解析慢阻肺患者的持續(xù)性呼吸困難解析慢阻肺患者的持續(xù)性呼吸困難1（優(yōu)選）解析慢阻肺患者的持續(xù)性呼吸困難（優(yōu)選）解析慢阻肺患者的持續(xù)性呼吸困難2中國慢阻肺患者感到最痛苦的是……

（對6大城市呼吸科醫(yī)師調(diào)查）運動能力受限呼吸困難疾病不斷進(jìn)展治療費用生活質(zhì)量不斷下降其他1.何權(quán)瀛等.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.

2009;8(2):117-121.3中國慢阻肺患者感到最痛苦的是……

（對6大城市呼吸科醫(yī)師調(diào)查呼吸困難是慢阻肺的標(biāo)志性癥狀王小平,等.中華流行病學(xué)雜志.2005;26(3):211-213.粵北地區(qū)慢阻肺患病率調(diào)查：慢阻肺的主要臨床表現(xiàn)(n=1498)

呼吸困難是慢阻肺的標(biāo)志性癥狀王小平,等.中華流行病學(xué)雜志4呼吸困難直接影響患者日常生活3.O’Donnell,etal.ProcAmThoracSoc.2007;4:145–168.2000年北美和歐洲慢阻肺患者電話問卷調(diào)查呼吸困難直接影響患者日常生活3.O’Donnell,et5呼吸困難是引起其它不良預(yù)后的核心因素4.KatajistoM,etal.IntJChronObstructPulmonDis.2012;7:743-55.“日常活動”是指患者從事不同家務(wù)勞動和休閑活動的總體時間估計(分鐘/周)“致殘評分：1）以無或最小正常生活限制（在這種情況下絕大多數(shù)患者能站立一天，并能做輕微家務(wù)勞動和按需外出）為基礎(chǔ)進(jìn)行評分；2）以最嚴(yán)重限制（患者需要整日休息，并且不能在無他人幫助下自行外出）為基礎(chǔ)進(jìn)行評分

健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQoL）評分：采用普通15D量表進(jìn)行評價呼吸困難：采用英國醫(yī)學(xué)研究委員會（MRC）呼吸困難評分評價患者的主觀呼吸困難慢阻肺患者報道的主觀呼吸困難與生活質(zhì)量下降、致殘和日常活動受限均顯著相關(guān)呼吸困難是引起其它不良預(yù)后的核心因素4.Katajisto6呼吸困難的自然進(jìn)程:

隨疾病進(jìn)展進(jìn)行性加重3.O’Donnell,etal.ProcAmThoracSoc.2007;4:145–168.一項對76例接受標(biāo)準(zhǔn)藥物治療的穩(wěn)定期慢阻肺患者的為期2年的觀察性研究呼吸困難癥狀(TDI總評分)隨疾病進(jìn)行進(jìn)行性加重短暫呼吸困難指數(shù)(TDI)總評分慢阻肺患者(n=76)改善加重基線年呼吸困難的自然進(jìn)程:

隨疾病進(jìn)展進(jìn)行性加重3.O’Don7慢阻肺呼吸困難的螺旋式進(jìn)展4.KatajistoM,etal.IntJChronObstructPulmonDis.2012;7:743-55.5.Fuchs-ClimentD,etal.AmJPhysMedRehabil.

2001;80(2):113-20.6.CooperCB.AmJMed2006;119:S21-S31.呼吸道受損中度強度運動期間出現(xiàn)呼吸困難減少運動機體去適應(yīng)少量運動期間出現(xiàn)呼吸困難進(jìn)一步減少運動進(jìn)一步去適應(yīng)日常生活中出現(xiàn)呼吸困難生活質(zhì)量下降慢阻肺呼吸困難的螺旋式進(jìn)展4.KatajistoM,e8GOLD2013:

呼吸困難是診斷慢阻肺的關(guān)鍵指征考慮診斷慢阻肺的主要關(guān)鍵線索呼吸困難進(jìn)行性加重通常在運動時加重持續(xù)存在慢性咳嗽可為間歇性，可以沒有咳痰慢性咳痰可為任何類型慢性咳痰接觸危險因素(尤其是)吸煙(包括當(dāng)?shù)卮蟊姰a(chǎn)品)家中烹調(diào)時產(chǎn)生的油煙或燃料產(chǎn)生的塵煙職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)慢阻肺家族史7.Globalinitiativefof

chronicobstructivelungdisease.2013.GOLD2013:

呼吸困難是診斷慢阻肺的關(guān)鍵指征考慮診9GOLD2013將呼吸困難癥狀評估

作為慢阻肺嚴(yán)重程度評估體系的第一步mMRC0-1CAT<10mMRC>

2CAT>

10過去1年中急性加重次數(shù)>21

0GOLD4GOLD3GOLD2GOLD1SAMAprnor

SABAprnLABAor

LAMAICS+LABAorLAMAABDCICS+LABAAnd/or

LAMA7.Globalinitiativefof

chronicobstructivelungdisease.2013.mMRC=用改良英國MRC呼吸困難指數(shù)CAT=慢阻肺評估測試GOLD2013將呼吸困難癥狀評估

作為慢阻肺嚴(yán)重程度評估10ERV=補呼氣量(呼氣儲備量)；TrevethickM,etal.強這是你輕快地走向商店時可能出現(xiàn)的感覺，你感到輕微的疲憊，你察覺到自己的呼吸，氣息比第4級還急促一些，你在熱身結(jié)尾時會有此感覺。改良的英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難量表（modifiedMedicalResearchCouncilScale,mMRC）評估慢阻肺患者呼吸困難程度TashkinDP,etal.ERJ2004;28.2013GOLD指南將呼吸困難癥狀評估作為慢阻肺嚴(yán)重程度評估體系的第一步，且緩解癥狀是穩(wěn)定期的治療目標(biāo)之一FEV1與呼吸困難和運動耐量的相關(guān)性較差O’Donnell,etal.沙美特羅/安慰劑對照試驗M2抑制乙酰膽堿釋放，使支氣管舒張除非劇烈活動，無明顯呼吸困難慢阻肺呼吸困難的病理生理CalverleyPMetal,ERJ2003;36CalverleyPMetal,NEJM2007;37.客觀的生理學(xué)評價指標(biāo)更有助于診斷疾病、評價疾病的嚴(yán)重程度、以及分析疾病的潛在發(fā)病機制92009;109:268-278.基于GOLD2011評估標(biāo)準(zhǔn):呼吸困難癥狀

對慢阻肺患者的生存率具有重要預(yù)測價值8.LangeP,etal.AmJRespirCritCareMed.

2012;186(10):975-81.基于GOLD2007分級標(biāo)準(zhǔn)(左)和GLOD2011分級標(biāo)準(zhǔn)(右)的Kaplan-Meire生存曲線B組和D組患者的呼吸困難更為嚴(yán)重，生存率更低生存率生存率隨訪(年)隨訪(年)ERV=補呼氣量(呼氣儲備量)；基于GOLD2011評估11GOLD2013:將緩解呼吸困難及其相關(guān)癥狀作為慢阻肺穩(wěn)定期的治療目標(biāo)之一緩解癥狀改善運動耐力改善健康狀況預(yù)防疾病進(jìn)展預(yù)防和治療急性加重降低死亡率以及減少癥狀降低風(fēng)險7.Globalinitiativefof

chronicobstructivelungdisease.2013.GOLD2013:將緩解呼吸困難及其相關(guān)癥狀作為慢阻肺穩(wěn)12Abetterunderstandingofthemechanisms,assessment,andtreatmentofdyspneaisnecessaryifcliniciansaretoimprovetheirabilitytomonitorandtreatpatientswithshortnessofbreath.對于臨床醫(yī)生而言，更好地了解慢阻肺呼吸困難的發(fā)生機制、評價方法和治療策略，對有效監(jiān)測呼吸困難和提高療效是十分必要的Whatcanwedo???Abetterunderstandingofthe13內(nèi)容呼吸困難在慢阻肺中的核心地位慢阻肺呼吸困難的評價方法慢阻肺呼吸困難的病理生理噻托溴銨緩解慢阻肺呼吸困難的作用機制噻托溴銨緩解慢阻肺呼吸困難的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)內(nèi)容呼吸困難在慢阻肺中的核心地位14慢阻肺呼吸困難臨床常用評價指標(biāo)9.ZuWallackRL,etal.AmJMed.2004;117(suppl12A):49S–59S.BDI=基礎(chǔ)呼吸困難指數(shù)，TDI=過渡期呼吸困難指數(shù)，mMRC=改良英國醫(yī)學(xué)研究學(xué)會的呼吸困難評分慢阻肺呼吸困難臨床常用評價指標(biāo)9.ZuWallackRL15呼吸困難量表(mMRC)改良的英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難量表（modifiedMedicalResearchCouncilScale,mMRC）評估慢阻肺患者呼吸困難程度

評分表現(xiàn)0分除非劇烈活動，無明顯呼吸困難１分當(dāng)快走或上緩坡時有氣短２分由于呼吸困難比同齡人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走時需要停下來呼吸３分在平地上步行100m或數(shù)分鐘后需要停下來呼吸４分明顯的呼吸困難而不能離開房屋或者當(dāng)穿脫衣服時氣短9.ZuWallackRL,etal.AmJMed.2004;117(suppl12A):49S–59S.10.柳濤,蔡柏薔.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2012;11(1):1-12.呼吸困難量表(mMRC)改良的英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難量表16除非劇烈活動，無明顯呼吸困難弱這是你在穿衣服時可能出現(xiàn)的感覺，你稍感疲憊或毫無疲憊感，你的呼吸平緩，運動時很少會休驗到這種程度的感覺。靜息和運動狀態(tài)下的IC可以預(yù)測用力呼吸困難和運動耐量1999;160(2):542-9.FEV1不能替代呼吸困難及其相關(guān)評價指標(biāo)過渡期呼吸困難指數(shù)(transitiondyspnoeaindex，TDI)是在BDI的基礎(chǔ)上改良過來的，用于和BDI做對比，每一部分又分為7個等級，患者的整體得分由9分到+9分不等呼吸困難是引起其它不良預(yù)后的核心因素2004;117(suppl12A):49S–59S.稍強這是你在戶外緩慢步行時可能產(chǎn)生的感覺，你感到輕微疲憊，呼吸微微上揚但依然自在。氣體陷閉導(dǎo)致肺部過度充氣,最終引起呼吸困難癥狀A(yù)JRCCM2001;31.BrusascoVetal,Thorax2003;34.BarnesPJ.粵北地區(qū)慢阻肺患病率調(diào)查：慢阻肺的主要臨床表現(xiàn)(n=1498)點擊AppStore或ZuWallackRL,etal.(第一因子)(第二因子)(第三因子)氣體陷閉導(dǎo)致肺部過度充氣,最終引起呼吸困難癥狀JBrasPneumol.BDI與TDI基礎(chǔ)呼吸困難指數(shù)(baselinedyspnoeaindex，BDI)——MRC僅提供誘發(fā)呼吸困難的一個方面的評價，為了糾正這種缺陷，MaMer設(shè)計了BDI，BDI是一個相對較詳細(xì)的評分方法，包括三部分功能性損害，完成功能活動的能力，努力的程度。每一部分又分為0～4個等級，患者的整體得分由0～12分不等過渡期呼吸困難指數(shù)(transitiondyspnoeaindex，TDI)是在BDI的基礎(chǔ)上改良過來的，用于和BDI做對比，每一部分又分為7個等級，患者的整體得分由9分到+9分不等9.ZuWallackRL,etal.AmJMed.2004;117(suppl12A):49S–59S.除非劇烈活動，無明顯呼吸困難BDI與TDI基礎(chǔ)呼吸困難指數(shù)(17柏格(Borg)度量表自我感知運動強度量表

分級表現(xiàn)0級沒什么感覺這是你在休息時的感覺，你絲毫不覺疲憊，你的呼吸完全平緩。1級很弱這是你在桌前工作或閱讀時的感覺，你絲毫不覺疲憊，而且呼吸平緩。2級弱這是你在穿衣服時可能出現(xiàn)的感覺，你稍感疲憊或毫無疲憊感，你的呼吸平緩，運動時很少會休驗到這種程度的感覺。3級溫和這是你慢慢走過房間打開電視，機時可能出現(xiàn)的感覺，你稍感疲憊，你可能輕微地察覺到你的呼吸，"但氣息緩慢而自然，在運動過程初期你可能會有此感覺。4級稍強這是你在戶外緩慢步行時可能產(chǎn)生的感覺，你感到輕微疲憊，呼吸微微上揚但依然自在。在熱身的初期階段可能會有此感覺;5級強這是你輕快地走向商店時可能出現(xiàn)的感覺，你感到輕微的疲憊，你察覺到自己的呼吸，氣息比第4級還急促一些，你在熱身結(jié)尾時會有此感覺。6級中強這是你約會遲到急忙趕去時可能出現(xiàn)的感覺，你感到疲憊，但你知道你可以維持這樣的步調(diào)，你呼吸急促，而且可以察覺得到。7級很強這是你激烈運動時可能出現(xiàn)的感覺，你勢必感到疲憊，但你可以確定自己可以維持到運動結(jié)束，你的呼吸急促這你絕對會感覺到，你可以與人對話，但你可能寧愿不說話，這是你維持運動訓(xùn)練的底線。8級非常強這是你做非常劇烈的運動時可能出現(xiàn)的感覺，你勢必感到極度疲憊，而你認(rèn)為自己可以維持這樣的步調(diào)直到運動結(jié)束，只是你無法百分之百地確定。你的呼吸非常急促，你還是可以與人對話，但你不想這么做。9級超強這是極度劇烈運動下所出現(xiàn)的感覺，你勢必體驗到極度的疲憊，如果你自問是否能持續(xù)到運動結(jié)束，你的答案可能是否定的。你的呼吸非常吃力，而且無法與人交談。10級極強你不應(yīng)該經(jīng)歷第10級，在這一級里你將體會到徹底的精疲力竭，這一級你無法持久，就算持久了對你也沒什么好處。9.ZuWallackRL,etal.AmJMed.2004;117(suppl12A):49S–59S.11.BorgGA.MedSciSportsExerc.1982;14(5):377-81.柏格(Borg)度量表自我感知運動強度量表

分級表現(xiàn)0級沒18慢阻肺評估測試(CAT)慢阻肺評估測試（COPDAssessmentTest，CAT）是PaulJones等2009年開發(fā)的一種由患者本人完成的測試問卷，主要用于對慢阻肺健康狀況進(jìn)行簡便和可靠的評價，其不僅簡單快捷，而且包含了癥狀、活動能力等其他各方面信息，便于醫(yī)生和患者更快捷全面地了解病情，指導(dǎo)和監(jiān)督治療10.柳濤,蔡柏薔.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2012;11(1):1-12.12./慢阻肺評估測試(CAT)慢阻肺評估測試（COPDAsses19主觀評價方法存在的不足上述主觀評價方法均取決于患者報道的準(zhǔn)確性，存在一定的缺陷，例如13活動相關(guān)性呼吸困難的嚴(yán)重程度取決于做功表現(xiàn)(功率輸出)，患者可能會通過減少做功來使癥狀嚴(yán)重程度或痛苦降至最低客觀的生理學(xué)評價指標(biāo)更有助于診斷疾病、評價疾病的嚴(yán)重程度、以及分析疾病的潛在發(fā)病機制9FEV1有助于慢阻肺的診斷和分級。是否也能替代呼吸困難、運動耐量或健康狀況的評價指標(biāo)？9.ZuWallackRL,etal.AmJMed.2004;117(suppl12A):49S–59S.13.AmJRespirCritCareMed.1999;159(1):321-40.主觀評價方法存在的不足上述主觀評價方法均取決于患者報道的準(zhǔn)確20FEV1與呼吸困難和運動耐量的相關(guān)性較差FEV1在評價對支氣管擴(kuò)張劑治療反應(yīng)或預(yù)測患者關(guān)注的結(jié)果（呼吸困難或運動耐量）方面存在不足6.CooperCB.AmJMed2006;119:S21-S31.14.MahlerDA,etal.AmRevRespirDis.1992;145:467–470.采用最大方差旋轉(zhuǎn)因子矩陣分析呼吸困難評分、最大呼吸壓力和肺功能三個因子與評價指標(biāo)的相關(guān)性14BDI=基礎(chǔ)呼吸困難指數(shù)；OCD=氧耗圖表；MRC=醫(yī)學(xué)研究學(xué)會的呼吸困難評分；PImax=最大吸氣壓；Pemax=最大呼氣壓(第一因子)(第二因子)(第三因子)呼吸困難評分最大呼吸壓肺功能FEV1與6分鐘步行距離的相關(guān)性6相關(guān)系數(shù)=0.29，F(xiàn)EV1與MRC評分的相關(guān)性差FEV1與6分鐘步行距離的相關(guān)性差FEV1與呼吸困難和運動耐量的相關(guān)性較差FEV1在評價對支氣2115-AgustiA,etal.RespirRes.2010;11:122.FEV1與呼吸困難、

運動耐量和生活質(zhì)量的相關(guān)性差雖有顯著相關(guān)性，但氣流受限程度(FEV1)間有相當(dāng)大部分重疊。換而言之，氣流受限的嚴(yán)重程度并不能很好地反映患者的癥狀和急性加重次數(shù)15-AgustiA,etal.RespirRes22FEV1不能替代呼吸困難及其相關(guān)評價指標(biāo)以上提示，F(xiàn)EV1不能替代呼吸困難、運動耐量或健康狀況等評價指標(biāo)9因為其他生理學(xué)異常(如肺過度充氣)以及心理學(xué)因素也會影響這些結(jié)果上述結(jié)果9慢阻肺呼吸困難的發(fā)生機制是什么？哪些客觀指標(biāo)更能反映呼吸困難及其相關(guān)癥狀的改善情況？9.ZuWallackRL,etal.AmJMed.2004;117(suppl12A):49S–59S.FEV1不能替代呼吸困難及其相關(guān)評價指標(biāo)以上提示，F(xiàn)EV1不23內(nèi)容呼吸困難在慢阻肺中的核心地位慢阻肺呼吸困難的評價方法慢阻肺呼吸困難的病理生理噻托溴銨緩解慢阻肺呼吸困難的作用機制噻托溴銨緩解慢阻肺呼吸困難的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)內(nèi)容呼吸困難在慢阻肺中的核心地位24“致殘評分：1）以無或最小正常生活限制（在這種情況下絕大多數(shù)患者能站立一天，并能做輕微家務(wù)勞動和按需外出）為基礎(chǔ)進(jìn)行評分；基于GOLD2011評估標(biāo)準(zhǔn):呼吸困難癥狀

對慢阻肺患者的生存率具有重要預(yù)測價值最便捷、最系統(tǒng)的COPD評估噻托溴銨vs安慰劑

持續(xù)顯著改善靜息時IC、RV和FRCBrusascoVetal.呼吸困難是慢阻肺的標(biāo)志性癥狀CooperCB.在慢阻肺膽堿能張力可能是氣道狹窄的唯一可逆因素中國慢阻肺患者感到最痛苦的是……

（對6大城市呼吸科醫(yī)師調(diào)查）點擊AppStore或AJRCCM2001;30.B組和D組患者的呼吸困難更為嚴(yán)重，生存率更低中國慢阻肺患者感到最痛苦的是……

（對6大城市呼吸科醫(yī)師調(diào)查）對照組:其中55%使用LABA;57%使用ICS;44%使用ICS/LABA沒什么感覺這是你在休息時的感覺，你絲毫不覺疲憊，你的呼吸完全平緩。O’Donnell,etal.慢阻肺患者(n=76)O’DonnellD等評價了噻托溴銨對慢阻肺患者達(dá)75%最大功率時的運動耐量的改善作用。EurRespirJ.LangeP,etal.DahlRetal.慢阻肺患者的氣流受限氣流受限的原因:肺泡彈性回縮力喪失支持結(jié)構(gòu)破壞小氣道狹窄氣流受限導(dǎo)致呼氣氣流受限明顯呼氣時間延長殘氣量增加氣體陷閉“致殘評分：1）以無或最小正常生活限制（在這種情況下絕大多數(shù)25慢阻肺患者的肺過度充氣氣體陷閉導(dǎo)致肺部過度充氣,最終引起呼吸困難癥狀無論病情輕重，氣體陷閉累及所有慢阻肺患者COPD中的呼吸氣流受限導(dǎo)致空氣潴留正常狀態(tài)下的呼吸收縮和擴(kuò)張的交替循環(huán)慢阻肺患者的肺過度充氣氣體陷閉導(dǎo)致肺部過度充氣,最終引起呼吸26氣體陷閉導(dǎo)致的肺過度充氣

是導(dǎo)致慢阻肺呼吸困難的核心因素6.CooperCB.AmJMed2006;119:S21-S31.氣流受限氣體陷閉急性加重呼吸困難活動受限健康相關(guān)性生活質(zhì)量下降患者關(guān)注的結(jié)果肺過度充氣與患者關(guān)注的結(jié)果，如呼吸困難、運動耐量和生活質(zhì)量之間有著重要的偶聯(lián)慢阻肺氣體陷閉肺過度充氣呼吸困難活動受限健康相關(guān)性生活質(zhì)量下降氣體陷閉導(dǎo)致的肺過度充氣

是導(dǎo)致慢阻肺呼吸困難的核心因素6.27深吸氣量(IC)是評價

慢阻肺肺過度充氣的一個重要指標(biāo)靜態(tài)肺過度充氣:IC占TLC的比例逐漸變小動態(tài)肺過度充氣IC和潮氣量明顯減少13.CooperCB.AmJMed2006;119:S21-S31.16.FergusonCT.ProcAmThoracSoc.2006;3:176–179.17.BelferMH,etal.JAmOsteopathAssoc.2009;109:268-278.TLC=總肺量；IRV=補吸氣量(吸氣儲備量)；ERV=補呼氣量(呼氣儲備量)；VT=潮氣量；EELV=呼氣末肺容量；RA=殘氣量；FRC=功能殘氣量；IC=深吸氣量IC=TLC–EELVEELV=ERV+RVIRVVTERVRVTLCIRVVTERVRVIRVVTERVRVIRVVTERVRV正常慢阻肺輕中重ICIC肺容積(TLC預(yù)計%)正常B.慢阻肺每分通氣量(L/min)TLC=總肺量；VT=潮氣量；EELV=呼氣末肺容量；IC=深吸氣量A.正常EELVEELV深吸氣量(IC)是評價

慢阻肺肺過度充氣的一個重要指標(biāo)靜態(tài)肺28運動肺容積反應(yīng)IRV=補吸氣量EELVTLCRV慢阻肺患者ICICTLCICICEELVRV健康人IRV安靜EELVEELVEILVTLCEILVTLCVTVT運動ICIC運動肺容積反應(yīng)IRV=補吸氣量EELVTLCRV慢阻肺I29深吸氣量(IC)是平靜呼氣基線水平時能吸入的最大容量，與氣體陷閉程度的關(guān)系更密切;靜息和運動狀態(tài)下的IC可以預(yù)測用力呼吸困難和運動耐量IC比FEV1

更能反映患者的主觀癥狀深吸氣量(IC)是平靜呼氣基線水平時能吸入的最大容量，與氣體30IC與呼吸困難和運動耐量均有良好相關(guān)性18.O'DonnellDE,etal.AmJRespirCritCareMed.1999;160(2):542-9.高劑量異丙托溴銨治療前后運動耐量時間和勞累性呼吸困難評分(Borg評分)改變與靜息時肺容量參數(shù)改變之間的相關(guān)系數(shù)?

P<0.05;Tlim=運動耐量時間;運動誘發(fā)的呼吸困難采用Borg量表評分△=異丙托溴銨治療前和治療1小時后的差值一項雙盲、安慰劑對照、交叉研究，29例伴有中-重度慢性呼吸困難的穩(wěn)定期慢阻肺患者在接受異丙托銨（IB）500μg治療前和治療1小時后，進(jìn)行肺功能測定和癥狀限制恒定功率心肺運動試驗IC與呼吸困難和運動耐量均有良好相關(guān)性18.O'Donne3119.CasanovaC,etal.AmJRespirCritCareMed.

2005;171(6):591-7.25%IC/TLC截斷值是慢阻肺患者的獨立預(yù)測因素累積全因生存率呼吸衰竭患者累積生存率月月暴露患者數(shù)暴露患者數(shù)注:IC=深吸氣量；TLC=肺總量注:IC=深吸氣量；TLC=肺總量19.CasanovaC,etal.AmJRe32平時最常用的肺功能指標(biāo)，如FEV1和FVC并不能完全反映慢阻肺的復(fù)雜病程，F(xiàn)EV1與慢阻肺患者的一些臨床指標(biāo)如呼吸困難和運動耐量無顯著的相關(guān)性深吸氣量(IC)能更好地反應(yīng)慢阻肺的肺過度充氣程度，在對慢阻肺患者病情和治療療效的評估中有著不可替代的重要作用FEV1

VsIC?平時最常用的肺功能指標(biāo)，如FEV1和FVC并不能完全反映慢阻33內(nèi)容呼吸困難在慢阻肺中的核心地位慢阻肺呼吸困難的評價方法慢阻肺呼吸困難的病理生理噻托溴銨緩解慢阻肺呼吸困難的作用機制噻托溴銨緩解慢阻肺呼吸困難的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)內(nèi)容呼吸困難在慢阻肺中的核心地位34M受體興奮在肺過度充氣中起著關(guān)鍵作用20.BelmonteKE.ProcAmThoracSoc.2005;2:297-304.21.TrevethickM,etal.CurrOpinPharmacol.2009Jun;9(3)250-5.氣流受限氣體陷閉肺過度充氣呼吸困難炎癥迷走神經(jīng)張力升高M(jìn)受體氣道狹窄/阻塞M受體興奮在肺過度充氣中起著關(guān)鍵作用20.Belmonte3522.BarnesPJ.AmJMed.2004;117(12A):24S–32S.M3介導(dǎo)Ach，使支氣管收縮，粘液分泌增多節(jié)前纖維副交感神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維乙酰膽堿直接擴(kuò)張支氣管氣道平滑肌煙堿受體

(+)M1-受體(+)M2-受體

(–)M3-受體

(+)M1起信息傳遞作用，促進(jìn)膽堿能神經(jīng)反射，從而引起支氣管收縮M2抑制乙酰膽堿釋放，使支氣管舒張噻托溴銨特異性阻斷M1、M3受體噻托溴銨特異性阻斷M1、M3受體22.BarnesPJ.AmJMed.2004;噻托溴銨可產(chǎn)生更大的支氣管擴(kuò)張效果正常氣道有一定的膽堿能張力，使得氣道處于輕微的收縮狀態(tài)，且對抗膽堿能藥物有輕微反應(yīng)氣道阻力與氣道半徑的4次方呈反比，因此，迷走神經(jīng)對氣道的作用呈幾何指數(shù)放大。相對而言，抗膽堿能藥物就會產(chǎn)生更大的支氣管舒張效果在慢阻肺膽堿能張力可能是氣道狹窄的唯一可逆因素正常慢阻肺迷走張力迷走神經(jīng)乙酰膽堿抗膽堿能藥物阻力1/半徑422.BarnesPJ.AmJMed.2004;117(12A):24S–32S.噻托溴銨可產(chǎn)生更大的支氣管擴(kuò)張效果正常氣道有一定的膽堿能張力37對照75100876543-log[卡巴膽堿(M)]%閉合02550對照人體肺組織切片電鏡+圖像分析細(xì)支氣管：內(nèi)徑<2mm卡巴膽堿+噻托溴銨

(0.3nM)+噻托溴銨

(0.3nM)GrahamSturtonetal噻托溴銨顯著減少小氣道閉合率對照75100876543-log[卡巴膽堿(M)]38噻托溴銨改善肺過度充氣有效緩解呼吸困難及其相關(guān)癥狀生活質(zhì)量下降運動耐量下降活動受限健康狀況下降呼吸困難慢阻肺呼氣流速受限氣體陷閉過度充氣生活質(zhì)量下降運動耐量下降活動受限健康狀況下降噻托溴銨緩解呼吸困難提高運動耐量活動不受限提高健康狀況提高生活質(zhì)量6.CooperCB.AmJMed2006;119:S21-S31.噻托溴銨改善肺過度充氣生活質(zhì)量下降運動耐量下降活動受限健康狀39內(nèi)容呼吸困難在慢阻肺中的核心地位慢阻肺呼吸困難的評價方法慢阻肺呼吸困難的病理生理噻托溴銨緩解慢阻肺呼吸困難的作用機制噻托溴銨緩解慢阻肺呼吸困難的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)內(nèi)容呼吸困難在慢阻肺中的核心地位40噻托溴銨vs

安慰劑

持續(xù)顯著改善靜息時IC、RV和FRC*組間比較P<0.05;***組間比較P<0.001;#

組間比較P<0.000123.O’DonnellDE,etal.EurRespirJ.2004;23:832–840.####深吸氣量(IC)殘氣量(RV)功能殘氣量(FRC)******###一項為期6周的隨機、雙盲、安慰劑對照、平行研究，187例慢阻肺患者隨機接受噻托溴銨（18μg/天,n=96）或安慰劑（n=91）治療42天。結(jié)果顯示：噻托溴銨組各觀察時間點（0天、21天和42天）的給藥后FRC和RV峰值均較安慰劑組顯著降低，IC均顯著增加噻托溴銨vs安慰劑

持續(xù)顯著改善靜息時IC、RV和FR41噻托溴銨vs安慰劑

持續(xù)顯著改善運動期間IC和潮氣量23.O’DonnellDE,etal.EurRespirJ.2004;23:832–840.安慰劑組(n=91)基線噻托溴銨組(n=96)TLC=肺總量；IRV=補吸氣量(吸氣儲備量)；EILV=吸氣末肺容量；VT=潮氣量；EELV=呼氣末肺容量；IC=深吸氣量第42天肺容積(L)肺容積(L)運動時間(min)運動時間(min)上述研究結(jié)果亦證實，在近運動結(jié)束時的標(biāo)準(zhǔn)時間（等時間點）上，噻托溴銨組的IC和潮氣量(VT)較安慰劑組均有顯著改善噻托溴銨vs安慰劑

持續(xù)顯著改善運動期間IC和潮氣量2421765092260344安慰劑

(n=325)噻托溴銨(n=507)*P<0.0001*****評價時間(天)TDI總評分均值ΔT-P=1.1424.CasaburiR,etal.EurRespirJ.2002;19:217-24.噻托溴銨vs安慰劑:持續(xù)改善TDI總評分一項為期1年的安慰劑對照試驗對噻托溴銨(18μg/天)治療期間TDI總評分均值變化情況進(jìn)行了評估。結(jié)果顯示：噻托溴銨對呼吸困難的改善作用顯著優(yōu)于安慰劑(P<0.0001)。1年治療結(jié)束時，噻托溴銨組的TDI總評分高于安慰劑組，且差值超過具有臨床意義所要求的1分1765092260344安慰劑(n=325)噻托溴銨(n43噻托溴銨vs

安慰劑

持續(xù)顯著改善Borg評分*****組間比較P<0.05;**組間比較P<0.0123.O’DonnellDE,etal.EurRespirJ.2004;23:832–840.O’DonnellDE等研究亦顯示，與安慰劑組相比，噻托溴銨持續(xù)改善運動試驗等時間點的呼吸困難Borg評分噻托溴銨vs安慰劑

持續(xù)顯著改善Borg評分*****組44(第一因子)(第二因子)(第三因子)很強這是你激烈運動時可能出現(xiàn)的感覺，你勢必感到疲憊，但你可以確定自己可以維持到運動結(jié)束，你的呼吸急促這你絕對會感覺到，你可以與人對話，但你可能寧愿不說話，這是你維持運動訓(xùn)練的底線。氣體陷閉肺過度充氣是慢阻肺呼吸困難的核心因素，IC能很好地反應(yīng)慢阻肺患者肺過度充氣程度，且比FEV1更能反映患者的呼吸困難癥狀嚴(yán)重程度AmJRespirCritCareMed.弱這是你在穿衣服時可能出現(xiàn)的感覺，你稍感疲憊或毫無疲憊感，你的呼吸平緩，運動時很少會休驗到這種程度的感覺。在慢阻肺膽堿能張力可能是氣道狹窄的唯一可逆因素FEV1與呼吸困難、

運動耐量和生活質(zhì)量的相關(guān)性差A(yù)mJMed2006;119:S21-S31.很弱這是你在桌前工作或閱讀時的感覺，你絲毫不覺疲憊，而且呼吸平緩。Fuchs-ClimentD,etal.在慢阻肺膽堿能張力可能是氣道狹窄的唯一可逆因素Globalinitiativefofchronicobstructivelungdisease.慢阻肺呼吸困難的評價方法“日常活動”是指患者從事不同家務(wù)勞動和休閑活動的總體時間估計(分鐘/周)是否也能替代呼吸困難、運動耐量或健康狀況的評價指標(biāo)？一項對76例接受標(biāo)準(zhǔn)藥物治療的穩(wěn)定期慢阻肺患者的為期2年的觀察性研究B組和D組患者的呼吸困難更為嚴(yán)重，生存率更低持續(xù)提高IC,改善肺過度充氣EILV=吸氣末肺容量；AmJRespirCritCareMed.噻托溴銨vs安慰劑

顯著提高慢阻肺患者的運動耐受時間運動耐受時間(秒)491.7秒+105.2秒+21.4%+66.8秒+13.6%**P<0.01*P<0.05***噻托溴銨(n=96)安慰劑(n=91)基線天數(shù)23.O’DonnellDE,etal.EurRespirJ.2004;23:832–840.O’DonnellD等評價了噻托溴銨對慢阻肺患者達(dá)75%最大功率時的運動耐量的改善作用。結(jié)果顯示：噻托溴銨首次給藥后患者的平均運動耐量時間自基線即有顯著增加，且療效隨治療時間的延長逐漸遞增。而安慰劑組的平均運動耐量時間雖然在首次治療后較基線有顯著改善，但療效不持久，42天時與基線相比已無顯著差異。組間比較結(jié)果顯示：治療21天時，噻托溴銨組患者的平均運動耐量時間較安慰劑組顯著增加了67秒(或增加了13.6%)；至42天時組間差異進(jìn)一步增加了105秒（+21.4%）(第一因子)(第二因子)45噻托溴銨治療中,深吸氣量、呼吸困難和

運動耐量的改善具有顯著相關(guān)性ET=運動耐量時間；BorgISO=等時間點運動呼吸困難評分；ICISO=等時間點深吸氣量23.O’DonnellDE,etal.EurRespirJ.2004;23:832–840.O’DonnellDE等分析了噻托溴銨治療中IC改善、呼吸困難改善、運動耐量改善三者間的相關(guān)性。結(jié)果顯示：噻托溴銨治療中，等時間點運動呼吸困難的改善與動態(tài)IC的增加呈正相關(guān)；并且運動耐量時間的改善與等時間點Borg呼吸困難評分的改善也有顯著相關(guān)性噻托溴銨治療中,深吸氣量、呼吸困難和

運動耐量的改善具有顯46月06121824303642480改善********噻托溴銨組與對照組間差異：2.7-4.0單位(P<0.001在所有時間點)35404550SGRQ總分(單位)噻托溴銨組對照組噻托溴銨治療4年

提高中度慢阻肺患者的生活質(zhì)量25.DecramerM,etal.Lancet2009;374:1171–78.對照組:其中55%使用LABA;57%使用ICS;44%使用ICS/LABA噻托溴銨組:添加在原有治療上;55%使用LABA;58%使用ICS;45%使用ICS/LABAUPLIFT研究是迄今為止慢阻肺藥物研究領(lǐng)域時間最長、樣本最多的全球多中心臨床研究。5993例患者一日1次接受噻托溴銨18mg或安慰劑。患者均允許使用除吸入型抗膽堿藥物之外的其他各種常用慢阻肺治療藥物，在研究過程中還允許對常規(guī)治療藥物進(jìn)行劑量調(diào)整。為期4年的研究結(jié)果顯示，噻托溴銨組和對照組的SGRQ總評分的組間差異范圍為2.7～4.0個單位；并且在所有時間點，噻托溴銨組SGRQ總評分的改善持續(xù)顯著低于對照組月06121824303642480改善********噻托47噻托溴銨組SGRQ評分改善≥4個

單位的患者比例持續(xù)顯著高于對照組26.TashkinDP,etal.A4-yeartrialoftiotropluminchronicobstructivepulmonarydisease.NEnglJMed.2008;359:1543-1554.對UPLIFT研究中入組前沒有維持治療的患者的分析結(jié)果顯示，SGRQ總分改善達(dá)4個單位(達(dá)到最小臨床差異)的患者比例持續(xù)顯著高于對照組，證實噻托溴銨能顯著改善患者的生活質(zhì)量噻托溴銨組SGRQ評分改善≥4個

單位的患者比例持續(xù)顯著高48噻托溴銨更有效改善呼吸困難

及運動能力、生活質(zhì)量肺功能7,27-33呼吸困難7,27-30,32-33運動耐量7,27生活質(zhì)量7,27-30,32-33,34-38急性加重7,27-28,30,32-33,34-36,38異丙托溴銨+++++沙美特羅+++++(+)++福莫特羅++++++++噻托溴銨+++++++++(+)++(+)+:有效性證據(jù);++:療效優(yōu)于SABA或SAMA的證據(jù);+++:療效優(yōu)于LABA的證據(jù);+(+):療效在數(shù)值上優(yōu)于SABA或SAMA,但未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義;++(+):噻托溴銨與安慰劑相比有顯著差異,LABA與安慰劑組相比無統(tǒng)計學(xué)差異7.GOLD2013;27.CelliBetal.ERJ2004;28.MahlerDetal,Chest1999;29.RennardSetal.AJRCCM2001;30.DahlRetal.AJRCCM2001;31.WadboMetal,ERJ2002;32.VinckenWetal,ERJ2002;33.BrusascoVetal,Thorax2003;34.SzafranskiWetal,ERJ2003;35.CalverleyPMetal,ERJ2003;36CalverleyPMetal,NEJM2007;37.NiewoehnerDetal,AnnInternMed2005;38.TashkinDetal.NEJM2008.噻托溴銨更有效改善呼吸困難

及運動能力、生活質(zhì)量肺功能7,49噻托溴銨vs沙美特羅:

改善TDI總評分更持久40.DonohueJF,etal.Chest.

2002;122(1):47-55.*噻托溴銨vs安慰劑,P<0.05

?

噻托溴銨vs沙美特羅,P<0.05平均TDI評分噻托溴銨(n=184)沙美特羅(n=179)安慰劑(n=148)天一項為期6個月的、隨機、安慰劑對照、雙盲、雙模擬、平行組研究，共納入了623例慢阻肺患者，接受噻托溴銨18μg/天(n=209)、沙美特羅50μgbid(n=213)或安慰劑(n=201)治療。結(jié)果顯示：治療期間噻托溴銨組的TDI評分較安慰劑組有顯著改善，但沙美特羅組與安慰劑組相比則無顯著差異；并且在治療結(jié)束時噻托溴銨組的TDI評分改善顯著優(yōu)于沙美特羅組噻托溴銨vs沙美特羅:

改善TDI總評分更持久40.50噻托溴銨:使更多患者

呼吸困難改善TDI總評分改善大于1分TDI總評分≥1分的患者比例(%)*??*P<0.0001，與安慰劑對照?P<0.01，與異丙托溴銨對照

?P<0.05，與安慰劑對照為期1年的異丙托溴銨對照試驗?異丙托溴銨噻托溴銨安慰劑沙美特羅01020304050為期1年的安慰劑對照試驗為期6個月的沙美特羅/安慰劑對照試驗41.CasaburiRetal.EurRespirJ(2002)

42.VinckenWetal.EurRespirJ(2002)

43.BrusascoVetal.Thorax(2003)噻托溴銨:使更多患者

呼吸困難改善TDI總評分改善大于1分51噻托溴銨改善MRC評分優(yōu)于沙美特羅44.FernandesFL,etal.JBrasPneumol.2010;36(2):181-9.Borg呼吸困難評分：在6分鐘步行距離測試結(jié)束時評價呼吸困難*與基線相比,P<0.05#

與沙美特羅相比,P<0.05*#(n=30)一項reallife前瞻性研究，52例接受了其他支氣管擴(kuò)張劑治療后仍有呼吸困難表現(xiàn)的重度或極重度慢阻肺患者，每隔15天換用一種治療方案：沙美特羅治療15天后換用噻托溴銨治療15天，再換為沙美特羅+噻托溴銨治療15天。每個治療方案結(jié)束時，評價呼吸困難的改善情況。共有30例患者完成了該項研究。結(jié)果顯示：與基線相比，噻托溴銨治療顯著改善了MRC評分，但沙美特羅與基線相比無顯著差異。與沙美特羅相比，噻托溴銨治療顯著改善了6分鐘步行距離測試結(jié)束時的Borg評分噻托溴銨改善MRC評分優(yōu)于沙美特羅44.Fernandes52小結(jié)呼吸困難是慢阻肺的核心癥狀，隨疾病進(jìn)展進(jìn)行性加重，嚴(yán)重影響患者運動能力，長期影響生活質(zhì)量2013GOLD指南將呼吸困難癥狀評估作為慢阻肺嚴(yán)重程度評估體系的第一步，且緩解癥狀是穩(wěn)定期的治療目標(biāo)之一氣體陷閉肺過度充氣是慢阻肺呼吸困難的核心因素，IC能很好地反應(yīng)慢阻肺患者肺過度充氣程度，且比FEV1更能反映患者的呼吸困難癥狀嚴(yán)重程度相比其他支氣管擴(kuò)張劑，噻托溴銨改善呼吸困難及其相關(guān)結(jié)果具有獨特優(yōu)勢持續(xù)提高IC,改善肺過度充氣持續(xù)緩解呼吸困難癥狀顯著改善運動耐量顯著提高生活質(zhì)量小結(jié)呼吸困難是慢阻肺的核心癥狀，隨疾病進(jìn)展進(jìn)行性加重，嚴(yán)重53COPD評估2013年5月“COPD評估”軟件正式上線APP最便捷、最系統(tǒng)的COPD評估AndroidCOPD評估2013年5月“COPD評估”軟件正式上線AP54ProcAmThoracSoc.慢阻肺患者(n=76)在熱身的初期階段可能會有此感覺;ERV=補呼氣量(呼氣儲備量)；ProcAmThoracSoc.IntJChronObstructPulmonDis.慢阻肺呼吸困難的評價方法1992;145:467–470.ZuWallackRL,etal.VinckenWetal.DonohueJF,etal.為期4年的研究結(jié)果顯示，噻托溴銨組和對照組的SGRQ總評分的組間差異范圍為2.EurRespirJ.AJRCCM2001;31.FEV1不能替代呼吸困難及其相關(guān)評價指標(biāo)O’DonnellD等評價了噻托溴銨對慢阻肺患者達(dá)75%最大功率時的運動耐量的改善作用。相對而言，抗膽堿能藥物就會產(chǎn)生更大的支氣管舒張效果AmJMed2006;119:S21-S31.2004;117(suppl12A):49S–59S.AJRCCM2001;30.BorgISO=等時間點運動呼吸困難評分；MedSciSportsExerc.慢阻肺呼吸困難的病理生理強這是你輕快地走向商店時可能出現(xiàn)的感覺，你感到輕微的疲憊，你察覺到自己的呼吸，氣息比第4級還急促一些，你在熱身結(jié)尾時會有此感覺。O'DonnellDE,etal.CooperCB.EurRespirJ.噻托溴銨(n=507)慢阻肺患者(n=76)氣體陷閉導(dǎo)致肺部過度充氣,最終引起呼吸困難癥狀2009;109:268-278.TashkinDP,etal.Globalinitiativefofchronicobstructivelungdisease.客觀的生理學(xué)評價指標(biāo)更有助于診斷疾病、評價疾病的嚴(yán)重程度、以及分析疾病的潛在發(fā)病機制9雖有顯著相關(guān)性，但氣流受限程度(FEV1)間有相當(dāng)大部分重疊。上述主觀評價方法均取決于患者報道的準(zhǔn)確性，存在一定的缺陷，例如13FEV1與MRC評分的相關(guān)性差2009;109:268-278.噻托溴銨治療4年

提高中度慢阻肺患者的生活質(zhì)量呼吸困難量表(mMRC)軟件安裝介紹1123點擊AppStore或AndroidMarket搜索“COPD”找到“COPD評估”Step1Step2Step3ProcAmThoracSoc.MedSciSpo55解析慢阻肺患者的持續(xù)性呼吸困難解析慢阻肺患者的持續(xù)性呼吸困難56（優(yōu)選）解析慢阻肺患者的持續(xù)性呼吸困難（優(yōu)選）解析慢阻肺患者的持續(xù)性呼吸困難57中國慢阻肺患者感到最痛苦的是……

（對6大城市呼吸科醫(yī)師調(diào)查）運動能力受限呼吸困難疾病不斷進(jìn)展治療費用生活質(zhì)量不斷下降其他1.何權(quán)瀛等.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.

2009;8(2):117-121.58中國慢阻肺患者感到最痛苦的是……

（對6大城市呼吸科醫(yī)師調(diào)查呼吸困難是慢阻肺的標(biāo)志性癥狀王小平,等.中華流行病學(xué)雜志.2005;26(3):211-213.粵北地區(qū)慢阻肺患病率調(diào)查：慢阻肺的主要臨床表現(xiàn)(n=1498)

呼吸困難是慢阻肺的標(biāo)志性癥狀王小平,等.中華流行病學(xué)雜志59呼吸困難直接影響患者日常生活3.O’Donnell,etal.ProcAmThoracSoc.2007;4:145–168.2000年北美和歐洲慢阻肺患者電話問卷調(diào)查呼吸困難直接影響患者日常生活3.O’Donnell,et60呼吸困難是引起其它不良預(yù)后的核心因素4.KatajistoM,etal.IntJChronObstructPulmonDis.2012;7:743-55.“日常活動”是指患者從事不同家務(wù)勞動和休閑活動的總體時間估計(分鐘/周)“致殘評分：1）以無或最小正常生活限制（在這種情況下絕大多數(shù)患者能站立一天，并能做輕微家務(wù)勞動和按需外出）為基礎(chǔ)進(jìn)行評分；2）以最嚴(yán)重限制（患者需要整日休息，并且不能在無他人幫助下自行外出）為基礎(chǔ)進(jìn)行評分

健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQoL）評分：采用普通15D量表進(jìn)行評價呼吸困難：采用英國醫(yī)學(xué)研究委員會（MRC）呼吸困難評分評價患者的主觀呼吸困難慢阻肺患者報道的主觀呼吸困難與生活質(zhì)量下降、致殘和日常活動受限均顯著相關(guān)呼吸困難是引起其它不良預(yù)后的核心因素4.Katajisto61呼吸困難的自然進(jìn)程:

隨疾病進(jìn)展進(jìn)行性加重3.O’Donnell,etal.ProcAmThoracSoc.2007;4:145–168.一項對76例接受標(biāo)準(zhǔn)藥物治療的穩(wěn)定期慢阻肺患者的為期2年的觀察性研究呼吸困難癥狀(TDI總評分)隨疾病進(jìn)行進(jìn)行性加重短暫呼吸困難指數(shù)(TDI)總評分慢阻肺患者(n=76)改善加重基線年呼吸困難的自然進(jìn)程:

隨疾病進(jìn)展進(jìn)行性加重3.O’Don62慢阻肺呼吸困難的螺旋式進(jìn)展4.KatajistoM,etal.IntJChronObstructPulmonDis.2012;7:743-55.5.Fuchs-ClimentD,etal.AmJPhysMedRehabil.

2001;80(2):113-20.6.CooperCB.AmJMed2006;119:S21-S31.呼吸道受損中度強度運動期間出現(xiàn)呼吸困難減少運動機體去適應(yīng)少量運動期間出現(xiàn)呼吸困難進(jìn)一步減少運動進(jìn)一步去適應(yīng)日常生活中出現(xiàn)呼吸困難生活質(zhì)量下降慢阻肺呼吸困難的螺旋式進(jìn)展4.KatajistoM,e63GOLD2013:

呼吸困難是診斷慢阻肺的關(guān)鍵指征考慮診斷慢阻肺的主要關(guān)鍵線索呼吸困難進(jìn)行性加重通常在運動時加重持續(xù)存在慢性咳嗽可為間歇性，可以沒有咳痰慢性咳痰可為任何類型慢性咳痰接觸危險因素(尤其是)吸煙(包括當(dāng)?shù)卮蟊姰a(chǎn)品)家中烹調(diào)時產(chǎn)生的油煙或燃料產(chǎn)生的塵煙職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)慢阻肺家族史7.Globalinitiativefof

chronicobstructivelungdisease.2013.GOLD2013:

呼吸困難是診斷慢阻肺的關(guān)鍵指征考慮診64GOLD2013將呼吸困難癥狀評估

作為慢阻肺嚴(yán)重程度評估體系的第一步mMRC0-1CAT<10mMRC>

2CAT>

10過去1年中急性加重次數(shù)>21

0GOLD4GOLD3GOLD2GOLD1SAMAprnor

SABAprnLABAor

LAMAICS+LABAorLAMAABDCICS+LABAAnd/or

LAMA7.Globalinitiativefof

chronicobstructivelungdisease.2013.mMRC=用改良英國MRC呼吸困難指數(shù)CAT=慢阻肺評估測試GOLD2013將呼吸困難癥狀評估

作為慢阻肺嚴(yán)重程度評估65ERV=補呼氣量(呼氣儲備量)；TrevethickM,etal.強這是你輕快地走向商店時可能出現(xiàn)的感覺，你感到輕微的疲憊，你察覺到自己的呼吸，氣息比第4級還急促一些，你在熱身結(jié)尾時會有此感覺。改良的英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難量表（modifiedMedicalResearchCouncilScale,mMRC）評估慢阻肺患者呼吸困難程度TashkinDP,etal.ERJ2004;28.2013GOLD指南將呼吸困難癥狀評估作為慢阻肺嚴(yán)重程度評估體系的第一步，且緩解癥狀是穩(wěn)定期的治療目標(biāo)之一FEV1與呼吸困難和運動耐量的相關(guān)性較差O’Donnell,etal.沙美特羅/安慰劑對照試驗M2抑制乙酰膽堿釋放，使支氣管舒張除非劇烈活動，無明顯呼吸困難慢阻肺呼吸困難的病理生理CalverleyPMetal,ERJ2003;36CalverleyPMetal,NEJM2007;37.客觀的生理學(xué)評價指標(biāo)更有助于診斷疾病、評價疾病的嚴(yán)重程度、以及分析疾病的潛在發(fā)病機制92009;109:268-278.基于GOLD2011評估標(biāo)準(zhǔn):呼吸困難癥狀

對慢阻肺患者的生存率具有重要預(yù)測價值8.LangeP,etal.AmJRespirCritCareMed.

2012;186(10):975-81.基于GOLD2007分級標(biāo)準(zhǔn)(左)和GLOD2011分級標(biāo)準(zhǔn)(右)的Kaplan-Meire生存曲線B組和D組患者的呼吸困難更為嚴(yán)重，生存率更低生存率生存率隨訪(年)隨訪(年)ERV=補呼氣量(呼氣儲備量)；基于GOLD2011評估66GOLD2013:將緩解呼吸困難及其相關(guān)癥狀作為慢阻肺穩(wěn)定期的治療目標(biāo)之一緩解癥狀改善運動耐力改善健康狀況預(yù)防疾病進(jìn)展預(yù)防和治療急性加重降低死亡率以及減少癥狀降低風(fēng)險7.Globalinitiativefof

chronicobstructivelungdisease.2013.GOLD2013:將緩解呼吸困難及其相關(guān)癥狀作為慢阻肺穩(wěn)67Abetterunderstandingofthemechanisms,assessment,andtreatmentofdyspneaisnecessaryifcliniciansaretoimprovetheirabilitytomonitorandtreatpatientswithshortnessofbreath.對于臨床醫(yī)生而言，更好地了解慢阻肺呼吸困難的發(fā)生機制、評價方法和治療策略，對有效監(jiān)測呼吸困難和提高療效是十分必要的Whatcanwedo???Abetterunderstandingofthe68內(nèi)容呼吸困難在慢阻肺中的核心地位慢阻肺呼吸困難的評價方法慢阻肺呼吸困難的病理生理噻托溴銨緩解慢阻肺呼吸困難的作用機制噻托溴銨緩解慢阻肺呼吸困難的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)內(nèi)容呼吸困難在慢阻肺中的核心地位69慢阻肺呼吸困難臨床常用評價指標(biāo)9.ZuWallackRL,etal.AmJMed.2004;117(suppl12A):49S–59S.BDI=基礎(chǔ)呼吸困難指數(shù)，TDI=過渡期呼吸困難指數(shù)，mMRC=改良英國醫(yī)學(xué)研究學(xué)會的呼吸困難評分慢阻肺呼吸困難臨床常用評價指標(biāo)9.ZuWallackRL70呼吸困難量表(mMRC)改良的英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難量表（modifiedMedicalResearchCouncilScale,mMRC）評估慢阻肺患者呼吸困難程度

評分表現(xiàn)0分除非劇烈活動，無明顯呼吸困難１分當(dāng)快走或上緩坡時有氣短２分由于呼吸困難比同齡人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走時需要停下來呼吸３分在平地上步行100m或數(shù)分鐘后需要停下來呼吸４分明顯的呼吸困難而不能離開房屋或者當(dāng)穿脫衣服時氣短9.ZuWallackRL,etal.AmJMed.2004;117(suppl12A):49S–59S.10.柳濤,蔡柏薔.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2012;11(1):1-12.呼吸困難量表(mMRC)改良的英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難量表71除非劇烈活動，無明顯呼吸困難弱這是你在穿衣服時可能出現(xiàn)的感覺，你稍感疲憊或毫無疲憊感，你的呼吸平緩，運動時很少會休驗到這種程度的感覺。靜息和運動狀態(tài)下的IC可以預(yù)測用力呼吸困難和運動耐量1999;160(2):542-9.FEV1不能替代呼吸困難及其相關(guān)評價指標(biāo)過渡期呼吸困難指數(shù)(transitiondyspnoeaindex，TDI)是在BDI的基礎(chǔ)上改良過來的，用于和BDI做對比，每一部分又分為7個等級，患者的整體得分由9分到+9分不等呼吸困難是引起其它不良預(yù)后的核心因素2004;117(suppl12A):49S–59S.稍強這是你在戶外緩慢步行時可能產(chǎn)生的感覺，你感到輕微疲憊，呼吸微微上揚但依然自在。氣體陷閉導(dǎo)致肺部過度充氣,最終引起呼吸困難癥狀A(yù)JRCCM2001;31.BrusascoVetal,Thorax2003;34.BarnesPJ.粵北地區(qū)慢阻肺患病率調(diào)查：慢阻肺的主要臨床表現(xiàn)(n=1498)點擊AppStore或ZuWallackRL,etal.(第一因子)(第二因子)(第三因子)氣體陷閉導(dǎo)致肺部過度充氣,最終引起呼吸困難癥狀JBrasPneumol.BDI與TDI基礎(chǔ)呼吸困難指數(shù)(baselinedyspnoeaindex，BDI)——MRC僅提供誘發(fā)呼吸困難的一個方面的評價，為了糾正這種缺陷，MaMer設(shè)計了BDI，BDI是一個相對較詳細(xì)的評分方法，包括三部分功能性損害，完成功能活動的能力，努力的程度。每一部分又分為0～4個等級，患者的整體得分由0～12分不等過渡期呼吸困難指數(shù)(transitiondyspnoeaindex，TDI)是在BDI的基礎(chǔ)上改良過來的，用于和BDI做對比，每一部分又分為7個等級，患者的整體得分由9分到+9分不等9.ZuWallackRL,etal.AmJMed.2004;117(suppl12A):49S–59S.除非劇烈活動，無明顯呼吸困難BDI與TDI基礎(chǔ)呼吸困難指數(shù)(72柏格(Borg)度量表自我感知運動強度量表

分級表現(xiàn)0級沒什么感覺這是你在休息時的感覺，你絲毫不覺疲憊，你的呼吸完全平緩。1級很弱這是你在桌前工作或閱讀時的感覺，你絲毫不覺疲憊，而且呼吸平緩。2級弱這是你在穿衣服時可能出現(xiàn)的感覺，你稍感疲憊或毫無疲憊感，你的呼吸平緩，運動時很少會休驗到這種程度的感覺。3級溫和這是你慢慢走過房間打開電視，機時可能出現(xiàn)的感覺，你稍感疲憊，你可能輕微地察覺到你的呼吸，"但氣息緩慢而自然，在運動過程初期你可能會有此感覺。4級稍強這是你在戶外緩慢步行時可能產(chǎn)生的感覺，你感到輕微疲憊，呼吸微微上揚但依然自在。在熱身的初期階段可能會有此感覺;5級強這是你輕快地走向商店時可能出現(xiàn)的感覺，你感到輕微的疲憊，你察覺到自己的呼吸，氣息比第4級還急促一些，你在熱身結(jié)尾時會有此感覺。6級中強這是你約會遲到急忙趕去時可能出現(xiàn)的感覺，你感到疲憊，但你知道你可以維持這樣的步調(diào)，你呼吸急促，而且可以察覺得到。7級很強這是你激烈運動時可能出現(xiàn)的感覺，你勢必感到疲憊，但你可以確定自己可以維持到運動結(jié)束，你的呼吸急促這你絕對會感覺到，你可以與人對話，但你可能寧愿不說話，這是你維持運動訓(xùn)練的底線。8級非常強這是你做非常劇烈的運動時可能出現(xiàn)的感覺，你勢必感到極度疲憊，而你認(rèn)為自己可以維持這樣的步調(diào)直到運動結(jié)束，只是你無法百分之百地確定。你的呼吸非常急促，你還是可以與人對話，但你不想這么做。9級超強這是極度劇烈運動下所出現(xiàn)的感覺，你勢必體驗到極度的疲憊，如果你自問是否能持續(xù)到運動結(jié)束，你的答案可能是否定的。你的呼吸非常吃力，而且無法與人交談。10級極強你不應(yīng)該經(jīng)歷第10級，在這一級里你將體會到徹底的精疲力竭，這一級你無法持久，就算持久了對你也沒什么好處。9.ZuWallackRL,etal.AmJMed.2004;117(suppl12A):49S–59S.11.BorgGA.MedSciSportsExerc.1982;14(5):377-81.柏格(Borg)度量表自我感知運動強度量表

分級表現(xiàn)0級沒73慢阻肺評估測試(CAT)慢阻肺評估測試（COPDAssessmentTest，CAT）是PaulJones等2009年開發(fā)的一種由患者本人完成的測試問卷，主要用于對慢阻肺健康狀況進(jìn)行簡便和可靠的評價，其不僅簡單快捷，而且包含了癥狀、活動能力等其他各方面信息，便于醫(yī)生和患者更快捷全面地了解病情，指導(dǎo)和監(jiān)督治療10.柳濤,蔡柏薔.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2012;11(1):1-12.12./慢阻肺評估測試(CAT)慢阻肺評估測試（COPDAsses74主觀評價方法存在的不足上述主觀評價方法均取決于患者報道的準(zhǔn)確性，存在一定的缺陷，例如13活動相關(guān)性呼吸困難的嚴(yán)重程度取決于做功表現(xiàn)(功率輸出)，患者可能會通過減少做功來使癥狀嚴(yán)重程度或痛苦降至最低客觀的生理學(xué)評價指標(biāo)更有助于診斷疾病、評價疾病的嚴(yán)重程度、以及分析疾病的潛在發(fā)病機制9FEV1有助于慢阻肺的診斷和分級。是否也能替代呼吸困難、運動耐量或健康狀況的評價指標(biāo)？9.ZuWallackRL,etal.AmJMed.2004;117(suppl12A):49S–59S.13.AmJRespirCritCareMed.1999;159(1):321-40.主觀評價方法存在的不足上述主觀評價方法均取決于患者報道的準(zhǔn)確75FEV1與呼吸困難和運動耐量的相關(guān)性較差FEV1在評價對支氣管擴(kuò)張劑治療反應(yīng)或預(yù)測患者關(guān)注的結(jié)果（呼吸困難或運動耐量）方面存在不足6.CooperCB.AmJMed2006;119:S21-S31.14.MahlerDA,etal.AmRevRespirDis.1992;145:467–470.采用最大方差旋轉(zhuǎn)因子矩陣分析呼吸困難評分、最大呼吸壓力和肺功能三個因子與評價指標(biāo)的相關(guān)性14BDI=基礎(chǔ)呼吸困難指數(shù)；OCD=氧耗圖表；MRC=醫(yī)學(xué)研究學(xué)會的呼吸困難評分；PImax=最大吸氣壓；Pemax=最大呼氣壓(第一因子)(第二因子)(第三因子)呼吸困難評分最大呼吸壓肺功能FEV1與6分鐘步行距離的相關(guān)性6相關(guān)系數(shù)=0.29，F(xiàn)EV1與MRC評分的相關(guān)性差FEV1與6分鐘步行距離的相關(guān)性差FEV1與呼吸困難和運動耐量的相關(guān)性較差FEV1在評價對支氣7615-AgustiA,etal.RespirRes.2010;11:122.FEV1與呼吸困難、

運動耐量和生活質(zhì)量的相關(guān)性差雖有顯著相關(guān)性，但氣流受限程度(FEV1)間有相當(dāng)大部分重疊。換而言之，氣流受限的嚴(yán)重程度并不能很好地反映患者的癥狀和急性加重次數(shù)15-AgustiA,etal.RespirRes77FEV1不能替代呼吸困難及其相關(guān)評價指標(biāo)以上提示，F(xiàn)EV1不能替代呼吸困難、運動耐量或健康狀況等評價指標(biāo)9因為其他生理學(xué)異常(如肺過度充氣)以及心理學(xué)因素也會影響這些結(jié)果上述結(jié)果9慢阻肺呼吸困難的發(fā)生機制是什么？哪些客觀指標(biāo)更能反映呼吸困難及其相關(guān)癥狀的改善情況？9.ZuWallackRL,etal.AmJMed.2004;117(suppl12A):49S–59S.FEV1不能替代呼吸困難及其相關(guān)評價指標(biāo)以上提示，F(xiàn)EV1不78內(nèi)容呼吸困難在慢阻肺中的核心地位慢阻肺呼吸困難的評價方法慢阻肺呼吸困難的病理生理噻托溴銨緩解慢阻肺呼吸困難的作用機制噻托溴銨緩解慢阻肺呼吸困難的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)內(nèi)容呼吸困難在慢阻肺中的核心地位79“致殘評分：1）以無或最小正常生活限制（在這種情況下絕大多數(shù)患者能站立一天，并能做輕微家務(wù)勞動和按需外出）為基礎(chǔ)進(jìn)行評分；基于GOLD2011評估標(biāo)準(zhǔn):呼吸困難癥狀

對慢阻肺患者的生存率具有重要預(yù)測價值最便捷、最系統(tǒng)的COPD評估噻托溴銨vs安慰劑

持續(xù)顯著改善靜息時IC、RV和FRCBrusascoVetal.呼吸困難是慢阻肺的標(biāo)志性癥狀CooperCB.在慢阻肺膽堿能張力可能是氣道狹窄的唯一可逆因素中國慢阻肺患者感到最痛苦的是……

（對6大城市呼吸科醫(yī)師調(diào)查）點擊AppStore或AJRCCM2001;30.B組和D組患者的呼吸困難更為嚴(yán)重，生存率更低中國慢阻肺患者感到最痛苦的是……

（對6大城市呼吸科醫(yī)師調(diào)查）對照組:其中55%使用LABA;57%使用ICS;44%使用ICS/LABA沒什么感覺這是你在休息時的感覺，你絲毫不覺疲憊，你的呼吸完全平緩。O’Donnell,etal.慢阻肺患者(n=76)O’DonnellD等評價了噻托溴銨對慢阻肺患者達(dá)75%最大功率時的運動耐量的改善作用。EurRespirJ.LangeP,etal.DahlRetal.