Preparedon22November2020老年人養(yǎng)老現(xiàn)狀及養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)研問卷附錄：你好，我是代表XX有限公司針對社會養(yǎng)老這一問題進(jìn)行調(diào)研的設(shè)計研究人員，此次調(diào)查是想對目前老年人的養(yǎng)老現(xiàn)狀情況及養(yǎng)老服務(wù)需求進(jìn)行了解，希望您能協(xié)助回答以下問題。此處調(diào)查結(jié)果僅作為學(xué)術(shù)研究用途，您所提供的信息我們將替你保密，感謝您的參與！問卷編號： 調(diào)查員： 調(diào)查日期：年月日一、基本情況.您的性別：①男②女.您的年齡：①60歲以下 ②60-70歲 ③70-80歲 ④80歲以上.您在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居住了多長時間①半年以內(nèi)②年?1年③1?2年④2?3年⑤3?5年⑥5年以上.您之前的居住方式是怎樣①與配偶同住②與子女家庭同住③一個人住④其他.您選擇居住在這里的最重要理由是什么（可多選）①獨(dú)居老人②空巢老人③與子女生活習(xí)慣不一致④追求獨(dú)立生活⑤享受這里的環(huán)境和設(shè)施⑥其它.您退休之前的年收入大致是多少.您目前入住的費(fèi)用是由誰幫你支付①自己之前的積蓄②使用個人養(yǎng)老金支付③子女幫助支付④家里的房產(chǎn)抵押支付 ⑤單位支付.您養(yǎng)老機(jī)構(gòu)每月支付的費(fèi)用是多少①500元以下 ②500?1000 ③1000?1500 ④1500?3000元 ⑤3000?5000⑥5000元以上.您的家人和朋友探望您的次數(shù)①一周一次 ②一周2—4次③兩周一次④一個月一次⑤很少來.影響他們來看您的因素是什么①工作太忙 ②路程太遠(yuǎn) ③交通不便 ④其他.您的身體狀況如何①無病身體好 ②無大病體質(zhì)較差 ③有病但不影響行動④病重行動不便⑤病重不能自理⑥殘疾不能自理⑦高齡不能自理 ⑧其他.如果您行動不便，你更接受哪種生活方式①與配偶居住②與兒女一期居住③請保姆照顧④到養(yǎng)老院⑤其他二、居住環(huán)境與空間.您目前所在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的居住類型是什么①獨(dú)棟別墅 ②聯(lián)排別墅 ③老年公寓④護(hù)理床位⑤其他.如果不考慮經(jīng)濟(jì)條件及可以自由選擇的話，您認(rèn)為以下哪種住宅更適合養(yǎng)老生活：①普通居家住宅區(qū)②專門針對老年人的新型老年住宅③老人公寓或養(yǎng)老院④高級住宅別墅區(qū)原因是： .您在居住問題上最關(guān)注的是什么（按重要性對以下選項進(jìn)行排序）①室內(nèi)環(huán)境安全、安靜、方便②房間的日照、通風(fēng)、隔熱保溫、隔音情況③醫(yī)療護(hù)理設(shè)備齊全④居住環(huán)境舒適宜人⑤室外活動場地與活動設(shè)施齊全⑥交流空間場所 ⑦交通便捷⑧其他16..您認(rèn)為老年人需要的居住條件是什么（按重要性對以下選項進(jìn)行排序）①與人溝通方便②活動場所寬闊③醫(yī)療設(shè)施齊備④家政服務(wù)到位⑤交通、購物方便 ⑥裝修高檔 ⑦安靜整潔的環(huán)境⑧其他.關(guān)于社區(qū)配套公共設(shè)施，您認(rèn)為最需要的是：（可多選）①醫(yī)療功能的保健站②生活服務(wù)功能的家政服務(wù)③食堂，送餐服務(wù)④托老所與小旅館⑤教育功能的圖書館與老年大學(xué)⑥娛樂功能的老年活動室（注明具體活動）⑦戶外活動場地（注明具體活動）⑧釣魚池.您認(rèn)為托老所或老人住宅與幼兒園建在一起是否合適①合適②不合適 ③無所謂.您認(rèn)為以下哪種情況會對您的日常戶外活動帶來不便（可多選）①人車混行，步行不安全②休息娛樂場所不夠多③休息設(shè)施不夠完善，比如④小區(qū)的標(biāo)識模糊可識別性差，容易迷路⑤景觀綠化環(huán)境較差⑥無障礙設(shè)計不好⑦休息場所不夠高檔⑧其他.您認(rèn)為在無障礙設(shè)計及輔助設(shè)施方面以下哪些是必不可少（可多選）①無障礙電梯、可進(jìn)擔(dān)架②地面防滑處理③公共空間扶手設(shè)置④入口坡道設(shè)計⑤墻體轉(zhuǎn)角處理⑥取消地面高差⑦增加門寬⑧衛(wèi)生間、廚房設(shè)計上細(xì)節(jié)處理⑨報警及緊急呼叫等安全裝置⑩其它.您對所在社區(qū)老年人設(shè)施設(shè)置還有哪些建議.您是否愿意和子女同住①愿意 ②不愿意 ③都可以.若和子女同住，你希望以下哪種方式①住在一個房子內(nèi)②同樓同層相鄰而住③同樓不同層④同一個小區(qū)不同樓.您喜歡住在哪一層①出入方便的低層②視野開闊的高層③只要有電梯無所謂哪一層④首層.您認(rèn)為適合養(yǎng)老生活的房間戶型是：①一室一廳 ②兩室一廳 ③三室或更大④與人合住單獨(dú)用臥室.與其他老人合住，你希望幾人一間①2人間②3人間③4人間④4人以上.您從入住以來有沒有發(fā)生過意外事故如果有，在哪（可多選）①樓梯②衛(wèi)生間③起居室④室外活動空間⑤走道⑥其他.您目前上衛(wèi)生間最大的困難和不便是什么（可多選）①沒有扶手②地面太滑③洗腳不方便④通風(fēng)差⑤光線不好⑥其他.您對哪個房間的采光要求更高①臥室②起居室③廁所④廚房⑤其他.請在下表中標(biāo)出您現(xiàn)有室內(nèi)空間的面積及期望空間的面積：（現(xiàn)有面積用“O”表示，期望面積用“J”表示）無5m2以5-1011-1516-2021-2526-3030m?以

下m2m2m2m2m2上臥室起居室餐廳書房廚房衛(wèi)生間陽臺娛樂室31.請在表格中勾選出您現(xiàn)在平時的日常活動:日常活動清晨（時間）上午（時間）中午（時間）下午（時間）傍晚（時間）晚上（時間）睡眠小憩靜坐養(yǎng)神看電視聽音樂聊天健身運(yùn)動養(yǎng)花鳥讀書報書畫棋藝散步就餐打電話會友上網(wǎng)縫紉手工其他32.您在這里的日常生活與入住前有什么不同