新生兒高膽紅素血癥進展新生兒高膽紅素血癥進展（優選）新生兒高膽紅素血癥進展2（優選）新生兒高膽紅素血癥進展2新生兒黃疸定義：

新生兒血中膽紅素超過5-7mg/dl(或>85umol/L)（大部分為未結合膽紅素）并在體內積蓄引起皮膚或其他器官黃染的現象稱為黃疸。病因復雜：有生理性和病理性之分高膽紅素血癥可導致中樞神經系統受損，產生膽紅素腦病。3新生兒黃疸定義：新生兒血中膽紅素超過新生兒膽紅素代謝過程白蛋白膽綠素血紅蛋白膽綠素還原酶血紅素加氧酶白蛋白結合膽紅素腦血肝臟腸道糞便膽管腸道細菌腸肝循環未結合膽紅素未結合膽紅素結合膽紅素未結合膽紅素未結合膽紅素4新生兒膽紅素代謝過程白蛋白膽綠素血紅蛋白膽綠素血紅素加氧酶白新生兒膽紅素代謝特點

（一）膽紅素生成較多：（二）轉運膽紅素的能力不足：（三）肝功能發育未完善：（四）腸肝循環的特點：

新生兒處于某些病理情況下，如新生兒溶血、窒息、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血癥)、敗血癥、高熱、低體溫、低蛋白血癥、低血糖、早產兒等易形成膽紅素腦病。5新生兒膽紅素代謝特點（一）膽紅素生成較多：5生理性和病理性黃疸的界定6生理性和病理性黃疸的界定6生理性和病理性黃疸的界定特點生理性黃疸病理性黃疸黃疸足月兒早產兒足月兒早產兒出現時間2～3天3～5天生后24小時內（早）高峰時間4～5天5～7天消退時間5～7天7～9天黃疸退而復現持續時間≤2周≤4周>2周>4周（長）血清膽紅素μmol/L＜221＜257>221>257（高）

mg/dl＜12.9＜15>12.9>15每日膽紅素升高＜85μmol/L（5mg/dl）>85μmol/L（5mg/dl）血清結合膽紅素＞34μmol/L（2mg/dl）一般情況良好相應表現原因新生兒膽紅素代謝特點病因復雜7生理性和病理性黃疸的界定特點生理性黃疸病理性黃疸黃疸足月兒生理性和病理性黃疸的界定1．在某些情況下，低于現行生理性黃疸標準，也有形成膽紅素腦病的可能，而超過生理性黃疸水平的健康足月兒不一定會造成病理性損害。2.新生兒生后血腦脊液屏障的發育和膽紅素水平是一個動態發育的過程，胎齡及日齡越小，出生體重越低，血清膽紅素超過一定限度對腦損害的危險性越大。3.不能用一個固定的界值作為生理性和病理性黃疸的分界點及新生兒黃疸的干預標準。8生理性和病理性黃疸的界定1．在某些情況下，低于現行生理性黃疸病理證實93例核黃疸新生兒的胎齡與膽紅素水平的情況胎齡（W）例數比例（%）平均膽紅素水平(mg/dl)25-285559.148.429-323234.419.433-3644.3012.437-4022.1513.99病理證實93例核黃疸新生兒的胎齡與膽紅素水平的情況胎齡（W）新生兒黃疸的干預標準新生兒黃疸的干預標準應為隨胎齡、日齡和出生體重而變化的多條動態曲線。

新生兒黃疸的干預方案應建立在病史、體檢和權衡利弊的基礎上。10新生兒黃疸的干預標準新生兒黃疸的干預標準應為隨胎齡、胎齡35~~37周新生兒小時膽紅素百分位曲線11胎齡35~~37周新生兒小時膽紅素百分位曲線11胎齡38~~39周新生兒小時膽紅素百分位曲線12胎齡38~~39周新生兒小時膽紅素百分位曲線12胎齡大于40周新生兒小時膽紅素百分位曲線13胎齡大于40周新生兒小時膽紅素百分位曲線13（1）不同投標人的投標文件由同一單位或者個人編制；（1）投標人未提交投標保證金或保證金金額不足、保函有效期不足、投標保證金形式或投標保函出證銀行不符合招標文件要求的；（1）競爭性磋商響應文件封面8.1.2各類報表要有序收集整理、并留有底根，保證可追溯性，其收集、歸檔按公司相關制度執行。3.3使用通過受讓或者租借等方式獲取的資格、資質證書投標的，屬于以他人名義投標。投標人有下列情形之一的，屬于以其他方式弄虛作假的行為：1、“招標人”系指陽谷縣中醫院。1、招標人應當自收到評審報告之日起5個工作日內在評審報告推薦的中標候選人中按順序確定中標人。1、招標代理機構對招標文件必要的澄清或修改須在投標文件遞交截止時間15日前，以書面形式通知所有購買招標文件的潛在投標人。澄清或修改的內容將構成招標文件的組成部分，對所有投標人具有約束力；3.1經評標委員會評議認定有下列情形之一的，屬于投標人相互串通投標：20.1賣方違約終止合同優秀的人才是改善企業服務，真正落實各項制度和機制的保證。如何培訓優秀的服務人才，可以按照圖3－2所示的幾個步驟進行推行：首先從總公司和分公司來甄選理想的服務人才，作為種子師資加以培訓，設定教材和課程，定期舉辦服務技術培訓；然后這些種子師資回到他們的具體崗位，落實培訓的服務技能，并變成一種運動來加以推行。33.投標文件的詳細評審其中>95百分位為高危區，發生嚴重高膽紅素血癥和膽紅素腦病的風險大大增加。75百分位40百分位95百分位14（1）不同投標人的投標文件由同一單位或者個人編制；其中>95高膽的干預原則

早產兒有高危因素（缺氧、低體溫、低血糖、低蛋白血癥）時，低于生理值也需積極干預。胎齡越小越需干預。出生24小時內即出現黃疸者，應找原因，積極干預對有黃疸的危險因素（如新生兒溶血、窒息、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血癥)、敗血癥、高熱、低體溫、低蛋白血癥、低血糖、早產兒等）的患兒要特別關注，及時予以干預。15高膽的干預原則早產兒有高危因素（缺氧、低體溫、低血糖新生兒高膽紅素血癥的危害

一、膽紅素腦病

二、聽力損傷16新生兒高膽紅素血癥的危害一、膽紅素腦病16膽紅素腦病的發病機制游離高膽紅素的理化特性：游離膽紅素(Bf)：膽紅素酸(BH2)、單價陰離子(BH-)、二價陰離子（B2-）。（如窒息、缺氧、酸中毒、敗血癥、高熱、低體溫、低蛋白血癥、低血糖、早產兒等）或（使用游離脂肪酸、水楊酸、磺胺類、頭孢類）血腦屏障通透性：低白蛋白的水平與酸中毒：[UnboundBil-Albumin（未綁定的膽紅素，白蛋白）]+2H+?[Bilacid（膽紅素酸）]+Albumin藥物：游離脂肪酸、水楊酸、磺胺類、頭孢類膽紅素誘導的神經功能障礙：膽紅素導致神經細胞神經突長度的改變、神經細胞凋亡增加是膽紅素神經毒性的一種表現

17膽紅素腦病的發病機制游離高膽紅素的理化特性：游離膽紅素(Bf膽紅素對神經細胞毒性：分3個步驟：1.聚集：膽紅素與突觸膜的陽離子極性基因（神經節苷脂、神經鞘磷脂）形成靜電復合物，導致突觸膜的靜息電位與動作電位下降，神經傳導興奮性下降。（膽紅素與神經節苷脂、神經鞘磷脂的結合能力是與其他脂質結合能力的5~25倍）2.結合：膽紅素不斷聚集，使神經遞質的合成、神經傳導、線粒體功能進一步下降。3.沉積：聚集、結合達到飽和后，神經元細胞逆向吸收膽紅素，使其沉積于線粒體等損傷部位，導致神經元細胞腫脹、變形、固縮、崩解及被吞噬，神經膠質增生。1、2兩個步驟可逆，至沉積病變不可逆。膽紅素腦病的發病機制18膽紅素對神經細胞毒性：分3個步驟：膽紅素腦病的發病機制18膽紅素腦病的發病機制UCB的神經毒性機制影響線粒體的功能：Ca離子內流：壞死、凋亡膽紅素抑制神經元，星形膠質細胞攝取谷氨酸鹽，興奮N一甲基一D一天冬氨酸

（NMDA）受體導致Na離子、Ga離子內流，誘導壞死、凋亡19膽紅素腦病的發病機制UCB的神經毒性機制19膽紅素腦病的神經病理包括：早期特殊的易損神經核團黃染及后期的神經元變性壞死。細胞病理：腫脹，微空泡形成，細胞膜，核膜的破裂；一周左右神經元溶解，星形膠質細胞增生。受累的神經核團：蒼白球，下丘腦，海馬H2-3區，黑質，顱神經(動眼神經核，聽傳導路上的核團)，腦干的網狀結構，小腦的齒狀核及浦肯野氏細胞，脊髓的前角細胞。20膽紅素腦病的神經病理包括：早期特殊的易損神經核團黃染及后期的膽紅素腦病MRI

T1WI蒼白球對稱性高信號是嚴重高膽紅素血癥導致腦損傷的重要標志，是新生兒急性膽紅素腦病（ABE）的重要表現特征。嬰幼兒期T2WI蒼白球對稱性高信號是慢性膽紅素腦病的重要特征。21膽紅素腦病MRI21九月,女核黃疸T1WIT2WI22九月,女核黃疸T1WIT2WI22

腦電圖的改變清醒期及各睡眠狀態下腦電活動振幅平均值降低，清醒期前部節律紊亂增多，睡眠循環障礙發生率增高。高膽組患兒血漿總膽紅素水平與腦電圖活動中清醒期前部節律紊亂呈非常顯著的線性相關23腦電圖的改變23膽紅素腦病與核黃疸概念的區別：急性膽紅素腦病：主要指在生后1周內膽紅素神經毒性引起的癥狀。核黃疸：則特指膽紅素毒性所致慢性和永久性損害.24膽紅素腦病與核黃疸概念的區別：急性膽紅素腦病：主要膽紅素腦病分期1．急性膽紅素腦病的分期：初期(initialphase)主要表現：(1)輕度遲鈍；(2)輕度肌張力低下，運動減少；(3)吸吮不好，哭聲稍高尖。中期(intermediatephase)主要表現：(1)中度遲鈍-激惹；(2)肌張力變化不一、常增高，有些出現頸后仰一角弓反張；(3)吃奶極少，哭聲高尖。極期(advancedphase)主要表現：(1)極度遲鈍至昏迷；(2)張力常增高，有些有頸后仰．角弓反張；(3)不進食，哭聲高尖。25膽紅素腦病分期1．急性膽紅素腦病的分期：251.9作業時，嚴禁非防爆工具撞擊，禁止用汽油擦洗衣服，嚴禁穿戴化纖服裝和鐵釘鞋上崗，嚴禁酒后上崗。服務也是整個企業團隊精神的體現。服務做得好，不用再去做廣告，人家就會來支持企業的業務。良好的企業形象是無形的資產，也是開源節流。21.4因不可抗力造成合同雙方或任何一方無法繼續履行合同時，經雙方協商后可解除合同。協商不能達成一致，則按本合同條款第22條的規定處理。依據《中華人民共和國招標投標法》、《中華人民共和國政府采購法》和《評標委員會和評標方法暫行規定》，結合項目特點，評標嚴格按照招標文件的要求和條件進行。“公平、公正、擇優、效益”為本次評標的基本原則，評標委員會將按照這一原則的要求，公正、平等地對待各投標人。同時，在評標時恪守以下原則：(3) 向承包方及時提供有關機組主設備設計、制造、安裝、調試、維護的圖紙、資料，包括設備的技術規范、竣工圖紙及維護手冊或說明書等承包方履行本合同所需的資料，避免影響生產準備和機組的運行。業主應該及時明確有關文件資料的移交流程和操作程序等管理制度。企業的政策必須標準化與制度化，否則，再好的做法也會因為缺乏嚴格的執行力而恢復到舊有的狀態。第一條為進一步增強團組織內在活力,積極探索新形勢下加強企業團干部隊伍建設的新路子，做好團干部競爭上崗工作,特制定本實施辦法。集團所屬企業團組織的干部換屆工作可以采用不指定候選人，競爭上崗產生團干部候選人，再提交團員大會選舉的方式進行。A、直接進入縣級醫院，也可與縣醫藥公司聯合。向縣醫院、鄉鎮衛生院和診所布貨。2、經營、管理、行政、黨務等部門的優秀青年；建立植根式服務文化的第一項工作是培養組織氣質。組織氣質就是企業文化，是指一個公司或企業內80%以上人員的共同價值觀，包括共同的想法、心態和行為，表現在氣質、談吐、做事情的方法等各個方面。例如，培訓班成員的組織氣質表現為聽課、記筆記和積極向教師提問等。（五）督導與評審6.3賣方應對包裝箱中的附屬設備散件掛上標記，表明其合同號、主設備編號、附屬設備名稱及其在裝配圖中的位置號。備品備件和隨機工具除按上述要求標記外還應標上“備品備件”或“隨機工具”字樣。膽紅素腦病分期核黃疸（慢性膽紅素腦病）(chronicpostkernictericbilirubinencephalopathy)：(1)錐體外系運動異常：特別是手足徐動癥；(2)注視異常：斜視及凝視性癱、特別是不能向上視；(3)聽力障礙：特別是神經感覺性聽力喪失；(4)牙釉質發育不良：牙呈綠色或深褐色。(5)智力障礙：僅少數為智力缺陷。(2005年美國新生兒學中Maisels的膽紅素腦病分期)261.9作業時，嚴禁非防爆工具撞擊，禁止用汽油擦洗衣服，嚴禁穿(核黃疸)慢性膽紅素腦病病情分為輕、中、重度。輕度：能自理生活。中度：表現為肌張力失常及手足徐動癥。重癥：需坐輪椅，說話很困難，重度肌痙攣伴肌肉疼痛。神經病變及聽覺喪失可輕重不一。27(核黃疸)慢性膽紅素腦病病情分為輕、中、重度。27急性膽紅素腦病后的病程隨訪任何總膽值>25mg／dl、所有換血者、任何腦干誘發電位反應異常(即使為暫時異常)及表現為中度急性膽紅素腦病者均需在嬰兒期與兒童期隨訪直至學齡期。3個月起隨訪：包括：(1)肌張力，神經發育(特別注意錐體外系功能及發展過程)；(2)BAEP（腦干聽覺誘發電位）、CMS（耳蝸微音效應）及OAE（耳聲反射）；(3)磁共振。28急性膽紅素腦病后的病程隨訪任何總膽值>25mg／dl、二、聽力損傷

腦干神經核如聽神經核、動眼神經核、前庭神經核特別容易受到損害。腦干聽神經核損害常伴發耳聾、聽力喪失及聽神經病變29二、聽力損傷腦干神經核如聽神經核、動眼神經核、前二、聽力損傷腦干聽覺誘發電位(BAEP)是早期監測高膽紅素血癥聽力和腦損傷的無創性指標。膽紅素對聽力早期損傷可能為可逆性的。我們建議：對TSB>20mg／dl的新生兒高膽紅素血癥患兒，有條件者應早期進行腦干聽覺誘發電位檢查，實現對膽紅素腦病的早期診治。30二、聽力損傷腦干聽覺誘發電位(BAEP)是早期監新生兒黃疸臨床診療指南

我國在2000年新生兒黃疸與感染學術研討會上，制訂了我國的黃疸干預推薦方案。美國兒科學會（AAP）2004年制定了新的35周新生兒黃疸臨床診療指南31新生兒黃疸臨床診療指南我國在2000年新生兒黃疸高膽的早期干預一、首先評估形成膽紅素腦病的高危因素：新生兒處于某些病理情況下，如新生兒溶血、窒息、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血癥)、敗血癥、高熱、低體溫、低蛋白血癥、低血糖、早產兒等易形成膽紅素腦病。如有上述高危因素應盡早干預。32高膽的早期干預一、首先評估形成膽紅素腦病的高危因素：32高膽的早期干預二、評估影響膽紅素增高的常見因素：主要危險因素:

TSB或TcB處于高危區，24h內出現黃疸，血型不合+Comb's實驗陽性，或G-6-PD異常等其他溶血病，胎齡35-36周，以前同胞曾接受過光療，頭皮血腫或明顯產傷，單純母乳喂養，特別是喂養不當或體重下降過多，東亞人種。33高膽的早期干預二、評估影響膽紅素增高的常見因素：33高膽的早期干預次要危險因素出院前TSB或TcB處于高中危區，胎齡37-38周，以前同胞出現過黃疸，糖尿病母親巨大兒，母親年齡超過25歲，男性新生兒。低危因素出院前TSB或TcB處于低危區，單純人工喂養，出院時間大于72小時，黑色人種。34高膽的早期干預次要危險因素34高膽的早期干預三、新生兒黃疸實驗室檢查測量TSB和(或)TcB測定母子血型，Comb's試驗、血常規、直接和間接膽紅素、有條件檢查網織紅細胞計數、G-6PD,等相關檢查。動態檢測TSB水平及復查。35高膽的早期干預三、新生兒黃疸實驗室檢查352008年第七版臨床醫學本科兒科學教科書光療指征：血清總膽紅素一般患兒＞205μmol/L(12mg/dl)VLBW＞103μmol/L(6mg/dl)ELBW＞85μmol/L(5mg/dl)新生兒溶血病患兒生后血清總膽紅素＞85μmol/L(5mg/dl)也有學者主張對超低體重兒生后即進行預防性光療

※

應根據不同胎齡、出生體重、日齡的膽紅素值而定高膽的干預原則362008年第七版臨床醫學本科兒科學教科書光療指征：高膽的干預不同出生時齡的足月新生兒

黃疸于預推薦標準(新生兒黃疸干預推薦方案2000)血清總膽紅素水平(umoI/L)(mg/dL)時齡(h)考慮光療光療失敗換血加

光療換血光療-24≥103≥154≥205≥257≥6≥9≥12≥15-48≥154≥205≥291≥342≥9≥12≥17≥20-72≥205≥257≥342≥428≥12≥15≥20≥25﹥72≥257≥291≥376≥428≥15≥17≥22≥2537不同出生時齡的足月新生兒

黃疸于預推薦標準(新生兒黃疸干預不同胎齡/出生體重早產兒黃疸干預標準

(總膽紅素界值umol/L（mg/dl）)

(新生兒黃疸干預推薦方案2000)胎齡/出生體重出生~24h光療換血~48h光療換血~72h光療換血~28周/<1000g≥17~86≥86~120（≥1~5）（≥5~7）≥86~120≥120~154（≥5~7）（≥7~9）≥120≥154~171（≥7）（≥9~10）28~31周/1000~1500g≥17~103≥86~154（≥1~6）（≥5~9）≥103~154137~222（≥6~9）（≥8~13）≥154≥188~257（≥9）（≥11~15）32~34周/1500~2000g≥17~103≥86~171（≥1~6）（≥5~10）≥103~171≥171~257（≥6~10）（≥

10~15）≥171~205≥257~291（≥10~12）（≥15~17）35~36周/2000~2500g≥17~120≥86~188（≥1~7）（≥5~11）≥120~205≥205~291（≥7~12）（≥12~17）≥207~239≥274~308（≥12~14）≥16~18）38不同胎齡/出生體重早產兒黃疸干預標準

(總膽紅素界值umo服務的策略與制度需要領導的支持，凡是服務讓顧客滿意的企業，它的領導肯定意識到了服務的重要性。否則，制度和質量目標很難得到有效執行。因此，企業的領導平常應該搜集各種信息，下定決心把服務做好，把服務當成企業競爭的核心價值。作業員要有效地生產良品，必須按作業標準進行。但是對作業員是否按設定之標準來進行，其他人根本不了解，唯一的判定方法就是觀察儀表的指針是否在設定的條件刻度之內。但如果儀表表面臟污或指針損壞，或測定用具胡亂擺放，此時，作業員是否有效、正確執行作業，便有懷疑。通過5S活動來管理儀表的應有狀態，即可消除此種疑慮，因為不進行正確的維持管理，是絕對不能執行正確的作業。由此看來，高難度的作業，也必須從5S開始。5．交貨地點及時間14.2投標人應按包投標，只投其中部分內容者，則投標無效(如本招標文件另有規定,則從其規定)。（二）推行5S的應有心態企業進行服務革新的困難與解決之道5S活動沒有輕松安逸的方法，一定要付出努力才能真正認識5S。。通過全員行動形成行為意識的改變，直至養成好習慣到人的行為素質的改變。23.5如果未按上述規定密封和標記，招標代理機構對投標文件的誤投或提前拆封不負責任。對由此造成提前啟封的投標文件，招標代理機構將予以拒絕，并退回投標人。4.2負責站內各機械設備、電氣設備、儀器儀表、管路管件以及其他相關設備的資料的收集、整理，并建立檔案。39服務的策略與制度需要領導的支持，凡是服務讓顧客滿意的企業，它4040B／A比值在黃疸干預中的作用AAP（美國兒科學會）指南中推薦膽紅素/血清白蛋白比值對于胎齡≥38周新生兒，B／A>8．0(mg／dL：g／L)，要考慮換血。35～37周健康新生兒或38周有高危因素或G-6PD等溶血性疾病的患兒，B／A>7．2(mg/dL：g／L)，要考慮換血。41B／A比值在黃疸干預中的作用AAP（美國兒科學會）指南中推薦B／A比值在黃疸干預中的作用35～37周有高危因素或G一6PD等溶血性疾病的患兒，B／A>6．8(mg／dL：g／L)，要考慮換血。我國2001年推薦方案中尚未將B／A納入評估指標，適合我國人群特點的B／A干預指標，有待進一步研究完善。42B／A比值在黃疸干預中的作用35～37周有高危因素或G一6P治療目的：降低膽紅素，防止膽紅素腦病，糾正貧血光照療法（光療）換血療法藥物治療其他治療43治療目的：降低膽紅素，防止膽紅素腦病，糾正貧血光照療法（光療（一）光照療法（光療）1．光源：藍光最好（主峰波長為425~475nm），也可選擇白光（波長550~600nm）或綠光（波長510~530nm）。2．方法：單面光,雙面,毯式光纖3．時間：連續.間歇4．光療期間需密切監測血清膽紅素濃度。44（一）光照療法（光療）1．光源：藍光最好（主峰波長（一）光照療法（光療）（二）光療注意事項光療中應用不透光黑布或黑紙保護患兒雙眼以免損傷視網膜;光療可有發熱、不顯性失水增加;短暫腹瀉與皮疹;血鈣降低、核黃素分解增加;血清結合膽紅素68.4umol(4mg/dl)時，光療可使皮膚呈青銅色（青銅癥），停止光療后可緩慢消退。45（一）光照療法（光療）（二）光療注意事項45（二）換血療法

一：目的：1、換出部分血中游離抗體及致敏紅細胞2、換出大量的血清膽紅素，防止膽紅素腦病。3、糾正貧血46（二）換血療法

一：目的：46（二）換血療法

二、血源的選擇1.Rh血型不合時，采用Rh血型與母同型,ABO血型與新生兒同型或O型血。在Rh(抗D)溶血病無Rh陰性血時，也可用無抗D(IgG)的Rh陽性血47（二）換血療法

二、血源的選擇47（二）換血療法2.ABO血型不合時，最好采用AB型血漿和O型紅細胞混合后換血，也可選用0型或與子同型血液換血。3.不明原因的高膽紅素血癥⑴同型血⑵O型血48（二）換血療法2.ABO血型不合時，最好采用AB型（二）換血療法

三、換血量：患兒血量的2倍：150-180ml/kg(400-600ml)四、途徑：臍靜脈、外周靜脈等。五、換血后處理：繼續光療，密切觀察病情變化，持續心電監護24h;每30min測T、HR、BP、血氧飽和度1次，平穩后改每2h1次；注意有無煩躁、抽搐、及出血、貧血、水腫、低血糖、高血鉀、酸中毒等并發癥。發現異常及時處理，換血后3~4h開始喂奶，觀察患兒有無嘔吐、腹脹及腹瀉等異常情況。49（二）換血療法三、換血量：患兒血量的2倍：150-180m（三）藥物療法

1、酶誘導劑：苯巴比妥鈉或尼可剎米。2、增加膽紅素與白蛋白的連結，可輸血漿10-20ml/kg或白蛋白1g/kg。3、抑制溶血過程：大劑量丙種球蛋白；一般用于重癥溶血癥的早期，用量為1g/kg，4~6h內靜脈滴注。4、其他糾正酸中毒、熱量50（三）藥物療法新生兒高膽紅素血癥進展新生兒高膽紅素血癥進展（優選）新生兒高膽紅素血癥進展52（優選）新生兒高膽紅素血癥進展2新生兒黃疸定義：

新生兒血中膽紅素超過5-7mg/dl(或>85umol/L)（大部分為未結合膽紅素）并在體內積蓄引起皮膚或其他器官黃染的現象稱為黃疸。病因復雜：有生理性和病理性之分高膽紅素血癥可導致中樞神經系統受損，產生膽紅素腦病。53新生兒黃疸定義：新生兒血中膽紅素超過新生兒膽紅素代謝過程白蛋白膽綠素血紅蛋白膽綠素還原酶血紅素加氧酶白蛋白結合膽紅素腦血肝臟腸道糞便膽管腸道細菌腸肝循環未結合膽紅素未結合膽紅素結合膽紅素未結合膽紅素未結合膽紅素54新生兒膽紅素代謝過程白蛋白膽綠素血紅蛋白膽綠素血紅素加氧酶白新生兒膽紅素代謝特點

（一）膽紅素生成較多：（二）轉運膽紅素的能力不足：（三）肝功能發育未完善：（四）腸肝循環的特點：

新生兒處于某些病理情況下，如新生兒溶血、窒息、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血癥)、敗血癥、高熱、低體溫、低蛋白血癥、低血糖、早產兒等易形成膽紅素腦病。55新生兒膽紅素代謝特點（一）膽紅素生成較多：5生理性和病理性黃疸的界定56生理性和病理性黃疸的界定6生理性和病理性黃疸的界定特點生理性黃疸病理性黃疸黃疸足月兒早產兒足月兒早產兒出現時間2～3天3～5天生后24小時內（早）高峰時間4～5天5～7天消退時間5～7天7～9天黃疸退而復現持續時間≤2周≤4周>2周>4周（長）血清膽紅素μmol/L＜221＜257>221>257（高）

mg/dl＜12.9＜15>12.9>15每日膽紅素升高＜85μmol/L（5mg/dl）>85μmol/L（5mg/dl）血清結合膽紅素＞34μmol/L（2mg/dl）一般情況良好相應表現原因新生兒膽紅素代謝特點病因復雜57生理性和病理性黃疸的界定特點生理性黃疸病理性黃疸黃疸足月兒生理性和病理性黃疸的界定1．在某些情況下，低于現行生理性黃疸標準，也有形成膽紅素腦病的可能，而超過生理性黃疸水平的健康足月兒不一定會造成病理性損害。2.新生兒生后血腦脊液屏障的發育和膽紅素水平是一個動態發育的過程，胎齡及日齡越小，出生體重越低，血清膽紅素超過一定限度對腦損害的危險性越大。3.不能用一個固定的界值作為生理性和病理性黃疸的分界點及新生兒黃疸的干預標準。58生理性和病理性黃疸的界定1．在某些情況下，低于現行生理性黃疸病理證實93例核黃疸新生兒的胎齡與膽紅素水平的情況胎齡（W）例數比例（%）平均膽紅素水平(mg/dl)25-285559.148.429-323234.419.433-3644.3012.437-4022.1513.959病理證實93例核黃疸新生兒的胎齡與膽紅素水平的情況胎齡（W）新生兒黃疸的干預標準新生兒黃疸的干預標準應為隨胎齡、日齡和出生體重而變化的多條動態曲線。

新生兒黃疸的干預方案應建立在病史、體檢和權衡利弊的基礎上。60新生兒黃疸的干預標準新生兒黃疸的干預標準應為隨胎齡、胎齡35~~37周新生兒小時膽紅素百分位曲線61胎齡35~~37周新生兒小時膽紅素百分位曲線11胎齡38~~39周新生兒小時膽紅素百分位曲線62胎齡38~~39周新生兒小時膽紅素百分位曲線12胎齡大于40周新生兒小時膽紅素百分位曲線63胎齡大于40周新生兒小時膽紅素百分位曲線13（1）不同投標人的投標文件由同一單位或者個人編制；（1）投標人未提交投標保證金或保證金金額不足、保函有效期不足、投標保證金形式或投標保函出證銀行不符合招標文件要求的；（1）競爭性磋商響應文件封面8.1.2各類報表要有序收集整理、并留有底根，保證可追溯性，其收集、歸檔按公司相關制度執行。3.3使用通過受讓或者租借等方式獲取的資格、資質證書投標的，屬于以他人名義投標。投標人有下列情形之一的，屬于以其他方式弄虛作假的行為：1、“招標人”系指陽谷縣中醫院。1、招標人應當自收到評審報告之日起5個工作日內在評審報告推薦的中標候選人中按順序確定中標人。1、招標代理機構對招標文件必要的澄清或修改須在投標文件遞交截止時間15日前，以書面形式通知所有購買招標文件的潛在投標人。澄清或修改的內容將構成招標文件的組成部分，對所有投標人具有約束力；3.1經評標委員會評議認定有下列情形之一的，屬于投標人相互串通投標：20.1賣方違約終止合同優秀的人才是改善企業服務，真正落實各項制度和機制的保證。如何培訓優秀的服務人才，可以按照圖3－2所示的幾個步驟進行推行：首先從總公司和分公司來甄選理想的服務人才，作為種子師資加以培訓，設定教材和課程，定期舉辦服務技術培訓；然后這些種子師資回到他們的具體崗位，落實培訓的服務技能，并變成一種運動來加以推行。33.投標文件的詳細評審其中>95百分位為高危區，發生嚴重高膽紅素血癥和膽紅素腦病的風險大大增加。75百分位40百分位95百分位64（1）不同投標人的投標文件由同一單位或者個人編制；其中>95高膽的干預原則

早產兒有高危因素（缺氧、低體溫、低血糖、低蛋白血癥）時，低于生理值也需積極干預。胎齡越小越需干預。出生24小時內即出現黃疸者，應找原因，積極干預對有黃疸的危險因素（如新生兒溶血、窒息、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血癥)、敗血癥、高熱、低體溫、低蛋白血癥、低血糖、早產兒等）的患兒要特別關注，及時予以干預。65高膽的干預原則早產兒有高危因素（缺氧、低體溫、低血糖新生兒高膽紅素血癥的危害

一、膽紅素腦病

二、聽力損傷66新生兒高膽紅素血癥的危害一、膽紅素腦病16膽紅素腦病的發病機制游離高膽紅素的理化特性：游離膽紅素(Bf)：膽紅素酸(BH2)、單價陰離子(BH-)、二價陰離子（B2-）。（如窒息、缺氧、酸中毒、敗血癥、高熱、低體溫、低蛋白血癥、低血糖、早產兒等）或（使用游離脂肪酸、水楊酸、磺胺類、頭孢類）血腦屏障通透性：低白蛋白的水平與酸中毒：[UnboundBil-Albumin（未綁定的膽紅素，白蛋白）]+2H+?[Bilacid（膽紅素酸）]+Albumin藥物：游離脂肪酸、水楊酸、磺胺類、頭孢類膽紅素誘導的神經功能障礙：膽紅素導致神經細胞神經突長度的改變、神經細胞凋亡增加是膽紅素神經毒性的一種表現

67膽紅素腦病的發病機制游離高膽紅素的理化特性：游離膽紅素(Bf膽紅素對神經細胞毒性：分3個步驟：1.聚集：膽紅素與突觸膜的陽離子極性基因（神經節苷脂、神經鞘磷脂）形成靜電復合物，導致突觸膜的靜息電位與動作電位下降，神經傳導興奮性下降。（膽紅素與神經節苷脂、神經鞘磷脂的結合能力是與其他脂質結合能力的5~25倍）2.結合：膽紅素不斷聚集，使神經遞質的合成、神經傳導、線粒體功能進一步下降。3.沉積：聚集、結合達到飽和后，神經元細胞逆向吸收膽紅素，使其沉積于線粒體等損傷部位，導致神經元細胞腫脹、變形、固縮、崩解及被吞噬，神經膠質增生。1、2兩個步驟可逆，至沉積病變不可逆。膽紅素腦病的發病機制68膽紅素對神經細胞毒性：分3個步驟：膽紅素腦病的發病機制18膽紅素腦病的發病機制UCB的神經毒性機制影響線粒體的功能：Ca離子內流：壞死、凋亡膽紅素抑制神經元，星形膠質細胞攝取谷氨酸鹽，興奮N一甲基一D一天冬氨酸

（NMDA）受體導致Na離子、Ga離子內流，誘導壞死、凋亡69膽紅素腦病的發病機制UCB的神經毒性機制19膽紅素腦病的神經病理包括：早期特殊的易損神經核團黃染及后期的神經元變性壞死。細胞病理：腫脹，微空泡形成，細胞膜，核膜的破裂；一周左右神經元溶解，星形膠質細胞增生。受累的神經核團：蒼白球，下丘腦，海馬H2-3區，黑質，顱神經(動眼神經核，聽傳導路上的核團)，腦干的網狀結構，小腦的齒狀核及浦肯野氏細胞，脊髓的前角細胞。70膽紅素腦病的神經病理包括：早期特殊的易損神經核團黃染及后期的膽紅素腦病MRI

T1WI蒼白球對稱性高信號是嚴重高膽紅素血癥導致腦損傷的重要標志，是新生兒急性膽紅素腦病（ABE）的重要表現特征。嬰幼兒期T2WI蒼白球對稱性高信號是慢性膽紅素腦病的重要特征。71膽紅素腦病MRI21九月,女核黃疸T1WIT2WI72九月,女核黃疸T1WIT2WI22

腦電圖的改變清醒期及各睡眠狀態下腦電活動振幅平均值降低，清醒期前部節律紊亂增多，睡眠循環障礙發生率增高。高膽組患兒血漿總膽紅素水平與腦電圖活動中清醒期前部節律紊亂呈非常顯著的線性相關73腦電圖的改變23膽紅素腦病與核黃疸概念的區別：急性膽紅素腦病：主要指在生后1周內膽紅素神經毒性引起的癥狀。核黃疸：則特指膽紅素毒性所致慢性和永久性損害.74膽紅素腦病與核黃疸概念的區別：急性膽紅素腦病：主要膽紅素腦病分期1．急性膽紅素腦病的分期：初期(initialphase)主要表現：(1)輕度遲鈍；(2)輕度肌張力低下，運動減少；(3)吸吮不好，哭聲稍高尖。中期(intermediatephase)主要表現：(1)中度遲鈍-激惹；(2)肌張力變化不一、常增高，有些出現頸后仰一角弓反張；(3)吃奶極少，哭聲高尖。極期(advancedphase)主要表現：(1)極度遲鈍至昏迷；(2)張力常增高，有些有頸后仰．角弓反張；(3)不進食，哭聲高尖。75膽紅素腦病分期1．急性膽紅素腦病的分期：251.9作業時，嚴禁非防爆工具撞擊，禁止用汽油擦洗衣服，嚴禁穿戴化纖服裝和鐵釘鞋上崗，嚴禁酒后上崗。服務也是整個企業團隊精神的體現。服務做得好，不用再去做廣告，人家就會來支持企業的業務。良好的企業形象是無形的資產，也是開源節流。21.4因不可抗力造成合同雙方或任何一方無法繼續履行合同時，經雙方協商后可解除合同。協商不能達成一致，則按本合同條款第22條的規定處理。依據《中華人民共和國招標投標法》、《中華人民共和國政府采購法》和《評標委員會和評標方法暫行規定》，結合項目特點，評標嚴格按照招標文件的要求和條件進行。“公平、公正、擇優、效益”為本次評標的基本原則，評標委員會將按照這一原則的要求，公正、平等地對待各投標人。同時，在評標時恪守以下原則：(3) 向承包方及時提供有關機組主設備設計、制造、安裝、調試、維護的圖紙、資料，包括設備的技術規范、竣工圖紙及維護手冊或說明書等承包方履行本合同所需的資料，避免影響生產準備和機組的運行。業主應該及時明確有關文件資料的移交流程和操作程序等管理制度。企業的政策必須標準化與制度化，否則，再好的做法也會因為缺乏嚴格的執行力而恢復到舊有的狀態。第一條為進一步增強團組織內在活力,積極探索新形勢下加強企業團干部隊伍建設的新路子，做好團干部競爭上崗工作,特制定本實施辦法。集團所屬企業團組織的干部換屆工作可以采用不指定候選人，競爭上崗產生團干部候選人，再提交團員大會選舉的方式進行。A、直接進入縣級醫院，也可與縣醫藥公司聯合。向縣醫院、鄉鎮衛生院和診所布貨。2、經營、管理、行政、黨務等部門的優秀青年；建立植根式服務文化的第一項工作是培養組織氣質。組織氣質就是企業文化，是指一個公司或企業內80%以上人員的共同價值觀，包括共同的想法、心態和行為，表現在氣質、談吐、做事情的方法等各個方面。例如，培訓班成員的組織氣質表現為聽課、記筆記和積極向教師提問等。（五）督導與評審6.3賣方應對包裝箱中的附屬設備散件掛上標記，表明其合同號、主設備編號、附屬設備名稱及其在裝配圖中的位置號。備品備件和隨機工具除按上述要求標記外還應標上“備品備件”或“隨機工具”字樣。膽紅素腦病分期核黃疸（慢性膽紅素腦病）(chronicpostkernictericbilirubinencephalopathy)：(1)錐體外系運動異常：特別是手足徐動癥；(2)注視異常：斜視及凝視性癱、特別是不能向上視；(3)聽力障礙：特別是神經感覺性聽力喪失；(4)牙釉質發育不良：牙呈綠色或深褐色。(5)智力障礙：僅少數為智力缺陷。(2005年美國新生兒學中Maisels的膽紅素腦病分期)761.9作業時，嚴禁非防爆工具撞擊，禁止用汽油擦洗衣服，嚴禁穿(核黃疸)慢性膽紅素腦病病情分為輕、中、重度。輕度：能自理生活。中度：表現為肌張力失常及手足徐動癥。重癥：需坐輪椅，說話很困難，重度肌痙攣伴肌肉疼痛。神經病變及聽覺喪失可輕重不一。77(核黃疸)慢性膽紅素腦病病情分為輕、中、重度。27急性膽紅素腦病后的病程隨訪任何總膽值>25mg／dl、所有換血者、任何腦干誘發電位反應異常(即使為暫時異常)及表現為中度急性膽紅素腦病者均需在嬰兒期與兒童期隨訪直至學齡期。3個月起隨訪：包括：(1)肌張力，神經發育(特別注意錐體外系功能及發展過程)；(2)BAEP（腦干聽覺誘發電位）、CMS（耳蝸微音效應）及OAE（耳聲反射）；(3)磁共振。78急性膽紅素腦病后的病程隨訪任何總膽值>25mg／dl、二、聽力損傷

腦干神經核如聽神經核、動眼神經核、前庭神經核特別容易受到損害。腦干聽神經核損害常伴發耳聾、聽力喪失及聽神經病變79二、聽力損傷腦干神經核如聽神經核、動眼神經核、前二、聽力損傷腦干聽覺誘發電位(BAEP)是早期監測高膽紅素血癥聽力和腦損傷的無創性指標。膽紅素對聽力早期損傷可能為可逆性的。我們建議：對TSB>20mg／dl的新生兒高膽紅素血癥患兒，有條件者應早期進行腦干聽覺誘發電位檢查，實現對膽紅素腦病的早期診治。80二、聽力損傷腦干聽覺誘發電位(BAEP)是早期監新生兒黃疸臨床診療指南

我國在2000年新生兒黃疸與感染學術研討會上，制訂了我國的黃疸干預推薦方案。美國兒科學會（AAP）2004年制定了新的35周新生兒黃疸臨床診療指南81新生兒黃疸臨床診療指南我國在2000年新生兒黃疸高膽的早期干預一、首先評估形成膽紅素腦病的高危因素：新生兒處于某些病理情況下，如新生兒溶血、窒息、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血癥)、敗血癥、高熱、低體溫、低蛋白血癥、低血糖、早產兒等易形成膽紅素腦病。如有上述高危因素應盡早干預。82高膽的早期干預一、首先評估形成膽紅素腦病的高危因素：32高膽的早期干預二、評估影響膽紅素增高的常見因素：主要危險因素:

TSB或TcB處于高危區，24h內出現黃疸，血型不合+Comb's實驗陽性，或G-6-PD異常等其他溶血病，胎齡35-36周，以前同胞曾接受過光療，頭皮血腫或明顯產傷，單純母乳喂養，特別是喂養不當或體重下降過多，東亞人種。83高膽的早期干預二、評估影響膽紅素增高的常見因素：33高膽的早期干預次要危險因素出院前TSB或TcB處于高中危區，胎齡37-38周，以前同胞出現過黃疸，糖尿病母親巨大兒，母親年齡超過25歲，男性新生兒。低危因素出院前TSB或TcB處于低危區，單純人工喂養，出院時間大于72小時，黑色人種。84高膽的早期干預次要危險因素34高膽的早期干預三、新生兒黃疸實驗室檢查測量TSB和(或)TcB測定母子血型，Comb's試驗、血常規、直接和間接膽紅素、有條件檢查網織紅細胞計數、G-6PD,等相關檢查。動態檢測TSB水平及復查。85高膽的早期干預三、新生兒黃疸實驗室檢查352008年第七版臨床醫學本科兒科學教科書光療指征：血清總膽紅素一般患兒＞205μmol/L(12mg/dl)VLBW＞103μmol/L(6mg/dl)ELBW＞85μmol/L(5mg/dl)新生兒溶血病患兒生后血清總膽紅素＞85μmol/L(5mg/dl)也有學者主張對超低體重兒生后即進行預防性光療

※

應根據不同胎齡、出生體重、日齡的膽紅素值而定高膽的干預原則862008年第七版臨床醫學本科兒科學教科書光療指征：高膽的干預不同出生時齡的足月新生兒

黃疸于預推薦標準(新生兒黃疸干預推薦方案2000)血清總膽紅素水平(umoI/L)(mg/dL)時齡(h)考慮光療光療失敗換血加

光療換血光療-24≥103≥154≥205≥257≥6≥9≥12≥15-48≥154≥205≥291≥342≥9≥12≥17≥20-72≥205≥257≥342≥428≥12≥15≥20≥25﹥72≥257≥291≥376≥428≥15≥17≥22≥2587不同出生時齡的足月新生兒

黃疸于預推薦標準(新生兒黃疸干預不同胎齡/出生體重早產兒黃疸干預標準

(總膽紅素界值umol/L（mg/dl）)

(新生兒黃疸干預推薦方案2000)胎齡/出生體重出生~24h光療換血~48h光療換血~72h光療換血~28周/<1000g≥17~86≥86~120（≥1~5）（≥5~7）≥86~120≥120~154（≥5~7）（≥7~9）≥120≥154~171（≥7）（≥9~10）28~31周/1000~1500g≥17~103≥86~154（≥1~6）（≥5~9）≥103~154137~222（≥6~9）（≥8~13）≥154≥188~257（≥9）（≥11~15）32~34周/1500~2000g≥17~103≥86~171（≥1~6）（≥5~10）≥103~171≥171~257（≥6~10）（≥

10~15）≥171~205≥257~291（≥10~12）（≥15~17）35~36周/2000~2500g≥17~120≥86~188（≥1~7）（≥5~11）≥120~205≥205~291（≥7~12）（≥12~17）≥207~239≥274~308（≥12~14）≥16~18）88不同胎齡/出生體重早產兒黃疸干預標準

(總膽紅素界值umo服務的策略與制度需要領導的支持，凡是服務讓顧客滿意的企業，它的領導肯定意識到了服務的重要性。