腎性骨病的防治中日友好醫院血透中心腎性骨病的防治中日友好醫院血透中心腎性骨病（骨營養不良）

慢性腎功能不全時出現的骨礦化及代謝的異常稱之為腎性骨營養不良，是影響病人預后的重要合并癥之一。它可發生于腎功能不全的早期以及晚期已行透析治療的病人。可有不同的病理改變及臨床表現。腎性骨病（骨營養不良）

慢性腎功能不全時出現的骨腎性骨病的病因繼發性甲狀旁腺功能亢進酸中毒活性維生素D3相對或絕對不足鋁及B2-MG蛋白沉積于骨組織腎性骨病的病因繼發性甲狀旁腺功能亢進腎性骨營養不良的常見類型

高骨轉運和高PTH水平（典型病理改變為纖維性骨炎，也可表現為混合性骨病）-繼發甲旁亢低骨轉運和低／正常PTH水平（骨軟化和動力缺失性骨病）_鋁中毒或低動力骨病腎性骨營養不良的常見類型高骨轉運和高PTH水平（典型病理改鈣磷乘積>60mg2/dL2有二尖瓣和半月瓣鈣化的危險

鈣磷乘積的升高預示著瓣膜鈣化的進展和嚴重程度動脈瓣鈣化和腹主動脈鈣化,冠狀動脈鈣化也與鈣磷乘積的升高有關

鈣磷乘積和瓣膜鈣化的危險性

RibeiroS,etal.NephrolDialTransplant.1998;13:2037-2040.HütingJ.Chest.1994;105:383-388.鈣磷乘積>60mg2/dL2有二尖瓣和半月瓣鈣化的危險

鈣1.LlachF.KidneyInt.1999;56(suppl73):S-31–S-37.2.HsuCH.AmJKidneyDis.1997;28:641-649.

心臟鈣化的后果鈣和磷的過量是導致軟組織鈣化的主要因素.

缺血性心臟病

左室功能失調

心臟衰竭左室功能失調

心律失常

死亡1.LlachF.KidneyInt.1999;5

鈣負荷的來源飲食攝入鈣補充含鈣的磷結合劑

維生素

D替代治療(增加鈣吸收)透析液

鈣負荷的來源飲食攝入含鋁的磷結合劑缺鈣以往的實踐需要高鈣透析液來維持血鈣濃度和抑制PTH分泌含鋁的磷結合劑以往的實踐需要高鈣透析液來維持血鈣濃度含鈣的磷結合劑維生素D療法時過境遷-現代的實踐

高鈣透析液促進高鈣血癥含鈣的磷結合劑時過境遷-現代的實踐高鈣透析液促進高鈣血癥透析怎樣導致鈣的流入?PlasmaIonizedLevel1.1-1.3mmol/L(2.2-2.6mEq/L)Dialysate1.75mmol/L(3.5mEq/L)高鈣血癥是使用碳酸鈣和高鈣透析液時的最常見并發癥Ca++透析怎樣導致鈣的流入?PlasmaIonizedLeve

透析病人處于正鈣平衡

過量的鈣到哪里去?

胃腸道

血漿骨骼血管透析病人處于正鈣平衡

維生素D應用的注意事項

1、本品生物活性強，易引起高鈣血癥，故要從小劑量開始。治療中定期監察血鈣濃度一旦發生高血鈣（如血Ca>11mg/dl）或CaP>60-65則要減量或停用，待血鈣恢復正常后重新開始使用。

2、本品也影響腸、骨和腎對磷的轉運，對有高血磷時，應先降低血磷（血P小于5.5mg/dl）。

3、本品有抑制PTH的作用，因此治療中必須嚴密監測血

PTH變化，以防止PTH過度抑制而發生無力型骨病。當PTH<正常2倍時,應減少劑量或停用。

維生素D應用的注意事項4、已知或懷疑有高血鋁時，需加強對鋁的監測，甚至作

DFO試驗，并先治療高血鋁。5、若合并服用洋地黃類藥物，要當心高血鈣會增強洋地

黃毒性，致心律失常。

6、孕婦與哺乳婦女因謹慎應用，以免致畸或乳汁中含VD

影響嬰兒。

7、對于透析病人為順利防治繼發性甲旁亢，很多病人需要用低鈣透析液 維生素D應用的注意事項

4、已知或懷疑有高血鋁時，需加強對鋁的監測，甚至作維生素D應鈣磷代謝紊亂及防治

HD透析液鈣含量高鈣2.25~1.88mmol/L(4.5~3.75mEq/L;9~7.5mg/dL)常用鈣1.5~1.75mmol/L(3.0~3.5mEq/L;6~7mg/dL)低鈣1.25~1.0mmol/L(2.5~2.0mEq/L;5~4mg/dL)鈣磷代謝紊亂及防治

HD透析液鈣含量鈣磷代謝紊亂防治策略-1CaxP：Block指出應不大于55,比目前標準70明顯小。血Ca的合理范圍9.2~9.6mg/dl，P2.5~5.5mg/dl。美國：60%HD病人血P>5.5mg/dl,40%CaxP>60。我中心:血P>5.5mg/dl占35%,CaxP>60占22%.ChenH認為鈣平衡與年齡有關，35歲以上透析病人以零或負鈣平衡為主。鈣磷代謝紊亂防治策略-1CaxP：Block指出應不大于鈣磷代謝紊亂防治策略-2透析液鈣濃度個體化:20歲以下者用中/高鈣濃度有助于維持正鈣平衡。35歲以上病人用這種濃度就可能增加鈣負荷,以中/低鈣濃度為宜,此人群只有保持負鈣平衡情況時,才能安全使用維生素D和碳酸鈣治療繼發甲旁亢。低鈣透析液適應證：繼發甲旁亢VitD沖擊期間;甲狀旁腺功能低下合并高血鈣;高鈣血癥。鈣磷代謝紊亂防治策略-2透析液鈣濃度個體化:鈣磷代謝紊亂防治策略-3

限磷:充分透析高蛋白飲食下很難做到,高蛋白低磷食品-維凱奶粉。磷結合劑應不增加鋁中毒或高血鈣的危險。醋酸鈣吸附磷能力是碳酸鈣的2倍新磷結合劑:Renagel-不含鈣和鋁的磷結合劑。逆轉轉移性鈣化最好的辦法是腎移植鈣磷代謝紊亂防治策略-3限磷:

繼發性甲狀旁腺功能亢進性骨病

組織學表現：纖維性骨炎(Osteitisfibrosa)

骨形成及骨吸收均增加周圍骨小梁纖維化面積0.5%，骨形成率（BoneFormationRate,BFR）升高

繼發性甲狀旁腺功能亢進性骨病

組織學表現：纖維性骨炎(Os并非所有的慢性腎衰竭病人（包括透析前或開始透析治療后）都出現繼發性甲狀旁腺功能亢進有資料表明，大約39%的透析病人iPTH水平在正常值的2-3倍以上。繼發性甲狀旁腺功能亢進發生的主要危險因素進入透析治療時間長女性長期高磷血癥并非所有的慢性腎衰竭病人（包括透析前或開始透析治療后）都出現臨床表現常見的癥狀：骨痛、關節不適、瘙癢當有轉移性鈣化如鈣沉積在關節周圍可出現關節的炎癥、疼痛及僵硬臨床表現實驗室檢查血清總鈣及游離鈣通常降低或正常血清磷水平升高甲狀旁腺激素水平升高(正常值10-65pg/ml）骨特異性堿性磷酸酶水平升高骨鈣素（Osteocalcin)水平升高實驗室檢查高血磷癥是加劇SHP進展的重要因素，控制高血磷可以延緩、減輕SHP的過程

高血磷對機體的不良影響高血磷可刺激PTH分泌高血磷可刺激甲狀旁腺細胞增生高血磷抑制腎臟1-α羥化酶活性，拮抗1.25(OH)2D3對PTH的抑制作用。

高血磷可使Ca、P乘積增高，當>65易出現轉移性鈣化

高血磷癥是加劇SHP進展的重要因素，控制高血磷可以延緩、減輕限制磷的攝入磷的攝入：600-1000mg/d使用磷的結合劑

磷的結合劑：碳酸鈣（含鈣40%） 醋酸鈣（含鈣25%）（確保合適的劑量及餐中服用）限制磷的攝入

不含鈣、無鋁的磷結合劑鹽酸Sevelamer(Renagel)，化學名：2-丙烯-1胺，環氧乙烷氯甲烷基聚合物Sevelamer是一種非吸收性的陽離子聚合物，通過離子交換和氫化結合磷酸根離子，在消化道中結合食物中的磷。用法：每日3次，飯時服用，每次2-4片充分透析不含鈣、無鋁的磷結合劑繼發性甲旁亢的治療

補鈣及降磷。活性維生素D3的應用。活性維生素D3沖擊治療。超聲引導下甲狀旁腺無水酒精注射術。

超聲引導下甲狀旁腺鈣三醇注射術甲狀旁腺切除術:

甲狀旁腺次全切除術;

甲狀旁腺全部切除+前臂移植繼發性甲旁亢的治療補鈣及降磷。

1,25(OH)D3的應用口服：適用于輕-中度繼發性甲狀旁腺功能亢進開始0.25-0.5ug/d,每1-2個月根據血鈣、磷及iPTH水平進行調整口服沖擊療法：適用于中、重度繼發性甲狀旁腺功能亢進，提高治療的有效性，減少不良反應1,25(OH)D3的應用活性維生素D3沖擊治療血清iPTH≥正常4倍。血鈣<10mg/dl,血磷<6mg/dl，CaxP<60方案:(1)2,4μg/3次/周.透析后服用.

每2周檢測血Ca,P.

注意預防高鈣血癥,血鈣>11mg/dl應減半沖擊.

CaxP>60,按高磷方案處理（停止沖擊）.

必要時予低鈣透析液透析.活性維生素D3沖擊治療血清iPTH≥正常4倍。繼發性甲旁亢的治療靶目標:血漿iPTH在正常值上限的2-3倍繼發甲旁亢合并高血壓首選鈣拮抗劑高度重視鈣磷失調,預防心血管并發癥:

血P<5.5mg/dl,CaxP<55個體化選擇透析液鈣濃度.繼發性甲旁亢的治療

每周2次iPTH250-500pg/mL，每次1-2giPTH500pg/mL，每次2-4g最好夜間睡眠前腸道鈣負荷最低時服藥，高血鈣發生率低而同樣能達到抑制PTH的作用每周2次iPTH的目標值研究表明，尿毒癥病人維持正常的骨轉化需要比正常人高的PTH水平，以維持骨形成率及成骨細胞表面多數學者認為，尿毒癥病人PTH水平應為正常人的2-3倍，維持在150-200pg/mLiPTH的目標值研究表明，尿毒癥病人維持正常的骨轉化需要比正

應用1,25(OH)2VitD3常見的副作用

高鈣血癥使用低鈣透析液透析（1.25-1.5mmol/L)使用不含鈣的磷結合劑（Renagel)嚴重高血鈣時應減少1，25((OH)2VitD3

的用量或停用應用1,25(OH)2VitD3常見的副作用

轉移性鈣化如果血磷未能很好控制，血鈣水平又隨治療升高時，導致血鈣磷乘積升高，當>65時，轉移性鈣化的危險增加控制血鈣水平:9-11mg/dl

血磷水平:3-5.5mg/dl

鈣磷乘積<55-65轉移性鈣化

鋁中毒性骨病的診斷骨鋁染色陽性表面（BoneSurfaceAluminum,BSA)25%骨形成率低于正常當血鋁水平升高，鋁沉積于骨礦化前緣與類骨質交界處，阻止正常骨礦物質的沉積鋁中毒性骨病的診斷協助診斷鋁中毒性骨病的生化指標血清鋁：正常值＜120g/L

可能不能正確反映組織中的鋁負荷去鐵胺試驗：去鐵胺試驗后血鋁增加值可以較好反映組織中的鋁負荷協助診斷鋁中毒性骨病的生化指標血清鋁：正常值＜120g/L去鐵胺試驗：

小劑量DFO試驗血透病人透前取血查血清鋁(AL1)，透析結束前1小時予DFO5mg/kg,（放入5%葡萄糖150ml中）靜脈點滴，下次透前（44小時后）再查血清鋁(AL2)腹透病人應用DFO前取血查血清鋁，放液前60分鐘靜點DFO5mg/kg,靜點結束后44小時再取血查血清鋁(AL2-AL1=△AL)去鐵胺試驗：△AL＞50g/L為陽性有報告:△AL＞50g/L，且iPTH＜150pg/ml預測鋁中毒性骨病的特異性為87%，敏感性為97%△AL＞50g/L為陽性應用DFO可能的副作用視力下降色覺改變聽力下降低血壓大腦急性病變毛霉菌感染危險應用DFO可能的副作用視力下降

鋁中毒性骨病的治療停止或限制使用含鋁的制劑（如氫氧化鋁）使用反滲水透析DFO治療：療程半年--1年，透析末2小時靜點15-20mg/kgTiw40mg/kgBiw,3個月后改為20mg/kg使用高通量、高效透析器進行HF或HDF，清除更多的與DFO螯合的鋁鋁中毒性骨病的治療謝謝大家！謝謝大家！腎性骨病的防治中日友好醫院血透中心腎性骨病的防治中日友好醫院血透中心腎性骨病（骨營養不良）

慢性腎功能不全時出現的骨礦化及代謝的異常稱之為腎性骨營養不良，是影響病人預后的重要合并癥之一。它可發生于腎功能不全的早期以及晚期已行透析治療的病人。可有不同的病理改變及臨床表現。腎性骨病（骨營養不良）

慢性腎功能不全時出現的骨腎性骨病的病因繼發性甲狀旁腺功能亢進酸中毒活性維生素D3相對或絕對不足鋁及B2-MG蛋白沉積于骨組織腎性骨病的病因繼發性甲狀旁腺功能亢進腎性骨營養不良的常見類型

高骨轉運和高PTH水平（典型病理改變為纖維性骨炎，也可表現為混合性骨病）-繼發甲旁亢低骨轉運和低／正常PTH水平（骨軟化和動力缺失性骨病）_鋁中毒或低動力骨病腎性骨營養不良的常見類型高骨轉運和高PTH水平（典型病理改鈣磷乘積>60mg2/dL2有二尖瓣和半月瓣鈣化的危險

鈣磷乘積的升高預示著瓣膜鈣化的進展和嚴重程度動脈瓣鈣化和腹主動脈鈣化,冠狀動脈鈣化也與鈣磷乘積的升高有關

鈣磷乘積和瓣膜鈣化的危險性

RibeiroS,etal.NephrolDialTransplant.1998;13:2037-2040.HütingJ.Chest.1994;105:383-388.鈣磷乘積>60mg2/dL2有二尖瓣和半月瓣鈣化的危險

鈣1.LlachF.KidneyInt.1999;56(suppl73):S-31–S-37.2.HsuCH.AmJKidneyDis.1997;28:641-649.

心臟鈣化的后果鈣和磷的過量是導致軟組織鈣化的主要因素.

缺血性心臟病

左室功能失調

心臟衰竭左室功能失調

心律失常

死亡1.LlachF.KidneyInt.1999;5

鈣負荷的來源飲食攝入鈣補充含鈣的磷結合劑

維生素

D替代治療(增加鈣吸收)透析液

鈣負荷的來源飲食攝入含鋁的磷結合劑缺鈣以往的實踐需要高鈣透析液來維持血鈣濃度和抑制PTH分泌含鋁的磷結合劑以往的實踐需要高鈣透析液來維持血鈣濃度含鈣的磷結合劑維生素D療法時過境遷-現代的實踐

高鈣透析液促進高鈣血癥含鈣的磷結合劑時過境遷-現代的實踐高鈣透析液促進高鈣血癥透析怎樣導致鈣的流入?PlasmaIonizedLevel1.1-1.3mmol/L(2.2-2.6mEq/L)Dialysate1.75mmol/L(3.5mEq/L)高鈣血癥是使用碳酸鈣和高鈣透析液時的最常見并發癥Ca++透析怎樣導致鈣的流入?PlasmaIonizedLeve

透析病人處于正鈣平衡

過量的鈣到哪里去?

胃腸道

血漿骨骼血管透析病人處于正鈣平衡

維生素D應用的注意事項

1、本品生物活性強，易引起高鈣血癥，故要從小劑量開始。治療中定期監察血鈣濃度一旦發生高血鈣（如血Ca>11mg/dl）或CaP>60-65則要減量或停用，待血鈣恢復正常后重新開始使用。

2、本品也影響腸、骨和腎對磷的轉運，對有高血磷時，應先降低血磷（血P小于5.5mg/dl）。

3、本品有抑制PTH的作用，因此治療中必須嚴密監測血

PTH變化，以防止PTH過度抑制而發生無力型骨病。當PTH<正常2倍時,應減少劑量或停用。

維生素D應用的注意事項4、已知或懷疑有高血鋁時，需加強對鋁的監測，甚至作

DFO試驗，并先治療高血鋁。5、若合并服用洋地黃類藥物，要當心高血鈣會增強洋地

黃毒性，致心律失常。

6、孕婦與哺乳婦女因謹慎應用，以免致畸或乳汁中含VD

影響嬰兒。

7、對于透析病人為順利防治繼發性甲旁亢，很多病人需要用低鈣透析液 維生素D應用的注意事項

4、已知或懷疑有高血鋁時，需加強對鋁的監測，甚至作維生素D應鈣磷代謝紊亂及防治

HD透析液鈣含量高鈣2.25~1.88mmol/L(4.5~3.75mEq/L;9~7.5mg/dL)常用鈣1.5~1.75mmol/L(3.0~3.5mEq/L;6~7mg/dL)低鈣1.25~1.0mmol/L(2.5~2.0mEq/L;5~4mg/dL)鈣磷代謝紊亂及防治

HD透析液鈣含量鈣磷代謝紊亂防治策略-1CaxP：Block指出應不大于55,比目前標準70明顯小。血Ca的合理范圍9.2~9.6mg/dl，P2.5~5.5mg/dl。美國：60%HD病人血P>5.5mg/dl,40%CaxP>60。我中心:血P>5.5mg/dl占35%,CaxP>60占22%.ChenH認為鈣平衡與年齡有關，35歲以上透析病人以零或負鈣平衡為主。鈣磷代謝紊亂防治策略-1CaxP：Block指出應不大于鈣磷代謝紊亂防治策略-2透析液鈣濃度個體化:20歲以下者用中/高鈣濃度有助于維持正鈣平衡。35歲以上病人用這種濃度就可能增加鈣負荷,以中/低鈣濃度為宜,此人群只有保持負鈣平衡情況時,才能安全使用維生素D和碳酸鈣治療繼發甲旁亢。低鈣透析液適應證：繼發甲旁亢VitD沖擊期間;甲狀旁腺功能低下合并高血鈣;高鈣血癥。鈣磷代謝紊亂防治策略-2透析液鈣濃度個體化:鈣磷代謝紊亂防治策略-3

限磷:充分透析高蛋白飲食下很難做到,高蛋白低磷食品-維凱奶粉。磷結合劑應不增加鋁中毒或高血鈣的危險。醋酸鈣吸附磷能力是碳酸鈣的2倍新磷結合劑:Renagel-不含鈣和鋁的磷結合劑。逆轉轉移性鈣化最好的辦法是腎移植鈣磷代謝紊亂防治策略-3限磷:

繼發性甲狀旁腺功能亢進性骨病

組織學表現：纖維性骨炎(Osteitisfibrosa)

骨形成及骨吸收均增加周圍骨小梁纖維化面積0.5%，骨形成率（BoneFormationRate,BFR）升高

繼發性甲狀旁腺功能亢進性骨病

組織學表現：纖維性骨炎(Os并非所有的慢性腎衰竭病人（包括透析前或開始透析治療后）都出現繼發性甲狀旁腺功能亢進有資料表明，大約39%的透析病人iPTH水平在正常值的2-3倍以上。繼發性甲狀旁腺功能亢進發生的主要危險因素進入透析治療時間長女性長期高磷血癥并非所有的慢性腎衰竭病人（包括透析前或開始透析治療后）都出現臨床表現常見的癥狀：骨痛、關節不適、瘙癢當有轉移性鈣化如鈣沉積在關節周圍可出現關節的炎癥、疼痛及僵硬臨床表現實驗室檢查血清總鈣及游離鈣通常降低或正常血清磷水平升高甲狀旁腺激素水平升高(正常值10-65pg/ml）骨特異性堿性磷酸酶水平升高骨鈣素（Osteocalcin)水平升高實驗室檢查高血磷癥是加劇SHP進展的重要因素，控制高血磷可以延緩、減輕SHP的過程

高血磷對機體的不良影響高血磷可刺激PTH分泌高血磷可刺激甲狀旁腺細胞增生高血磷抑制腎臟1-α羥化酶活性，拮抗1.25(OH)2D3對PTH的抑制作用。

高血磷可使Ca、P乘積增高，當>65易出現轉移性鈣化

高血磷癥是加劇SHP進展的重要因素，控制高血磷可以延緩、減輕限制磷的攝入磷的攝入：600-1000mg/d使用磷的結合劑

磷的結合劑：碳酸鈣（含鈣40%） 醋酸鈣（含鈣25%）（確保合適的劑量及餐中服用）限制磷的攝入

不含鈣、無鋁的磷結合劑鹽酸Sevelamer(Renagel)，化學名：2-丙烯-1胺，環氧乙烷氯甲烷基聚合物Sevelamer是一種非吸收性的陽離子聚合物，通過離子交換和氫化結合磷酸根離子，在消化道中結合食物中的磷。用法：每日3次，飯時服用，每次2-4片充分透析不含鈣、無鋁的磷結合劑繼發性甲旁亢的治療

補鈣及降磷。活性維生素D3的應用。活性維生素D3沖擊治療。超聲引導下甲狀旁腺無水酒精注射術。

超聲引導下甲狀旁腺鈣三醇注射術甲狀旁腺切除術:

甲狀旁腺次全切除術;

甲狀旁腺全部切除+前臂移植繼發性甲旁亢的治療補鈣及降磷。

1,25(OH)D3的應用口服：適用于輕-中度繼發性甲狀旁腺功能亢進開始0.25-0.5ug/d,每1-2個月根據血鈣、磷及iPTH水平進行調整口服沖擊療法：適用于中、重度繼發性甲狀旁腺功能亢進，提高治療的有效性，減少不良反應1,25(OH)D3的應用活性維生素D3沖擊治療血清iPTH≥正常4倍。血鈣<10mg/dl,血磷<6mg/dl，CaxP<60方案:(1)2,4μg/3次/周.透析后服用.

每2周檢測血Ca,P.

注意預防高鈣血癥,血鈣>11mg/dl應減半沖擊.

CaxP>60,按高磷方案處理（停止沖擊）.

必要時予低鈣透析液透析.活性維生素D3沖擊治療血清iPTH≥正常4倍。繼發性甲旁亢的治療靶目標:血漿iPTH在正常值上限的2-3倍繼發甲旁亢合并高血壓首選鈣拮抗劑高度重視鈣磷失調,預防心血管并發癥:

血P<5.5mg/dl,CaxP<55個體化選擇透析液鈣濃度.繼發性甲旁亢的治療

每周2次iPTH250-500pg/mL，每次1-2giPTH500pg/mL，每次2-4g最好夜間睡眠前腸道鈣負荷最低時服藥，高血鈣發生率低而同樣能達到抑制PTH的作用每周2次iPTH的目標值研究表明，尿毒癥病人維持正常的骨轉化需要比正常人高的PTH水平，以維持骨形成率及成骨細胞表面