神經源性膀胱診療指南解讀神經源性膀胱診療指南解讀神經源性膀胱診療指南解讀神經源性膀胱診斷治療指南

下尿道解剖下尿道排尿與排尿控制的外周部分主要由膀胱逼尿肌、尿道括約肌、后尿道平滑肌、盆腔與尿道周圍橫紋肌組成。逼尿肌由內縱、中環和外縱三層平滑肌纖維相互交錯排列而成。整體性教學從宏觀上講既可以視為一種教學原則也可以上升為一種教學觀；從微觀上講既可以細化為一種教學手段也可以定位為一種教學方法。就英語這門語言學科來說，從理論上講，聽、說、讀、寫四種技能作為語言教學的基本內容彼此是一個不可分割的整體（教育部，2003），作為語言輸入的聽讀跟作為語言輸出的說寫應該是相輔相成的，缺乏或者忽略了任何一方就會導致無法完整習得該語言――作為母語的就可能成為不會讀寫的文盲，作為外語的就是不會聽說的聾子啞巴；但從實踐的角度上講，在具體的教學過程中往往又是各有側重的，四種技能無法做到齊頭并進均衡發展。對于個體的語言學習者來說這四個方面很難平衡發展的而必定在地位上有優劣在時間上有先后；但對于教師而言，如果能夠幫助學生盡可能均衡地發展四種技能，那就肯定是語言教學的一種最為理想的狀態。為了達到這種狀態，就要求教師在每個環節每種技能的教學和培養過程中始終如一地貫徹整體性教學原則。在諸多論述英語整體性教學的文章中，大多談到的是閱讀課的整體性教學，而很少論及到寫作方面的整體性教學。從操作層面上講，寫作課的教學相對于閱讀教學以及語法、詞匯教學來說本身就有一定的難度，有的老師要么把寫作課上成了糾錯課，把各種錯誤羅列出來提醒學生注意，要么上成了范文欣賞課，讓學生背誦范文，掌握各種寫作模式，或者是讓學生自己互改互批。當然這些教學方法本身沒什么問題，如果長期堅持下去就可能產生一定的成效。但是關鍵是這樣的寫作訓練對于大部分老師來說都是缺乏計劃性的，且沒有一個系統的統籌安排，更少有老師愿意拿出一整節時間來專門講練寫作。這樣作為語言輸出的一條重要的也是基本的途徑――寫作，往往無意之中就被忽略、被邊緣化了。作為寫作的整體性教學，其整體性不但體現了它與其它三種技能的不可分割的關系，而且隱含了寫作本身所遵循的基本特點和規律之間的內在聯系。從寫作教學內容的整體性到寫作教學形式的整體性以及形式與內容相結合的整體性上，筆者試著從宏觀和微觀的角度列出了寫作應該遵循的四種模式。從宏觀上可分為讀寫結合模式、任務型教學模式、評價教學模式；從微觀上可分為過程取向模式、結果取向模式、主題定位模式。語言的輸出和輸入是一個完整的動態的過程，所以讀寫結合模式應該作為最常用的有效的模式之一。多種版本的高中英語教材在一定程度上體現了讀寫結合的理念（曹敏，2001）。比較常用的讀寫結合模式就是在明確寫作的教學目標后，通過各種語言輸入的教學活動，如選擇和確定主題詞塊，找主題句，翻譯句子，互問互答，完型填空練習，聽力選擇以及填空填表等來達到對主體材料的精讀和精解；同時，層層鋪墊，循序漸進地為語言的輸出――寫作做充分的準備。但是，從能讀到能寫、從語言知識的積累到語言技能的形成是一個漫長的循序漸進的過程。把外化的語言知識內化成自身的語言技能，從語言信息的無障礙輸入到流暢地輸出以致最終達到信息能夠自動化提取的程度，都要經過長期大量的練習方能水到渠成。任務型教學模式往往適合某一專題或者體裁內容的寫作訓練。在寫作教學中主要由老師提出具體的寫作任務并給出范文，通常以仿寫的形式以小組為單位或者以單個的寫作主體為單位在固定時間里寫出符合規范要求的習作。在《普通高中英語課程標準》關于“寫”的要求是這樣的：“能寫出語義連貫并且結構完整的短文，敘述事情或表達觀點和態度；能在寫作中做到文體規范、語句通順”，并且在測試部分有進一步要求：“寫作任務、話題、語言結構、文體等要求應和高中學生的認知能力發展、生活體驗和語言能力相適應（人教社，2007）。”教師應根據這些要求整體安排自己的任務型寫作教學，在敘事性文體與議論性文體的寫作教學中，教師應該從學生的實際出發來布置寫作任務，針對不同水平的學生進行分層教學，譬如針對基礎薄弱的學生就要從基本詞匯和基本句型上多進行寫作操練，而對于基礎稍好的學生就要從篇章結構、謀篇布局上多進行指導。過程取向寫作教學模式就是要依托教材內容，注重學生體驗，在激發學生興趣的前提下激活學生的相關知識（陳勇，2010），引導學生明確寫作目的和掌握寫作模式，選擇多種手段收集相關寫作信息，實施寫作規劃，并在此基礎上通過修改和評價完成整個寫作過程。為了激發寫作興趣和積極性，可以采用小組合作和教師指導相結合的整體性教學法，在寫作的初始階段，采用靈活多樣的方法譬如速寫、替換設疑、改變觀點和文體（Stanley，2007）引導學生把自己的想法寫出來，在修改和評價階段可以通過各小組展示成果，教師點評；也提倡各小組之間反復討論，小組評、自評、互評以及教師總評相結合的整體教學手段。整體性寫作教學還要從學生的各個方面進行綜合的考慮，注重教育實體的整體性。第一，包括教學內容與學生的整體性：寫作的難度要符合學生的實際水平，寫作的內容盡量是學生熟悉而樂于表達的東西，要真正體現以人為本的教學理念；第二，學生與教師的整體性：教師對寫作的要求和思路要準確無誤地傳達給學生，寫作要求要分層，要適當，要照顧到不同寫作水平的學生，思路要清晰，學生對寫作內容的理解程度、寫作技巧方法的掌握程度以及寫作過程中遇到的問題和困難教師都應該了然于心，這種整體性其實就是教師的主導作用與學生的主體作用的完美結合和發揮；第三，學生與學生的整體性：這種整體性主要體現在小組任務型寫作教學中。在小組寫作活動中，寫作水平不同的學生混編成組，再根據不同的水平的學生分配不同的任務，寫作水平較高的學生要主動帶動水平較低的學生共同完成小組寫作任務，真正體現合作學習共同進步的理念與精神。一、“試、究、升”育人的產生背景農村數學教育現狀，一是由于現在農村中小學消息閉塞，教師外出學習和培訓的機會少，觀念上沒有更新；二是由于廣大農村教育中留守兒童多，基礎差，學習習慣差；三是我國的廣大農村義務教育學校很多硬件跟不上，很多學校都不具備學生上網條件，沒有較全面或全天候的圖書室供學生查閱資料；四是在現在課堂教學模式中，學生的部分時間消耗在課前的預習、查找資料上，這就違背了減負提質的初衷，沒有真正地做到或沒有完全做到讓學生減負提質.如何做到既要減輕學生負擔，又要提高農村初中數學教學質量？要圍繞著課改核心和教育教學規律進行，又要真正做到良好的師生合作關系，促進學生的自主學習、合作學習、探究學習，鼓勵學生要創新地學，做到真正的減負提質.二、“試、究、升”教育教學理念數學有極強的理論和邏輯思維.數學來源于生活，又要運用于生活.教師一是要把較難、抽象的數學理論問題，轉化為生活中的實際問題；二是把較繁的文字敘述，抓關鍵的字、詞、句，提煉成簡單的數學語言；三是不同類型的問題運用不同的方式方法和思維方式，使數學簡單化、形象化.這樣，學生就可以簡單、輕松地“學”，教師就可輕松、簡單地“教”，形成“簡單教”數學.這里“簡單教”數學不是指數學的簡單，也不是指學簡單的數學，而是要使?馱擁氖?學從復雜變為簡單化，數學的目標和任務是不變的.“簡單教”數學仍然是以新課標為準繩，教育教學規律為原則，全面推行素質教育，抓“四基”“四能”的落實，促學生“個性”發展，培養學生的數學能力，建立數學模型，達到學數學，用數學的目的.三、“試、究、升”三層次課堂教學具體內容（一）第一層次：感知與嘗試課前，教師按新課標和教材的要求，根據學生知識水平和認知特點編制好教學設計與導學案，學生在課堂的前10～15分鐘利用導學案做好重點內容、難點內容與不理解內容的標記.通過自主學習與合作學習，產生新的疑問.（二）第二層次：合作與探究利用課堂中的10～15分鐘時間，把學生所產生的疑問，師生共同合作、探究，答疑解難，建構知識網絡，生成數學概念，完成數學建模，形成數學思想，達成數學任務.（三）第三層次：達成與升華利用課堂中的8～10分鐘時間，對學生進行“四基”“四能”檢測，全面客觀評價學生.生成本課時數學解題思想，培養學生學習數學的能力，發展學生在數學方面的個性，升華學生的數學意識.四、“試、究、升”教學步驟（一）教案設計與學習任務單導學案的處置教案設計時要圍繞新課標，根據學生的知識水平和認知特點，精心設計教案，做到教學內容適中，突出主要內容、重點內容和難點內容；目標設定要合理、實際，不要過多，更不要過于拔高；教案要簡練，知識點要落到實處，例題要經典.導學案是實施“試、究、升”教學的重點和關鍵所在.在編制導學案時既要重知識，又要培養學生的數學能力，編制原則：（1）感知與嘗試，自主學習導學部分，一要給學生提出明確的目標；二要注重“四基”“四能”，形成數學概念；三要給學生留有自主學習和生成疑問的時間和空間.（2）合作與探究，師生共同合作探究，優化“教”與“學”，歸納數學方法、數學思想、建立數學模型，釋疑達成數學任務.（3）達成與升華，通過“四基”“四能”檢測，確定達標率.特別要注重拓展和升華新知，重在啟迪學生學習數學的興趣，培養學生的數學意識.（二）設計完美的教學過程“試、究、升”教學較以往的課堂教學要簡單明了，沒有過多的花架子，便于教師編寫教學設計，也便于學生掌握學習的過程，這既使得教師在教數學時簡單化，也便于學生學習數學時簡單化，讓學生在最短時間內形成數學概念，建立數學模型，變原來的“被學”為“樂學”，實現“興趣是最好的老師”，提高學生對數學的興趣與學習欲望.五、課題研究走進國培、參與市聯動教研、“相約名師”2015年11月―2017年10月分別對潼南區的初中數學教師進行了“聚焦數學核心素養”――“試、究、升”三層次教學育人實踐培訓，2015年、2016年課題組成員分別參與“相約名師”送教下鄉活動，承擔了初三復習公開示范課，同時也承擔了2017年3月由重慶市教育科學研究組織的初中數學聯動教研課，均得到認可與首肯.總之，通過農村初中數學“試、究、升”教學育人，轉變了教師的常態課堂教學方式，規范了教師平時教學中的教學行為，形成“試、究、升”的新的教育教學風格.同時，充分、有效地利用課堂時間，進行課內預習，減輕學生學習負擔；優化教學結構，簡化教學環節，實現教師“簡單教”數學，學生“簡單學”數學，培養學生的“四基”“四能”，提高學生數學素養，全面提高農村初中教育教學質量.【神經源性膀胱診療指南解讀神經源性膀胱診療指南解讀神經源性膀胱1神經源性膀胱診斷治療指南

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2下尿道解剖

下尿道排尿與排尿控制的外周部分主要由膀胱逼尿肌、尿道括約肌、后尿道平滑肌、盆腔與尿道周圍橫紋肌組成。逼尿肌由內縱、中環和外縱三層平滑肌纖維相互交錯排列而成。下尿道解剖下尿道排尿與排尿控制的外周部分主要由膀胱逼尿肌、3神經源性膀胱診療指南解讀課件4尿道括約肌功能性內括約肌和解剖學外括約肌。內括約肌：可塌陷的近端尿道和膀胱頸隨膀胱儲尿量增加，內括約肌不斷增高壓力，從而使近端尿道壓力高于膀胱內壓力。膀胱收縮時，膀胱頸和近端尿道括約肌向上向外牽拉，使其扁平結構轉變為圓形結構，阻力下降。外括約肌：橫紋肌，收縮使尿道阻斷。尿道括約肌功能性內括約肌和解剖學外括約肌。5神經源性膀胱診療指南解讀課件6排尿反射是一種脊髓反射，腦的高級中樞可抑制或加強其反射過程。膀胱內無尿時，膀胱內壓為零；膀胱內尿液30-50ml時，其壓力升至5-10CMH2O，膀胱內尿量200-300ml時膀胱內壓僅稍增高；300-400ml時，膀胱內壓明顯升高；膀胱內尿量達到一定的充盈度時，膀胱壁上特別是后尿道的感受器受牽張刺激而興奮，沖動沿著盆神經的傳入纖維傳至脊髓骶段的排尿反射初級中樞，同時沖動傳到腦干和大腦皮層的排尿反射高級中樞并產生尿意。排尿反射是一種脊髓反射，腦的高級中樞可抑制或加強其反射過程。7神經源性膀胱診療指南解讀課件8下尿道神經支配膀胱儲尿和排尿控制的神經支配：交感神經副交感神經軀體神經中樞控制下相互協調下尿道神經支配膀胱儲尿和排尿控制的神經支配：9副交感神經副交感節前纖維自脊髓S2~4節段發出隨盆神經至膀胱叢，與膀胱壁的器官旁神經節或壁內神經節交換神經元，發出節后纖維支配逼尿肌和內括約肌。逼尿肌具有膽堿能受體，副交感神經分泌乙酰膽堿與其結合，使膀胱逼尿肌收縮，尿道內括約肌舒張而排尿。副交感神經副交感節前纖維自脊髓S2~4節段發出隨盆神經至膀胱10交感神經支配膀胱的交感神經來自脊髓T11~L1,2發出纖維經腹下神經到達腹下神經節交換神經元后發出節后纖維分布到平滑肌。末梢分泌去甲腎上腺素，使以α腎上腺素能受體為主的膀胱頸平滑肌與尿道內括約肌收縮，使以β受體為主的逼尿肌松弛而抑制排尿。交感神經支配膀胱的交感神經來自脊髓T11~L1,211軀體神經主要由第2~4骶神經組成陰部神經支配尿道外括約肌，使其收縮并維持其緊張性。軀體神經主要由第2~4骶神經組成陰部神經12中樞性排尿反射脊髓內排尿反射初級中樞接受腦干及大腦皮質高級中樞的調節。膀胱脹滿感覺經薄束上行達腦干及大腦皮質。自這些中樞下行的纖維，經錐體束及錐體外系下行，調節脊髓排尿初級中樞。中樞性排尿反射脊髓內排尿反射初級中樞接受腦干及大腦皮質高級中13中樞排尿反射腦干內排尿中樞對脊髓排尿反射起促進或抑制作用。排尿開始后，膀胱感受壓力的刺激已在維持排尿反射所需的閾值之下，此時，腦干的排尿中樞作用為維持和促進逼尿肌的繼續收縮及尿道膜部括約肌松弛，使膀胱完全排空。中樞排尿反射腦干內排尿中樞對脊髓排尿反射起促進或抑制作用。14神經源性膀胱診療指南解讀課件15基本概念神經源性膀胱（Neurogenicbladder,NB）是一類由于神經系統病變導致膀胱和∕或尿道功能障礙（即儲尿和∕或排尿功能障礙），進而產生一系列下尿路癥狀及并發癥的疾病總稱。基本概念神經源性膀胱（Neurogenicbladder,16一.病因所有可能累及儲尿和∕或排尿生理調節過程的神經系統病變，都有可能影響膀胱和∕或尿道功能。診斷神經源性膀胱必須有明確的相關神經系統病史。一.病因所有可能累及儲尿和∕或排尿生理調節過程17（1）糖尿病

糖尿病神經源性膀胱(DNB)是糖尿病常見的慢性并發癥之一，可見于40%～80%的糖尿病患者，即使血糖控制良好仍有約25%的發病率。機理尚不清楚，一般認為DNB是糖尿病外周神經病變在膀胱的表現，以及肌源性異常、即逼尿肌功能損害等因素所致。（2）盆腔手術

繼發于經腹會陰直腸癌根治術、根治性子宮切除術、經腹直腸癌根治術和直腸結腸切除術的神經源性膀胱發生率分別為20%～68%、16%～80%、20%～25%和10%～20%[5]，多與盆叢神經纖維被切斷、結扎以及疤痕牽扯、粘連等有關，盆腔的放療可能加重這種病變。1.外周神經病變1.外周神經病變181.外周神經病變（3）感染性疾病

神經系統的感染性疾病，如帶狀皰疹、HIV感染等。帶狀皰疹病毒可侵犯腰骶神經，除可造成相應神經支配部位皮膚簇集水泡外，還可導致盆叢及陰部神經受損，進而影響膀胱及尿道功能，后者的發生率大約為4%～5%，但此癥導致的排尿異常多為暫時性的。

急性感染性多發性神經根炎，又稱格林-巴利綜合征（GBS），是由于病毒或接種疫苗引起的自發、多發性的神經根疾病，大約6%～40%的GBS患者有排尿異常癥狀。一般神經系統癥狀較為嚴重，而排尿異常癥狀相對較輕。艾滋病引起神經系統病變的發生率很高，感染HIV的單核細胞可通過血腦屏障進入中樞神經系統，直接損害大腦、脊髓和周圍神經，當神經病變累及支配膀胱尿道的中樞和∕或周圍神經系統時，也會導致相應的排尿異常。依受累神經部位不同，排尿異常的表現亦有所不同。1.外周神經病變（3）感染性疾病192.神經脫髓鞘病變（MS）多發性硬化癥（MS）系自身免疫作用累及中樞神經系統的神經髓鞘，形成少突膠質細胞，導致受累的神經發生脫髓鞘變性，這種脫髓鞘病變最常累及頸髓的后柱和側柱，但也常累及腰髓、骶髓、視神經、大腦、小腦和腦干。MS多發于20～40歲年齡組，臨床癥狀隨病變累及的神經部位而異。大約超過90%的患者整個病程的某一階段可能出現下尿路癥狀，其臨床表現多樣，尿頻和尿急是最常見的癥狀，約占31%～85%，而尿失禁約占37%～72%，伴或不伴有尿潴留的尿路梗阻約占2%～52%。有10%的患者排尿癥狀是疾病早期的唯一表現[18，19]。MS患者的排尿癥狀并非一成不變，常隨累及神經部位的變化和病程的演變而發生相應的變化，而這種排尿障礙變化很少向改善方向發展。2.神經脫髓鞘病變（MS）多發性硬化癥203.老年性癡呆癡呆與尿失禁關系密切，兩者常來源于同一基礎疾病，且尿失禁又常繼發于癡呆。尿失禁的病因常是多因素的，如認知障礙、步態紊亂以及膀胱過度活動等。阿爾茨海默氏病（AD）是引起老年癡呆的最常見原因，超過一半的老年癡呆由該病引起，病理特征包括老年斑和神經纖維紊亂。阿爾茨海默氏病患者尿失禁的發病率較高，癡呆門診患者中約11%～15%的阿爾茨海默氏病患者合并有尿失禁。多發腦梗塞是引起老年癡呆的第二大原因，大約50%～84%的多發腦梗塞門診患者合并尿失禁，并且出現尿失禁的時間要早于阿爾茨海默氏病，但是這些患者并不總是伴有癡呆，而且在出現尿失禁之前常表現有尿頻、尿急。這提示多發腦梗塞患者與阿爾茨海默氏病患者的尿失禁發病機制有所不同。3.老年性癡呆癡呆與尿失禁關系密切，214.基底節病變基底節是一組解剖結構關系緊密的皮質下核團的總稱，具有廣泛、復雜的功能，包括運動、認知以及情感等。帕金森病是最常見的基底節病變，帕金森病患者大約37%～71%有排尿異常，可能和與調節排尿功能相關的基底神經節、迷走神經背核受累有關，這種癥狀可以和震顫同時出現，但排尿異常癥狀大多出現在疾病的進展期。尿急、尿頻和排尿不暢是常見的癥狀，其中5%～10%的男性患者出現尿失禁，這是由于逼尿肌過度活動和∕或外括約肌功能障礙所致。4.基底節病變基底節是一組解剖結構關系225.腦血管病變排尿功能障礙是腦血管意外常見的后遺癥之一，且與病變的嚴重程度及恢復狀況密切相關。最常見的排尿異常表現為尿失禁，發生率一般在37％～58％之間。腦血管意外后易患尿失禁的危險因素包括：年齡≥75歲、女性患者、糖尿病史、伴有運動障礙、失語、排便失禁、吞咽困難、意識障礙、視野缺失和精神障礙、病灶累及皮質和皮質下、以及大血管梗死。5.腦血管病變236.額葉腦腫瘤24%的大腦上、中額葉腦腫瘤可能引起膀胱尿道功能障礙，可能與其占位效應有關。其癥狀與累及程度及范圍有關，尿動力學多表現為逼尿肌過度活動，出現尿頻、尿急、尿失禁等癥狀。6.額葉腦腫瘤24%的大腦上、中額葉腦腫瘤可能引起膀胱尿道功247.脊髓損傷多種病理性因素可以導致脊髓損傷，如外傷、血管性疾病、先天性疾病和醫源性損傷等。幾乎所有脊髓損傷性病變都可以影響膀胱尿道功能。不同節段、不同程度的脊髓損傷會導致不同類型的膀胱尿道功能障礙，在損傷后的不同時間段臨床表現也有所不同。7.脊髓損傷多種病理性因素可以導致脊髓損傷258.椎間盤疾病多數腰椎間盤突出癥為L4～L5、L5～S1水平的椎間盤向后外側突出造成的，然而向后的中心型突出（馬尾綜合征）則可能影響支配膀胱、會陰部和陰莖海綿體部的神經。據報道，1%～15%腰椎間盤突出癥患者的骶神經根會受到影響，最終常見的癥狀為尿潴留，并且即使實施了椎間盤手術，術后排尿功能的異常也不能完全恢復。8.椎間盤疾病多數腰椎間盤突出癥為L4～L5269.醫源性因素若手術操作損傷了與膀胱尿道功能相關的神經，亦會產生相應的排尿異常。很多脊柱外科手術，如頸椎或腰椎的椎板減壓術、椎間盤切除術、椎管腫瘤摘除術等，手術牽拉、壓迫或切割等對神經的刺激，術后可能產生不同類型和程度的排尿異常，其中脊柱外科手術后出現排尿困難者可高達38%～60%。一些盆腔的手術，如子宮頸癌根治術、直腸癌根治術等，若損傷盆神經或陰部神經，也會導致排尿異常。這些醫源性損傷導致的神經源性膀胱可以是一過性的，但經常也有難以恢復的情況9.醫源性因素若手術操作損傷了與膀胱尿道27總結病因有以下幾個方面：脊髓損害如脊膜膨出、脊髓損傷、脊髓灰質炎、腰椎間盤突出等脊髓和腰椎病變。脊髓以上的損害如顱腦損傷、腦血管疾病等。外周神經損害如糖尿病、盆腔廣泛手術等。藥物作用對交感、副交感神經功能有影響的藥物,如普魯本辛、阿托品以及用于降血壓、脫敏、抗組胺等藥物,均可影響排尿中樞神經。總結病因有以下幾個方面：脊髓損害如脊膜膨出、脊髓損傷、脊髓28（二）病理生理神經系統病變的不同部位與水平、以及病變的不同時期均表現出不同的下尿路病理生理變化。（二）病理生理神經系統病變的不同部位與水平、291.腦橋上損傷人的高級排尿中樞位于大腦皮質，丘腦、基底節、邊緣系統、下丘腦和腦干網狀結構參與調節排尿調控過程，而協調排尿反射的中樞位于腦橋。腦橋水平上下發生的疾病均可能出現排尿障礙。腦橋水平以下的神經通路受到損害，可能會出現逼尿肌過度活動（DO）、逼尿肌-括約肌協同失調（DSD）等改變，對上尿路損害較大。而腦橋水平以上的神經通路受到損害（如老年性癡呆、腦血管意外等），盡管下尿路神經反射通路完整，但大腦皮質無法感知膀胱充盈，逼尿肌過度活動，不能隨意控制排尿，往往出現尿失禁癥狀；逼尿肌括約肌協同性通常正常，很少發生DSD，因此對上尿路的損害通常較小。1.腦橋上損傷人的高級排尿中樞位于大腦皮302.脊髓損傷脊髓是控制逼尿肌和尿道內、外括約肌功能活動的初級排尿中樞所在，也是將膀胱尿道的感覺沖動傳導至高級排尿中樞的上行神經纖維和將高級排尿中樞的沖動傳導至脊髓初級排尿中樞的下行神經纖維的共同通路。脊髓的排尿中樞主要位于3個部分，即交感神經中樞、副交感神經中樞和陰部神經核，分別發出神經纖維支配膀胱和尿道。不同節段的脊髓損傷導致的神經源性膀胱具有一定的規律性，但并非完全與脊髓損傷水平相對應。同一水平的脊髓損傷、不同的患者或同一患者在不同的病程，其臨床表現和尿動力學結果都可能有一定差異。2.脊髓損傷脊髓是控制逼尿肌和尿道內、外313.外周神經病變

外周神經的病變，如糖尿病外周神經病變、盆底神經損傷、免疫性神經病等，累及支配膀胱的交感和副交感神經，或同時累及支配尿道括約肌的神經，導致逼尿肌收縮力減弱和/或尿道內、外括約肌控尿能力減低，出現排尿困難或尿失禁。3.外周神經病變外周神經的病變，如糖尿32分類逼尿肌反射亢進①膀胱容量的減少;②不自主的逼尿肌收縮;③排尿時膀胱內高壓;④膀胱壁顯著肥大。逼尿肌無反射①大的膀胱容量;②缺乏自主逼尿肌收縮;③膀胱內低壓力;④輕度的膀胱壁小梁形成分類逼尿肌反射亢進①膀胱容量的減少;②不自主的逼尿肌收縮;③33ICS將下尿路功能障礙分為儲尿期和排尿期兩部分描述：1.儲尿期：需要重點了解膀胱功能，包括膀胱的感覺、容量、穩定性、順應性。（1）膀胱穩定性：有許多神經源性因素可以導致逼尿肌的異常收縮。在儲尿期的檢測過程中出現下列情況，即可診斷為逼尿肌過度活動（DO）：①逼尿肌收縮為自發的或在誘發試驗（如咳嗽、蹬腿等）后出現，這種逼尿肌收縮不能被人的意識所抑制或消除；②可見逼尿肌收縮所致的壓力波動，但壓力上升幅度并不一定要≥15cmH2O，只要有期相性（即有壓力上升支和下降支）壓力波動即可。ICS將下尿路功能障礙分為儲尿期和排尿期兩部分描述：1.儲尿34ICS將下尿路功能障礙分為儲尿期和排尿期兩部分描述：（2）膀胱感覺：在一些病理學因素存在下，可出現膀胱感覺異常，表現為膀胱感覺增強，或者減退乃至缺失。膀胱感覺增強指膀胱充盈測壓過程中，在膀胱容量很小時就提前出現的首次排尿感、和/或提前出現的強烈排尿感，且持續存在。膀胱感覺減退或膀胱感覺缺失指膀胱充盈測壓過程中延遲出現的首次排尿感或無排尿感覺出現，常見于骶髓損傷、糖尿病、盆腔手術后等因素造成的神經源性膀胱，也可見于膀胱出口梗阻所致的慢性尿潴留等疾病。ICS將下尿路功能障礙分為儲尿期和排尿期兩部分描述：（2）膀35ICS將下尿路功能障礙分為儲尿期和排尿期兩部分描述：（3）膀胱容量：神經源性膀胱隨病因的不同，膀胱容量可有較大差異，并常伴隨膀胱感覺的異常而變化。（4）膀胱順應性：膀胱順應性反映膀胱容量變化和逼尿肌壓力變化之間的關系。正常情況下，順應性良好的膀胱會在膀胱內尿液逐漸增多的情況下，維持膀胱內比較低的壓力，通常在20～40ml/H2O之間；若因神經源性病變導致膀胱壁的順應性降低，膀胱內壓力可以隨著膀胱內尿液增多而過度增高，當壓力增高到一定程度時，上尿路尿液向膀胱內輸送受阻，持續的膀胱高壓將造成上尿路損害，后者為神經源性膀胱最嚴重并發癥之一ICS將下尿路功能障礙分為儲尿期和排尿期兩部分描述：（3）膀36ICS將下尿路功能障礙分為儲尿期和排尿期兩部分描述：（5）尿道功能：正常儲尿期尿道功能指膀胱在充盈狀態下即使增加腹壓，尿道閉合壓仍為正值從而維持控尿；而尿道功能不完全則指逼尿肌無收縮時增加腹壓出現漏尿，產生的原因可能是尿道過度移動、尿道固有括約肌功能缺陷等。ICS將下尿路功能障礙分為儲尿期和排尿期兩部分描述：（5）尿37ICS將下尿路功能障礙分為儲尿期和排尿期兩部分描述：2.排尿期：在排尿期，正常逼尿肌活動指逼尿肌反射能被主動啟動，并維持逼尿肌收縮直至膀胱排空，并可受意識控制而終止。（1）膀胱功能：神經源性膀胱排尿異常可以表現為逼尿肌收縮力減弱，即在排尿期逼尿肌沒有足夠的收縮幅度或持續時間而排空膀胱；或者表現為逼尿肌無收縮，即排尿期未能誘發出逼尿肌反射。神經源性疾病導致逼尿肌收縮力減弱者多見于骶髓下脊髓損傷，或糖尿病、盆腔臟器手術等外周神經損傷性疾病。ICS將下尿路功能障礙分為儲尿期和排尿期兩部分描述：2.排尿38ICS將下尿路功能障礙分為儲尿期和排尿期兩部分描述：（2）尿道功能：排尿期正常尿道功能指排尿反射之前尿道括約肌開放，以確保膀胱在低壓狀態下排空。逼尿肌-括約肌協同失調（DSD）指逼尿肌收縮時尿道括約肌同時不自主收縮或不能松弛所致的流出道梗阻。DSD包括逼尿肌-膀胱頸協同失調（DBND）和逼尿肌-尿道外括約肌協同失調（DESD）。DSD多見于骶上和腦干之間的脊髓損傷，如頸胸段脊髓損傷、多發性硬化癥等。DSD可以導致功能性尿道梗阻、尿流率減低、排尿困難、殘余尿量增加，甚至喪失自主排尿能力，乃至尿潴留。ICS將下尿路功能障礙分為儲尿期和排尿期兩部分描述：（2）尿39推薦意見1. 神經源性膀胱并非單病種疾病，所有可能影響有關儲尿和∕或排尿神經調節過程的神經源性病變（包括中樞性、外周性），都有可能影響膀胱和∕或尿道功能。病因隱匿者，應盡力尋找神經病變的病因。（高度推薦）2. 神經源性膀胱臨床癥狀及嚴重程度的差異，并不總是與神經系統病變的嚴重程度相一致，因此不能單純根據神經系統原發病變的類型和程度來臆斷膀胱尿道功能障礙的類型。神經源性膀胱的分類方法采用基于尿動力學檢查結果的ICS下尿路功能障礙分類系統。（高度推薦）3. 尿動力學檢查作為神經源性膀胱的分類基礎，能夠闡明下尿路病理生理的變化，為制定和調整治療方案、隨訪治療結果提供客觀依據。（高度推薦）推薦意見40三.神經源性膀胱的診斷1.導致膀胱尿道功能障礙的神經系統病變的診斷：如病變的性質、部位、程度、范圍、病程等，應通過神經系統疾病相關的病史、體格檢查、影像學檢查和神經電生理檢查明確，必要時請神經科醫生協助診斷。2.下尿路功能障礙和泌尿系并發癥的診斷：如下尿路功能障礙的類型、程度，是否合并泌尿系感染、結石、腫瘤，是否合并腎積水、輸尿管積水、膀胱輸尿管返流等。應從相應的病史、體格檢查、實驗室檢查、尿動力學檢查和影像學檢查、膀胱尿道鏡加以明確。3.其它相關器官、系統功能障礙的診斷：如是否合并性功能障礙、盆腔臟器脫垂、便秘或大便失禁等，應通過病史、體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查加以明確。三.神經源性膀胱的診斷1.導致膀胱尿道功能障礙的神經系統病41（一）病史(高度推薦)1.遺傳及先天性病史：如脊柱裂、脊髓脊膜膨出等發育異常疾病；2.代謝性病史：如糖尿病，注意詢問血糖治療及控制情況，是否合并周圍神經病變、視網膜病變等并發癥。3.神經系統疾病史：如帶狀皰疹、格林-巴利綜合征、多發性硬化癥、老年性癡呆、帕金森病、腦血管意外、顱內腫瘤、脊柱脊髓腫瘤、腰椎間盤突出癥等病史。4.外傷史：應詳細詢問受傷（尤其是脊髓損傷）的時間、部位、方式，傷后排尿情況及處理方式等。5.既往治療史：特別是用藥史、相關手術史，如神經系統手術史、泌尿系統手術史、盆腔及盆底手術史、抗尿失禁手術史等。6.生活方式及生活質量的調查：了解吸煙、飲酒、藥物成癮等情況，評估下尿路功能障礙對生活質量的干擾程度等。7.尿路感染史：應詢問感染發生的頻率、治療方法及療效。（一）病史(高度推薦)1.遺傳及先天性病史：如脊柱裂、脊髓42（二）癥狀(高度推薦)1.泌尿生殖系統癥狀：(1)下尿路癥狀：包括儲尿期癥狀、排尿期癥狀和排尿后癥狀。儲尿期癥狀含尿急、尿頻、夜尿、尿失禁、遺尿等；排尿期癥狀含排尿困難、膀胱排空不全、尿潴留、尿痛等；排尿后癥狀含尿后滴瀝等。上述癥狀推薦以排尿日記形式加以記錄。(2)膀胱感覺異常：如有無異常的膀胱充盈感及尿意等。(3)泌尿系管理方式的調查：如腹壓排尿、扣擊排尿、擠壓排尿、自行漏尿、間歇導尿、長期留置尿管、留置膀胱造瘺管等。

(4)其它：如腰痛、盆底疼痛、血尿、膿尿等。2.腸道癥狀：肛門直腸癥狀如直腸感覺異常、里急后重感等；排便癥狀如便秘、大便失禁等。3.神經系統癥狀：包括神經系統原發病起始期、進展期及治療后的癥狀，注意肢體感覺運動障礙、肢體痙攣、自主神經反射亢進等癥狀。4.其它癥狀：如發熱等。（二）癥狀(高度推薦)1.泌尿生殖系統癥狀：43（三）體格檢查(高度推薦)1.一般體格檢查：注意患者精神狀態、意識、認知、步態、生命體征等。2.泌尿及生殖系統檢查：注意腰腹部情況，男性應常規進行肛門直腸指診，女性要注意是否合并盆腔器官脫垂等。3.神經系統檢查（三）體格檢查(高度推薦)1.一般體格檢查：注意患者精神狀態44神經源性膀胱診療指南解讀課件45（1）感覺和運動功能檢查：脊髓損傷患者應檢查軀體感覺平面、運動平面、脊髓損傷平面，以及上下肢感覺運動功能和上下肢關鍵肌的肌力、肌張力。（1）感覺和運動功能檢查：脊髓損傷患者應檢查軀體感覺平面、運46（2）會陰部/鞍區及肛診檢查：(高度推薦)明確雙側S2-S5節段神經支配的完整性。會陰部/鞍區感覺檢查范圍從肛門皮膚粘膜交界處至兩側坐骨結節之間、包括肛門粘膜皮膚交界處的感覺，通過肛門指診檢查直腸深感覺。運動功能檢查是通過肛門指診發現肛門括約肌張力、有無自主收縮，也可進行球海綿體反射檢查。不完全性脊髓損傷指在神經損傷平面以下、包括最低位的骶段保留部分感覺或運動功能；反之，如果最低位的骶段感覺和運動功能完全消失則確定為完全性脊髓損傷。（2）會陰部/鞍區及肛診檢查：(高度推薦)47神經源性膀胱診療指南解讀課件48神經反射檢查神經反射檢查49球海綿體反射

檢查方法：當用針刺陰莖頭的背部時或輕捏龜頭施以少許壓力時（女性刺激陰蒂），留置尿管者可牽拉尿管，表現為球海綿體肌和肛門外括約肌的收縮為雙側性的、脊髓和軀體性的神經反射。由于球海綿體肌收縮有時不易察覺，可用事先插入肛門的手指來感覺肛門外括約肌的收縮，此即為球海綿體反射。球海綿體反射

檢查方法：當用針刺陰莖頭的背部時或輕捏龜頭施50肛門反射馬尾神經根損害時，可以表現為腰2以下各種神經損害癥狀。全馬尾損害時，感覺障礙分界清楚，上界前為腹股溝，后為髂骨上端的水平線，在此以下，臀部、會陰及下肢全部出現感覺障礙，伴有自發痛(電擊痛)、會陰有異常感覺并向下肢放射，常有痛性感覺遲頓。馬尾損害的高度、程度不同。其上、下界可有不同。用棉簽輕劃或用大頭針輕刺病人肛門周圍會陰部皮膚，正常時，即刻見肛門收縮。肛門反射馬尾神經根損害時，可以表現為腰2以下各種神經損害癥狀51馬尾神經第2腰椎以下的骨折脫位可以引起馬尾損傷。馬尾完全斷裂者少見，可導致損傷平面以下感覺運動反射消失膀胱無力。大多是由于各種先天或后天的原因致腰椎管絕對或相對狹窄，壓迫馬尾神經而產生一系列神經功能障礙。1949年Verbiest臨床首次報告并將其命名為“馬尾神經綜合征”(CES)

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馬尾神經第2腰椎以下的骨折脫位可以引起馬尾損傷。馬尾完全斷裂52（四）實驗室檢查(高度推薦)1.尿常規(高度推薦)：可了解尿比重、尿中紅細胞、白細胞、蛋白水平，是否存在泌尿系感染等，并間接反映腎功能狀況。2.腎功能檢查(高度推薦)：通過血肌酐、尿素氮水平反映總腎功能狀況，為進一步擬定治療方案和合理選擇影像學檢查提供依據。腎功能異常時患者用藥應相應調整藥物劑量。3.尿細菌學檢查(高度推薦)：存在泌尿系感染時高度推薦，通過檢查明確病原菌種類，并根據藥物敏感試驗結果選擇敏感藥物。（四）實驗室檢查(高度推薦)1.尿常規(高度推薦)：可了解尿53（五）影像學檢查1.泌尿系超聲(高度推薦)：此檢查無創、簡便易行，通過檢查重點了解腎、輸尿管、膀胱形態及殘余尿量。2.KUB可了解有無隱性脊柱裂等腰骶骨發育異常、是否合并泌尿系結石等。3.靜脈尿路造影(推薦)：可了解腎、輸尿管、膀胱形態以及分側腎功能，但腎功能異常時應慎重使用造影劑。4.泌尿系CT(可選)：較靜脈腎盂造影能更清楚顯示上尿路及膀胱形態，了解泌尿系統臨近器官情況，但腎功能異常時應慎重選擇增強掃描。（五）影像學檢查1.泌尿系超聲(高度推薦)：此檢查無創、簡便545.泌尿系MR水成像(推薦)：該檢查無需使用造影劑即可了解腎盂輸尿管積水情況，不受腎功能影響，當患者體內有心臟起搏器等金屬植入物時禁用。6.核素檢查(推薦)：包括腎圖、利尿腎圖或腎動態檢查，可反映分側腎功能情況，利尿腎圖可以鑒別上尿路梗阻性質是機械性或動力性梗阻。7.膀胱尿道造影(高度推薦)：可以了解膀胱尿道形態，是否存在膀胱輸尿管返流、逼尿肌-括約肌協同失調等情況；尿動力學檢查時可同期行此項檢查，即為影像尿動力學檢查5.泌尿系MR水成像(推薦)：該檢查無需使用造影劑即可了解腎55（六）尿動力學檢查及相關電生理檢查尿動力學檢查能對下尿路功能狀態進行客觀定量的評估，患者病史、癥狀及體檢結果是選擇檢查項目的主要依據，鑒于大部分尿動力學檢查項目為有創性檢查，因此應當先行排尿日記、自由尿流率、殘余尿測定等無創檢查項目，然后再進行充盈期膀胱測壓、排尿期壓力流率測定、肌電圖檢查、神經電生理檢查等有創檢查項目。（六）尿動力學檢查及相關電生理檢查尿動力學檢查能對下尿路功能56具體檢查項目1.排尿日記(高度推薦)：是一項半客觀的檢查項目，建議記錄2-3天以上以得到可靠的結果。此項檢查具有無創性和可重復性。2.自由尿流率(高度推薦)：可客觀反映下尿路的排尿狀態，對排尿功能進行初步評估，但不能反映出病因和病變部位。建議在進行有創尿動力學檢查前進行，必要時可重復測定2-3次以得到更加可靠的結果。3.殘余尿測定(高度推薦)：建議排尿后即刻通過超聲或導尿法進行殘余尿測量。4.充盈期膀胱壓力容積測定(高度推薦)：可以評估充盈期膀胱感覺、膀胱壓力-容積關系、逼尿肌穩定性、膀胱順應性、最大膀胱測壓容積等指標，同時要記錄膀胱充盈過程中是否伴隨尿急、疼痛、漏尿、自主神經反射亢進等異常現象。具體檢查項目1.排尿日記(高度推薦)：是一項半客觀的檢查項目57具體檢查項目5.肌電圖（EMG）檢查(高度推薦)：用以記錄尿道外括約肌、尿道旁橫紋肌、肛門括約肌或盆底橫紋肌的肌電活動，間接評估上述肌肉的功能狀態。尿動力學檢查中的EMG一般采用募集電位肌電圖，通常使用肛門括約肌貼片電極記錄EMG，反映整塊肌肉的收縮和舒張狀態。檢查時同步進行充盈期膀胱測壓或壓力-流率測定，可反映逼尿肌壓力變化與尿道外括約肌活動的關系、排尿期逼尿肌收縮與外括約肌活動的協調性，同心圓針電極肌電圖僅在特殊情況使用。更精細的肌電圖檢查如運動單位肌電圖、單纖維肌電圖等，更多應用于神經生理方面的研究。具體檢查項目5.肌電圖（EMG）檢查(高度推薦)：用以記錄尿58具體檢查項目6.影像尿動力學檢查(高度推薦)：該項目將充盈期膀胱測壓及壓力-流率測定同X線或B超等影像學檢查同步結合起來，顯示膀胱尿道形態及膀胱-輸尿管返流存在與否，是目前尿動力學檢查中評估神經源性膀胱最為準確的方法。具體檢查項目6.影像尿動力學檢查(高度推薦)：該項目將充盈期59四．神經源性膀胱的治療神經源性膀胱治療目標包括首要和次要目標：（1）首要目標為保護上尿路功能（保護腎臟功能），確保儲尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內；（2）次要目標為恢復∕部分恢復下尿路功能，提高控尿∕排尿能力，減少殘余尿量，預防泌尿系感染，提高患者生活質量。四．神經源性膀胱的治療神經源性膀胱治療目標包括首要和次要60四．神經源性膀胱的治療

2.治療原則：（1）首先要積極治療原發病，在原發的神經系統病變未穩定以前應以保守治療為主。（2）選擇治療方式應遵循逐漸從無創、微創、再到有創的原（3）單純依據病史、癥狀和體征、神經系統損害的程度和水平不能明確尿路功能狀態，影像尿動力學檢查對于治療方案的確定和治療方式的選擇具有重要意義。制定治療方案時還要綜合考慮患者的性別、年齡、身體狀況、社會經濟條件、生活環境、文化習俗、宗教習慣、潛在的治療風險與收益比，結合患者個體情況制定治療方案。（4）神經源性膀胱患者的病情具有臨床進展性，因此對神經源性膀胱患者治療后應定期隨訪，隨訪應伴隨終生，病情進展時應及時調整治療及隨訪方案。四．神經源性膀胱的治療2.治療原則：61逼尿肌過度活動的治療腦橋上病變：行為治療（膀胱再訓練）和抗膽堿藥物治療。脊髓病變性：抗膽堿藥物（奧昔布寧、托特羅定、丙哌維林和曲司氯銨）間歇導尿膀胱擴大術、辣椒素、A型肉毒素：逼尿肌過度活動的治療腦橋上病變：行為治療（膀胱再訓練）和抗膽62尿道括約肌過度活動理論性的藥物治療。采用間歇導尿;男性患者可采用經尿道括約肌切斷術;尿道括約肌過度活動理論性的藥物治療。63逼尿肌活動低下的治療

擬膽堿能藥物（新斯的明、烏拉坦堿增加膀胱收縮）膀胱擠壓間歇導尿神經電刺激。逼尿肌活動低下的治療擬膽堿能藥物（新斯的明、烏拉坦堿增加膀64括約肌功能不全的治療

括約肌功能不全表現為神經源性壓力性尿失禁。迄今為止藥物治療是無效的,度洛西汀可緩解外科治療包括:括約肌增強術、人工尿道括約肌植入術、吊帶術。括約肌功能不全的治療括約肌功能不全表現為神經源性壓力性尿失65尿液引流

國際尿控協會推薦的尿液引流效果順序是:自家清潔間歇導尿>留置導尿潮式引流膀胱>留置導尿>恥骨上膀胱造瘺。尿液引流國際尿控協會推薦的尿液引流效果順序是:66電刺激治療

電刺激治療通過不同的電刺激參數模擬不同功能活動時的神經電活動,從而達到控制膀胱尿道功能活動的目的,在臨床應用中取得了一定的療效。電刺激治療電刺激治療通過不同的電刺激參數模擬不同功能活動時67膀胱神經支配的重建通過椎管內神經吻合恢復脊髓損傷或馬尾損傷后的膀胱功能,從而恢復中樞對排尿的控制。膀胱神經支配的重建通過椎管內神經吻合恢復脊髓損傷或馬尾損傷后68謝謝46、我們若已接受最壞的，就再沒有什么損失。——卡耐基

47、書到用時方恨少、事非經過不知難。——陸游

48、書籍把我們引入最美好的社會，使我們認識各個時代的偉大智者。——史美爾斯

49、熟讀唐詩三百首，不會作詩也會吟。——孫洙

50、誰和我一樣用功，誰就會和我一樣成功。——莫扎特謝謝46、我們若已接受最壞的，就再沒有什么損失。——卡耐基69神經源性膀胱診療指南解讀神經源性膀胱診療指南解讀神經源性膀胱診療指南解讀神經源性膀胱診斷治療指南

下尿道解剖下尿道排尿與排尿控制的外周部分主要由膀胱逼尿肌、尿道括約肌、后尿道平滑肌、盆腔與尿道周圍橫紋肌組成。逼尿肌由內縱、中環和外縱三層平滑肌纖維相互交錯排列而成。整體性教學從宏觀上講既可以視為一種教學原則也可以上升為一種教學觀；從微觀上講既可以細化為一種教學手段也可以定位為一種教學方法。就英語這門語言學科來說，從理論上講，聽、說、讀、寫四種技能作為語言教學的基本內容彼此是一個不可分割的整體（教育部，2003），作為語言輸入的聽讀跟作為語言輸出的說寫應該是相輔相成的，缺乏或者忽略了任何一方就會導致無法完整習得該語言――作為母語的就可能成為不會讀寫的文盲，作為外語的就是不會聽說的聾子啞巴；但從實踐的角度上講，在具體的教學過程中往往又是各有側重的，四種技能無法做到齊頭并進均衡發展。對于個體的語言學習者來說這四個方面很難平衡發展的而必定在地位上有優劣在時間上有先后；但對于教師而言，如果能夠幫助學生盡可能均衡地發展四種技能，那就肯定是語言教學的一種最為理想的狀態。為了達到這種狀態，就要求教師在每個環節每種技能的教學和培養過程中始終如一地貫徹整體性教學原則。在諸多論述英語整體性教學的文章中，大多談到的是閱讀課的整體性教學，而很少論及到寫作方面的整體性教學。從操作層面上講，寫作課的教學相對于閱讀教學以及語法、詞匯教學來說本身就有一定的難度，有的老師要么把寫作課上成了糾錯課，把各種錯誤羅列出來提醒學生注意，要么上成了范文欣賞課，讓學生背誦范文，掌握各種寫作模式，或者是讓學生自己互改互批。當然這些教學方法本身沒什么問題，如果長期堅持下去就可能產生一定的成效。但是關鍵是這樣的寫作訓練對于大部分老師來說都是缺乏計劃性的，且沒有一個系統的統籌安排，更少有老師愿意拿出一整節時間來專門講練寫作。這樣作為語言輸出的一條重要的也是基本的途徑――寫作，往往無意之中就被忽略、被邊緣化了。作為寫作的整體性教學，其整體性不但體現了它與其它三種技能的不可分割的關系，而且隱含了寫作本身所遵循的基本特點和規律之間的內在聯系。從寫作教學內容的整體性到寫作教學形式的整體性以及形式與內容相結合的整體性上，筆者試著從宏觀和微觀的角度列出了寫作應該遵循的四種模式。從宏觀上可分為讀寫結合模式、任務型教學模式、評價教學模式；從微觀上可分為過程取向模式、結果取向模式、主題定位模式。語言的輸出和輸入是一個完整的動態的過程，所以讀寫結合模式應該作為最常用的有效的模式之一。多種版本的高中英語教材在一定程度上體現了讀寫結合的理念（曹敏，2001）。比較常用的讀寫結合模式就是在明確寫作的教學目標后，通過各種語言輸入的教學活動，如選擇和確定主題詞塊，找主題句，翻譯句子，互問互答，完型填空練習，聽力選擇以及填空填表等來達到對主體材料的精讀和精解；同時，層層鋪墊，循序漸進地為語言的輸出――寫作做充分的準備。但是，從能讀到能寫、從語言知識的積累到語言技能的形成是一個漫長的循序漸進的過程。把外化的語言知識內化成自身的語言技能，從語言信息的無障礙輸入到流暢地輸出以致最終達到信息能夠自動化提取的程度，都要經過長期大量的練習方能水到渠成。任務型教學模式往往適合某一專題或者體裁內容的寫作訓練。在寫作教學中主要由老師提出具體的寫作任務并給出范文，通常以仿寫的形式以小組為單位或者以單個的寫作主體為單位在固定時間里寫出符合規范要求的習作。在《普通高中英語課程標準》關于“寫”的要求是這樣的：“能寫出語義連貫并且結構完整的短文，敘述事情或表達觀點和態度；能在寫作中做到文體規范、語句通順”，并且在測試部分有進一步要求：“寫作任務、話題、語言結構、文體等要求應和高中學生的認知能力發展、生活體驗和語言能力相適應（人教社，2007）。”教師應根據這些要求整體安排自己的任務型寫作教學，在敘事性文體與議論性文體的寫作教學中，教師應該從學生的實際出發來布置寫作任務，針對不同水平的學生進行分層教學，譬如針對基礎薄弱的學生就要從基本詞匯和基本句型上多進行寫作操練，而對于基礎稍好的學生就要從篇章結構、謀篇布局上多進行指導。過程取向寫作教學模式就是要依托教材內容，注重學生體驗，在激發學生興趣的前提下激活學生的相關知識（陳勇，2010），引導學生明確寫作目的和掌握寫作模式，選擇多種手段收集相關寫作信息，實施寫作規劃，并在此基礎上通過修改和評價完成整個寫作過程。為了激發寫作興趣和積極性，可以采用小組合作和教師指導相結合的整體性教學法，在寫作的初始階段，采用靈活多樣的方法譬如速寫、替換設疑、改變觀點和文體（Stanley，2007）引導學生把自己的想法寫出來，在修改和評價階段可以通過各小組展示成果，教師點評；也提倡各小組之間反復討論，小組評、自評、互評以及教師總評相結合的整體教學手段。整體性寫作教學還要從學生的各個方面進行綜合的考慮，注重教育實體的整體性。第一，包括教學內容與學生的整體性：寫作的難度要符合學生的實際水平，寫作的內容盡量是學生熟悉而樂于表達的東西，要真正體現以人為本的教學理念；第二，學生與教師的整體性：教師對寫作的要求和思路要準確無誤地傳達給學生，寫作要求要分層，要適當，要照顧到不同寫作水平的學生，思路要清晰，學生對寫作內容的理解程度、寫作技巧方法的掌握程度以及寫作過程中遇到的問題和困難教師都應該了然于心，這種整體性其實就是教師的主導作用與學生的主體作用的完美結合和發揮；第三，學生與學生的整體性：這種整體性主要體現在小組任務型寫作教學中。在小組寫作活動中，寫作水平不同的學生混編成組，再根據不同的水平的學生分配不同的任務，寫作水平較高的學生要主動帶動水平較低的學生共同完成小組寫作任務，真正體現合作學習共同進步的理念與精神。一、“試、究、升”育人的產生背景農村數學教育現狀，一是由于現在農村中小學消息閉塞，教師外出學習和培訓的機會少，觀念上沒有更新；二是由于廣大農村教育中留守兒童多，基礎差，學習習慣差；三是我國的廣大農村義務教育學校很多硬件跟不上，很多學校都不具備學生上網條件，沒有較全面或全天候的圖書室供學生查閱資料；四是在現在課堂教學模式中，學生的部分時間消耗在課前的預習、查找資料上，這就違背了減負提質的初衷，沒有真正地做到或沒有完全做到讓學生減負提質.如何做到既要減輕學生負擔，又要提高農村初中數學教學質量？要圍繞著課改核心和教育教學規律進行，又要真正做到良好的師生合作關系，促進學生的自主學習、合作學習、探究學習，鼓勵學生要創新地學，做到真正的減負提質.二、“試、究、升”教育教學理念數學有極強的理論和邏輯思維.數學來源于生活，又要運用于生活.教師一是要把較難、抽象的數學理論問題，轉化為生活中的實際問題；二是把較繁的文字敘述，抓關鍵的字、詞、句，提煉成簡單的數學語言；三是不同類型的問題運用不同的方式方法和思維方式，使數學簡單化、形象化.這樣，學生就可以簡單、輕松地“學”，教師就可輕松、簡單地“教”，形成“簡單教”數學.這里“簡單教”數學不是指數學的簡單，也不是指學簡單的數學，而是要使?馱擁氖?學從復雜變為簡單化，數學的目標和任務是不變的.“簡單教”數學仍然是以新課標為準繩，教育教學規律為原則，全面推行素質教育，抓“四基”“四能”的落實，促學生“個性”發展，培養學生的數學能力，建立數學模型，達到學數學，用數學的目的.三、“試、究、升”三層次課堂教學具體內容（一）第一層次：感知與嘗試課前，教師按新課標和教材的要求，根據學生知識水平和認知特點編制好教學設計與導學案，學生在課堂的前10～15分鐘利用導學案做好重點內容、難點內容與不理解內容的標記.通過自主學習與合作學習，產生新的疑問.（二）第二層次：合作與探究利用課堂中的10～15分鐘時間，把學生所產生的疑問，師生共同合作、探究，答疑解難，建構知識網絡，生成數學概念，完成數學建模，形成數學思想，達成數學任務.（三）第三層次：達成與升華利用課堂中的8～10分鐘時間，對學生進行“四基”“四能”檢測，全面客觀評價學生.生成本課時數學解題思想，培養學生學習數學的能力，發展學生在數學方面的個性，升華學生的數學意識.四、“試、究、升”教學步驟（一）教案設計與學習任務單導學案的處置教案設計時要圍繞新課標，根據學生的知識水平和認知特點，精心設計教案，做到教學內容適中，突出主要內容、重點內容和難點內容；目標設定要合理、實際，不要過多，更不要過于拔高；教案要簡練，知識點要落到實處，例題要經典.導學案是實施“試、究、升”教學的重點和關鍵所在.在編制導學案時既要重知識，又要培養學生的數學能力，編制原則：（1）感知與嘗試，自主學習導學部分，一要給學生提出明確的目標；二要注重“四基”“四能”，形成數學概念；三要給學生留有自主學習和生成疑問的時間和空間.（2）合作與探究，師生共同合作探究，優化“教”與“學”，歸納數學方法、數學思想、建立數學模型，釋疑達成數學任務.（3）達成與升華，通過“四基”“四能”檢測，確定達標率.特別要注重拓展和升華新知，重在啟迪學生學習數學的興趣，培養學生的數學意識.（二）設計完美的教學過程“試、究、升”教學較以往的課堂教學要簡單明了，沒有過多的花架子，便于教師編寫教學設計，也便于學生掌握學習的過程，這既使得教師在教數學時簡單化，也便于學生學習數學時簡單化，讓學生在最短時間內形成數學概念，建立數學模型，變原來的“被學”為“樂學”，實現“興趣是最好的老師”，提高學生對數學的興趣與學習欲望.五、課題研究走進國培、參與市聯動教研、“相約名師”2015年11月―2017年10月分別對潼南區的初中數學教師進行了“聚焦數學核心素養”――“試、究、升”三層次教學育人實踐培訓，2015年、2016年課題組成員分別參與“相約名師”送教下鄉活動，承擔了初三復習公開示范課，同時也承擔了2017年3月由重慶市教育科學研究組織的初中數學聯動教研課，均得到認可與首肯.總之，通過農村初中數學“試、究、升”教學育人，轉變了教師的常態課堂教學方式，規范了教師平時教學中的教學行為，形成“試、究、升”的新的教育教學風格.同時，充分、有效地利用課堂時間，進行課內預習，減輕學生學習負擔；優化教學結構，簡化教學環節，實現教師“簡單教”數學，學生“簡單學”數學，培養學生的“四基”“四能”，提高學生數學素養，全面提高農村初中教育教學質量.【神經源性膀胱診療指南解讀神經源性膀胱診療指南解讀神經源性膀胱70神經源性膀胱診斷治療指南

神經源性膀胱診斷治療指南

71下尿道解剖

下尿道排尿與排尿控制的外周部分主要由膀胱逼尿肌、尿道括約肌、后尿道平滑肌、盆腔與尿道周圍橫紋肌組成。逼尿肌由內縱、中環和外縱三層平滑肌纖維相互交錯排列而成。下尿道解剖下尿道排尿與排尿控制的外周部分主要由膀胱逼尿肌、72神經源性膀胱診療指南解讀課件73尿道括約肌功能性內括約肌和解剖學外括約肌。內括約肌：可塌陷的近端尿道和膀胱頸隨膀胱儲尿量增加，內括約肌不斷增高壓力，從而使近端尿道壓力高于膀胱內壓力。膀胱收縮時，膀胱頸和近端尿道括約肌向上向外牽拉，使其扁平結構轉變為圓形結構，阻力下降。外括約肌：橫紋肌，收縮使尿道阻斷。尿道括約肌功能性內括約肌和解剖學外括約肌。74神經源性膀胱診療指南解讀課件75排尿反射是一種脊髓反射，腦的高級中樞可抑制或加強其反射過程。膀胱內無尿時，膀胱內壓為零；膀胱內尿液30-50ml時，其壓力升至5-10CMH2O，膀胱內尿量200-300ml時膀胱內壓僅稍增高；300-400ml時，膀胱內壓明顯升高；膀胱內尿量達到一定的充盈度時，膀胱壁上特別是后尿道的感受器受牽張刺激而興奮，沖動沿著盆神經的傳入纖維傳至脊髓骶段的排尿反射初級中樞，同時沖動傳到腦干和大腦皮層的排尿反射高級中樞并產生尿意。排尿反射是一種脊髓反射，腦的高級中樞可抑制或加強其反射過程。76神經源性膀胱診療指南解讀課件77下尿道神經支配膀胱儲尿和排尿控制的神經支配：交感神經副交感神經軀體神經中樞控制下相互協調下尿道神經支配膀胱儲尿和排尿控制的神經支配：78副交感神經副交感節前纖維自脊髓S2~4節段發出隨盆神經至膀胱叢，與膀胱壁的器官旁神經節或壁內神經節交換神經元，發出節后纖維支配逼尿肌和內括約肌。逼尿肌具有膽堿能受體，副交感神經分泌乙酰膽堿與其結合，使膀胱逼尿肌收縮，尿道內括約肌舒張而排尿。副交感神經副交感節前纖維自脊髓S2~4節段發出隨盆神經至膀胱79交感神經支配膀胱的交感神經來自脊髓T11~L1,2發出纖維經腹下神經到達腹下神經節交換神經元后發出節后纖維分布到平滑肌。末梢分泌去甲腎上腺素，使以α腎上腺素能受體為主的膀胱頸平滑肌與尿道內括約肌收縮，使以β受體為主的逼尿肌松弛而抑制排尿。交感神經支配膀胱的交感神經來自脊髓T11~L1,280軀體神經主要由第2~4骶神經組成陰部神經支配尿道外括約肌，使其收縮并維持其緊張性。軀體神經主要由第2~4骶神經組成陰部神經81中樞性排尿反射脊髓內排尿反射初級中樞接受腦干及大腦皮質高級中樞的調節。膀胱脹滿感覺經薄束上行達腦干及大腦皮質。自這些中樞下行的纖維，經錐體束及錐體外系下行，調節脊髓排尿初級中樞。中樞性排尿反射脊髓內排尿反射初級中樞接受腦干及大腦皮質高級中82中樞排尿反射腦干內排尿中樞對脊髓排尿反射起促進或抑制作用。排尿開始后，膀胱感受壓力的刺激已在維持排尿反射所需的閾值之下，此時，腦干的排尿中樞作用為維持和促進逼尿肌的繼續收縮及尿道膜部括約肌松弛，使膀胱完全排空。中樞排尿反射腦干內排尿中樞對脊髓排尿反射起促進或抑制作用。83神經源性膀胱診療指南解讀課件84基本概念神經源性膀胱（Neurogenicbladder,NB）是一類由于神經系統病變導致膀胱和∕或尿道功能障礙（即儲尿和∕或排尿功能障礙），進而產生一系列下尿路癥狀及并發癥的疾病總稱。基本概念神經源性膀胱（Neurogenicbladder,85一.病因所有可能累及儲尿和∕或排尿生理調節過程的神經系統病變，都有可能影響膀胱和∕或尿道功能。診斷神經源性膀胱必須有明確的相關神經系統病史。一.病因所有可能累及儲尿和∕或排尿生理調節過程86（1）糖尿病

糖尿病神經源性膀胱(DNB)是糖尿病常見的慢性并發癥之一，可見于40%～80%的糖尿病患者，即使血糖控制良好仍有約25%的發病率。機理尚不清楚，一般認為DNB是糖尿病外周神經病變在膀胱的表現，以及肌源性異常、即逼尿肌功能損害等因素所致。（2）盆腔手術

繼發于經腹會陰直腸癌根治術、根治性子宮切除術、經腹直腸癌根治術和直腸結腸切除術的神經源性膀胱發生率分別為20%～68%、16%～80%、20%～25%和10%～20%[5]，多與盆叢神經纖維被切斷、結扎以及疤痕牽扯、粘連等有關，盆腔的放療可能加重這種病變。1.外周神經病變1.外周神經病變871.外周神經病變（3）感染性疾病

神經系統的感染性疾病，如帶狀皰疹、HIV感染等。帶狀皰疹病毒可侵犯腰骶神經，除可造成相應神經支配部位皮膚簇集水泡外，還可導致盆叢及陰部神經受損，進而影響膀胱及尿道功能，后者的發生率大約為4%～5%，但此癥導致的排尿異常多為暫時性的。

急性感染性多發性神經根炎，又稱格林-巴利綜合征（GBS），是由于病毒或接種疫苗引起的自發、多發性的神經根疾病，大約6%～40%的GBS患者有排尿異常癥狀。一般神經系統癥狀較為嚴重，而排尿異常癥狀相對較輕。艾滋病引起神經系統病變的發生率很高，感染HIV的單核細胞可通過血腦屏障進入中樞神經系統，直接損害大腦、脊髓和周圍神經，當神經病變累及支配膀胱尿道的中樞和∕或周圍神經系統時，也會導致相應的排尿異常。依受累神經部位不同，排尿異常的表現亦有所不同。1.外周神經病變（3）感染性疾病882.神經脫髓鞘病變（MS）多發性硬化癥（MS）系自身免疫作用累及中樞神經系統的神經髓鞘，形成少突膠質細胞，導致受累的神經發生脫髓鞘變性，這種脫髓鞘病變最常累及頸髓的后柱和側柱，但也常累及腰髓、骶髓、視神經、大腦、小腦和腦干。MS多發于20～40歲年齡組，臨床癥狀隨病變累及的神經部位而異。大約超過90%的患者整個病程的某一階段可能出現下尿路癥狀，其臨床表現多樣，尿頻和尿急是最常見的癥狀，約占31%～85%，而尿失禁約占37%～72%，伴或不伴有尿潴留的尿路梗阻約占2%～52%。有10%的患者排尿癥狀是疾病早期的唯一表現[18，19]。MS患者的排尿癥狀并非一成不變，常隨累及神經部位的變化和病程的演變而發生相應的變化，而這種排尿障礙變化很少向改善方向發展。2.神經脫髓鞘病變（MS）多發性硬化癥893.老年性癡呆癡呆與尿失禁關系密切，兩者常來源于同一基礎疾病，且尿失禁又常繼發于癡呆。尿失禁的病因常是多因素的，如認知障礙、步態紊亂以及膀胱過度活動等。阿爾茨海默氏病（AD）是引起老年癡呆的最常見原因，超過一半的老年癡呆由該病引起，病理特征包括老年斑和神經纖維紊亂。阿爾茨海默氏病患者尿失禁的發病率較高，癡呆門診患者中約11%～15%的阿爾茨海默氏病患者合并有尿失禁。多發腦梗塞是引起老年癡呆的第二大原因，大約50%～84%的多發腦梗塞門診患者合并尿失禁，并且出現尿失禁的時間要早于阿爾茨海默氏病，但是這些患者并不總是伴有癡呆，而且在出現尿失禁之前常表現有尿頻、尿急。這提示多發腦梗塞患者與阿爾茨海默氏病患者的尿失禁發病機制有所不同。3.老年性癡呆癡呆與尿失禁關系密切，904.基底節病變基底節是一組解剖結構關系緊密的皮質下核團的總稱，具有廣泛、復雜的功能，包括運動、認知以及情感等。帕金森病是最常見的基底節病變，帕金森病患者大約37%～71%有排尿異常，可能和與調節排尿功能相關的基底神經節、迷走神經背核受累有關，這種癥狀可以和震顫同時出現，但排尿異常癥狀大多出現在疾病的進展期。尿急、尿頻和排尿不暢是常見的癥狀，其中5%～10%的男性患者出現尿失禁，這是由于逼尿肌過度活動和∕或外括約肌功能障礙所致。4.基底節病變基底節是一組解剖結構關系915.腦血管病變排尿功能障礙是腦血管意外常見的后遺癥之一，且與病變的嚴重程度及恢復狀況密切相關。最常見的排尿異常表現為尿失禁，發生率一般在37％～58％之間。腦血管意外后易患尿失禁的危險因素包括：年齡≥75歲、女性患者、糖尿病史、伴有運動障礙、失語、排便失禁、吞咽困難、意識障礙、視野缺失和精神障礙、病灶累及皮質和皮質下、以及大血管梗死。5.腦血管病變926.額葉腦腫瘤24%的大腦上、中額葉腦腫瘤可能引起膀胱尿道功能障礙，可能與其占位效應有關。其癥狀與累及程度及范圍有關，尿動力學多表現為逼尿肌過度活動，出現尿頻、尿急、尿失禁等癥狀。6.額葉腦腫瘤24%的大腦上、中額葉腦腫瘤可能引起膀胱尿道功937.脊髓損傷多種病理性因素可以導致脊髓損傷，如外傷、血管性疾病、先天性疾病和醫源性損傷等。幾乎所有脊髓損傷性病變都可以影響膀胱尿道功能。不同節段、不同程度的脊髓損傷會導致不同類型的膀胱尿道功能障礙，在損傷后的不同時間段臨床表現也有所不同。7.脊髓損傷多種病理性因素可以導致脊髓損傷948.椎間盤疾病多數腰椎間盤突出癥為L4～L5、L5～S1水平的椎間盤向后外側突出造成的，然而向后的中心型突出（馬尾綜合征）則可能影響支配膀胱、會陰部和陰莖海綿體部的神經。據報道，1%～15%腰椎間盤突出癥患者的骶神經根會受到影響，最終常見的癥狀為尿潴留，并且即使實施了椎間盤手術，術后排尿功能的異常也不能完全恢復。8.椎間盤疾病多數腰椎間盤突出癥為L4～L5959.醫源性因素若手術操作損傷了與膀胱尿道功能相關的神經，亦會產生相應的排尿異常。很多脊柱外科手術，如頸椎或腰椎的椎板減壓術、椎間盤切除術、椎管腫瘤摘除術等，手術牽拉、壓迫或切割等對神經的刺激，術后可能產生不同類型和程度的排尿異常，其中脊柱外科手術后出現排尿困難者可高達38%～60%。一些盆腔的手術，如子宮頸癌根治術、直腸癌根治術等，若損傷盆神經或陰部神經，也會導致排尿異常。這些醫源性損傷導致的神經源性膀胱可以是一過性的，但經常也有難以恢復的情況9.醫源性因素若手術操作損傷了與膀胱尿道96總結病因有以下幾個方面：脊髓損害如脊膜膨出、脊髓損傷、脊髓灰質炎、腰椎間盤突出等脊髓和腰椎病變。脊髓以上的損害如顱腦損傷、腦血管疾病等。外周神經損害如糖尿病、盆腔廣泛手術等。藥物作用對交感、副交感神經功能有影響的藥物,如普魯本辛、阿托品以及用于降血壓、脫敏、抗組胺等藥物,均可影響排尿中樞神經。總結病因有以下幾個方面：脊髓損害如脊膜膨出、脊髓損傷、脊髓97（二）病理生理神經系統病變的不同部位與水平、以及病變的不同時期均表現出不同的下尿路病理生理變化。（二）病理生理神經系統病變的不同部位與水平、981.腦橋上損傷人的高級排尿中樞位于大腦皮質，丘腦、基底節、邊緣系統、下丘腦和腦干網狀結構參與調節排尿調控過程，而協調排尿反射的中樞位于腦橋。腦橋水平上下發生的疾病均可能出現排尿障礙。腦橋水平以下的神經通路受到損害，可能會出現逼尿肌過度活動（DO）、逼尿肌-括約肌協同失調（DSD）等改變，對上尿路損害較大。而腦橋水平以上的神經通路受到損害（如老年性癡呆、腦血管意外等），盡管下尿路神經反射通路完整，但大腦皮質無法感知膀胱充盈，逼尿肌過度活動，不能隨意控制排尿，往往出現尿失禁癥狀；逼尿肌括約肌協同性通常正常，很少發生DSD，因此對上尿路的損害通常較小。1.腦橋上損傷人的高級排尿中樞位于大腦皮992.脊髓損傷脊髓是控制逼尿肌和尿道內、外括約肌功能活動的初級排尿中樞所在，也是將膀胱尿道的感覺沖動傳導至高級排尿中樞的上行神經纖維和將高級排尿中樞的沖動傳導至脊髓初級排尿中樞的下行神經纖維的共同通路。脊髓的排尿中樞主要位于3個部分，即交感神經中樞、副交感神經中樞和陰部神經核，分別發出神經纖維支配膀胱和尿道。不同節段的脊髓損傷導致的神經源性膀胱具有一定的規律性，但并非完全與脊髓損傷水平相對應。同一水平的脊髓損傷、不同的患者或同一患者在不同的病程，其臨床表現和尿動力學結果都可能有一定差異。2.脊髓損傷脊髓是控制逼尿肌和尿道內、外1003.外周神經病變

外周神經的病變，如糖尿病外周神經病變、盆底神經損傷、免疫性神經病等，