老年甲狀腺疾病

Thyroiddiseaseinelderly老年甲狀腺疾病

Thyroiddiseaseineld1老年甲狀腺疾病

Thyroiddiseaseinelderly老年人常見病起病隱匿癥狀不典型/非特異性甲狀腺功能測定結果被干擾易被忽視、漏診、誤診老年甲狀腺疾病

Thyroiddiseaseineld2老年甲狀腺疾病老年甲狀腺增齡性病理生理變化老年甲狀腺功能亢進癥老年甲狀腺功能減退癥老年甲狀腺結節老年甲狀腺疾病老年甲狀腺增齡性病理生理變化3老年甲狀腺增齡性病理生理變化老年甲狀腺增齡性病理生理變化4StructuresofT4andtheenzymaticpathwaysfordeiodinationofT4toitsmajoractivemetabolite,T3,andtoreverseT3inperipheralStructuresofT4andtheenzym5甲狀腺激素分泌的調節高級中樞寒冷應激原SS交感神經I-①②③④⑤⑥甲高級中樞寒冷應激原SS交感神經I-①②③④⑤⑥6隨年齡增加甲狀腺體積↑?↓伴隨老化甲狀腺更易出現結節老年人的頸椎后凸、肥胖或慢性肺部疾病等→對甲狀腺大小的老年甲狀腺解剖特點(Anatomy)隨年齡增加甲狀腺體積↑?↓伴隨老化甲狀腺更易出現結節老年人的頸椎后凸、肥胖或慢性肺部疾病等→對甲狀腺大小的估量和觸診可能更困難隨年齡增加甲狀腺體積↑?↓老年甲狀腺解剖特點(An7Age-RelatedChangesinThyroidPhysiologyRenaliodideclearance↓Thyroidiodideclearance↓TotalT4production↓T4degradation↓SerumT4concentration?SerumTBGconcentration?T3concentration↓ReverseT3concentration↑TSHresponsetoTRH↑?↓DiurnalvariationofTSH↓↓Age-RelatedChangesinThyroid8Age-RelatedChangesinThyroidPhysiology腎臟碘化物清除↓甲狀腺碘化物清除↓T4產生率↓T4降解率↓血清T4濃度?血清TBG濃度?T3濃度↓rT3濃度↑TSH對TRH的反應↑?↓TSH↑晝夜變異↓↓Age-RelatedChangesinThyroid9甲狀腺功能正常的病態綜合征

（euthyroidsicksyndrome,ESS）也稱低T3綜合征、非甲狀腺疾病綜合征(nonthyroidillnesssyndrome，NIS)指嚴重疾病的生理壓力造成循環中甲狀腺激素水平改變的一組綜合征并非甲狀腺本身病變甲狀腺激素測定:FT3、TT3↓，

rT3↑↑

FT4、TT4（-），嚴重時

↓

TSH（-）甲狀腺功能正常的病態綜合征

（euthyroidsick10甲狀腺功能正常的病態綜合征(ESS)造成低T3狀態機制：

（1）5’-脫碘酶的活性被抑制，外周T4向T3的轉化減少

（2）甲狀腺本身分泌T3減少

（3）組織攝取T4量減少，限制甲狀腺外組織中T4向T3轉化的過程。

（4）T4內環脫碘酶被激活，T4轉化為rT3增加從基礎疾病中恢復可改善低T3和T4狀態，且血清T4水平比血清T3水平恢復更快。在恢復期間，TSH通常保持正常，但也可短暫的升高治療以觀察檢測、治療原發病為主要措施。甲狀腺功能正常的病態綜合征(ESS)11老年醫學課件-老年甲狀腺疾病12藥物和甲狀腺功能

(Drugsandthyroidfunction)老年人多服用多種藥物老年甲狀腺功能改變影響對藥物的敏感性甲減者對藥物的代謝和分解減弱

甲狀腺功能亢者進則加速藥物影響甲狀腺激素分泌、吸收、轉運和代謝等許多方面藥物和甲狀腺功能

(Drugsandthyroidf13影響甲狀腺功能的藥物（

DrugsThatAffectThyroidFunction)1、減少TSH的分泌多巴胺糖皮質激素生長抑素貝沙羅汀（抗腫瘤藥）2、增加甲狀腺激素分泌碘及碘化合物胺碘酮鋰干擾素及IL-23、減少甲狀腺激素分泌丙基硫尿嘧啶、甲硫咪唑鋰碘及碘化合物胺碘酮氨魯米特干擾素及IL-2

舒尼替尼（蘇尼替尼）4、減少T4吸收鈣劑硫酸亞鐵質子泵抑制劑消膽胺、考來替泊氫氧化鋁、磷能解（司維拉姆）硫糖鋁雷洛昔芬（雌激素拮抗藥）5、增加血清TBG雌激素它莫西芬、雷洛昔芬安妥明（降固醇酸）氟尿嘧啶、卡培他濱米托坦海洛因美沙酮影響甲狀腺功能的藥物（DrugsThatAffect14影響甲狀腺功能的藥物6、減少血清TBG雄激素合成類固醇（達那唑）糖皮質激素7、抑制甲狀腺素與轉運蛋白的結合苯妥英與卡馬西平呋塞米水楊酸鹽類與雙水楊酸酯芬氯酸與甲氯芬酯肝素磺酰脲類8、抑制T45’-碘酶的活性心得安丙基硫尿嘧啶糖皮質激素胺碘酮9、增加肝臟內T4與T3代謝鎮靜安眠劑利福平苯妥英卡巴咪嗪、酰胺咪嗪舍曲林影響甲狀腺功能的藥物6、減少血清TBG8、抑制T45’-15小結衰老→甲狀腺激素水平改變疾病→甲狀腺激素水平改變藥物甲狀腺激素水平小結衰老→16老年甲狀腺功能亢進癥(Hyperthyroidism)老年醫學課件-老年甲狀腺疾病17甲狀腺功能亢進癥(Hyperthyroidism)定義：簡稱“甲亢”，指多種因素導致甲狀腺功能增強，甲狀腺激素分泌過多，造成以神經、循環、消化等系統興奮性增高和代謝亢進為主要表現的一組臨床綜合征臨床型甲亢

（Overthyperthyroidism）亞臨床甲亢（SubclinicalHyperthyroidism）甲狀腺功能亢進癥(Hyperthyroidism)定義：簡稱18老年甲狀腺功能亢進癥流行病學(Prevalence)老年人甲亢發病率同一般人群老年臨床甲亢患病率0.5%-4%亞臨床甲亢的患病率高于臨床甲亢3%～8%老年甲狀腺功能亢進癥流行病學(Prevalence)19病因及發病機制（Etiologyandathogenesis）Graves病(GD)多結節甲狀腺腫伴甲亢碘甲亢(碘致甲亢、GD)外源性甲亢：由服用過量的甲狀腺激素而致急性或亞急性甲狀腺炎致破壞性甲狀腺毒癥某些藥物（胺碘酮、鋰）、細胞因子（IFN-α、IL-2）可導致破壞性的甲狀腺炎和甲狀腺毒癥分泌TSH垂體瘤或者甲狀腺激素抵抗少見病因及發病機制（Etiologyandathogenes20老年甲狀腺功能亢進癥臨床表現

ClinicalFeaturesofHyperthyroidisminElderlyPatients心血管系統：心悸、間歇性或持續性心房纖顫、心力衰竭、心絞痛、甚至心肌梗死精神神經：反應遲鈍、抑郁、淡漠、少語、嗜睡消化系統：納差、惡心、嘔吐、消瘦、便秘肌肉骨骼：近端肌無力、肌肉萎縮甲狀腺：腫大不明顯，多伴有結節突眼：少見老年甲狀腺功能亢進癥臨床表現

ClinicalFeatur21ComparisonofClinicalFeaturesofHyperthyroidisminElderlyversusYoungPatients癥狀和體征大于70的老年人（%）小于50的年輕人（%）心動過速7196疲勞5684體重下降5051震顫4484呼吸困難4156情感淡漠4125食欲減退324神經質3184躁狂2896乏力2761抑郁2422多汗2495腹瀉1843肌萎縮1610意識錯亂160怕熱1592便秘150

ComparisonofClinicalFeature22老年醫學課件-老年甲狀腺疾病23老年甲亢臨床特征老年甲亢患者較少有典型癥狀和體征。典型甲亢表現如消瘦、食欲亢進、怕熱、多汗、腹瀉或便溏、震顫、心悸等在老年甲亢患者并不常見。心血管系統：老年甲狀腺毒癥可能主要表現為心血管系統癥狀，尤其是心房纖顫或室上性心動過速。心房纖顫增加系統性栓塞和卒中風險；過量的甲狀腺激素增加心肌需氧量，可導致潛在的心臟基礎疾病如心絞痛、充血性心力衰竭出現或惡化。老年甲亢臨床特征老年甲亢患者較少有典型癥狀和體征。24老年甲亢臨床特征消化系統：經典甲亢的胃腸道癥狀是食欲增加、腸道功能亢進、排便次數增加、體重下降。而老年甲亢患者常表現為食欲減退，惡心、嘔吐和便秘精神神經系統：年輕的甲亢患者在精神和神經行為方面的變化包括焦慮、情緒不穩、失眠、注意力不集中、煩躁和手抖。相反，冷漠、嗜睡、假性癡呆和抑郁情緒等特征在老年甲亢更多見在約50％的老年甲亢患者無甲狀腺腫大Graves眼病更少見老年甲亢臨床特征消化系統：經典甲亢的胃腸道癥狀是食欲增加、腸25老年甲亢診斷老年人若出現以下臨床表現要排除甲亢：1.不明原因的持續性或陣發性心房顫動和（或）心室率快；2.對洋地黃類和利尿劑效果不顯著的心力衰竭3.有胸悶、心絞痛等冠心病癥狀而血脂正常或偏低者；4.不明原因的進行性消瘦、腹瀉、焦慮、抑郁和失眠。老年甲亢診斷老年人若出現以下臨床表現要排除甲亢：26老年甲亢診斷(Diagnosis)血清T3

、T4

↑，TSH↓，伴有甲亢癥狀對老年甲亢的診斷首選FT3、FT4、TSH測定T3在老年甲亢患者中并不一定出現升高T3型甲狀腺毒癥（存在低TSH和正常FT4）對老年人而言，對TSH的單獨檢測也不能診斷甲亢老年甲亢診斷(Diagnosis)血清T3、T4↑，27老年甲亢診斷(Diagnosis)碘131攝取率：

鑒別甲狀腺毒癥原因

排除非甲狀腺功能亢進型甲狀腺毒癥

如：甲狀腺炎、外源性甲狀腺激素過量、碘甲亢甲狀腺結節伴甲亢，行放射性核素掃描檢查老年甲亢診斷(Diagnosis)碘131攝取率：28老年甲亢治療（Treatment)三大治療:藥物、碘131、手術考慮口服藥物的高復發風險及老年患者依從性差等原因，在歐美國家多數老年甲亢患者建議選擇131碘治療，而在我國目前仍首選口服藥物治療老年甲亢治療（Treatment)三大治療:藥物、碘131、29老年甲亢治療（Treatment)

1.抗甲狀腺藥物（甲巰咪唑、丙基硫氧嘧啶）：適用于老年Graves病或毒性結節性甲狀腺腫甲硫咪唑（他巴唑、賽治）療效好，副反應相對較少，肝損害發生率更低，倡導老年患者首選療程1.5~2年（3個階段：癥狀控制階段、藥物劑量遞減階段、維持階段），然后停藥觀察是否達到持續緩解的效果。

老年甲亢治療（Treatment)1.抗甲狀腺藥物（甲巰30老年甲亢治療（Treatment)

抗甲狀腺藥物：

60歲以上患者，應用甲硫咪唑治療2~3月后，甲狀腺機能一般均能達標停用抗甲狀腺藥物后，GD復發率可達50%以上如果在停藥后復發，抗甲狀腺藥物需重新開始應用，或考慮行放射性碘治療老年甲亢治療（Treatment)抗甲狀腺藥物：31老年甲亢治療（Treatment)

抗甲狀腺藥物：主要副作用：

皮疹

粒細胞減少/缺乏肝損傷

血管炎老年甲亢治療（Treatment)抗甲狀腺藥物：32老年甲亢治療（Treatment)

2.放射性I-131治療：老年患者甲亢治療推薦放射性131I治療對于嚴重甲亢患者行131I治療前、后應給予抗甲狀腺藥物治療碘治療后甲減發生率呈劑量依賴性，發病率隨時間逐年增加。建議治療后每1-2個月復查甲功至結果穩定，其后每年至少復查1次，如發現甲減，及時予L-T4替代治療老年甲亢治療（Treatment)33老年甲亢治療（Treatment)3.甲亢的外科治療：

僅在甲狀腺腫大顯著、出現壓迫癥狀或考慮存在惡性甲狀腺結節時被推薦。老年甲亢治療（Treatment)34老年甲亢治療（Treatment)

其他治療碘劑：抑制甲狀腺激素釋放，使功能亢進的甲狀腺血液供應減少。僅在術前和甲狀腺危象時使用β-受體阻滯劑：經常用作輔助治療，尤其存在癥狀性心動過速時（①阻斷甲狀腺激素對心臟的興奮作用；②阻止外周組織T4向T3的轉化。）抗凝治療：伴有器質性心臟病的老年甲亢患者并發房顫在無禁忌的情況下應抗凝治療。甲亢可影響抗凝藥物代謝，劑量必須嚴格監測老年甲亢治療（Treatment)其他治療35亞臨床甲亢(SubclinicalHyperthyroidism)

定義：TSH降低，T4、T3水平正常，缺少甲狀腺毒性的臨床表現病因：醫源性原因：最常見，包括甲減患者外源性甲狀腺激素替代過量、甲狀腺癌患者的TSH抑制治療內源性原因：同甲亢一樣，包括Graves病、毒性多結節性甲狀腺腫、碘劑或胺碘酮等藥物亞臨床甲亢(SubclinicalHyperthyroid36亞臨床甲亢(SubclinicalHyperthyroidism)

除亞臨床甲亢外，患者存在低或被抑制的TSH還有一些其他的原因，如下丘腦垂體疾病、可抑制TSH水平的藥物等在診斷亞臨床甲亢前，應全面對其評估亞臨床甲亢(SubclinicalHyperthyroid37亞臨床甲亢危害進展為臨床甲亢對心血管系統產生不利影響，尤其是房顫的發生率增加。房顫既是亞臨床甲亢的最嚴重后果，同時也是其最好的診斷證明加重骨質疏松和促進骨折發生（尤其是絕經后婦女）亞臨床甲亢與老年患者情緒或認知功能改變的相關性意見尚不一致，鹿特丹研究發現，亞臨床甲亢患者老年性癡呆的危險性增加亞臨床甲亢危害進展為臨床甲亢38亞臨床甲亢治療多數專家建議對Graves病或結節性甲狀腺腫所導致亞臨床甲亢TSH＜0.1mU/L者應予以治療年齡超過60歲的亞臨床甲亢患者發生房顫及骨質疏松的危險性較高，即使TSH在0.1～0.45mU/L也建議治療醫源性亞臨床甲亢（如甲狀腺癌的TSH抑制治療），根據原發病情況權衡利弊調整甲狀腺激素的劑量亞臨床甲亢治療多數專家建議對Graves病或結節性甲狀腺腫所39亞臨床甲亢治療

治療措施：抗甲狀腺藥物對合并嚴重并發癥、如房顫的患者可考慮放射性碘131治療亞臨床甲亢治療治療措施：40甲狀腺危象(thyroidcrisis)也稱甲亢危象，多發生于較重甲亢未予治療或治療不充分的患者。表現為所有甲亢癥狀的急驟加重和惡化常見誘因有感染、手術、創傷、精神刺激等。臨床表現有：高熱或過高熱，大汗，心動過速(140次／min以上)，煩躁，焦慮不安，譫妄，惡心，嘔吐，腹瀉，嚴重患者可有心力衰竭，休克及昏迷。甲亢危象的診斷主要靠臨床表現綜合判斷。臨床高度疑似本癥及有危象前兆者應按甲亢危象處理。甲亢危象的病死率在20％以上甲狀腺危象(thyroidcrisis)也稱甲亢危象，多發41甲狀腺危象治療去除誘因抗甲狀腺藥物：優先使用PTU。抑制TH合成及T4向T3轉換碘劑：用ATD1h后使用。抑制甲狀腺激素釋放β受體阻滯劑：普萘洛爾。阻斷TH對心臟的刺激和T4向T3轉換糖皮質激素：防止腎上腺皮質低功腹膜透析、血液透析或血漿置換等。降低血漿甲狀腺激素濃度降溫：物理降溫。避免乙酰水楊酸類藥物其他甲狀腺危象治療去除誘因42

正確分析甲功化驗單的重要性甲功化驗單看似簡單、實則復雜。理性分析是內分泌醫生專業素養的體現。判斷失誤將直接導致治療南轅北轍正確分析甲功化驗單的重要性甲功化驗單看似簡單、實則復雜。43病例報告病例報告44女性，58歲。胸悶、心悸、怕熱、多汗2月余。2月1日在外院就診。化驗甲功五項：T3、T4、FT3、FT4增高，TSH正常（詳見后）。2月8日在另一家醫院復查甲功：T3、T4、FT3、FT4仍高、TSH正常，診斷Graves病。予甲巰咪唑10mg3/日治療。1月后復查FT3、FT4、TSH無變化。

病史女性，58歲。病史453月14就診于我院。化驗甲功：T3、T4、FT3、

FT4增高，TSH、TGAb、TPOAb、TRAb正常。目前無頭痛及視野缺損。精神狀態、體力情況良好，體重無明顯變化，大便正常。既往史、個人史、家族史無特殊。老年醫學課件-老年甲狀腺疾病46

查體脈搏：80次/分，血壓：110/60mmHg。眼球未見突出，Dalrymple征、vonGraefe征、Stellwag征、Joffroy征、Mobius征均為陰性。甲狀腺Ⅱ度腫大，表面光滑，質軟，無壓痛、震顫、血管雜音。心肺腹未見異常。雙手細顫征（+）。查體脈搏：80次/分，血壓：110/60m47甲功五項的衍變過程T3（nmol/L）T4（nmol/L）FT3（pmol/L）FT4（pmol/L）TSH（mU/L）02-01（外院1）

3.57210.00

11.60

44.03.33正常值1.20-2.7058.0-161.02.3-6.310.3-24.50.4-4.002-08（外院2）3.7216.609.863.113.9003-11（外院2）9.213.025.72正常值0.60-1.814.50-10.92.3-4.20.89-1.800.35-5.5003-15（301）

4.45

217.9

11.55

37.663.3204-12（301）

4.10

167.7

11.33

28.02

5.84

正常值1.01-2.9555.34-160.92.76-6.310.4-24.30.35-5.50甲功五項的衍變過程T3（nmol/L）T448入院檢查和治療低碘飲食。停用甲巰咪唑。化驗檢查：1.TR-Ab0.5IU/L（<1IU/L）2.性腺五項、ACTH和皮質醇節律正常3.生長激素正常4.甲狀腺B超：甲狀腺彌漫性腫大、多發囊實性結節。入院檢查和治療低碘飲食。49垂體MRI平掃+動態增強增強平掃MRI：垂體左翼可見大小約10*8.6mm占位性病變，垂體柄右偏，左側海綿竇輕度受累。增強呈漸進性強化，程度低于正常垂體。考慮微腺瘤。垂體MRI平掃+動態增強增強平掃MRI：垂體左翼可見大小約150奧曲肽掃描印象：相當于垂體區域異常所見，為生長抑素受體高表達之病變。奧曲肽掃描印象：相當于垂體區域異常所見，為生長抑素受體高表達51診斷和治療診斷：垂體TSH瘤治療：轉外院手術治療診斷和治療診斷：垂體TSH瘤52手術記錄和術后病理術中所見：垂體飽滿，切開垂體后于垂體左翼及中央部分刮除部分灰白色、質稍韌的腫瘤組織，以顯微刮匙切除疑似腫瘤組織。可見周圍正常的垂體組織，腫瘤組織與正常垂體之間界限較清晰。

病理診斷：垂體腺瘤免疫組化：GH(++),PRL(+),ACTH(-),FSH(-),LH(-),TSH(-)。手術記錄和術后病理術中所見：垂體飽滿，切開垂體后于垂體左翼及531患病率低

罕見、發病率百萬分之一,占垂體瘤1-2.8%。迄今國內報告的總例數不足20例。男性患病率高于女性。隨著高敏檢測法應用,TSH瘤報道明顯增加。

概況1患病率低概況542誤診、誤治率高

TSH瘤誤診為Graves病的比例較高，誤診誤治時間較長。原因：臨床醫生對于該病的認識深度有限。2誤診、誤治率高55

發病機制

不詳。該病罕見,研究較少有關。TSH瘤發病機制與其它垂體腺瘤可能有所不同。發病機制

不詳。該病罕見,研究較少有關。56

臨床表現1.臨床表現隱匿

2.進展緩慢

3.首發癥狀和體征常常與Graves病相似臨床表現57老年醫學課件-老年甲狀腺疾病58

結果：1.5例TSH瘤占同期垂體腺瘤0.33%(5/1500)。2.誤診為原發性甲亢接受藥物治療3例,治療6-16年；其中1例曾2次行甲狀腺手術治療。3.5例甲狀腺激素均增高,同時不伴TSH抑制。4.3例行TRH興奮TSH試驗,2例無反應、1例過強反應。結果：595.MRI檢查4例大腺瘤(1.5-3.6cm),1例微腺瘤。6.4例大腺瘤患者術后病理為腺瘤,3例術后聯合放療。7.術后1-2周復查血清甲狀腺激素和TSH水平正常,

隨訪3～32月甲功仍正常。5.MRI檢查4例大腺瘤(1.5-3.6cm),1例微60結論：

1.甲狀腺毒癥患者血清TSH不被抑制應警惕TSH瘤。2.鞍區影像學檢查可以進一步明確診斷。3.TSH瘤手術或者聯合垂體放療可獲得良好療效。結論：61（一）甲亢癥群1.高代謝癥群:怕熱、多汗、心悸、手抖、消瘦。2.突眼不著、甲狀腺腫程度不著、無粘液性水腫。3.低鉀性周期性麻痹。（一）甲亢癥群1.高代謝癥群:怕熱、多汗、心悸、手抖、消62（二）垂體壓迫癥群1.頭痛2.視野受損3.垂體前葉功能受損（女性閉經、男性性功能減退）

（二）垂體壓迫癥群63

內分泌學檢查

1.基礎垂體-甲狀腺軸特點：甲狀腺素高水平；且TSH正常或升高（1.0-5.8mU/L）。2.TRH興奮試驗:92%TSH瘤患者TSH無明顯升高,僅8%有正常反應;3.抗甲亢藥物的治療反應：

34%患者應用抗甲亢藥物后不能使血TSH升高。內分泌學檢查

64

影像學檢查（一）垂體影像學檢查：

90%的TSH腺瘤為大腺瘤(>1cm),約2/3向鞍上發展或侵襲。隨檢查手段發展及對TSH瘤認識提高,微腺瘤發現比例增加。垂體TSH分泌瘤多為大腺瘤的原因：

1.可能與誤診為Graves病致病程延長有關。

2.可能與誤治有關：抗甲亢藥物、甲狀腺手術、131I治療,不僅不能使甲亢得到有效控制,反而促進垂體瘤生長。影像學檢查（一）垂體影像學檢查：65（二）奧曲肽掃描同位素標記的生長抑素可以成功定位TSH瘤。

原因：TSH瘤細胞表面可有生長抑素受體表達。（二）奧曲肽掃描66

診斷和鑒別診斷

診斷依據：臨床表現、甲功檢查、影像學檢查診斷和鑒別診斷

診斷依據：67Graves病TSH瘤誤診誤治后果TSH降低，常不可測正常或者升高可導致災難性后果，例如不恰當地切除甲狀腺，使得腫瘤增大，壓迫周圍腦組織和神經。癥狀部分合并突眼,黏液性水腫、周期性麻痹或心房纖顫；極少合并突眼,無黏液性水腫、周期性麻痹或心房纖顫；TRAb常常陽性陰性TSH瘤與Graves病的鑒別Graves病TSH瘤誤診誤治后果TSH降低，常不可測正常或68老年醫學課件-老年甲狀腺疾病69（二）垂體放療：手術未能全切者。（三）奧曲肽治療：術前準備、手術和放療后甲狀腺功能仍不正常患者首選藥物。（二）垂體放療：手術未能全切者。70如何理性分析一張甲功化驗單內分泌科醫生應當練就一雙火眼金睛

去偽存真如何理性分析一張甲功化驗單內分泌科醫生應當練就一雙火眼金睛71

甲功化驗單總T3總T4游離T3游離T4促甲狀腺激素（TSH）甲狀腺球蛋白抗體（TG）甲狀腺過氧化物酶抗體（TM）促甲狀腺激素受體抗體（TRab）甲功化驗單總T372

甲功化驗單總T3總T4游離T3游離T4促甲狀腺激素（TSH）甲狀腺球蛋白抗體（TG）甲狀腺過氧化物酶抗體（TM）促甲狀腺激素受體抗體（TRab）甲功化驗單總T373高甲狀腺激素血癥一定是甲亢嗎？

高T3、T4血癥≠甲亢甲亢≠Graves病高甲狀腺激素血癥一定是甲亢嗎？高T3、T4血癥≠甲亢74亞急性甲狀腺炎的甲功化驗單TT3升高TT4升高FT3正常FT4正常TSH正常鑒別Graves病的要點臨床癥狀和體征TRab正常ESR顯著升高甲狀腺吸碘率明顯降低亞急性甲狀腺炎的甲功化驗單TT3升高75老年甲狀腺功能減退癥

（Hypothyroidism）老年甲狀腺功能減退癥

（Hypothyroidism）76

甲狀腺功能減退癥（Hypothyroidism）定義(Definition)：簡稱甲減,由于各種原因導致體內甲狀腺激素合成和分泌減少或效應不足所致全身代謝減低的臨床綜合征病理特征：全身組織間隙粘液性蛋白（酸性粘多糖如透明質酸、硫酸軟骨素、蛋白質）堆積，表現為粘液性水腫（myxedema）甲狀腺功能減退癥（Hypothyroidism）定義(D77分類根據病變發生部位原發性甲減中樞性甲減甲狀腺激素抵抗綜合征根據甲功減低程度臨床甲減(overthypothyroidism)亞臨床甲減(subclinicalhypothyroidism)分類根據病變發生部位原發性甲減根據甲功減低程度臨床甲減78流行病學(Prevalence)甲減的發病率因研究人群（如：老年住院病人以及初級保健病人）、年齡、種族、飲食中的碘濃度、甲狀腺抗體濃度的不同而變化隨著年齡↑、甲減發生率↑，女性＞男性60歲以上人群患病率臨床甲減0.5%~7.0%

亞臨床甲減3%~20%流行病學(Prevalence)甲減的發病率因研究人群（如79

CausesofHypothyoridismintheElderlyPopulation

原發型甲狀腺功能減退

慢性自身免疫性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎）甲狀腺功能亢進癥的131I放射治療外科甲狀腺切除術頭頸部癌癥的放射治療藥物

含碘藥物：胺碘酮、含碘造影劑

抗甲狀腺藥物（丙硫氧嘧啶、甲巰咪唑、鋰鹽）

其他抑制促甲狀腺激素或甲狀腺激素分泌的藥物中樞性甲狀腺功能減退癥

下丘腦/垂體腫瘤或分泌減退、顱咽管瘤垂體手術

垂體外照射

CausesofHypothyoridismint80老年甲狀腺功能減退癥患者的臨床表現

(ClinicalManifestations)頭發脫落眼瞼及面部水腫皮膚干燥怕冷、便秘神經系統感覺異常（腕管綜合征）共濟失調癡呆精神和行為抑郁淡漠或孤僻精神異常認知障礙

代謝體重增加高膽固醇血癥高甘油三脂血癥外周性水腫骨骼肌系統肌病關節炎或關節痛心血管心動過緩心包積液充血性心衰重者粘液性水腫昏迷

老年甲狀腺功能減退癥患者的臨床表現81ClinicalFeaturesofHypothyroidisminElderlyPatientsDryskinHairlossEdemaoffaceandeyelidsColdintoleranceNeurologicParesthesia(carpaltunnelsyndrome)AtaxiaDementiaPsychiatricandbehavioralDepressionApathyorwithdrawalPsychosisCognitivedysfunctionMetabolismWeightgainHypercholesterolemiaHypertriglyceridemiaPeripheraledemaMusculoskeletalMyopathyArthritis/arthralgiaCardiovascularBradycardiaPericardialeffusionCongestiveheartfailureClinicalFeaturesofHypothyro82ComparisonofClinicalFeaturesofOverthypothyroidisminElderlyversusYoungPatients癥狀和體征大于70歲的老年人(%)小于55歲的年輕人(%)心動過緩1219疲勞6883體重增加2459怕冷3565抑郁2852定向障礙90反射活動減弱2431乏力5367感覺異常1861皮膚干燥3545頭發脫落1228聽力下降3225肌肉痛性痙攣2055打鼾1822便秘3341ComparisonofClinicalFeature83老年醫學課件-老年甲狀腺疾病84老年甲狀腺功能減退癥患者的臨床特征

ClinicalFeaturesofHypothyroidisminElderlyPatients老年甲減通常起病隱襲，進展緩慢，癥狀不典型一些老年甲減患者有乏力、怕冷、皮膚干燥、便秘、體重增加、行動遲緩、智力下降等典型的甲減癥狀，這些癥狀的非典型性，以及通常起病隱襲，進展緩慢，在老年患者經常被歸因于身體老化、其他已患疾病或某些藥物的不良反應精神神經系統：思維遲鈍、反應減慢、表情淡漠、興趣減退等（抑郁癥？)；人格減退、思維和行動滯后、定向障礙、或者智力喪失（癡呆？）；進一步發展，偏執、妄想、幻想、幻覺等精神病癥狀亦會出現老年甲狀腺功能減退癥患者的臨床特征

ClinicalFea85甲狀腺功能減退癥患者的臨床特征

ClinicalFeaturesofHypothyroidisminElderlyPatients血脂異常是甲減患者最重要的代謝異常。高膽固醇血癥和高甘油三酯血癥均可發生，會加重老年患者原有的高脂血癥和冠狀動脈粥樣硬化的風險。心血管系統：心包積液、心動過緩、舒張期高壓和動脈粥樣硬化。老年甲減患者冠心病發病率升高，但典型心絞痛發生率低。甲減通過降低心肌收縮力和減緩心率，使心肌氧耗減少，從而掩飾老年人冠狀動脈疾病的典型癥狀老年臨床甲減患者50%發生勞力性呼吸困難和運動耐量下降，有人推測可能與骨骼肌肉功能障礙有關而與心臟功能損害無關甲狀腺功能減退癥患者的臨床特征

ClinicalFeatu86老年甲狀腺功能減退癥診斷(Diagnosis)原發性臨床甲減：血清TSH↑，TT4↓

、FT4↓，T3正常或↓亞臨床甲減：血清TSH↑，TT4、FT4水平正常中樞性甲減：TSH↓或正常,TT4↓

、FT4↓ESS和一些藥物也會引起血清TSH和T4水平的改變，

對于甲減的生化診斷，測定結果要結合臨床來分析老年甲狀腺功能減退癥診斷(Diagnosis)原發性臨87老年甲減治療（Treatment）治療：甲狀腺激素替代治療目標：癥狀和體征消失，TSH、TT4、FT4正常

中樞性甲減僅把TT4、FT4達到正常作為治療目標藥物：首選人工合成左旋甲狀腺素（L-T4），半衰期較長，大約為7天，每日1次服用，吸收可靠，可以保持相對穩定的血清T4濃度劑量：取決于患者的病情、年齡、體重和個體差異。老年患者對甲狀腺素降解能力下降，對甲狀腺素的需求量減少，平均比年輕人低25%，約1.0μg/kg/d老年甲減治療（Treatment）治療：甲狀腺激素替代治療88老年甲減治療（Treatment）除了粘液性水腫昏迷，在所有情況下甲狀腺激素替代應低劑量開始并根據反應逐漸滴定劑量無心臟并存病者通常起始劑量為25ug~50μg/d，每天1次，每2~4周增加25μg合并有冠心病的老年患者，甲狀腺素的起始劑量應從更小劑量開始，12.5~25μg/d，調整劑量宜慢，每隔4～6周劑量增加12.5μg~25μg，直到患者甲狀腺功能正常，血清TSH處于正常范圍。有時為了達到目標TSH水平需要更小的調整劑量以避免過度治療TSH恢復正常，每6~12月測定一次有關激素指標老年甲減治療（Treatment）除了粘液性水腫昏迷，在所有89老年甲減治療（Treatment）

許多情況下，TSH的分泌減低伴隨著其他垂體激素的分泌減低，中樞性（繼發性）甲減如果并存皮質醇減低，甲狀腺激素替代前應先補充糖皮質激素，以防致命的腎上腺危象發生老年甲減治療（Treatment）90注意食物及食物纖維添加劑會影響T4的吸收，L-T4宜在飯前30min～60min或睡前服用，避免甲狀腺藥物的吸收不良。一些藥物如碳酸鈣、硫酸亞鐵、質子泵抑制劑、硫糖鋁等可影響小腸對L-T4的吸收，服用L-T4與上述藥物宜間隔4小時以上一些藥物如利福平、卡馬西平、苯妥英、舍曲林等加速L-T4的清除，在同時使用的情況下，需要增加L-T4劑量雌激素治療升高TBG水平，導致與TBG結合的甲狀腺激素水平增高，從而導致甲狀腺素需求量增加。甲減合并腎病綜合征患者需要增加L-T4的治療劑量注意食物及食物纖維添加劑會影響T4的吸收，L-T4宜在飯前391亞臨床甲狀腺功能減退癥（SubclinicalHypothyroidism）

亞臨床甲減是指血清TSH升高，游離T3、T4正常，同時沒有臨床甲狀腺功能減退表現的疾病本病主要依賴實驗室診斷，首先要排除其他引起血清TSH增高的原因：如TSH測定干擾、低T3綜合征的恢復期、腎功能不全、糖皮質激素缺乏、生理適應等。其病因和臨床甲減相同亞臨床甲減的主要危害是：

⑴血脂代謝異常、動脈粥樣硬化；對心臟功能和神經精神可能產生不利影響

⑵發展為臨床甲減亞臨床甲狀腺功能減退癥（SubclinicalHypoth92老年亞臨床甲減治療大多數專家認為TSH＞10mU/L的亞臨床甲減應進行治療，尤其是合并TPOAb陽性及已經有血脂代謝紊亂的患者對于輕度亞臨床甲亢（TSH＜10mU/L）的患者是否需要治療仍有爭議。對TSH4～10mIU／L伴TPOAb陽性的患者，要密切觀察TSH的變化血清TSH在4.5～10mU/L的患者不建議常規替代治療，尤其是85歲以上的高齡老年患者，但是應在6-12月之間復測甲狀腺功能以檢測TSH水平有無進展或改善70歲以上的老年患者替代治療目標是TSH在4～6mU/L60-70歲患者，合理的TSH目標應該在3～4mU/L

老年亞臨床甲減治療大多數專家認為TSH＞10mU/L的亞臨床93老年亞臨床甲減治療治療原則起始小劑量

調整劑量周期不能太短密切隨訪防治藥物過量L-T4初始用量推薦為12.5ug-25ug。老年亞臨床甲減治療治療原則94甲狀腺功能減退危象（hypothyroidcrisis）又稱黏液性水腫昏迷(myxedemacoma)，是嚴重甲狀腺功能減退未經妥善處理而導致的一種嚴重而罕見的并發癥感染、應激、藥物（麻醉劑、鎮靜劑等）、寒冷等情況可能誘發見于60歲以上老年人表現為精神異常、嗜睡、木僵甚至昏迷、皮膚蒼白、低體溫、心動過緩、呼吸衰竭和心力衰竭等老年患者死亡率非常高，需要緊急處理甲狀腺功能減退危象（hypothyroidcrisis）又95粘液性水腫性昏迷治療粘液性水腫昏迷是緊急醫療事件，應立即治療⑴補充甲狀腺激素，首選T3或L-T4靜推，清醒后口服；⑵保溫、供氧、保持呼吸道通暢，必要時氣管切開，機械通氣；⑶氫化可的松200-300mg/d靜滴，清醒后減量;⑷根據需要補液，但入水量不宜過多；⑸控制感染，治療原發病。粘液性水腫性昏迷治療粘液性水腫昏迷是緊急醫療事件，應立即治療96

普通甲減患者的甲功化驗單TT3降低TT4降低FT3降低FT4降低TSH升高普通甲減患者的甲功化驗單TT3降低97

垂體性甲減患者的甲功化驗單TT3明顯降低TT4明顯降低FT3降低FT4降低TSH略低或者正常垂體性甲減患者的甲功化驗單TT3明98

全身情況衰退患者的甲功化驗單TT3降低TT4降低FT3降低FT4降低TSH略低或者正常注意：此種情況不可按甲減應用L-T4治療，易誘發垂體危象。

不做處理，全身情況改善后自然好轉。全身情況衰退患者的甲功化驗單TT3降低99如何理性分析一張甲功化驗單小結如何理性分析一張甲功化驗單小結100

（一）

高T3、T4血癥≠甲亢甲亢≠Graves病低T3、T4血癥≠甲減（一）高T3、T4血癥≠甲亢101

（二）

掌握甲功化驗單上每一項指標的含義熟悉常見甲狀腺疾病的甲功變化特點多實踐、多思考、不盲目下結論避免先入為主，敢于提出質疑密切觀察治療反應、隨時調整診斷思路（二）102低甲狀腺激素血癥一定是甲減嗎？低T3、T4血癥≠甲減低甲狀腺激素血癥一定是甲減嗎？低T3、T4血癥≠甲減103

甲狀腺結節

Thyroidnodule甲狀腺結節104甲狀腺結節(Thyroidnodule)甲狀腺結節是臨床最常見的甲狀腺病變隨著環境內分泌干擾物影響的加劇、人們工作節奏的加快和人口老齡化、超聲檢測和健康查體的普及，甲狀腺結節、尤其是偶發結節的發病率顯著增加年齡愈大，甲狀腺結節的發生率愈高絕大多數為良性病變，甲狀腺癌占5%～10%甲狀腺結節(Thyroidnodule)甲狀腺105老年甲狀腺結節的流行病學特點Prevalence甲狀腺結節成人觸診檢出率3%～7%高分辨率超聲檢出率高達20%～67%女性＞男性我國多個大樣本流調顯示70歲以上老年人甲狀腺結節檢出率男性32.7%～71.4%

女性44.5%～88.2%老年甲狀腺結節的流行病學特點106老年甲狀腺結節的流行病學特點隨年齡增長，甲狀腺結節患病率增加，直徑≥1.0cm的結節構成比逐漸增高，多發結節所占比例逐漸增高老年甲狀腺結節90%以上良性

老年男性患者較女性有較高的甲狀腺癌風險，且腫瘤有更高的侵襲性老年人甲狀腺癌分化程度低，進展更為迅速，預后要比年輕人差得多。老年甲狀腺結節的流行病學特點隨年齡增長，甲狀腺結節患病率增加107甲狀腺結節臨床評估

(ClinicalEvaluation)診斷目的：鑒別甲狀腺結節的性質，判斷其良、惡性，早期發現惡性結節并進行合理的治療甲狀腺結節的發生常常沒有明顯的癥狀和體征，單靠臨床表現及體格檢查很難對其性質作出準確判斷。高分辨率彩超為甲狀腺結節的篩查及隨訪提供了無創、便利、價格低廉、可重復的良好條件甲狀腺結節臨床評估

(Clinical108甲狀腺結節臨床評估未觸及的結節與可以觸及的相同大小的結節具有同等的惡性危險結節的良、惡性與結節的大小不成正比，直徑小于1.0cm的結節中惡性并不少見單發結節并短期內進行性腫大，惡性腫瘤的可能性較大單純囊性病變惡性幾率很低，單發實性結節癌的可能性較大，囊實混合性結節也有可能為惡性超聲示低回聲、有細小鈣化、血運較豐富的結節提示為惡性甲狀腺結節臨床評估未觸及的結節與可以觸及的109甲狀腺結節診斷性檢查1.甲狀腺功能測定：所有甲狀腺結節患者都應行血清TSH和甲狀腺激素水平測定2.高清晰甲狀腺超聲檢查：是評估甲狀腺結節首選的和最敏感的檢查方法3.甲狀腺核素顯像:是惟一一種能評價結節功能狀態的影像學檢查方法，適用于甲狀腺結節合并甲亢或亞臨床甲亢者甲狀腺結節診斷性檢查1.甲狀腺功能測定：所有甲狀腺結節患者都110甲狀腺結節診斷性檢查4.甲狀腺細針穿刺細胞學活檢（fine-needleaspirationcytology，FNAC）：是鑒別結節良、惡性最可靠、最有價值的診斷方法。懷疑惡性變者均應進行FNAC。但FNAC不能區分濾泡狀癌和濾泡細胞腺瘤5.甲狀腺MRI和CT檢查:在甲狀腺結節發現和結節性質的判斷方面，MRI或CT不如甲狀腺超聲敏感，且價格昂貴，故不推薦常規使用。在評估甲狀腺結節與周圍組織的關系，特別是用于發現胸骨后甲狀腺腫上有特殊診斷價值甲狀腺結節診斷性檢查4.甲狀腺細針穿刺細胞學活檢（fine-111甲狀腺結節診斷性檢查6.甲狀腺球蛋白（Tg）水平測定：對鑒別結節良、惡性沒有幫助，對分化型甲狀腺癌術后隨訪有意義7.血清降鈣素測定：對髓樣癌有診斷意義8.18F-FDGPET顯像：單純18F-FDGPET顯像不能準確鑒別甲狀腺結節良惡性甲狀腺結節診斷性檢查6.甲狀腺球蛋白（Tg）水平測定：對鑒別112甲狀腺結節治療依據：治療方法的選擇應依甲狀腺超聲檢查的特征和FNAC的結果而定甲狀腺結節治療依據：治療方法的選擇應依甲狀腺超聲檢查的特征和113甲狀腺結節治療良性結節的處理：絕大多數老年人甲狀腺良性結節不需治療,

每6～12月隨訪甲狀腺彩超和甲狀腺激素水平；如提示有可疑惡性的新變化，重復FNAC;甲狀腺結節患者出現局部壓迫癥狀、伴有甲狀腺功能亢進、結節進行性增大、FNAC提示可疑性癌變時可行手術治療甲狀腺結節治療良性結節的處理：114甲狀腺結節治療惡性結節的處理：絕大多數甲狀腺惡性腫瘤需首選手術甲狀腺未分化癌惡性度極高，診斷時幾乎都有遠處轉移，單純手術難于達到治療目的，故應選用綜合治療的方法甲狀腺淋巴瘤應采用化療或放療甲狀腺結節治療惡性結節的處理：115甲狀腺結節治療可疑惡性和診斷不明的處理：重復FNAC,重復FNAC檢查仍不能確診，尤其是結節較大、固定者，行手術治療甲狀腺結節治療可疑惡性和診斷不明的處理：116甲狀腺結節治療放射性131I治療：用于自主性高功能腺瘤、毒性結節性甲狀腺腫且甲狀腺體積小于100ml者或不適宜手術治療或手術治療復發者5．甲狀腺素治療：甲狀腺素抑制治療可以明顯增加老年患者房顫、骨質疏松、骨折的發生，不推薦常規用于甲狀腺功能正常的老年甲狀腺結節患者甲狀腺結節治療放射性131I治療：用于自主性高功能腺瘤、毒性117甲狀腺結節的評估與處理流程甲狀腺結節

血清TSH、游離T4、抗甲狀腺抗體

FT4↑，TSH↓TSH、FT4正常TSH↑，抗體陽性甲狀腺功能亢進正常甲狀腺功能橋本氏甲狀腺炎并甲狀腺功能減退甲狀腺掃描甲狀腺細針穿刺學檢查

熱結節

良性惡性可疑取材不足

碘131放射或手術治療觀察或激手術激素抑制重復甲狀腺素抑制治療治療或手術細針穿刺檢查甲狀腺結節的評估與處理流程118小結甲狀腺結節流行病學特點：甲狀腺結節的臨床評估：甲狀腺結節的診斷性檢查：治療原則：小結甲狀腺119老年醫學課件-老年甲狀腺疾病120病例1

男，72歲，反復心前區不適3年，加重伴胸悶1周。3年前出現心前區不適，休息后可緩解。2年前CAG：左前降支中段/回旋支近段重度狹窄，置入支架2枚。半年前再次出現心前區不適，復查CAG未見支架內再狹窄及其他冠脈新發病變，癥狀時有發作。近1周癥狀發作較頻繁，伴胸悶、氣短、雙下肢乏力、頭暈等癥狀，偶有夜間陣發性呼吸困難，服速效救心丸癥狀可逐漸緩解，以“急性冠脈綜合征”收住心內科。既往8年前診斷“2型糖尿病”，應用諾和龍+胰島素控制血糖。查體：T36.2℃,P

60次／分,R18次／分,Bp130／70mmHg表情淡漠，顏面水腫，慢性面容，甲狀腺不大。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心界不大，HR

60次／分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音。腹部及神經系統查體未見異常，雙下肢輕度水腫。病例1男，72歲，反復心前區不適3年，加重伴胸悶1周。3年121

病例1FBG12.65mmol／L，TC7.93mmol／L，LDL-C3.90mmol／LCK1143U／L，CK-MB32U／L，肌鈣蛋白31ng／L(正常<50)ECG：竇性心律，下壁病理性Q波，ST-T改變。心臟彩超：左房擴大，主動脈硬化，左室壁節段性運動減弱，左心室舒張功能減低24h動心圖：竇性心律，平均HR

55次／分，最慢38次／分，最快88次／分初步診斷：1.冠心病，冠脈支架置入術后，急性冠脈綜合征;

2.2型糖尿病;3.高脂血癥。經抗凝、擴冠、減輕心肌耗氧量、調脂、降糖等治療3d，效不佳，CK持續增高，CK-MB基本正常，多次行心電圖檢查無動態改變病例1初步診斷：1.冠心病，冠脈支架置入術后，急性冠脈綜合122病例1追問病史，近3年來食欲減退、乏力、便秘。查：FT3

1.078nmol／L↓，FT43.9×10-3pmol／L↓，TSH52mU／L

↑超聲：彌漫性甲狀腺腫，甲狀腺多發結節補充診斷：甲狀腺功能減退癥停用抗凝、擴冠等治療，L-T412.5μg

qd

po，3d后胸悶等癥狀明顯減輕出院。院外隨訪，1個月后L-T4增量至50μg，qd，心前區不適、胸悶、食欲缺乏、乏力、便秘等癥狀消失，復查甲狀腺功能及心肌酶均恢復正常。病例1追問病史，近3年來食欲減退、乏力、便秘。補充診斷：甲狀123病例2患者男，69歲，因食欲不振、乏力、消瘦3年，加重伴皮膚黃染1年，腹瀉2周入院。3年前出現食欲不振、乏力、消瘦、低熱，先后于多家醫院就診，疑診為消化系統惡性腫瘤或結核，行腹部B超、CT、腹部平片及胃腸鏡檢查，無異常發現。胸片示：兩肺紋理增粗，右上肺陳舊性結核灶。診斷為：肺部感染、腹腔結核？先后給予診斷性抗結核治療及抗感染、對癥治療無效。1年前出現皮膚鞏膜黃染并下肢浮腫。在外院多次化驗肝功能異常，給予保肝、利尿治療，效果欠佳。2周前出現腹瀉，為黃色稀便，每日3-5次。既往無肝炎病史，無輸血及血制品史，無飲酒嗜好病例2患者男，69歲，因食欲不振、乏力、消瘦3年，加重伴皮膚124病例2入院查體：慢性病容，極度消瘦，表情淡漠，皮膚鞏膜輕度黃染，甲狀腺無腫大，兩肺（-），心率110次/分，心尖部可聞及2級收縮期雜音。舟狀腹，肝肋下可觸及，質軟，無壓痛，雙下肢輕度浮腫初步診斷為（1）急性腸炎（2）慢性肝炎（3）消化系統腫瘤待排入院后經抗感染及對癥、支持治療，腹瀉有所減輕，仍有乏力、食欲不振，心率110-120次/分病例2入院查體：慢性病容，極度消瘦，表情淡漠，皮膚鞏膜輕度黃125病例2輔助檢查：血、糞常規無明顯異常；血沉35mm/h血清鉀3.1mmol/L，鈉130mmol/L,氯95mmol/L,鈣2.1mmol/L；肝功能：總膽紅素48.3mmol/L，直接膽紅素31.5mmol/L;ALT80u/L,ALP180u/L,GGT110u/L；血清A、B、C、D、E、G型肝炎標志物及TTV均陰性。腎功、血糖正常未發現腫瘤、結核病灶病例2輔助檢查：血、糞常規無明顯異常；血沉35mm/h126病例2檢測TT35.2nmol/L↑，TT4308.1nmol/L↑，TSH＜0.152mU／L↓診斷：淡漠型甲亢，并考慮患者肝功異常為甲亢所致肝臟損害予甲硫咪唑（他巴唑）30mg/d，普萘洛爾（心得安）30mg/d,2周后病情明顯好轉，1月后上述癥狀漸消失，體重增加，黃疸消退，復查肝功能正常,TT32.9nmol/L，TT4143.5nmol/L。隨訪1年，病情穩定。病例2檢測TT35.2nmol/L↑，TT4308127病例3患者男，76歲，1998年3月就診，慢性腹瀉3年，大便每日10余次，大便呈稀水樣，有少量血樣便及粘液并有里急后重樣感覺，排便后常緩解。同時伴有陣發性腹痛，反復發作，在過勞及情緒激動時癥狀加重。厭食、消瘦，3年之內體重下降47KG。查體：Bp110／80mmHg,呈