病案管理學概論廣西醫科大學一附院韋啟明病案管理學概論廣西醫科大學一附院韋啟明1本章內容在職稱考試中的地位本章內容與病案科的組織管理、病案保護、社區病案信息管理同屬于“基礎知識”科目?？荚嚂r間為半天，總分100分。本專業采用紙筆作答方式。衛生專業技術資格考試相應專業各科目成績實行兩年為一周期的滾動管理辦法，在連續的2個考試年度內通過同一專業4個科目的考試，可取得該專業資格證書。本章內容在職稱考試中的地位本章內容與病案科的組織管理、病案保2病案與病歷的區別案：案卷；歷：過程病案未完成未交到病案科時稱為病歷病案回收到病案科，經整理加工成冊，稱為病案區別：病案是指完成或暫完成的醫療活動的醫療記錄；病歷是指在醫療過程中的醫療記錄。病案與病歷的區別案：案卷；歷：過程3病案的定義病案是有關病人健康情況的文件資料，包括病人本人或他人對病情的主觀描述和醫務人員對病人的客觀檢查結果及醫務人員對病情的分析、診療過程和轉歸情況的記錄以及與之相關的具有法律意義的憑據。病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。（衛生部《醫療機構病歷管理規定）病案的定義病案是有關病人健康情況的文件資料，包括病人本人或他4病案的記錄形式和載體記錄形式可以是文字，也可以是圖表、圖像、錄音等其他形式載體可以是紙張、縮微膠片、磁盤、硬盤、光盤或其他設備病案的記錄形式和載體記錄形式可以是文字，也可以是圖表、圖像、5合格病案的標準一份合格的病案應當能夠準確地回答“誰”、“什么”、“為什么”、“什么地方”和“怎么樣”等問題，還要強調記錄的完整性、及時性和準確性。一份好的病案，病程記錄能夠很好地支持診斷，支持醫療的合理性。高質量的病案則應當包含對病情的分析，甚至當前國內外對該疾病的認識，對該疾病檢查及醫療的措施。醫療過程中的每一次活動都應有記錄，能夠確定病人的身份，支持醫師診斷，評判醫療合理性合格病案的標準一份合格的病案應當能夠準確地回答“誰”、“什么6病案管理的概念狹義：對病案物理性質的管理，即對病案資料的回收、整理、裝訂、編號、歸檔和提供等工作程序廣義：指衛生信息管理。即不僅是對病案物理性質的管理，而且對病案記錄的內容進行深加工，提煉出消息，如建立較為完善的索引系統，對病案中的有關資料分類加工、分析統計，對收集資料質量進行監控，向醫務人員、醫院管理人員及其他信息的使用人員提供高質量的衛生信息服務。病案管理的概念狹義：對病案物理性質的管理，即對病案資料的回收7病案管理學概念研究病案資料發生、發展、信息轉化、信息系統運行規律的實用性邊緣學科。除病案管理、疾病分類、手術分類等自身專業外，還涉及基礎醫學、臨床醫學、流行病學、心理學、組織管理學、統計學、計算機技術、國家政策及法律法規等相關專業。病案管理學概念研究病案資料發生、發展、信息轉化、信息系統運行8病案管理學研究對象和任務研究對象是病案管理、病案部門組織、專業技術、方法和標準。任務是通過理論研究，總結出行之有效的技術、方法和標準，使病案資料的收集、整理、分類、存儲、信息加工、資料或信息的提供、病案管理的質量監控、病案書寫質量監控等工作流程更加簡便易行，符合時代的特點、客觀實際的需要。還應當研究病案教學的規律，指導人才的培養。病案管理學研究對象和任務研究對象是病案管理、病案部門組織、專9病案信息的作用資料與信息有區別：資料是未經加工的原始材料，信息通常從資料的加工獲得，但有的原始資料也具有信息功能；病案資料有一些本身就具有信息的功能，這主要是那些直接供醫療服務的資料；有一些則需要加工才能具有信息功能，這主要是管理信息。病案具有備忘、備考、守信、憑證的功能，在醫療、科研、教學、醫院管理、醫療付款、醫療糾紛、記錄歷史等方面分別發揮不同的作用。病案信息的作用資料與信息有區別：資料是未經加工的原始材料，信10中國病案發展史病案的發展與醫學發展同期、同步遠古時代醫藥傳說有“神農嘗百草，伏羲制九針”，伏羲所處時代約為舊石器時代中晚期（距今約10000-4000年前）。從那時起，人們開始用針具治病，由于尚無文字，所以反映醫學發展的遺跡是石刻，或刻錄在山洞石壁、石柱，或刻錄在墓門、墓壁上中國病案發展史病案的發展與醫學發展同期、同步11

我國最早的醫學文字記錄可追朔到3500年前的商代甲骨文。而我國完整病案的出現約在2170年前的漢代，當時著名的醫學家淳于意就記錄了很多病例，《史記》中記載了他寫的病案25例，稱為“診籍”，是我國現發現的最早的病案記錄。較甲骨文晚些時候的是簡版，單一竹片為“簡”，多片編連為“策”。單一木片為“牘”，窄的版叫“木簡”，許多版、牘相連為“函”。先后在湖南長沙、湖北、山東等地發現了大量的秦、漢簡冊檔案。帛是絲織品，作為書寫材料，幾乎與簡冊同時并行。紙張產生于西漢，至東晉才逐步代替竹木材料。紙張病案至今仍為醫療記錄的主要載體。二戰中，縮影技術得到發展并應用到病案成為新的載體，我國在病案中使用縮影技術是在20世紀80年代初期。20世紀90年代中期，光盤作為醫學記錄的載體出現。同時醫學記錄的某一部分采用電子形式也產生。我國最早的醫學文字記錄可追朔到3500年前的商12年代時間病案載體舊石器25000年前石頭商代3500年前甲骨春秋戰國770-476年前簡版、帛西漢200年前紙張現代公元1960年磁性材料年代時間13我國現代病案管理的發展歷史我國現代醫院的歷史可以追溯到19世紀初，1827年英國東印度公司醫生郭雷樞（College）在澳門開設診所，第二年擴建為醫院。1835年美國教會派傳教醫生伯駕(Parker)建立廣州博濟醫院，這是我國建立最早的近代醫院。北京協和醫院前身-北京施醫院由英國傳教士始建于1861年。我國病案管理創始人王賢星1909年在湖南惠愛醫院還沒有單獨的病案記錄，僅有一大型登記本，1914年北京施醫院最早建立了病人的個人病案，1919年前后北京的一些醫院也相繼建立了病案，但都沒有專職的管理人員。1913年美國開展的醫院標準化活動對我國的病案記錄有一定的影響。1921年北京協和醫院新院建成設立了專門的病案室，負責住院病案的管理，建立有病人索引、疾病分類、手術分類、病案編號、病人入院、出院登記等，1922年建立了醫院病案委員會。我國現代病案管理的發展歷史我國現代醫院的歷史可以追溯到19世14外國病案發展史外國的醫療記錄歷史同中國一樣久遠，最早也可追溯到舊石器時代。在西班牙石洞發現的刻有截指和環鉆的痕跡，就是距今25000年前的醫療記載，是迄今發現最早的原始型病案記錄。傳說同樣也是記錄歷史的一種方法。古埃及的Thot寫有36本書籍，其中有6本是醫書；19世紀考古家EdwinSmith發現的一卷紙草，記述了48例外科手術病案，是公元前1600年的古埃及醫學文字記錄。世界醫學史上，第一個采用科學觀點和方法書寫病案的，是公元前460-377年古希臘的名醫—被稱之為“醫學之父”的希波克拉底。外國病案發展史外國的醫療記錄歷史同中國一樣久遠，最早也可追溯15病案管理工作的基本范疇病案管理工作的基本范疇可歸納為：資料收集、整理、加工、保管及利用、質控、服務等六大方面。收集是病案管理工作的第一步，也是基礎工作。門診病案—源頭產生于掛號；住院病案—始于住院登記。無論是門診病案還是住院病案，都將涉及病案表格。進入病案的所有醫療表格，都應經過病案委員會審核認可，再經病案科審核方可印刷，表格設計、表格審核是病案科工作內容之一。

病案管理工作的基本范疇病案管理工作的基本范疇可歸納為：資料收16整理病案整理是指病案管理人員將收回紛亂的病案資料進行審核、整理，按一定的順序排列，將小紙張的記錄粘貼，形成卷宗。門診病案的整理主要將記錄按日期先后順序排放粘貼。住院病案的整理有三種排列方式：按日期先后順序排列的一體化病案（IMR）；按資料來源排列（SOMR）；按問題排列（POMR）。第一種不利于資料比較，已不使用；第二種是目前普遍使用的；第三種特別適用于教學醫院及電子病案。整理病案整理是指病案管理人員將收回紛亂的病案資料進行審核、17加工加工是將資料中的重要內容轉換為信息，一般是采用索引形式。目前我國病案管理的加工主要是對病案首頁內容的加工。加工還應包括將病案資料的載體由紙張轉化為縮影膠片、光盤甚至錄入到計算機硬盤。電子病案是發展方向，目前尚未有成功的范例，只是將病案部分的電子化。加工加工是將資料中的重要內容轉換為信息，一般是采用索引形式18保管及利用保管是指病案入庫的管理。保管對病案庫的環境有一定的要求，如溫度14-22C°、相對濕度45-60%；防塵、防火、防蟲害（5種常見蟲害：煙草甲蟲、書竊蠹、毛衣魚、書虱、白蟻）等。病案只有使用，才能體現其價值。保管的目的就是為了更好地提供利用。保管好病案與病案排列系統、病案編號系統、病案示蹤系統、病案借閱規定有密切關系。沒有最好的病案管理體制，系統、流程合理就是最好的。較為理想的保管病案體系是：單一編碼+尾號排列+顏色編碼+條形碼保管及利用保管是指病案入庫的管理。保管對病案庫的環境有一定的19質量控制質控是病案科的一項重要工作，它是通過查找質量缺陷，分析造成缺陷原因，最終達到彌補缺陷的目的。病案質控包括病案管理質控與病案內容質控。病案管理質控是指對病案管理工作的各個流程進行質量檢查、評估。病案內容質控主要通過病案書寫質量檢查，從格式到醫療的合理性等各方面的監控，包括環節質量監控和終末質量監控。病案管理質控一般由受過病案管理專業培訓的人員來完成；病案內容質控則需要有良好醫學背景的人員來完成。病案質控的方法通常步驟為：制定標準、執行標準、檢查、反饋（PDCA循環或戴明質量管理法）。質量控制質控是病案科的一項重要工作，它是通過查找質量缺陷，分20病案服務病案管理的一個重要環節是服務。服務分二類，一類是被動性的，是根據用戶的需求提供信息或病案；一類是主動性的，如：主動地通報存儲的病種信息、管理信息、協助設計研究方案，利用專業數據庫查詢研究數據，摘錄數據、隨診病人和處理數據等。世界上公認的第一個病案室是在美國波士頓的麻省綜合醫院，建于1897年。第一位病案管理員是MrsWhitingMeyers，北美病案管理協會的第一任主席和美國病案協會的榮譽主席。歐美國家在20世紀50年代開始采用縮微方式保存病案，以后又應用縮微數碼技術，現在重點是發展電子病案。目前，醫院越來越多的設備是數碼設備，電子病案已提到議事議程。歷史病案則主要采用影像掃描方案，單純縮微因不利于計算機檢索以及設備專用性太強，一般醫院多不采用?？s微數碼方式由于需要雙重維護，一般醫院也不采用。病案服務病案管理的一個重要環節是服務。21病案管理教育發展史我國現代病案管理起始于1921年北京協和醫院病案室。1985年北京市崇文區衛生學校舉辦了第一個正規教育的中專病案班。1993年，病案管理專業列入《中華人民共和國普通中等專業學校專業目錄》1935年美國在4所大型醫院開展病案管理專業教育，其中Minnesota州的圣.瑪麗醫院由于是醫學院的附屬醫院，因而是第一所授予病案學士學位的單位。病案管理教育發展史我國現代病案管理起始于1921年北京協和醫22病案管理的發展趨勢廣泛深入地涉及醫院經營管理涉及醫療糾紛和法律案件病案管理向衛生信息管理方向發展病案管理向衛生信息管理方向發展的具體表現是電子化病案。電子病案的概念應當包括：可以獲得廣泛的醫療信息；有警示系統；有電子資料庫的支持。對傳統紙張病案及索引的電子化加工專業人才在今后有強烈要求病案管理的發展趨勢廣泛深入地涉及醫院經營管理23病案管理學術組織1981年我國第一次全國性的病案統計會議在南京召開1982年中華醫學會北京分會醫院管理學會建立了第一個省級病案管理學組1988年全國病案學會建立1992年我國病案學會以中華病案學會名義加入國際病案學會1993年后每年都召開全國病案學術會議1928年國際第一個病案學術組織成立，即北美病案管理學會。1952年第一屆國際病案學會在英國召開，但1968年才正式成立國際病案組織聯合會（IFHRO）病案管理學術組織1981年我國第一次全國性的病案統計會議在南24病案科的組織與管理病案科在醫院中既有業務管理職能又有行政管理職能病案管理有其專業理論和技能，屬于醫技科室。初級醫療機構應隸屬于主管醫療工作的部門，二級以上醫院應直屬院長領導。信息系統的流程應由最關心信息的部門來負責信息的收集與質控環節。因此，掛號、統計、住院登記、醫保工作應劃入病案信息技術范疇。機構設置上應強調病案與統計一體化；門診與住院病案一體化病案科的組織與管理病案科在醫院中既有業務管理職能又有行政管理25病案委員會根據醫院評審文件要求設立，二級以上醫療單位應當設立病案委員會，作為學術組織監督和指導病案書寫和管理工作病案委員會有醫院院長、臨床科室、護理、醫技、相關職能處室的專家及病案科主任組成；每年至少召開會議1-2次，討論有關病案書寫和病案管理中存在的問題，形成的決議不是行政決定，要報院領導批準后成為醫院工作的決定。病案委員會的職責有8條病案委員會根據醫院評審文件要求設立，二級以上醫療單位應當設立26病案科的職責與功能貫徹執行國家有關法律、法規貫徹執行本單位病案管理工作的各項規章制度，制定崗位責任與內部合理的工作流程制定每個崗位明確的崗位職責（描述）病案資料的收集、整理、歸檔、存儲、借閱供應、分類編碼、質量監控、索引登記、隨訪登記為醫、教、研服務；滿足院內、外及社會需求提供信息服務依法收集醫療統計數據，進行統計分析提供各級各類信息和統計報表，參與醫院管理負責醫療使用的各種醫療記錄表格的管理、審定參與建立病案管理的信息網絡，開展病案管理的科學研究負責病案管理人員的專業培訓。病案科的職責與功能貫徹執行國家有關法律、法規27病案人員的配備發達國家醫院病床與病案管理人員的配備一般為10-15：1。我國在20世紀80年代初期提出100床的醫院至少配備病案管理人員2-3名，每增加100床增加1名工作人員。也就是說，病床與病案管理人員合理的配比不應少于100：1，門診急診日均診療人次與病案管理人員的配比也不應少于100：1。病案人員的配備發達國家醫院病床與病案管理人員的配備一般為1028對病案管理人員的要求病案管理專業的要求決定，病案工作技術人員應是衛生信息（病案）管理專業畢業生，取得病案管理專業技術職務任職資格；專業技術工人需要取得職業證書持證上崗。衛生專業技術人員在病案科中的構成不應少于50%。病案科主任至少要從事本專業工作5年以上。國家衛生部規定，醫療衛生單位采用手工或其他設備，建立、保存、提取、管理病案資料工種的病案管理、門診掛號的工人屬于技術工人，“全國衛生行業工人技術等級考核標準”將病案管理工人分為初級病案員、中級病案員、高級病案員三個等級。對病案管理人員的要求病案管理專業的要求決定，病案工作技術人員29病案科設備：房屋空間與設施至少應有儲存5年以上常用病案的空間，超過5年以上常用的病案要有貯存病案的第二庫房。根據實際測算，每10000份住院病案需占用庫房地面10-12㎡。病案庫分為活躍病案庫和非活躍病案庫，一般100-500床位的醫院活躍庫房的面積不少于150-300㎡，500-1000床位以上的建筑面積不少于500-1000㎡。保存紙質資料的溫度范圍為14-22C°，相對濕度為45%-60%。庫房內人工光源宜采用白熾燈，日光燈紫外線強于白熾燈不宜采用。已將歷史病案掃描存檔的，應設置電子閱覽室。病案科設備：房屋空間與設施至少應有儲存5年以上常用病案的空間30病案科室管理實施方法病案科管理的五個基本原則1、會并善于做計劃2、合理、有力地進行組織工作3、充分利用及發展人力資源4、正確給予工作人員指導5、掌握、控制、協調各部門間的工作病案科室管理實施方法病案科管理的五個基本原則31病案科室管理實施方法計劃設計1、確定目標并選擇行動方向2、考慮實現目標的條件3、設計分級目標的方案4、開展把計劃變為行動的必要活動5、以批判的態度檢查評估結果病案科室管理實施方法計劃設計32病案科室管理實施方法計劃落實所有病案科室的負責人的計劃都應該是：1、確立可能達到的科室明顯需要的目標2、檢查現有環境并預測可能影響達到目標的變化3、鑒定變更的方案，從原來的角度進行評估，選擇最適宜科室要求的方案4、落實計劃，檢查實施過程中的進度5、評價已實施的計劃，指導并發動全科人員參與計劃的實施和落實病案科室管理實施方法計劃落實33病案科室管理實施方法工作設計有三個方面要注意。1、科室內的個人工作方案和工作單元以及組織框架的影響因素2、作為科室負責人在組織病案工作，進行工作設計時應注意事項3、與工作有關的可變因素病案科室管理實施方法工作設計34病案科室管理實施方法工作手冊病案科工作手冊應包括組織結構、工作流程、崗位職責（描述）、操作程序及規章制度五個部分。病案科室管理實施方法工作手冊35謝謝謝謝36病案管理學概論廣西醫科大學一附院韋啟明病案管理學概論廣西醫科大學一附院韋啟明37本章內容在職稱考試中的地位本章內容與病案科的組織管理、病案保護、社區病案信息管理同屬于“基礎知識”科目?？荚嚂r間為半天，總分100分。本專業采用紙筆作答方式。衛生專業技術資格考試相應專業各科目成績實行兩年為一周期的滾動管理辦法，在連續的2個考試年度內通過同一專業4個科目的考試，可取得該專業資格證書。本章內容在職稱考試中的地位本章內容與病案科的組織管理、病案保38病案與病歷的區別案：案卷；歷：過程病案未完成未交到病案科時稱為病歷病案回收到病案科，經整理加工成冊，稱為病案區別：病案是指完成或暫完成的醫療活動的醫療記錄；病歷是指在醫療過程中的醫療記錄。病案與病歷的區別案：案卷；歷：過程39病案的定義病案是有關病人健康情況的文件資料，包括病人本人或他人對病情的主觀描述和醫務人員對病人的客觀檢查結果及醫務人員對病情的分析、診療過程和轉歸情況的記錄以及與之相關的具有法律意義的憑據。病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。（衛生部《醫療機構病歷管理規定）病案的定義病案是有關病人健康情況的文件資料，包括病人本人或他40病案的記錄形式和載體記錄形式可以是文字，也可以是圖表、圖像、錄音等其他形式載體可以是紙張、縮微膠片、磁盤、硬盤、光盤或其他設備病案的記錄形式和載體記錄形式可以是文字，也可以是圖表、圖像、41合格病案的標準一份合格的病案應當能夠準確地回答“誰”、“什么”、“為什么”、“什么地方”和“怎么樣”等問題，還要強調記錄的完整性、及時性和準確性。一份好的病案，病程記錄能夠很好地支持診斷，支持醫療的合理性。高質量的病案則應當包含對病情的分析，甚至當前國內外對該疾病的認識，對該疾病檢查及醫療的措施。醫療過程中的每一次活動都應有記錄，能夠確定病人的身份，支持醫師診斷，評判醫療合理性合格病案的標準一份合格的病案應當能夠準確地回答“誰”、“什么42病案管理的概念狹義：對病案物理性質的管理，即對病案資料的回收、整理、裝訂、編號、歸檔和提供等工作程序廣義：指衛生信息管理。即不僅是對病案物理性質的管理，而且對病案記錄的內容進行深加工，提煉出消息，如建立較為完善的索引系統，對病案中的有關資料分類加工、分析統計，對收集資料質量進行監控，向醫務人員、醫院管理人員及其他信息的使用人員提供高質量的衛生信息服務。病案管理的概念狹義：對病案物理性質的管理，即對病案資料的回收43病案管理學概念研究病案資料發生、發展、信息轉化、信息系統運行規律的實用性邊緣學科。除病案管理、疾病分類、手術分類等自身專業外，還涉及基礎醫學、臨床醫學、流行病學、心理學、組織管理學、統計學、計算機技術、國家政策及法律法規等相關專業。病案管理學概念研究病案資料發生、發展、信息轉化、信息系統運行44病案管理學研究對象和任務研究對象是病案管理、病案部門組織、專業技術、方法和標準。任務是通過理論研究，總結出行之有效的技術、方法和標準，使病案資料的收集、整理、分類、存儲、信息加工、資料或信息的提供、病案管理的質量監控、病案書寫質量監控等工作流程更加簡便易行，符合時代的特點、客觀實際的需要。還應當研究病案教學的規律，指導人才的培養。病案管理學研究對象和任務研究對象是病案管理、病案部門組織、專45病案信息的作用資料與信息有區別：資料是未經加工的原始材料，信息通常從資料的加工獲得，但有的原始資料也具有信息功能；病案資料有一些本身就具有信息的功能，這主要是那些直接供醫療服務的資料；有一些則需要加工才能具有信息功能，這主要是管理信息。病案具有備忘、備考、守信、憑證的功能，在醫療、科研、教學、醫院管理、醫療付款、醫療糾紛、記錄歷史等方面分別發揮不同的作用。病案信息的作用資料與信息有區別：資料是未經加工的原始材料，信46中國病案發展史病案的發展與醫學發展同期、同步遠古時代醫藥傳說有“神農嘗百草，伏羲制九針”，伏羲所處時代約為舊石器時代中晚期（距今約10000-4000年前）。從那時起，人們開始用針具治病，由于尚無文字，所以反映醫學發展的遺跡是石刻，或刻錄在山洞石壁、石柱，或刻錄在墓門、墓壁上中國病案發展史病案的發展與醫學發展同期、同步47

我國最早的醫學文字記錄可追朔到3500年前的商代甲骨文。而我國完整病案的出現約在2170年前的漢代，當時著名的醫學家淳于意就記錄了很多病例，《史記》中記載了他寫的病案25例，稱為“診籍”，是我國現發現的最早的病案記錄。較甲骨文晚些時候的是簡版，單一竹片為“簡”，多片編連為“策”。單一木片為“牘”，窄的版叫“木簡”，許多版、牘相連為“函”。先后在湖南長沙、湖北、山東等地發現了大量的秦、漢簡冊檔案。帛是絲織品，作為書寫材料，幾乎與簡冊同時并行。紙張產生于西漢，至東晉才逐步代替竹木材料。紙張病案至今仍為醫療記錄的主要載體。二戰中，縮影技術得到發展并應用到病案成為新的載體，我國在病案中使用縮影技術是在20世紀80年代初期。20世紀90年代中期，光盤作為醫學記錄的載體出現。同時醫學記錄的某一部分采用電子形式也產生。我國最早的醫學文字記錄可追朔到3500年前的商48年代時間病案載體舊石器25000年前石頭商代3500年前甲骨春秋戰國770-476年前簡版、帛西漢200年前紙張現代公元1960年磁性材料年代時間49我國現代病案管理的發展歷史我國現代醫院的歷史可以追溯到19世紀初，1827年英國東印度公司醫生郭雷樞（College）在澳門開設診所，第二年擴建為醫院。1835年美國教會派傳教醫生伯駕(Parker)建立廣州博濟醫院，這是我國建立最早的近代醫院。北京協和醫院前身-北京施醫院由英國傳教士始建于1861年。我國病案管理創始人王賢星1909年在湖南惠愛醫院還沒有單獨的病案記錄，僅有一大型登記本，1914年北京施醫院最早建立了病人的個人病案，1919年前后北京的一些醫院也相繼建立了病案，但都沒有專職的管理人員。1913年美國開展的醫院標準化活動對我國的病案記錄有一定的影響。1921年北京協和醫院新院建成設立了專門的病案室，負責住院病案的管理，建立有病人索引、疾病分類、手術分類、病案編號、病人入院、出院登記等，1922年建立了醫院病案委員會。我國現代病案管理的發展歷史我國現代醫院的歷史可以追溯到19世50外國病案發展史外國的醫療記錄歷史同中國一樣久遠，最早也可追溯到舊石器時代。在西班牙石洞發現的刻有截指和環鉆的痕跡，就是距今25000年前的醫療記載，是迄今發現最早的原始型病案記錄。傳說同樣也是記錄歷史的一種方法。古埃及的Thot寫有36本書籍，其中有6本是醫書；19世紀考古家EdwinSmith發現的一卷紙草，記述了48例外科手術病案，是公元前1600年的古埃及醫學文字記錄。世界醫學史上，第一個采用科學觀點和方法書寫病案的，是公元前460-377年古希臘的名醫—被稱之為“醫學之父”的希波克拉底。外國病案發展史外國的醫療記錄歷史同中國一樣久遠，最早也可追溯51病案管理工作的基本范疇病案管理工作的基本范疇可歸納為：資料收集、整理、加工、保管及利用、質控、服務等六大方面。收集是病案管理工作的第一步，也是基礎工作。門診病案—源頭產生于掛號；住院病案—始于住院登記。無論是門診病案還是住院病案，都將涉及病案表格。進入病案的所有醫療表格，都應經過病案委員會審核認可，再經病案科審核方可印刷，表格設計、表格審核是病案科工作內容之一。

病案管理工作的基本范疇病案管理工作的基本范疇可歸納為：資料收52整理病案整理是指病案管理人員將收回紛亂的病案資料進行審核、整理，按一定的順序排列，將小紙張的記錄粘貼，形成卷宗。門診病案的整理主要將記錄按日期先后順序排放粘貼。住院病案的整理有三種排列方式：按日期先后順序排列的一體化病案（IMR）；按資料來源排列（SOMR）；按問題排列（POMR）。第一種不利于資料比較，已不使用；第二種是目前普遍使用的；第三種特別適用于教學醫院及電子病案。整理病案整理是指病案管理人員將收回紛亂的病案資料進行審核、53加工加工是將資料中的重要內容轉換為信息，一般是采用索引形式。目前我國病案管理的加工主要是對病案首頁內容的加工。加工還應包括將病案資料的載體由紙張轉化為縮影膠片、光盤甚至錄入到計算機硬盤。電子病案是發展方向，目前尚未有成功的范例，只是將病案部分的電子化。加工加工是將資料中的重要內容轉換為信息，一般是采用索引形式54保管及利用保管是指病案入庫的管理。保管對病案庫的環境有一定的要求，如溫度14-22C°、相對濕度45-60%；防塵、防火、防蟲害（5種常見蟲害：煙草甲蟲、書竊蠹、毛衣魚、書虱、白蟻）等。病案只有使用，才能體現其價值。保管的目的就是為了更好地提供利用。保管好病案與病案排列系統、病案編號系統、病案示蹤系統、病案借閱規定有密切關系。沒有最好的病案管理體制，系統、流程合理就是最好的。較為理想的保管病案體系是：單一編碼+尾號排列+顏色編碼+條形碼保管及利用保管是指病案入庫的管理。保管對病案庫的環境有一定的55質量控制質控是病案科的一項重要工作，它是通過查找質量缺陷，分析造成缺陷原因，最終達到彌補缺陷的目的。病案質控包括病案管理質控與病案內容質控。病案管理質控是指對病案管理工作的各個流程進行質量檢查、評估。病案內容質控主要通過病案書寫質量檢查，從格式到醫療的合理性等各方面的監控，包括環節質量監控和終末質量監控。病案管理質控一般由受過病案管理專業培訓的人員來完成；病案內容質控則需要有良好醫學背景的人員來完成。病案質控的方法通常步驟為：制定標準、執行標準、檢查、反饋（PDCA循環或戴明質量管理法）。質量控制質控是病案科的一項重要工作，它是通過查找質量缺陷，分56病案服務病案管理的一個重要環節是服務。服務分二類，一類是被動性的，是根據用戶的需求提供信息或病案；一類是主動性的，如：主動地通報存儲的病種信息、管理信息、協助設計研究方案，利用專業數據庫查詢研究數據，摘錄數據、隨診病人和處理數據等。世界上公認的第一個病案室是在美國波士頓的麻省綜合醫院，建于1897年。第一位病案管理員是MrsWhitingMeyers，北美病案管理協會的第一任主席和美國病案協會的榮譽主席。歐美國家在20世紀50年代開始采用縮微方式保存病案，以后又應用縮微數碼技術，現在重點是發展電子病案。目前，醫院越來越多的設備是數碼設備，電子病案已提到議事議程。歷史病案則主要采用影像掃描方案，單純縮微因不利于計算機檢索以及設備專用性太強，一般醫院多不采用?？s微數碼方式由于需要雙重維護，一般醫院也不采用。病案服務病案管理的一個重要環節是服務。57病案管理教育發展史我國現代病案管理起始于1921年北京協和醫院病案室。1985年北京市崇文區衛生學校舉辦了第一個正規教育的中專病案班。1993年，病案管理專業列入《中華人民共和國普通中等專業學校專業目錄》1935年美國在4所大型醫院開展病案管理專業教育，其中Minnesota州的圣.瑪麗醫院由于是醫學院的附屬醫院，因而是第一所授予病案學士學位的單位。病案管理教育發展史我國現代病案管理起始于1921年北京協和醫58病案管理的發展趨勢廣泛深入地涉及醫院經營管理涉及醫療糾紛和法律案件病案管理向衛生信息管理方向發展病案管理向衛生信息管理方向發展的具體表現是電子化病案。電子病案的概念應當包括：可以獲得廣泛的醫療信息；有警示系統；有電子資料庫的支持。對傳統紙張病案及索引的電子化加工專業人才在今后有強烈要求病案管理的發展趨勢廣泛深入地涉及醫院經營管理59病案管理學術組織1981年我國第一次全國性的病案統計會議在南京召開1982年中華醫學會北京分會醫院管理學會建立了第一個省級病案管理學組1988年全國病案學會建立1992年我國病案學會以中華病案學會名義加入國際病案學會1993年后每年都召開全國病案學術會議1928年國際第一個病案學術組織成立，即北美病案管理學會。1952年第一屆國際病案學會在英國召開，但1968年才正式成立國際病案組織聯合會（IFHRO）病案管理學術組織1981年我國第一次全國性的病案統計會議在南60病案科的組織與管理病案科在醫院中既有業務管理職能又有行政管理職能病案管理有其專業理論和技能，屬于醫技科室。初級醫療機構應隸屬于主管醫療工作的部門，二級以上醫院應直屬院長領導。信息系統的流程應由最關心信息的部門來負責信息的收集與質控環節。因此，掛號、統計、住院登記、醫保工作應劃入病案信息技術范疇。機構設置上應強調病案與統計一體化；門診與住院病案一體化病案科的組織與管理病案科在醫院中既有業務管理職能又有行政管理61病案委員會根據醫院評審文件要求設立，二級以上醫療單位應當設立病案委員會，作為學術組織監督和指導病案書寫和管理工作病案委員會有醫院院長、臨床科室、護理、醫技、相關職能處室的專家及病案科主任組成；每年至少召開會議1-2次，討論有關病案書寫和病案管理中存在的問題，形成的決議不是行政決定，要報院領導批準后成為醫院工作的決定。病案委員會的職責有8條病案委員會根據醫院評審文件要求設立，二級以上醫療單位應當設立62病案科的職責與功能貫徹執行國家有關法律、法規貫徹執行本單位病案管理工作的各項規章制度，制定崗位責任與內部合理的工作流程制定每個崗位明確的崗位職責（描述）病案資料的收集、整理、歸檔、存儲、借閱供應、分類編碼、質量監控、索引登記、隨訪登記為醫、教、研服務；滿足院內、外及社會需求提供信