膽管結石病人的護理查房實習同學：張家萍合肥市第一人民醫院肝膽外科整理課件膽管結石病人的護理查房實習同學：張家萍整理課件1學習目標了解膽管結石的疾病概述1掌握膽管結石的臨床表現2掌握膽管結石的護理及健康宣教3分析一例膽管結石患者的病歷4整理課件學習目標了解膽管結石的疾病概述1掌握膽管結石的臨床表現2掌握2概述定義：膽管結石為發生在肝內、外膽管的結石。病因：肝外膽管結石分為繼發性和原發性結石。繼發性結石主要是膽囊結石排入膽總管內引起，也可因肝內膽管結石排入膽總管引起。原發性結石的成因與膽汁瘀滯、膽道感染、膽道異物、膽管解剖變異等因素有關。肝內膽管結石病因復雜，主要與膽道感染、膽道寄生蟲、膽汁瘀滯、膽道解剖變異、營養不良等有關。整理課件概述定義：膽管結石為發生在肝內、外膽管的結石。整理課件3結石位置圖解整理課件結石位置圖解整理課件4思考？整理課件思考？整理課件5概述病理生理：膽管結石所致的病理生理改變與結石的部位、大小及病史長短有關。肝膽管梗阻膽管炎膽源性胰腺炎肝膽管癌整理課件概述病理生理：整理課件6臨床表現一、肝外膽管結石（平時無癥狀或僅有上腹部不適，當結石阻塞膽道并繼發感染時，可表現為典型的Charcot三聯癥）1.腹痛：發生在劍突下或右上腹，呈陣發性絞痛或持續性疼痛陣發性加劇，疼痛可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。2.寒戰、高熱：膽管梗阻并繼發感染后引起全身中毒癥狀，多發生于劇烈腹痛后，體溫可高達39~40℃，呈弛張熱。3.黃疸：膽管梗阻后膽紅素逆流入血所致。黃疸的程度取決于梗阻的程度、部位和是否繼發感染。二、肝內膽管結石可多年無癥狀或僅有上腹部和胸背部脹痛不適。絕大數病人因寒戰、高熱和腹痛就診。梗阻和感染僅發生在某肝葉、肝段膽管時，病人可無黃疸；結石位于膽管匯合處時可出現黃疸。體格檢查可有肝大、肝區壓痛和叩擊痛等體征。整理課件臨床表現一、肝外膽管結石（平時無癥狀或僅有上腹部不適，當結石7膽管結石整理課件膽管結石整理課件8輔助檢查實驗室檢查：白細胞計數、中性粒細胞比例明顯升高；血清膽紅素升高；尿膽紅素升高，尿膽原降低或消失。影像學檢查：B超可發現結石并明確其大小和部位，作為首選檢查。CT、MRI或MRCP等可顯示梗阻部位、程度及結石大小、數量等，并能發現膽管癌。整理課件輔助檢查實驗室檢查：白細胞計數、中性粒細胞比例明顯升高；血清9處理原則膽管結石以手術治療為主。原則為盡量取盡結石，解除膽道梗阻，去除感染病灶，通暢引流膽汁，預防結石復發。1.肝外膽管結石的治療：膽總管切開取石、T管引流術：為首選方法。目的引流膽汁和減壓、引流殘余結石、支撐膽道。膽腸吻合術Oddi括約肌切開成形術微創外科治療2.肝內膽管結石：肝切除術膽管切開取石術膽腸吻合術肝移植術整理課件處理原則膽管結石以手術治療為主。原則為盡量取盡結石，解除膽道10護理措施術前護理病情觀察：若出現寒戰、高熱、腹痛、黃疸等情況，應考慮發生急性膽管炎，及時報告醫生，積極處理。緩解疼痛：觀察疼痛部位、性質、發作時間、誘因及緩解因素，遵醫囑給予消炎利膽、解痙鎮痛藥物。降低體溫：根據病情采取物理和（或）藥物降溫；遵醫囑應用足量抗生素，以控制感染，恢復正常體溫。營養支持：給予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高維生素的普通或半流質飲食。禁食者通過腸外營養途徑給予補充。糾正凝血功能障礙：遵醫囑予肌注K110mg，預防術后出血。保護皮膚完整性：修剪指甲、保持皮膚清潔、皮膚瘙癢者遵醫囑用藥等。整理課件護理措施術前護理整理課件11護理措施術后護理1.病情觀察：生命體征、腹部體征及引流情況，評估有無出血及膽汁滲漏。2.營養支持：禁食、胃腸減壓者通過腸外營養補給。3.T管引流的護理：妥善固定，加強觀察引出的膽汁顏色、量和性狀，保持引流通暢，預防感染、嚴格執行無菌操作，試行夾管后病人無不適可予拔管。4.并發癥的預防和護理：出血：嚴密觀察生命體征及腹部體征，改善和糾正凝血功能。膽瘺：引流膽汁，維持水、電解質平衡，防止膽汁刺激和損傷皮膚。整理課件護理措施術后護理整理課件12健康教育1.飲食指導：注意飲食衛生，定期驅除腸道蛔蟲。2.定期復查：非手術治療病人定期復查，出現腹痛、黃疸、發熱、厭油等癥狀時，及時就醫。3.帶T管出院病人的指導：穿寬松柔軟衣物，防管道受壓；淋浴時可用塑料膜覆蓋引流管，以防感染；避免提舉重物或過度活動，以免管道滑脫。引流管異常時及時就醫。整理課件健康教育1.飲食指導：注意飲食衛生，定期驅除腸道蛔蟲。整理課13病史介紹患者鄭某某，男，81歲。主訴：反復性中上腹痛2周。現病史：患者入院前無明顯誘因下開始出現腹痛，呈陣發性隱痛，逐漸加重，有右肩部放射痛，不伴皮膚鞏膜黃染、發熱、惡心嘔吐，不伴腹瀉、黑便，無進食后反酸、噯氣。6月11日來我院就診，外院B超示膽總管結石、膽囊結石伴膽囊炎，為進一步診治擬“膽總管結石、膽囊結石伴膽囊炎”收住入院。體格檢查：T36.4℃P80次/分R20次/分BP140/78mmHg初步診斷：膽總管結石、膽囊結石伴膽囊炎整理課件病史介紹患者鄭某某，男，81歲。整理課件14病史介紹手術方式：患者于6月14日在全麻下行“膽囊切除＋膽總管切開取石＋術中膽道鏡術”術后患者于11：50返回病房，測血壓122/68mmHg，脈搏58次/分，呼吸16次/分，神志清醒，切口敷料外觀干燥，各引流管妥善固定，定時擠壓，保持通暢，心電監護應用中。整理課件病史介紹手術方式：患者于6月14日在全麻下行“膽囊切除＋膽總15護理問題及措施PIO術前A術后B整理課件護理問題及措施術前A術后B整理課件16術前P1：6月11日7:00腹痛（疼痛數字評分4分）I：1.觀察疼痛的性質、程度及部位；

2.協助取平臥位；

3.指導使用疼痛放松技術；

4.遵醫囑予止痛藥物應用。O1：6月14日15:00疼痛得到緩解并于今日行手術治療整理課件術前P1：6月11日7:00腹痛（疼痛數字評分4分）整理課17術前P2：6月11日7:00知識缺乏I：1.向患者講解疾病的臨床表現；

2.向患者介紹各項檢查的目的及配合方法；

3.告知患者疾病的相關注意事項。O2：6月12日12:00患者掌握相關疾病知識整理課件術前P2：6月11日7:00知識缺乏整理課件18術后P3：6月14日12:00切口疼痛（疼痛數字評分3分）I：1.密切監測患者腹部疼痛的性質、程度及部位；

2.協助取舒適體位；

3.指導使用疼痛放松技術；

4.必要時遵醫囑予止痛藥物使用。O3：6月16日疼痛得到控制整理課件術后P3：6月14日12:00切口疼痛（疼痛數字評分3分）19術后P4：6月14日12:00自理缺陷（ADL評分20分）I：1.生活護理全補償；

2.四送至床頭；

3.加強巡視，及時滿足所需。O4：6月15日10:00患者日常生活功能評分70分較前提高整理課件術后P4：6月14日12:00自理缺陷（ADL評分20分）20術后P5：6月14日12:00潛在并發癥：有管道滑脫的危險（管道滑脫危險因素評分17分）I：1.妥善固定，明確標記；

2.保持引流通暢，勿扭曲、受壓；

3.嚴格無菌操作；

4.密切觀察引流液的顏色、性質及量。O5：6月18日19:00患者未發生管道滑脫，遵醫囑予拔除文氏引流管和尿管整理課件術后P5：6月14日12:00潛在并發癥：有管道滑脫的危險21術后P6：6月14日12:00潛在并發癥：有受傷的危險（Morse評分25分）I：1.床尾懸掛警示牌；

2.加床欄；

3.保持地面干燥，房間無障礙物；

4.留陪客一人，入冊、洗澡、外出檢查時需專人陪護；

5.穿防滑鞋；

6.告知特殊用藥注意事項。O6：6月26日19:00未發生受傷等整理課件術后P6：6月14日12:00潛在并發癥：有受傷的危險（M22術后P7：6月16日13:00氣體交換受損I：1.心電監護，密切監測生命體征的情況；

2.遵醫囑氧療；

3.取半臥位；

4.指導患者深呼吸；

5.遵醫囑予藥物應用。O4：6月17日7:00患者呼吸平穩，停心電監護整理課件術后P7：6月16日13:00氣體交換受損整理課件23THANKS整理課件THANKS整理課件24膽管結石病人的護理查房實習同學：張家萍合肥市第一人民醫院肝膽外科整理課件膽管結石病人的護理查房實習同學：張家萍整理課件25學習目標了解膽管結石的疾病概述1掌握膽管結石的臨床表現2掌握膽管結石的護理及健康宣教3分析一例膽管結石患者的病歷4整理課件學習目標了解膽管結石的疾病概述1掌握膽管結石的臨床表現2掌握26概述定義：膽管結石為發生在肝內、外膽管的結石。病因：肝外膽管結石分為繼發性和原發性結石。繼發性結石主要是膽囊結石排入膽總管內引起，也可因肝內膽管結石排入膽總管引起。原發性結石的成因與膽汁瘀滯、膽道感染、膽道異物、膽管解剖變異等因素有關。肝內膽管結石病因復雜，主要與膽道感染、膽道寄生蟲、膽汁瘀滯、膽道解剖變異、營養不良等有關。整理課件概述定義：膽管結石為發生在肝內、外膽管的結石。整理課件27結石位置圖解整理課件結石位置圖解整理課件28思考？整理課件思考？整理課件29概述病理生理：膽管結石所致的病理生理改變與結石的部位、大小及病史長短有關。肝膽管梗阻膽管炎膽源性胰腺炎肝膽管癌整理課件概述病理生理：整理課件30臨床表現一、肝外膽管結石（平時無癥狀或僅有上腹部不適，當結石阻塞膽道并繼發感染時，可表現為典型的Charcot三聯癥）1.腹痛：發生在劍突下或右上腹，呈陣發性絞痛或持續性疼痛陣發性加劇，疼痛可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。2.寒戰、高熱：膽管梗阻并繼發感染后引起全身中毒癥狀，多發生于劇烈腹痛后，體溫可高達39~40℃，呈弛張熱。3.黃疸：膽管梗阻后膽紅素逆流入血所致。黃疸的程度取決于梗阻的程度、部位和是否繼發感染。二、肝內膽管結石可多年無癥狀或僅有上腹部和胸背部脹痛不適。絕大數病人因寒戰、高熱和腹痛就診。梗阻和感染僅發生在某肝葉、肝段膽管時，病人可無黃疸；結石位于膽管匯合處時可出現黃疸。體格檢查可有肝大、肝區壓痛和叩擊痛等體征。整理課件臨床表現一、肝外膽管結石（平時無癥狀或僅有上腹部不適，當結石31膽管結石整理課件膽管結石整理課件32輔助檢查實驗室檢查：白細胞計數、中性粒細胞比例明顯升高；血清膽紅素升高；尿膽紅素升高，尿膽原降低或消失。影像學檢查：B超可發現結石并明確其大小和部位，作為首選檢查。CT、MRI或MRCP等可顯示梗阻部位、程度及結石大小、數量等，并能發現膽管癌。整理課件輔助檢查實驗室檢查：白細胞計數、中性粒細胞比例明顯升高；血清33處理原則膽管結石以手術治療為主。原則為盡量取盡結石，解除膽道梗阻，去除感染病灶，通暢引流膽汁，預防結石復發。1.肝外膽管結石的治療：膽總管切開取石、T管引流術：為首選方法。目的引流膽汁和減壓、引流殘余結石、支撐膽道。膽腸吻合術Oddi括約肌切開成形術微創外科治療2.肝內膽管結石：肝切除術膽管切開取石術膽腸吻合術肝移植術整理課件處理原則膽管結石以手術治療為主。原則為盡量取盡結石，解除膽道34護理措施術前護理病情觀察：若出現寒戰、高熱、腹痛、黃疸等情況，應考慮發生急性膽管炎，及時報告醫生，積極處理。緩解疼痛：觀察疼痛部位、性質、發作時間、誘因及緩解因素，遵醫囑給予消炎利膽、解痙鎮痛藥物。降低體溫：根據病情采取物理和（或）藥物降溫；遵醫囑應用足量抗生素，以控制感染，恢復正常體溫。營養支持：給予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高維生素的普通或半流質飲食。禁食者通過腸外營養途徑給予補充。糾正凝血功能障礙：遵醫囑予肌注K110mg，預防術后出血。保護皮膚完整性：修剪指甲、保持皮膚清潔、皮膚瘙癢者遵醫囑用藥等。整理課件護理措施術前護理整理課件35護理措施術后護理1.病情觀察：生命體征、腹部體征及引流情況，評估有無出血及膽汁滲漏。2.營養支持：禁食、胃腸減壓者通過腸外營養補給。3.T管引流的護理：妥善固定，加強觀察引出的膽汁顏色、量和性狀，保持引流通暢，預防感染、嚴格執行無菌操作，試行夾管后病人無不適可予拔管。4.并發癥的預防和護理：出血：嚴密觀察生命體征及腹部體征，改善和糾正凝血功能。膽瘺：引流膽汁，維持水、電解質平衡，防止膽汁刺激和損傷皮膚。整理課件護理措施術后護理整理課件36健康教育1.飲食指導：注意飲食衛生，定期驅除腸道蛔蟲。2.定期復查：非手術治療病人定期復查，出現腹痛、黃疸、發熱、厭油等癥狀時，及時就醫。3.帶T管出院病人的指導：穿寬松柔軟衣物，防管道受壓；淋浴時可用塑料膜覆蓋引流管，以防感染；避免提舉重物或過度活動，以免管道滑脫。引流管異常時及時就醫。整理課件健康教育1.飲食指導：注意飲食衛生，定期驅除腸道蛔蟲。整理課37病史介紹患者鄭某某，男，81歲。主訴：反復性中上腹痛2周。現病史：患者入院前無明顯誘因下開始出現腹痛，呈陣發性隱痛，逐漸加重，有右肩部放射痛，不伴皮膚鞏膜黃染、發熱、惡心嘔吐，不伴腹瀉、黑便，無進食后反酸、噯氣。6月11日來我院就診，外院B超示膽總管結石、膽囊結石伴膽囊炎，為進一步診治擬“膽總管結石、膽囊結石伴膽囊炎”收住入院。體格檢查：T36.4℃P80次/分R20次/分BP140/78mmHg初步診斷：膽總管結石、膽囊結石伴膽囊炎整理課件病史介紹患者鄭某某，男，81歲。整理課件38病史介紹手術方式：患者于6月14日在全麻下行“膽囊切除＋膽總管切開取石＋術中膽道鏡術”術后患者于11：50返回病房，測血壓122/68mmHg，脈搏58次/分，呼吸16次/分，神志清醒，切口敷料外觀干燥，各引流管妥善固定，定時擠壓，保持通暢，心電監護應用中。整理課件病史介紹手術方式：患者于6月14日在全麻下行“膽囊切除＋膽總39護理問題及措施PIO術前A術后B整理課件護理問題及措施術前A術后B整理課件40術前P1：6月11日7:00腹痛（疼痛數字評分4分）I：1.觀察疼痛的性質、程度及部位；

2.協助取平臥位；

3.指導使用疼痛放松技術；

4.遵醫囑予止痛藥物應用。O1：6月14日15:00疼痛得到緩解并于今日行手術治療整理課件術前P1：6月11日7:00腹痛（疼痛數字評分4分）整理課41術前P2：6月11日7:00知識缺乏I：1.向患者講解疾病的臨床表現；

2.向患者介紹各項檢查的目的及配合方法；

3.告知患者疾病的相關注意事項。O2：6月12日12:00患者掌握相關疾病知識整理課件術前P2：6月11日7:00知識缺乏整理課件42術后P3：6月14日12:00切口疼痛（疼痛數字評分3分）I：1.密切監測患者腹部疼痛的性質、程度及部位；

2.協助取舒適體位；

3.指導使用疼痛放松技術；

4.必要時遵醫囑予止痛藥物使用。O3：6月16日疼痛得到控制整理課件術后P3：6月14日12:00切口疼痛（疼痛數字評分3分）43術后P4：6月14日12:00自理缺陷（ADL評分20分）I：1.生活護理全補償；

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