醫療保障

第三章醫療保障體系及構成

本章學習要點醫療保障體系所涉及的主體及其基本結構醫療保障項目的分類方式多層次的醫療保障體系醫療保障體系的組成部分

3.1醫療保障體系涉及的主體及基本結構

3.1.1醫療保障體系所涉及的主體衛生醫療服務的需方衛生醫療服務的需方指衛生醫療服務的需求主體，是醫療保障覆蓋群體中罹患疾病需要消費衛生醫療服務抵御疾病的群體，即病人衛生醫療服務的供方衛生醫療服務的供方指由醫療保障管理部門認可并與之簽訂衛生醫療服務提供合同的各類與診治疾病有關的醫療、護理、藥劑等服務的提供者，包括個人和機構，即各類醫療機構或各種執業醫師。衛生醫療服務的付款者負責醫療保障籌資工作并負責支付待遇享受群體醫療費用支出的一方

3.1醫療保障體系涉及的主體及基本結構

3.1.2醫療保障體系的基本結構兩方結構現代醫療保障制度形成之前，病人和醫生的關系是最原始的兩方結構，患者直接支付醫療費用即是這種兩方結構。其后隨著醫療的發展，一種新的兩方結構先付制醫療保障模式出現，最為典型的是“藍盾”和“藍十字”所提供的醫療保障服務。在學術界，國民健康服務模式通常也被認為是一種兩方結構。三方結構隨著保險業的發展，私營醫療保險的出現帶來了新的三方結構，即產生了專業的醫療保險機構。這種結構下，個體通過向保險機構繳納保險費，獲取在患病的時候能夠從保險機構得到醫療費用補償的權利，醫療保險機構與醫療服務提供方之間沒有直接的經濟關系，而是通過醫療服務的需求方發生間接的關系。許多國家和地區的社會醫療保險和私營醫療保險項目，都是這種三方結構。各類醫療保險項目就是一種典型的三方結構。社會醫療保險管理部門或私營醫療保險機構負責籌集并管理項目所需的資金，負責監督簽約衛生醫療服務機構和交易者診療行為、結算和報銷費用；醫療保險的簽約衛生醫療服務機構和各類執業醫生負責為病人提供衛生醫療服務；參保者履行繳費義務，在患病時到醫療保險簽約的衛生醫療服務機構享受衛生醫療服務

3.2不同類型的醫療保障及其體系構成

3.2.1各種類型的醫療保障體系按理論來源分類俾斯麥模式貝弗里奇模式謝瑪什科模式按照籌資方式分類稅收籌資的醫療保障項目社會醫療保險費籌資的醫療保障項目私營醫療保險費籌資的醫療保障項目健康儲蓄賬戶方式籌資的醫療保障項目按覆蓋人群分類覆蓋勞動群體的醫療保障項目覆蓋非就業群體的醫療保障項目覆蓋特殊人群的醫療保障項目覆蓋全民的醫療保障項目覆蓋群體按照戶籍劃分的醫療保障項目覆蓋群體按照行業或職業劃分的醫療保障項目按政府、市場和社會承擔的責任進行分類政府直接舉辦的醫療保障項目政府扶持、社會舉辦的醫療保障項目政府監管、市場運作的醫療保障項目政府引導、個人自保的醫療保障項目其他分類方式按保障的層次分類基本醫療保障項目補充醫療保障項目按照參加醫療保障項目的自愿性分類強制醫療保障項目自愿醫療保障項目

3.2不同類型的醫療保障及其體系構成

3.2.2多層次醫療保障體系

1.德國的醫療保障體系德國的醫療保障體系大致可以看做由社會醫療救助項目、社會醫療保險項目和私營醫療保險項目三部分組成。其中，社會醫療救助項目依托其社會醫療保險項目，僅僅是對德國居民中的低收入人群和其他各種特定人群采取政府資助保費和減免自付費用的方式予以幫助。社會醫療保險項目是德國醫療保障體系的主體，主要為收入低于一定標準的個體及其家人提供醫療保障，收入高于該標準的人群可以自愿參加。德國的私營醫療保險項目主要有替代型和補充型兩種，替代型私營醫療保險項目主要為收入高于一定標準的個體及其家人提供醫療保障，由個人自愿購買，在實踐中，很多收入較高的人群選擇參加社會醫療保險計劃，而不愿購買替代型私營醫療保險；而補充型私營醫療保障項目主要負責為自愿購買者及其家庭提供法定醫療保障項目所提供的醫療服務項目和水平以外的費用支出，同時，提供更快和更好的就醫渠道和選擇。

3.2不同類型的醫療保障及其體系構成

3.2.2多層次醫療保障體系

2.英國醫療保障體系英國的醫療保障制度體系主要由國家衛生服務項目和私營醫療保險兩部分構成。其中，國民健康服務制度是英國醫療保障體系的主體制度，其所支付的醫療費用占到全國衛生保健總費用的80%以上，英國居民基本上免費享有國家衛生服務制度提供的各種醫療服務；同時，為防止自付費用部分對低收入和弱勢群體享受醫療服務的威脅，國民健康服務中還專門建有相應的醫療救助子項目（HC11計劃），對符合規定的群體提供醫療費用自付部分的豁免。除此之外，部分人還參加私營醫療保險項目，這些項目大致分為待遇補充型和服務補充型兩類，其中待遇補充型，主要提供國民衛生服務項目以外的醫療服務和待遇保障；而服務補充型則主要提供以更快捷方式享有那些在國民健康服務下需要長期候診的衛生醫療服務項目。

3.2不同類型的醫療保障及其體系構成

3.2.2多層次醫療保障體系

3.美國醫療保障體系美國醫療保障制度是一個以私營項目為主，公立項目為輔的醫療保障體系，包括私營醫療保險項目、老年人醫療照顧計劃（medicare）、低收入人群醫療保障計劃（medicaid）和各種特殊群體的醫療福利項目。其中，各類私營醫療保險計劃是該體系中的主要醫療保障項目，65%的國民都是通過購買各種私營醫療保險獲得醫療保障，主要是有收入的勞動群體以及他們的家屬。私營醫療保險主要有三種類型：一是非營利性醫療保險組織，例如“藍盾”和“藍十字”醫療保險組織所提供的先付費用計劃；二是營利性的商業醫療保險公司所提供的個人和團體商業健康保險；三是健康維護組織(healthmaintenanceorganizations，HMOs)等保險和醫療服務一體的醫療保險組織所提供的醫療保障項目。老年人醫療照顧計劃是由聯邦政府制定的針對65歲以上老人的醫療保障制度，覆蓋了約13%的美國人口；低收入人群醫療保障計劃是聯邦政府和州政府共同制定的針對窮人的醫療保障制度，覆蓋了約10%的人口。醫療福利項目是為聯邦政府雇員、軍人、退休軍人及其家屬、軍隊傷殘人員、土著人以及各類特需人員提供醫療服務的政府項目。

3.2不同類型的醫療保障及其體系構成

3.2.2多層次醫療保障體系

4.新加坡醫療保障體系新加坡的醫療保障體系由醫療救助項目、醫療儲蓄賬戶及其相關計劃以及私營醫療保險項目組成。保健儲蓄賬戶是一種國家強制性醫療儲蓄計劃，強制要求雇主和雇員將收入的一定比例存儲到賬戶中，用以支付個人和家庭成員的醫療費用，實質是一種應對醫療風險的強制儲蓄制度，在此基礎上新加坡又建立了自愿參加的健保雙全計劃和增值健保雙全計劃以應對大額醫療費用支出。但是，與保健儲蓄賬戶直接相關的各個醫療保障項目僅承擔了不足全部醫療費用12%的支出。私營醫療保險項目則在新加坡醫療保障體系中具有重要作用，政府通過每年2%工資總額的稅收減免鼓勵雇主向雇員提供醫療保險。由于健康儲蓄賬戶制度的保障能力不足，新加坡建立了政府對低收入者到特定醫療機構和特定等級病房的就醫行為予以補貼和醫療基金制度相結合的醫療救助項目。由此可見，在全球范圍內，醫療保障比較健全的國家往往通過幾項制度共同構成醫療保障體系，用來保障不同人群的不同需求，這體現出醫療保障項目的多層次性和醫療保障體系的多樣性。因此，醫療保障體系的層次大致可以分為：保障低收入及弱勢人群的社會醫療救助項目；保障一般群體一般需求的基本醫療保障項目，例如社會醫療保險項目、國民衛生服務項目、健康儲蓄賬戶項目等；保障高收入群體多樣化需求的私營醫療保險計劃以及保障特殊群體醫療保障需求的醫療福利項目幾類。

3.3醫療保障運行的系統構成

3.3.1籌資系統稅收籌資機制稅收籌資機制主要依靠個人、家庭、公司所繳納的各種直接稅和交易稅、商品稅等各種非直接稅為醫療保障項目籌集資金。社會醫療保險繳費籌資機制社會醫療保險繳費籌資機制通常以雇員的收入為基數進行征繳，且多實行雇主和雇員分擔的方式。私營醫療保險費籌資機制私營醫療保險費籌資機制，按照其投保主體的不同有所不同。雇主為雇員所購買的私營醫療保險產品，通常由雇主和雇員分攤保費，或完全由雇主繳納。個人自愿購買的私營醫療保險產品，則通常由個人或其家庭支付。健康儲蓄賬戶籌資機制健康儲蓄賬戶籌資機制要求個人或家庭定期向一個專門開設的以支付醫療費用為目的的賬戶中存入一定金額的資金，這筆資金的用途單一，是一種專門應對個人及其家庭醫療費用支出的資金。其他籌資機制外國政府、各類組織和個人對醫療保障項目的捐款、贈款和貸款也是部分醫療保障項目籌資的重要補充方式。

3.3醫療保障運行的系統構成

3.3.2經辦服務提供系統醫療保障經辦機構是在醫療保障系統中具體負責醫療保障基金的籌集、管理、醫療費用結算和償付等相關業務的機構。醫療保障經辦機構的基本任務是按照國家的有關法律法規，在一定區域和特定人群中，合理有效地開展醫療保障經辦管理服務，保障醫療保障制度的順利運行，促進人們健康。經辦機構的工作可以具體分為以下幾方面：參與醫療保障法律法規政策的制定和調整；籌集醫療保障基金，保證衛生醫療服務的優質、高效提供；支付被保險人的醫療費用；對衛生醫療服務的供方和被保險方進行監督和控制；管理醫療保險基金。按照醫療保障經辦機構獨立運營程度的高低，可以將醫療保障經辦機構分為以下三類：（一）政府附屬型醫療保障經辦機構（二）市場經營型醫療保障經辦機構（三）非營利組織型醫療保障經辦機構

3.3醫療保障運行的系統構成

3.3.3醫療服務供給系統公共衛生服務供給系統公共衛生服務供給系統為公眾提供疾病預防和健康促進服務，并應對各種突發的公共衛生事件。這一系統多由公立醫療服務機構組成，在部分國家也試圖由全科醫生等獨立營業的醫生提供該種公共衛生服務，但實踐中供給效果并不佳。門診服務供給系統門診服務供給系統為公眾提供各種非住院醫療服務。在國際實踐上看，這一系統多由獨立營業的全科和專科醫生提供，并承擔相應的轉診責任；同時，政府為保障低收入群體和弱勢群體的門診服務享有權，多建立政府補貼或運行的聯合診所等機構提供該種服務。而在東亞國家，由于醫院大多同時提供門診服務與住院診療服務，故而醫院也是提供門診服務的重要組織之一。住院服務供給系統住院服務供給系統為公眾提供各類住院醫療服務。這一系統由各類、各級醫院組成。這些醫院具備一定數量的病床、醫務人員和必要的設備，通過醫務人員的集體協作，以達到對住院病人實施科學和正確的診療、保障病人健康的目的。按照國際學術界的一般分類，這一供給系統由二級醫院和三級醫院組成。二級醫院負責診療一般和較常出現的需要住院的疾病，一般按照人口數量進行設置；三級醫院負責診療疑難病癥和進行醫學研究，多為教學研究型醫院。

3.3醫療保障運行的系統構成

3.3.4監督管理系統監督管理系統一般由五個元素構成，包括監督管理主體、監督管理內容、監督管理政策、監督管理方式以及所使用的監督管理工具。這個系統的效率和效力的最大化要求五個要素相互支撐、有機統一。從國際實踐看，按照監管主體職能分配方式大致分為功能型監管（functionalregulation）、目標型監管（objectiveorientedregulation）和機構型監管（institutionalregulation）三類。按照監管內容分類，則一般包括準入監管、質量監管、價格監管以及財務監管。各監管主體的側重有所不同。監管政策體系由法律、行政法規、部門規章、行業規范、專業評估指標體系等構成，監管政策是監管的立足點和依據，其完善有利于監管效力的最大限度發揮。監管方式一般分為警戒式和遵從式兩種。

3.3醫療保障運行的系統構成

3.3.5管理信息系統管理信息系統（managementinformationsystem,MIS）是一個以提高醫療保障信息管理效率和進行科學決策為目的，由人、計算機技術和數據信息等要素組成的，具有醫療保障相關信息收集、傳遞、儲存、加工維護等功能的有機整體。醫療保障管理信息系統可以監測醫療保障運行過程中的各種情況，利用過去及現在的數據預測未來，輔助醫療保障相關管理機構進行決策，達到規劃目標。醫療保障信息系統的內容分為信息資源、信息網絡、信息技術和設備、信息化人才、信息技術應用以及信息化政策法規和標準。其中，系統的核心層由計算機信息網絡和信息資源組成，它與信息設備一起構成信息的基礎設施；醫療保障管理信息系統的支撐層包括信息化所需的人才隊伍、信息技術、信息產業以及相關的政策法規環境等；醫療保障管理信息系統的最外層是應用層，決定其應用層的重要因素有應用實效、組織機構、資金投入、用戶需求、市場供應和價格定位等。

醫療保障是一個龐大而完善的系統，由很多部門構成，涉及人類從出生到死亡的全部生命過程，功能非常強大。由于醫療保障系統的復雜性，以及醫療保障需求的層次性和多樣性，醫療保障信息系統包含的內容復雜，對于各類醫療保障信息的記錄、存儲、審核等方面發揮了很大的功能作用。信息系統同醫療保障工作有機結合，發揮出明顯的社會效益和經濟效益，它的突出作用表現在以下幾個方面：輔助業務的辦理，節約時間，提高經辦效率；支持完成日益復雜和艱巨的工作，并提供科學決策支持；規范辦事程序，優化業務環節并規定管理權限；促進個人對醫療保障的了解，并增加工作透明度。

3.3醫療保障運行的系統構成

3.3.6其他相關獨立機構醫療技術標準的制訂機構20世紀以來醫療保障體系中出現了一種通過提供評審和認證服務，以及通過旨在幫助醫療機構實施實用和可持續的解決方案的咨詢和教育服務，來提高患者治療的安全性的機構，同時，也出現了衛生醫療服務標準制訂的權威機構。健康技術評估和準入機構20世紀70年代，許多國家開始通過健康技術評估決定藥品和服務的覆蓋面和價格。這類機構多基于詢證醫學的各項數據，對藥品和醫療技術進行成本效益分析，決定該種醫療技術和藥品是否納入法定醫療保障計劃。這類機構和組織通常可以分為咨詢和法定兩種，兩種機構都能進行或協調健康技術評估，但只有法定機構可以決定健康技術和藥品是否納入法定醫療保障計劃。各類協會組織各類協會組織在醫療保障體系中發揮了不可替代的作用，在發達國家都是由各類醫師協會、醫院協會與該國醫療保障經辦管理機構談判，議定醫療保障項目對各項醫療服務的補償價格或資金總量。

3.3醫療保障運行的系統構成

3.3.6其他相關獨立機構各類專業法律和風險服務機構醫療保障體系在運行過程中，相關主體往往會陷入各種法律糾紛或者遭遇種種風險。因此，各類專業法律機構和風險服務機構也是一個完整的醫療保障體系中不可或缺