第六章神經癥（焦慮性障礙）18十二月2022包頭師院心理系劉俊英2第一節焦慮的概述第二節恐怖癥第三節驚恐障礙第四節廣泛性焦慮障礙第五節強迫癥第六節癔癥18十二月2022包頭師院心理系劉俊英3第一節焦慮的概述一、概念：

焦慮（anxiety）是一種內心緊張不安、預感到似乎將要發生某種不利情況而又難于應付的不愉快情緒。二、功能：1、信號功能2、動員機體處于戰斗準備狀態3、參加學習和經驗積累的進程18十二月2022包頭師院心理系劉俊英5四、分類來源現實性焦慮道德性焦慮神經癥性焦慮游離型強烈的非理性恐懼驚恐反應18十二月2022包頭師院心理系劉俊英6五、神經癥1、定義：一組主要表現為焦慮、抑郁、恐懼、強迫、疑病癥狀或神經衰弱癥狀的精神障礙。2、特征：（1）發病與不良的社會心理因素有關，不健康的素質和人格特征為發病基礎（2）癥狀復雜多樣（3）能適應社會，但癥狀妨礙了社會、心理功能（4）患者痛苦且無能為力，要求治療，自知力完整。（5）癥狀持續時間至少在3個月（驚恐障礙初外）18十二月2022包頭師院心理系劉俊英7診斷標準：

神經癥是一組主要表現為焦慮、抑郁、恐懼，強迫、疑病癥狀，或神經衰弱癥狀的精神障礙。本障礙有一定人格基礎，起病常受心理社會（環境）因素影響。癥狀沒有可證實的器質性病變作基礎，與病人的現實處境不相稱，但病人對存在的癥狀感到痛苦和無能為力，自知力完整或基本完整，病程多遷延。各種神經癥性癥狀或其組合可見于感染、中毒、內臟、內分泌或代謝和腦器質性疾病，稱神經癥樣綜合征。

【癥狀標準】至少有下列1項：①恐懼；②強迫癥狀；③驚恐發作；④焦慮；⑤軀體形式癥狀；⑥軀體化癥狀；⑦疑病癥狀；⑧神經衰弱癥狀。

18十二月2022包頭師院心理系劉俊英8【嚴重標準】社會功能受損或無法擺脫的精神痛苦，促使其主動求醫。

【病程標準】符合癥狀標準至少已3個月，驚恐障礙另有規定。

【排除標準】排除器質性精神障礙、精神活性物質與非成癮物質所致精神障礙、各種精神病性障礙，如精神分裂癥、偏執性精神病，及心境障礙等。18十二月2022包頭師院心理系劉俊英103、廣場恐怖（場所恐怖）：焦慮癥狀焦慮癥狀均在特定的情景中發生回避行為18十二月2022包頭師院心理系劉俊英12三、CCMD-3診斷標準：

一種以過分和不合理地懼怕外界客體或處境為主的神經癥。病人明知沒有必要，但仍不能防止恐懼發作，恐懼發作時往往伴有顯著的焦慮和自主神經癥狀。病人極力回避所害怕的客體或處境，或是帶著畏懼去忍受。【診斷標準】(1)符合神經癥的診斷標準；(2)以恐懼為主，需符合以下4項：①對某些客體或處境有強烈恐懼，恐懼的程度與實際危險不相稱；②發作時有焦慮和自主神經癥狀；③有反復或持續的回避行為；

④知道恐懼過分、不合理，或不必要，但無法控制(3)對恐懼情景和事物的回避必須是或曾經是突出癥狀(4)排除焦慮癥、分裂癥、疑病癥。18十二月2022包頭師院心理系劉俊英143、認知理論高估情景或事物的危險性（社交恐怖）負性信念注意偏好自我焦點4、人格與父母教養方式18十二月2022包頭師院心理系劉俊英15社交恐怖的認知模式覺察到有人在看自己心理上的行為表現為：別人在看我把想象出來自己在別人面前的形象與猜測別人感到滿意的標準比較判斷從別人那里得到負性評價的可能性和后果焦慮的行為癥狀焦慮的認知癥狀焦慮的生理癥狀優先占有注意資源外界負性評價覺察到外部跡象18十二月2022包頭師院心理系劉俊英16五、治療（一）藥物輔助（二）心理治療1、行為療法：系統脫敏、滿灌療法、模仿法2、認知療法：與行為療法結合小組治療社交恐怖癥效果較好。18十二月2022包頭師院心理系劉俊英17第三節驚恐障礙（Panicdisorder）一、概念：以反復出現的驚恐發作作為原發的和主要的臨床癥狀特征，并伴有持續的擔心再次發作或發生嚴重后果的一種焦慮障礙。二、臨床癥狀：驚恐發作（極度焦慮狀態出現，并伴有一些軀體癥狀和災難臨頭的想法）突發、10分鐘左右達到高峰、無明顯誘因18十二月2022包頭師院心理系劉俊英18

“我永遠忘不了第一次發病——一種快要死的感覺！那天，我正忙于一個繁重的任務。為了使自己興奮些，喝了不少咖啡，一直干到很晚而顧不上吃晚飯。那天晚上，我還必須準時趕到鮑比家。然而，在去她家的路上，不時出現塞車，坐在出租車上的我逐漸緊張起來，遂感到有些發熱和頭暈，呼吸也感到困難。下車付費時，基本還能挺住。可是在她家里時，我幾乎失去了控制。當時我全身冒汗，呼吸困難，胸痛不適，視力模糊。由于耳鳴也聽不清自己所說的話。我們兩人想，肯定是心臟病發作了，鮑比就去叫了醫生。醫生說我是一次驚恐發作，可能是白天工作太緊張引起的。醫生的話消除了我顧慮。可這僅維持了一二天，以后又反復多次發作。盡管我告訴自己這不是心臟病發作，也不會造成傷害，可仍然對所經歷的情景感到恐懼，不敢去這些地方。”18十二月2022包頭師院心理系劉俊英20【嚴重標準】病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。【病程標準】在1個月內至少有3次驚恐發作，或在首次發作后繼發害怕再發作的焦慮持續1個月。【排除標準】(1)排除其他精神障礙，如恐懼癥、抑郁癥，或軀體形式障礙等繼發的驚恐發作；

(2)排除軀體疾病如癲癇、心臟病發作、嗜鉻細胞瘤、甲亢或自發性低血糖等繼發的驚恐發作。18十二月2022包頭師院心理系劉俊英21四、病因（一）生物學1、遺傳2、神經遞質3、神經解剖（二）心理社會因素1、分析理論：預防失敗、童年分離焦慮水平高2、行為主義：對恐懼的恐懼18十二月2022包頭師院心理系劉俊英23五、治療藥物為輔，心理治療為主（行為認知療法）18十二月2022包頭師院心理系劉俊英24第四節廣泛性焦慮障礙一、概念：

一種以缺乏明確對象和具體內容的提心吊膽，緊張不安為主的焦慮癥，并有顯著的植物神經癥狀。二、臨床特點：

漂浮不定的焦慮，軀體焦慮癥狀18十二月2022包頭師院心理系劉俊英26我去了醫院，醫生讓我去練氣功，學習放松的技巧。我試了幾次，但發現仍無法集中注意力，也難以消除越來越明顯的煩惱。自己試圖用安排更多的事來應付，也無濟于事。因為發現自己很疲勞，且無法集中注意力，經常發生不該發生的差錯，這使我壓力更大、精神更緊張了。我沮喪極了，不知道這種糟糕的狀況何時才能結束。”18十二月2022包頭師院心理系劉俊英27CCMD-3診斷標準：

指一種以缺乏明確對象和具體內容的提心吊膽，及緊張不安為主的焦慮癥，并有顯著的植物神經癥狀、肌肉緊張，及運動性不安。病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。

【癥狀標準】(1)符合神經癥的診斷標準；

(2)以持續的原發性焦慮癥狀為主，并符合下列2項：

①經常或持續的無明確對象和固定內容的恐懼或提心吊膽；②伴自主神經癥狀或運動性不安。

18十二月2022包頭師院心理系劉俊英28【嚴重標準】社會功能受損，病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。【病程標準】符合癥狀標準至少已6個月。【排除標準】

(1)排除甲狀腺機能亢進、高血壓、冠心病等軀體疾病的繼發性焦慮；

(2)排除興奮藥物過量、催眠鎮靜藥物，或抗焦慮藥的戒斷反應，強迫癥、恐懼癥、疑病癥、神經衰弱、躁狂癥、抑郁癥，或精神分裂癥等伴發的焦慮。18十二月2022包頭師院心理系劉俊英303、認知行為理論：①患者易于對應激事件感到不可控和不可預測。②對危險作出過度評價③注意自動化投向環境中具有危險含義的信號18十二月2022包頭師院心理系劉俊英31五、治療（一）藥物治療苯二氮窧類較低焦慮水平（4～8周）（二）心理治療1、分析理論：挖掘沖突的真正根源，早期親子關系。2、行為療法：放松法、系統脫敏法3、認知行為療法：

①針對焦慮的生理癥狀采取漸進性放松。②對焦慮相關的認識采取認知重建③對焦慮的行為成分采用擔憂行為阻止法、時間管理法和問題解決法18十二月2022包頭師院心理系劉俊英32“我有兩重表現：一是擔心被細菌污染，因此必須反復多次洗手；二是擔心家中某個人死亡，故不能看可能引起這種擔憂的文章和電視。出現擔憂時，我的腦子里充滿了有關死的最最可怕的念頭，接著想到每一個我所喜歡的人，同時說：‘您好！’如果不這樣做，或其順序搞錯了，我就無法擺脫憂慮。這些觀念充滿了我的大腦，真是痛苦極了，簡直無法忍受。”我知道這聽起來有些荒唐可笑，連我自己也如此。18十二月2022包頭師院心理系劉俊英33“可是我不知道為何會出現擔憂，而這種擔憂只能通過洗手或完成一個‘您好’的儀式才能清除。盡管在過去的日子里，我沒有這樣的問題，可是我卻不能清楚地記起是從什么時候開始有這種擔憂的心理，是從什么時候開始出現這種強迫性的行為。現在，我唯一能夠做的是，盡量避免接觸可能被污染的地方，避免觀看或閱讀可能造成對死亡擔憂的東西。18十二月2022包頭師院心理系劉俊英34我為什么不看關于死亡問題的電視節目，為什么不閱讀報紙上有關死亡問題的文章？原因就在于此。如果遇到有人譙疾病的話題，我會說聲對不起就走開；若無法走開的話，怎么辦呢？我只好反復洗手，或完成‘您好’的儀式。有時，我不能離開去洗手，就會在幾個小時里都感到難受和痛苦。”返回18十二月2022包頭師院心理系劉俊英35第五節強迫癥一、概念：

指一種以強迫癥狀為主的神經癥，其特點是有意識的自我強迫和反強迫并存，二者強烈沖突使病人感到焦慮和痛苦；病人體驗到觀念或沖動系來源于自我，但違反自己意愿，雖極力抵抗，卻無法控制；病人也意識到強迫癥狀的異常性，但無法擺脫。病程遷延者可以儀式動作為主而精神痛苦減輕，但社會功能嚴重受損。

走進..\..\教學影像資料\心理障礙影像\強迫癥.flv科學——強迫癥18十二月2022包頭師院心理系劉俊英36強迫觀念強迫思維強迫表象強迫性恐懼強迫意向強迫懷疑強迫性窮思竭慮強迫懷疑強迫聯想二、臨床癥狀：

（一）強迫觀念18十二月2022包頭師院心理系劉俊英37洗手是強迫癥最常見的癥狀之一18十二月2022包頭師院心理系劉俊英38

（二）強迫行為強迫性遲緩強迫儀式行為強迫整理強迫計數強迫詢問強迫檢查強迫洗滌強迫行為18十二月2022包頭師院心理系劉俊英39三、CCMD－3診斷標準【癥狀標準】

(1)符合神經癥的診斷標準，并以強迫癥狀為主，至少有下列1項：

①以強迫思想為主，包括強迫觀念、回憶或表象，強迫性對立觀念、窮思竭慮、害怕喪失自控能力等；②以強迫行為（動作）為主，包括反復洗滌、核對、檢查，或詢問等；③上述的混合形式；

(2)病人稱強迫癥狀起源于自己內心，不是被別人或外界影響強加的；

(3)強迫癥狀反復出現，病人認為沒有意義，并感到不快，甚至痛苦，因此試圖抵抗，但不能奏效。

18十二月2022包頭師院心理系劉俊英40【嚴重標準】社會功能受損。【病程標準】符合癥狀標準至少已3個月。【排除標準】(1)排除其他精神障礙的繼發性強迫癥狀，如精神分裂癥、抑郁癥，或恐懼癥等；

18十二月2022包頭師院心理系劉俊英41四、病因（一）生物學1、遺傳2、腦影像學：額葉眶區－基底節－丘腦結構的神經回路異常3、生化機制：5－HT（不確定）（二）心理社會1、心理分析理論：被壓抑的攻擊性或性欲望、生殖器期的退行或不順利2、行為理論：條件反射3、認知理論：負性自動想法、象征性的中和行為預防和排除威脅或危險18十二月2022包頭師院心理系劉俊英42五、治療心理治療1、認知領悟療法2、認知行為療法3、森田療法18十二月2022包頭師院心理系劉俊英43第六節癔癥一、概念：癔癥指一種以解離癥狀（部分或完全喪失對自我身份識別和對過去的記憶）和轉換癥狀（在遭遇無法解決的問題和沖突時產生的不快心情，以轉化成軀體癥狀的方式出現）為主的精神障礙。

注：無器質性病變基礎，有癔癥性人格基礎，起病常受心理社會因素影響。自知力基本完整。病程多反復遷延。常見于青春期和更年期，女性較多。

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患者，女，22歲，高中生，因感覺面部變樣，某些軀體神經被剪斷，與外界有隔離感等4年，曾多次主動就醫，與2004年2月17日門診以神經癥入院。患者與4年前在讀初三時無誘因逐漸起病，自感“人變呆板了，像個木頭人”，頭腦反應不靈活，感到與外界疏遠了，但能堅持上學。中考時以第一名考入本縣一重點高中。高中三年仍持續自感頭腦變空，像個木頭人，體力和腦力已耗盡，左腦無用，右腦好用，有時感到心腦血管及某些軀體神經被剪斷而與軀體聯系不密切，為此焦慮，緊張不安，在家人陪同下四處求醫問藥，但無明顯療效。患者仍堅持讀完高中，2003年6月考取了云南民族學院，但患者和家屬都不愿讀普通本科，復讀與高中補習班。近半年來仍感身體不適，感到腦脊液從頭上往下流，全身氣血不通，雙眼固定并與大腦失去聯系，臉變的難看，像個僵尸，整天戴墨鏡等。18十二月2022包頭師院心理系劉俊英45

既往體健，無特殊病史。入院體格檢查未見異常。精神檢查：意識清晰，定向力正常，注意力集中，接觸好，主動述說病史，對其所患疾病有痛苦感，情緒輕度焦慮、抑郁，迫切要求治療，無幻覺和妄想。有人格解體的大量癥狀：感到臉上有東西流出，可能是腦脊液，臉變小了，變丑了，覺得自己與外界和周圍的人群有隔離感，象木頭人，象行尸走肉一樣，眼睛象兩個裝飾品，和大腦失去了聯系，感到自己是個不完整的人，許多神經象被剪斷了。意志活動無明顯減退，智力正常，自知力完整。

（張迎峰、楊鎮濤，2004）18十二月2022包頭師院心理系劉俊英46二、解離性障礙（癔癥性精神障礙）

（一）疏離綜合征人格解體、現實解體《三面夏娃》《二十四重人格》18十二月2022包頭師院心理系劉俊英47

患者，女，50多歲，剛開始是帶女兒到心理門診就診，原因是女兒不肯上學，并有其他嚴重的破壞行為。后來發現家中男主人（拒絕參與治療）非常好爭吵，嚴重酗酒，并且偶爾使用毒品。女孩的哥哥已有20多歲，依然呆在家里，成為家里的負擔。整個家庭一周內會發生幾次大戰，彼此謾罵、推搡、抱怨。而這位媽媽是一位堅強的女性，是這個家庭的和平使者。大約每6個月，通常是在一次家庭戰爭之后，患者會忘掉所有的事情（廣泛性遺忘），這時家庭成員會送媽媽去醫院。一般是幾天之后會恢復記憶，但下次還會重復此過程。案例18十二月2022包頭師院心理系劉俊英48（二）癔癥性遺忘局限性遺忘、選擇性遺忘、廣泛性遺忘、延續性遺忘、系統性遺忘【診斷標準】

(1)符合癔癥診斷標準；

(2)對曾經是或仍然是創傷性或應激性事件有部分或完全遺忘；

(3)排除器質性遺忘，如頭部外傷后的遺忘和意識障礙（中毒、癲癇發作，或其他急性器質性障礙）恢復后的遺忘。18十二月2022包頭師院心理系劉俊英49

患者，男，家貧，長大后在一家小店當徒工。母親患有精神病，他本人也不很健全。在他做工的小店附近，有一個說手們常去的酒吧，他也長跟水手們一起喝酒。水手們講起非洲的風土人情，他聽了很感興趣，但從來沒有想過自己要去。一天患者在精神恍惚中突然離家出走，逃到海邊，想乘船去非洲。因沒有路費，只好在船上做苦工。生活艱辛又受虐待，但是一想到不久就會到達非洲，還是怡然自得。中途船出了故障，改為陸路前往。為了混飯吃，他跟一個補碗匠當徒工，東奔西走幾個月。有一天師父提議喝酒，他猛然想起這一天是他母親的生日。這一驚他醒了。醒了后發現自己以前的小店和熟悉的人都不見了，補碗師父也不認識了，對幾個月以來的經歷一概不知。案例18十二月2022包頭師院心理系劉俊英50（三）分離性漫游【診斷標準】

(1)符合癔癥診斷標準；

(2)在覺醒狀態，作無計劃和無目的漫游；漫游中能保持基本的自我照顧，以及與陌生人簡單交往（如搭車，問路），與其不深入的短暫接觸看不出有精神異常；

(3)有自我身份識別障礙，但不是癔癥性多重人格；

(4)事后有遺忘；

(5)開始和結束都是突然的。18十二月2022包頭師院心理系劉俊英51（四）分離性身份障礙【診斷標準】(1)符合癔癥診斷標準；以自我身份識別障礙為主，喪失自我同一感，有雙重人格或多重人格；

(2)對周圍環境缺乏覺察，周圍意識狹窄或對外界刺激異乎尋常的注意狹窄和選擇性注意，并與病人改變了的身份相聯系；

(3)上述癥狀必須是非己所欲，發生在宗教或文化背景認可情境中的類似狀態之外或系其延伸；

(4)無幻覺、妄想等精神病性癥狀；

(5)排除分裂癥及其相關障礙、情感性精神障礙。

18十二月2022包頭師院心理系劉俊英52（五）癔癥性附體

是一種在濃重的宗教或迷信背景下，由明顯心理社會因素作為發病誘因的與文化相關的癔癥。臨床表現以神鬼、靈魂附體為主，病人常有癔癥性格，有的已有過癔癥發作史。應排除由巫師、巫醫等通過祈禱、祭奠等儀式活動，自我誘導出現的附體狀態。

【診斷標準】(1)符合癔癥性附體障礙的診斷標準和癥狀的產生及內容都與作為誘因的心因和宗教迷信有關，可達妄想程度，伴有情感爆發、哭笑無常、暗示性明顯增高，或癔癥性雙重人格或多重人格等癔癥癥狀；

(2)有部分的或完全的選擇性遺忘，可伴有虛構；

(3)癥狀突然發生和中止，持續時間短暫。18十二月2022包頭師院心理系劉俊英53癔癥群發案例：2002年農歷十月初一晚，某中專學校二年級幾名女生上街，見路邊有人燒紙祭奠。回宿舍講給同宿舍的同學聽，有的同學稱農歷十月初一是鬼節，所有的鬼聚在一起過節；有的同學講鬼故事，大家都感到恐懼；有一同學稱對面樓上曾死了一名女生，是氣氛更加恐慌不安。第二天早晨，又一同學稱頭痛、惡心、疲乏無力、站立不穩，四肢發抖，說自己看見鬼了，被鬼纏住了，隨之出現意識障礙，呼之不應，。幾分鐘后，另外2名同學也出現類似癥狀，隨后又有4名同學相繼發病，都稱有鬼。體格檢查未見異常，分別隔離，并給予暗示性藥物治療，幾小時后相繼緩解。18十二月2022包頭師院心理系劉俊英54

某女32歲，小學文化，鄉村干部，已婚。因絕育手術后下肢無力2年半，不能行走近2年。病人原為生產大隊的婦女干部，病前一年被錄用為國家干部，負責所在鄉的計劃生育工作。病人起早貪黑，走村串戶的勤奮工作，但工作仍難以展開。某日聽一農婦指責，說器專門結扎（結扎輸卵管）老百姓，為什么不扎自己。病人決定以身作則，于2年半前主動要求進行雙側輸卵管結扎術。實際上手術進行的很順利，但據病人回憶手術中聽到醫生說“夾斷了！”術后即感到全身無力，下肢重若千金，難以行走，并覺得雙下肢有隱約的麻木感。手術后被抬回家中，數周不能活動、臥床不起。后來病人自感左腿沉重感和麻木感加重，而右腿可以輕輕移動。經當地醫生針灸、理療等，右腿逐漸好