經補液輸血而血容量未見明顯改善，或雖有好轉而又惡化，經快速補液輸血，中心靜脈壓仍有波動，稍有穩定又再下降。3.紅細胞計數、血紅蛋白測定與紅細胞壓積繼續下降，網織紅細胞計數持續增高；4.補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續或再次增高。如果出現以上情況，考慮消化道出血在繼續，應該及時予以處理。2017-2-22判斷出血是否停止一次出血后黑糞持續天數受患者排便次數影響，如胃鏡檢查的相關知識一、胃鏡檢查的適應癥對凡是懷疑有食管炎癥（包括化學性和反流性）、食管潰瘍、腫瘤、狹窄裂孔疝和食管靜脈曲張者；懷疑有胃粘膜炎癥（包括急、慢性胃炎和萎縮性胃炎）、胃潰瘍、胃腫瘤、胃癌以及十二指腸球部潰瘍、球炎、球腔變形、憩室、癌及上消化道異物等疾病都可由內鏡作出診斷。因此對下列病人可行內鏡檢查：

1.上腹不適，疑是上消化道病變，臨床不能確診者；

2.失血原因不明，特別是上消化道出血者，可行急診胃鏡檢查；

3.對X線鋇餐檢查不能確診或疑有病變者；

4.需要隨診的病變如潰瘍、萎縮性胃炎、胃癌前病變；

5.需內鏡治療者；

6.體檢2017-2-22胃鏡檢查的相關知識一、胃鏡檢查的適應癥2017-2-22二、胃鏡檢查的禁忌癥

在多數情況下禁忌癥是相對的，不是絕對的。而以下情況是內鏡檢查的絕對禁忌癥。

1.嚴重心臟病：如嚴重心律紊亂、心肌梗塞活動期、重度心力衰竭。

2.嚴重肺部疾病；哮喘、呼吸衰竭不能平臥者。

3.精神失常不能合作者

。

4.食管、胃、十二指腸穿孔的急性期。

5.急性重癥咽喉疾患內鏡不能插入者。

6.腐蝕性食管損傷的急性期。2017-2-22二、胃鏡檢查的禁忌癥

2017-2-22胃鏡檢查前后注意事項：

一、胃鏡檢查前

1.

檢查前一天晚餐可進易消化、清淡飲食。需要禁食水6-12小時。胃排空延緩者，則需禁食更長時間；有幽門梗阻者，應事先洗胃再檢查。

2.

檢查前請帶上病歷本和以前的檢查報告。行無痛胃鏡檢查者，必須有家屬陪伴。

3.

檢查當天早晨需要口服藥物（如降壓藥）者、患有嚴重心肺疾病、凝血機制障礙、高血壓、近期服用阿司匹林藥物者，請事先與醫生溝通商議。

4.

檢查前在醫護指導下口服咽部局麻藥物，必要時可加服去泡劑、去黏液劑，保證檢查效果。如有藥物過敏史，請提前聲明。二、胃鏡檢查后

1.

兩小時內禁食水。取活檢者禁飲酒和刺激性食物’,可進半流食一天。次日恢復正常進食。

2.

無痛胃鏡檢查后當日不得駕駛自行車或機動車輛、進行機械操作、高空作業、精算和邏輯分析等。

3.

未取活檢者，檢查結束后即可取檢查報告單；取活檢者，需要依據病理科告知時間來

我科室取檢查報告單及病理報告單。2017-2-22胃鏡檢查前后注意事項：

2017-2-22內鏡下潰瘍評估（報告）活動期A（為發病的初始階段，潰瘍邊緣炎癥、水腫明顯，組織修復尚未發生）A1期：潰瘍基底部蒙有白色或黃白色厚苔，周邊粘膜充血水腫A2期：周邊粘膜充血水腫開始消退，四周出現再生上皮所形成的紅暈。愈合期H（此期潰瘍縮小，炎癥消退，再生上皮及皺襞集中明顯）H1期：潰瘍縮小變淺，苔變薄，四周再生上皮所形成的紅暈向潰瘍圍攏H2期：潰瘍面幾乎為再生上皮所覆蓋，粘膜皺壁更加向潰瘍集中。疤痕期S（潰瘍已完全修復）S1期：潰瘍基底部的白苔消失，呈現紅色疤痕S2期：再生上皮增厚，紅色消失，轉變為白色疤痕。2017-2-22內鏡下潰瘍評估（報告）活動期AA1期：潰瘍基底部蒙有白色或黃相關問題1.消化道出血的病人什么情況下要行胃腸減壓？2.消化道病人什么情況下可以指導進食？附：門診病人由誰送入院？2017-2-22相關問題1.消化道出血的病人什么情況下要行胃腸減壓？2017謝謝大家2017-2-22謝謝大家2017-2-22

主要內容護理查房分類及特點護理查房方法護理查房規范與流程護理查房質量的評價護理查房的方法與流程主要內容護理查房92護理查房分類與特點護理查房分類為護理業務查房