10流行性感冒診療方案〔2023年版〕〔以下簡稱流感是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，在世界范圍內引起爆發(fā)和流行。征(ARDS)和/或多臟器衰竭而死亡。重癥流感主要發(fā)生在老年人、年群。2023年入冬以來，我國南北方省份流感活動水平上升較快，當感活動水平仍呈現(xiàn)上升態(tài)勢，本次冬季流感活動強度要強于往年。病死率，在《甲型H1N1〔2023〕》和《流行性感冒診斷與治療指南〔2023年版〕》的根底上，結合近期國內外爭論成果及我國既往流感診療閱歷，制定本診療方案。一、病原學RNA白分為甲、乙、丙、丁四型。H1N1、H3N2VictoriaYamagata流感病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對紫外線和熱敏感，5630二、流行病學〔一〕傳染源病例在近距離親熱接觸可發(fā)生有限傳播。1H5N1/H7N91H5N1/H7N91～3〔二〕傳播途徑流感主要通過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，也可經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸傳播。接觸被病毒污染的物品也可引起感而獲得。〔三〕易感人群染。〔四〕重癥病例的高危人群盡早〔48〕賜予抗病毒藥物治療，進展流感病毒核酸檢測及其他必要檢查。年齡＜5〔年齡＜2〕；年齡≥65伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病〔高血壓除外〕、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應用免疫抑制劑HIV體重(kg)/身高(m2]；妊娠期婦女。三、發(fā)病機制及病理〔一〕發(fā)病機制HA后，可以誘發(fā)細胞因子風暴，導致全身炎癥反響，消滅ARDS、休克及多臟器功能衰竭。化生、固有層粘膜細胞充血、水腫伴單核細胞浸潤等病理變化。重癥化生、固有層粘膜細胞充血、水腫伴單核細胞浸潤等病理變化。重癥腫、壞死。合并心臟損害時消滅心肌細胞腫脹、間質出血，淋巴細胞浸潤、壞死等炎癥反響。四、臨床表現(xiàn)和試驗室檢查1-72-4〔一〕臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達39-40℃，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴全身肌肉關節(jié)酸痛、乏力、食欲減顏面潮紅，眼結膜充血。局部以嘔吐、腹痛、腹瀉為特點，常見于感染乙型流感的兒童。3-41-2〔二〕并發(fā)癥損害、肌炎、橫紋肌溶解綜合征和膿毒性休克等。肺炎2-4期后病情反而加重，消滅高熱、猛烈咳嗽、膿性痰、呼吸困難，肺部濕性羅音及肺實變體征。外周血白細胞總數(shù)和中性粒細胞顯著增多，以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等為主。神經(jīng)系統(tǒng)損傷包括腦炎、腦膜炎、急性壞死性腦病、脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合征〔Guillain-Barresyndrome〕等。心臟損傷心臟損傷不常見，主要有心肌炎、心包炎。可見肌酸激酶上升、心電圖特別，重癥病例可消滅心力衰竭。此外，感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心臟病相關住院和死亡的風險明顯增加。4.肌炎和橫紋肌溶解主要病癥有肌痛、肌無力、腎功能衰竭，血清肌酸激酶、肌紅蛋白上升、急性腎損傷等。5.膿毒性休克表現(xiàn)為高熱、休克及多臟器功能障礙等。〔三〕試驗室檢查外周血常規(guī)：白細胞總數(shù)一般不高或降低，重癥病例淋巴細胞計數(shù)明顯降低。酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等上升。病原學相關檢查：RT-PCR〔最好承受real-timeRT-PCR〕法檢測呼吸道標本〔咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰〕能區(qū)分病毒類型和亞型。〔快速診斷試劑檢測快速抗原檢測方法可承受膠體金和免疫熒光法。由于快速抗原檢測的敏感性低于核酸綜合考慮。IgMIgG動態(tài)檢測的IgG抗體水平恢復期比急性期有4倍或以上上升有回憶性診斷意義。病毒分別培育：從呼吸道標本中分別出流感病毒。在流感議也作病毒分別。〔四〕影像學表現(xiàn)性病灶；進展快速者，可進展為雙肺布滿的滲出性病變或實變，個別病例可見胸腔積液。兒童病例肺內片狀影消滅較早,多發(fā)及散在分布多見，易消滅過縱隔氣腫等征象。五、診斷診斷主要結合流行病學史、臨床表現(xiàn)和病原學檢查。〔一〕臨床診斷病例性，且排解其他引起流感樣病癥的疾病。〔二〕確定診斷病例有上述流感臨床表現(xiàn)，具有以下一種或以上病原學檢測結果陽性：〔real-timeRT-PCRRT-PCR方法。流感病毒分別培育陽性。IgG抗體水平呈44六、重癥與危重病例〔一〕消滅以下狀況之一者為重癥病例持續(xù)高熱＞3天，伴有猛烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；神志轉變：反響遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等；嚴峻嘔吐、腹瀉，消滅脫水表現(xiàn)；合并肺炎；原有根底疾病明顯加重。〔二〕消滅以下狀況之一者為危重病例呼吸衰竭；急性壞死性腦病；膿毒性休克；多臟器功能不全；消滅其他需進展監(jiān)護治療的嚴峻臨床狀況。七、鑒別診斷〔一〕一般感冒流感的全身病癥比一般感冒重；追蹤流行病學史有助于鑒別；一般感冒的流感病原學檢測陰性，或可找到相應的感染病原證據(jù)。〔二〕其他類型上呼吸道感染包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。感染與病癥主要限于相應部位。局局部泌物流感病原學檢查陰性。〔三〕其他下呼吸道感染流感有咳嗽病癥或合并氣管-支氣管炎時需與急性氣管-支氣管炎支原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結核等相鑒別。依據(jù)臨床特征可作出初步推斷，病原學檢查可資確診。八、治療〔一〕根本原則對臨床診斷病例和確診病例應盡早隔離治療。住院治療標準〔滿足以下標準1條或1條以上：妊娠中晚期婦女。根底疾病明顯加重，如：慢性堵塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。符合重癥或危重流感診斷標準。伴有器官功能障礙。非住院患者居家隔離，保持房間通風。充分休息，多飲水，飲食應當易于消化和富有養(yǎng)分。親熱觀看病情變化，尤其是兒童和老年患者。流感病毒感染高危人群簡潔引發(fā)重癥流感，盡早抗病毒治療可減輕流感病癥，縮短流感病程，降低重癥流感的病死率。避開盲目或不恰當使用抗菌藥物。僅在流感繼發(fā)細菌性肺炎、中耳炎和鼻竇炎等時才有使用抗生素的指征。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑。〔二〕對癥治療高熱者可進展物理降溫，或應用解熱藥物。咳嗽咳痰嚴峻者賜予止咳祛痰藥物。依據(jù)缺氧程度可承受鼻導管、開放面罩及儲氧面罩進行氧療。〔三〕抗病毒治療抗流感病毒治療時機發(fā)病48h內進展抗病毒治療可削減流感并發(fā)癥、降低住院患者的病死率、縮短住院時間，發(fā)病時間超過48h的重癥患者照舊能從抗病毒治療中獲益。重癥流感高危人群及重癥患者，應盡早〔發(fā)病48h內〕賜予抗流感病毒治療，不必等待病毒檢測結果；假設發(fā)病時間超過48h，病癥無改善或呈惡化傾向時也應進展抗流感病毒治療。無重癥流感高危因素的患者，發(fā)病時間缺乏48h，為縮短病程、削減并發(fā)癥也可以抗病毒治療。抗流感病毒藥物神經(jīng)氨酸酶抑制劑〔NAI〕對甲型、乙型流感均有效。75mg，每日25天，重癥病例劑量可加倍，療程可延長。腎功能不全者要依據(jù)腎功能調整劑量。115Kg者，30mg215～23Kg45mg223～40Kg60mg240Kg75mg2藥過程中無效或病情加重的患者，要留意是否消滅耐藥。扎那米韋：適用于于成人及7歲以上青少年，用法：每日21210mg〔分兩次吸入〕。但吸入劑不建議用于重癥或有并發(fā)癥的患者。300～600mg30d生兒注，每日1次，1～5天，重癥病例療程可適當延長。目前臨床應用數(shù)據(jù)有限，應嚴密觀看不良反響。離子通道M2阻滯劑金剛烷胺和金剛乙胺僅對甲型流感病毒有效，但目前監(jiān)測資料顯示甲型流感病毒對其耐藥，不建議使用。〔四〕重癥病例的治療治療原則：樂觀治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進展有效的器官功能支持。括氧療或機械通氣等。合并休克時賜予相應抗休克治療。消滅其他臟器功能損害時，賜予相應支持治療。消滅繼發(fā)感染時，賜予相應抗感染治療。〔五〕中醫(yī)治療輕癥辨證治療方案。風熱犯衛(wèi)。舌脈：舌質紅，苔薄或薄膩，脈浮數(shù)。治法：疏風解表，清熱解毒根本方藥：銀翹散合桑菊飲加減銀花15g連翹15g桑葉10g菊花10g桔梗10g牛蒡子15g竹葉6g蘆根30g薄荷〔后下〕3g生甘草3g煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。10g、佩蘭10g；咳嗽重加杏仁10g、炙枇杷葉10g；腹瀉加黃連6g、木香3g；咽痛重加錦燈籠9g、玄參15g。假設嘔吐可先用黃連6g，蘇葉10g水煎頻服。常用中成藥：疏風解表、清熱解毒類，如金花清感顆粒、連花清瘟膠囊、清開靈顆粒〔口服液〕、疏風解毒膠囊、銀翹解毒類、桑菊感冒類等。兒童可選兒童抗感顆粒、小兒豉翹清熱顆粒等。熱毒襲肺。主癥：高熱，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜飲，咽痛，目赤。舌脈：舌質紅，苔黃或膩，脈滑數(shù)。治法：清熱解毒，宣肺止咳根本方藥：麻杏石甘湯加減炙麻黃5g 杏仁10g 生石膏〔先煎〕35g 浙貝母10g 桔梗10g 黃芩15g 柴胡15g生甘草10g煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。加減：便秘加生大黃〔后下〕6g；持續(xù)高熱加青蒿15g、丹皮10g。常用中成藥：清熱解毒、宣肺止咳類，如連花清瘟膠囊、銀黃類制劑、蓮花清熱類制劑等。兒童可選小兒肺熱咳喘顆粒〔口服液〕、小兒咳喘靈顆粒〔口服液〕、羚羊角粉沖服。重癥辨證治療方案。毒熱壅肺。主癥：高熱不退，咳嗽重，少痰或無痰，喘促短氣，頭身痛；或伴心悸，躁擾擔憂。舌脈：舌質紅，苔薄黃或膩，脈弦數(shù)。治法：解毒清熱，瀉肺活絡根本方藥：宣白承氣湯加減炙麻黃6g 生石膏(先煎)45g 杏仁9g 知母10g魚腥草15g 葶藶子10g 黃芩10g 浙貝母10g生大黃〔后下〕6g 青蒿15g 赤芍10g 草3g400毫升，每次口服200毫升，1日226小時口服1200毫升。也可鼻飼或結腸滴注。加減：持續(xù)高熱加羚羊角粉0.6g〔分沖〕、安宮牛黃丸1丸；腹脹便秘加枳實9g、元明粉6g〔分沖〕；喘促加重伴有汗出乏力者加西洋參10g、五味子6g。毒熱內陷，內閉外脫。主癥：神識昏蒙、冷淡，口唇爪甲紫暗，呼吸淺促，咯粉紅色血水，胸腹灼熱，四肢厥冷，汗出，尿少。舌脈：舌紅絳或暗淡，脈沉細數(shù)。治法：益氣固脫，清熱解毒根本方藥：參附湯加減生曬參15g 炮附子〔先煎〕10g 黃連6g 花20g生大黃6g 青蒿15g 山萸肉15g 枳實10g400毫升，每次口服200毫升，1日226小時口服1200毫升。也可鼻飼或結腸滴注。恢復期辨證治療方案。氣陰兩虛，正氣未復主癥：神倦乏力，氣短，咳嗽，痰少，納差。舌脈：舌暗或淡紅，苔薄膩，脈弦細。治法：益氣養(yǎng)陰根本方藥：沙參麥門冬湯加減沙參15g 麥冬15g 五味子10g 浙貝母10g杏仁10g 青蒿10g 炙枇杷葉10g焦三仙各10g400毫升，每次口服200毫升，1日226小時口服1200毫升。也可鼻飼或結腸滴注。注:，治病與安胎并舉，以防流產(chǎn),并應留意劑量，中病即止。無兒童適應癥的中成藥不宜使用。九、預防〔一〕疫苗接種接種流感疫苗是預防流感最有效的手段，可以顯著降低接種者罹患流感