病歷質量評價標準課件1病歷質量評分入院記錄（25分）病程記錄（40分）出院（死亡）記錄（10分）病案首頁（5分）知情同意書（10分）醫囑單及輔助檢查單（5分）書寫基本原則（5分）病歷質量評分入院記錄（25分）2病歷評分中的單項扣分項共12項病歷評分中的單項扣分項共12項3無入院記錄；或入院記錄未在患者入院后24小時內完成；或非執業醫師書寫入院記錄。無首次病程記錄或未在患者入院后8小時內完成。無上級醫師首次查房記錄或未在患者入院后48小時內完成。無有創檢查（治療）操作記錄或未在操作結束后24小時內完成。擇期中等以上手術無術前討論記錄。無手術記錄或未在患者術后24小時內完成。無麻醉記錄。缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時內完成。首頁醫療信息未填寫。手術、麻醉、輸血及有創操作病例無患者簽名的知情同意書。有涂改或偽造行為。系拷貝行為導致的嚴重錯誤。（缺入院記錄直接扣25分，余11項扣10分）無入院記錄；或入院記錄未在患者入院后24小時內完成；或非執業4一般項目（1分）主訴（2分）現病史（8分)既往史（3分）個人史（1分）體格檢查（5分）輔助檢查（1分）家族史（1分）診斷（3分）共9項入院記錄一般項目（1分）主訴（2分）現病史（8分)既往史（3分）個人5一般項目（1分）檢查要求：填寫齊全、準確缺項或寫錯或不規范扣分0.5/項入院記錄一般項目（1分）檢查要求：填寫齊全、準確入院記錄6主訴（2分）入院記錄主訴（2分）入院記錄7現病史（8分）入院記錄現病史（8分）入院記錄8既往史（3分）入院記錄既往史（3分）入院記錄9個人史（1分）入院記錄個人史（1分）入院記錄10家族史（1分）入院記錄家族史（1分）入院記錄11體格檢查（5分）入院記錄體格檢查（5分）入院記錄12輔助檢查（1分）記錄與本次疾病相關的主要檢查及其結果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫院名稱有輔助檢查結果未記錄或記錄有缺陷扣分1/項入院記錄輔助檢查（1分）記錄與本次疾病相關的主要檢查及其結果，寫明檢13診斷（5分）入院記錄診斷（5分）入院記錄14病程記錄25341首次病程記錄上級醫師首次查房記錄日常上級醫師查房記錄圍手術期記錄日常病程記錄病程記錄25341首次病程記錄上級醫師首次查房記錄日常上級醫15首次病程記錄5分病程記錄首次病程記錄5分病程記錄16上級醫師首次查房記錄5分病程記錄上級醫師首次查房記錄5分病程記錄17日常上級醫師查房記錄5分病程記錄日常上級醫師查房記錄5分病程記錄18日常病程記錄15分

之一病程記錄日常病程記錄15分

之一病程記錄19日常病程記錄15分

之二病程記錄日常病程記錄15分

之二病程記錄20日常病程記錄15分

之三病程記錄日常病程記錄15分

之三病程記錄21日常病程記錄15分

之四病程記錄日常病程記錄15分

之四病程記錄22圍手術期記錄10分其中有3項未單項扣分擇期中等以上手術無術前討論記錄。無手術記錄或未在患者術后24小時內完成。無麻醉記錄。

圍手術期記錄10分其中有3項未單項扣分23出院（死亡）記錄10分于患者出院（死亡）24小時內完成，記錄內容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院（死亡）診斷、出院醫囑。死亡記錄內容同上述要求外，應記錄病情演變、搶救經過、死亡原因、死亡時間具體到分。

1、

缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時內完成2、缺某一部分內容或記錄有缺陷3、出院記錄缺醫師簽名4、死亡記錄無死亡原因、死亡時間出院診斷依據充分、診斷明確、全面住院期間診斷、治療方案的合理，符合診斷規范要求。死亡病例討論記錄內容符合規范，在患者死亡一周內完成。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。單項扣分出院（死亡）記錄10分于患者出院（死亡）24小時24病案首頁5分檢查要求：各項目填寫完整、正確、規范首頁醫療信息未填寫單項扣分某項目未填寫、填寫不規范、填寫錯誤0.5分/項病案首頁5分檢查要求：各項目填寫完整、正確、規范25知情同意書10分手術、麻醉、輸血及有創操作病例應有患者簽署意見并簽名的知情同意書單項扣分手術、麻醉、輸血及有創操作知情同意記錄規范，內容包括項目名稱、目的、可能出現的并發癥、風險、患者簽名、醫師簽名等使用自費項目應有患者簽署意見并簽名的知情同意書選擇或放棄搶救措施應有患者近親屬簽署意見并簽名的醫療文書非患者簽名的應簽署授權委托書知情同意書10分手術、麻醉、輸血及有創操作病例應有26醫囑單及輔助檢查單5分

---醫囑單每項醫囑應有明確的開具或停止時間1醫囑內容應當清楚、完整、規范，禁止有非醫囑內容2每項醫囑開具或停止均應有醫師的親筆簽名3醫囑單及輔助檢查單5分

---醫囑27醫囑單及輔助檢查單5分

---輔助檢查住院48小時以上要有血尿常規化驗結果1已輸血病例中應有輸血前四項檢查報告單或化驗結果記錄2手術病例術前完成常規檢查3醫囑單及輔助檢查單5分

---輔助28醫囑單及輔助檢查單5分

---輔助檢查輔助檢查報告單黏貼整齊規范，結果有標記4化驗單黏貼準確無誤5住院期間檢查報告單完整無遺漏6醫囑單及輔助檢查單5分

---輔助29書寫基本原則5分嚴禁涂改、偽造病歷記錄（單項扣分）修改時，應在錯處用雙劃線標識，修改處注明修改日期及修改人簽名各種記錄應當有書寫醫生的親筆簽名并字跡清楚，不得模仿或代替他人簽名病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病案號等），患者一般信息記錄準確無誤字跡清楚，頁面整潔，病歷排序正確，不缺頁、少頁病歷內容應客觀準確，不得互相矛盾病歷中嚴禁拷貝錯誤（單項扣分）書寫基本原則5分嚴禁涂改、偽造病歷記錄（單項扣分）30謝謝大家聆聽！病歷質量評價標準課件31病歷質量評價標準課件32病歷質量評分入院記錄（25分）病程記錄（40分）出院（死亡）記錄（10分）病案首頁（5分）知情同意書（10分）醫囑單及輔助檢查單（5分）書寫基本原則（5分）病歷質量評分入院記錄（25分）33病歷評分中的單項扣分項共12項病歷評分中的單項扣分項共12項34無入院記錄；或入院記錄未在患者入院后24小時內完成；或非執業醫師書寫入院記錄。無首次病程記錄或未在患者入院后8小時內完成。無上級醫師首次查房記錄或未在患者入院后48小時內完成。無有創檢查（治療）操作記錄或未在操作結束后24小時內完成。擇期中等以上手術無術前討論記錄。無手術記錄或未在患者術后24小時內完成。無麻醉記錄。缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時內完成。首頁醫療信息未填寫。手術、麻醉、輸血及有創操作病例無患者簽名的知情同意書。有涂改或偽造行為。系拷貝行為導致的嚴重錯誤。（缺入院記錄直接扣25分，余11項扣10分）無入院記錄；或入院記錄未在患者入院后24小時內完成；或非執業35一般項目（1分）主訴（2分）現病史（8分)既往史（3分）個人史（1分）體格檢查（5分）輔助檢查（1分）家族史（1分）診斷（3分）共9項入院記錄一般項目（1分）主訴（2分）現病史（8分)既往史（3分）個人36一般項目（1分）檢查要求：填寫齊全、準確缺項或寫錯或不規范扣分0.5/項入院記錄一般項目（1分）檢查要求：填寫齊全、準確入院記錄37主訴（2分）入院記錄主訴（2分）入院記錄38現病史（8分）入院記錄現病史（8分）入院記錄39既往史（3分）入院記錄既往史（3分）入院記錄40個人史（1分）入院記錄個人史（1分）入院記錄41家族史（1分）入院記錄家族史（1分）入院記錄42體格檢查（5分）入院記錄體格檢查（5分）入院記錄43輔助檢查（1分）記錄與本次疾病相關的主要檢查及其結果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫院名稱有輔助檢查結果未記錄或記錄有缺陷扣分1/項入院記錄輔助檢查（1分）記錄與本次疾病相關的主要檢查及其結果，寫明檢44診斷（5分）入院記錄診斷（5分）入院記錄45病程記錄25341首次病程記錄上級醫師首次查房記錄日常上級醫師查房記錄圍手術期記錄日常病程記錄病程記錄25341首次病程記錄上級醫師首次查房記錄日常上級醫46首次病程記錄5分病程記錄首次病程記錄5分病程記錄47上級醫師首次查房記錄5分病程記錄上級醫師首次查房記錄5分病程記錄48日常上級醫師查房記錄5分病程記錄日常上級醫師查房記錄5分病程記錄49日常病程記錄15分

之一病程記錄日常病程記錄15分

之一病程記錄50日常病程記錄15分

之二病程記錄日常病程記錄15分

之二病程記錄51日常病程記錄15分

之三病程記錄日常病程記錄15分

之三病程記錄52日常病程記錄15分

之四病程記錄日常病程記錄15分

之四病程記錄53圍手術期記錄10分其中有3項未單項扣分擇期中等以上手術無術前討論記錄。無手術記錄或未在患者術后24小時內完成。無麻醉記錄。

圍手術期記錄10分其中有3項未單項扣分54出院（死亡）記錄10分于患者出院（死亡）24小時內完成，記錄內容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院（死亡）診斷、出院醫囑。死亡記錄內容同上述要求外，應記錄病情演變、搶救經過、死亡原因、死亡時間具體到分。

1、

缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時內完成2、缺某一部分內容或記錄有缺陷3、出院記錄缺醫師簽名4、死亡記錄無死亡原因、死亡時間出院診斷依據充分、診斷明確、全面住院期間診斷、治療方案的合理，符合診斷規范要求。死亡病例討論記錄內容符合規范，在患者死亡一周內完成。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。單項扣分出院（死亡）記錄10分于患者出院（死亡）24小時55病案首頁5分檢查要求：各項目填寫完整、正確、規范首頁醫療信息未填寫單項扣分某項目未填寫、填寫不規范、填寫錯誤0.5分/項病案首頁5分檢查要求：各項目填寫完整、正確、規范56知情同意書10分手術、麻醉、輸血及有創操作病例應有患者簽署意見并簽名的知情同意書單項扣分手術、麻醉、輸血及有創操作知情同意記錄規范，內容包括項目名稱、目的、可能出現的并發癥、風險、患者簽名、醫師簽名等使用自費項目應有患者簽署意見并簽名的知情同意書選擇或放棄搶救措施應有患者近親屬簽署意見并簽名的醫療文書非患者簽名的應簽署授權委托書知情同意書10分手術、麻醉、輸血及有創操作病例應有57醫囑單及輔助檢查單5分

---醫囑單每項醫囑應有明確的開具或停止時間1醫囑內容應當清楚、完整、規范，禁止有非醫囑內容2每項醫囑開具或停止均應有醫師的親筆簽名3醫囑單及輔助檢查單5分

---醫囑58醫囑單及輔助檢查單5分

---輔助檢查住院48小時以上要有血尿常規化驗結果1已輸血病例中應有輸血前四項檢查報告單或化驗結果記錄2手術病例術前完成常規檢查3醫囑單及輔助檢查單5分

---輔助59醫囑單及輔助檢查單5分

---輔助檢查輔助檢查報告單黏貼整齊規范，結果有標記4化驗單黏貼準確無誤5住院期間檢查報告單完整無遺漏