第五講社區全科醫療行為模式整理課件1第五講社區全科醫療行為模式整理課件1

“下游”保健的方式一醫院掛號病沒看好，人先累垮。整理課件2“下游”保健的方式一醫院掛號病沒看好，整理課件2

事實與觀點

●“源頭”和“上游”保健模式：一般人群的健康行為管理是“源頭”保健；危險人群的危險因素管理是“上游”保健；慢性病的行為干預實際上是“中游”保健；疾病的救治是“下游”保健。

●上游防治重在社區，社區防治重在全科。

整理課件3

事實與觀點

●

事實與觀點

●三級醫院頂尖醫生的80%的坐診時間被普通病或一般健康問題所耗費，這些問題本可在社區解決。

●當前人類社會所迫切需要的是覆蓋全人群的健康維護和疾病控制管理系統。

●

功能完整的全科醫療是世界所公認的最有效最適宜的社區醫療保健模式。

整理課件4

千根線穿一根針全科醫生

社區全科醫療

疾病篩查

健康教育行為干預健康管理疾病診療慢病管理

康復保健婦幼保健計劃免疫健康促進健康監測評估

高危人群管理

行為方式督導

傳染病的監測整理課件5千根線穿一根針全科醫生社區全科醫療疾病篩查整理課社區團隊式的醫療衛生保健全科醫生家庭醫生健康管理師健康教育師營養師、藥劑師、康復師專科醫師、全科護士等整理課件6社區團隊式的醫療衛生保健全科醫生健康管理師營養師、藥劑師、康

第一節

社區全科醫療模式●全科醫療是將全科醫學/家庭醫學理論應用于患者、家庭和社區醫學照顧與健康管理的一種新型基層醫療模式。●全科醫療體現了一種系統化、整體性的醫學思維和社區健康促進，反映了一種“全人全程”照顧的醫學服務和多維度“無縫隙”的健康管理理念及團隊式社區衛生工作模式。●

科學而規范的社區全科醫療模式將對與生活行為方式有關的慢性病防控和社區人群的健康品質提升發揮巨大的促進作用。整理課件7

第一節社區全科醫療模式●全科醫療是將全科醫學/

世界公認的理想保健體系——

以社區為基底的正三角形醫療保健體系疑難危重病癥疾病的專科診治慢性疾病健康問題患病人群高危人群健康人群健康管理三級醫院二級醫院基層醫療整理課件8世界公認的理想保健體系——疑難危重病癥疾病的專科診治慢一、社區全科醫學思維模式

（一）是以生物-心理-行為-社會-環境醫學模式為指導全科醫生在社區慢性病的診療和健康問題的處理過程中，需要用多維度的思維方式去觀察和解決人類健康問題。全面考慮在疾病或癥狀背后潛在的心理、行為、社會、環境和文化等問題。在疾病診斷或健康評估的同時，還有必要進行行為診斷、家庭診斷、社區診斷和環境診斷。用現代醫學模式健康觀去觀察和解決人的健康問題。整理課件9一、社區全科醫學思維模式（一）是以生物-心理-行為-

（二）體現系統化、整體觀的醫學思維模式

●

全科醫學的系統論和整體醫學觀可以比較完整地解釋人的生物機體與家庭、社區、社會及環境等不同層次、不同系統之間的相互作用及功能變化，進而解釋患者具體的生物、心理、行為、社會因素之間的交互關系，機體功能平衡與失衡等現象。●系統化、整體性保健服務的含義：1、以個體的健康為中心，理解病人作為一個完整人的特征和需要。2、以家庭為單位，理解病人作為一個家庭成員的特征和需要。3、以社區為范圍，了解整個社區人群的特征與需要。4、把醫療和預防保健功能看成一個整體。5、把疾病及其相關的心理行為、社會、環境因素看成一個整體。整理課件10

（二）體現系統化、整體觀的醫學思維模式

●全科醫學的系統■全科醫學的方法論：系統性思維

生態健康問題社會社區生活方式綜合性系統性思維家庭

個人心身疾患軀體疾病

分析性還原性思維

系統

亞健康狀態

器官組織細胞分子病理變化病理反應

發展靜止病理過程整理課件11■全科醫學的方法論：系統性思維生態

（三）以病人為中心、以問題為導向、以證據為基礎的臨床思維模式這種臨床思維模式是基于社區醫療面對的重點是健康問題，而社區常見的健康問題具有如下特點：1.大部分健康問題尚處于早期未分化階段（undifferentiatedstage）；

2.大多數人都是以癥狀（問題）而不是以疾病就診；

3.健康問題常伴隨大量的心理、行為、社會問題；4.急性問題少，一過性或自限性疾患的幾率高，無須病理和病因學診斷；

5.慢性疾患多，常見病多，出現頻率較高，持續時間長，對健康影響大；6.社區就診人群的疾病譜和患病率與醫院就診人群的大不一樣；7．社區健康問題具有很大的變異性和隱蔽性；8.健康問題的成因和影響通常都是多維度的和錯綜復雜的；

9.社區常見健康問題發生后就醫的只是少數人；

10.處理社區常見健康問題的基本策略不同于專科醫生。

整理課件12

（三）以病人為中心、以問題為導向、以證據為基礎的臨床思

（四）“全人全程”照顧模式●是指以病人為中心的服務模式（patient-centered）指導下的“全人”關懷照顧模式(whole-personcare)和生命全過程的連續性護理理念。全人照顧不只是一種思想，更是一種態度和行為。是在整體醫學觀指導下，關懷人的多方面需求，照顧完整的人；同時多角度、全方位實施整體性家庭保健。●“全程”照顧則體現全科醫療對就醫人群的“長期負責式照顧”和“無縫”護理，這意味著醫療關注的重心不僅是作為服務對象的整體人，而且對其負有終生的健康管理責任。整理課件13

（四）“全人全程”照顧模式●是指以病人為中心的服務模式（p

“全人全程”照顧的策略：（1）通過健康教育，控制危險因素；（2）通過健康監測，預防疾病和損傷；（3）通過綜合行為干預，促進和維持健康；（4）通過篩查和普查，早期發現和早期治療疾病；（5）應用生理、心理行為、社會等多種保健模式緩解病痛；（6）照顧并治愈病人，對不能治愈的病人進行照護；（7）防止致殘和過早死亡，遵循臨終關懷理念；（8）對生命全過程都倡導和實施生命質量的改善。

整理課件14

“全人全程”照顧的策略：整理課件14

（五）從“治療醫學”向“照顧

醫學”的轉化●照顧醫學是一個嶄新的醫學概念。它是指通過對病人的健康相關行為干預、疾病控制和健康指導、健康照顧，有效控制慢性非傳染性疾病。這對轉變我國傳統醫療模式、節約醫療資源、提高患者生活質量都有重要意義。

●“照顧醫學”是北京市衛生局副局長梁萬年針對高血壓防治提出的新概念，并相應在北京40多重點社區掀起了“免費發放限鹽勺和控油壺”活動。●承擔照顧醫學重任的是社區全科醫生，他們手中要有2張處方：一張是藥方，一張是照顧醫學的處方，即健康行為指導處方。在進行疾病診治的同時，還應實施健康教育指導和行為干預及健康行為管理，把單純以治療為主的醫學理念轉化為預防為主的醫療照顧理念。整理課件15

（五）從“治療醫學”向“照顧

醫學”的轉化●照顧醫學

（六）循證醫學及流行病學理論指導下的診斷思維模式◆

是指科學地運用循證醫學和流行病學理論方法，結合醫生個人的臨床經驗與專業技能，在全面考慮病人的愿望、行為特征、生活方式及臨床證據的基礎上，為病人作出正確的診治決策。◆全科醫療基本的診斷思維模式和疾病的診療程序是社區全科醫生在沒有先進的醫療設備保障的情況下，行之有效的工具理性的操作概念，這樣才可以客觀分析和正確判別健康相關問題，保證醫療安全。整理課件16

（六）循證醫學及流行病學理論指導下的診斷思維模式◆癥狀類型及其相關癥狀例如咳嗽、乏力或失眠功能性問題器質性問題急性慢性家庭或生活事件具體的精神病癥慢性最可能的/嚴重的/易漏診誤診的疾病最可能的/嚴重的/易漏診誤診的疾病危險癥狀/病情是否緊急？Firstthingsfirst

癥狀類型及其相關癥狀例如咳嗽、乏力或失眠功能性問題器質性問題急性慢性家庭或生活事件精神病癥瀕死慢性最可能的/嚴重的/易漏診誤診的疾病

常見的/嚴重的/未能明確診斷的疾病危險癥狀/病情是否緊急？整理課件17癥狀類型及其相關癥狀功能性問題器質性問題急性慢性家庭或生活

二、社區全科衛生服務模式（一）是一種以門診為主體的基層醫療保健（primarycare）也稱為首診服務（firstcontact)，是公眾為其健康問題尋求衛生服務時最先接觸、最經常利用的醫療保健部門的專業服務。若將基層醫療視為整個醫療保健體系的門戶和基礎，全科醫生是這門戶的“守門人”。全科醫療能夠以相對簡便、便宜而有效的手段解決社區居民90%左右的健康問題；并根據需要安排病人及時進入其他級別或類別的醫療保健服務，在追求改善全民健康狀況的同時，提高醫療保健資源利用的成本效益。

整理課件18

二、社區全科衛生服務模式（一）是一種以門診為主體的基層（二）人格化照顧

（personalizedcare,whole-personcare）

●人格化照顧（personalizedcare）

---重視人勝于重視疾病。

--服務對象是有情感、有心理需求的“社會人”，而不僅僅是疾病的載體。

--以病人為中心，尊重其生命價值、人格尊嚴和個人隱私。--其照顧目標不僅是要尋找有病的器官，還要維護服務對象的整體健康。

--從“整體人”的角度全面考慮其生理、心理、社會需求并加以解決。---以人格化服務調動病人的主動性，以期參與到健康維護與疾病控制過程中。整理課件19（二）人格化照顧

（personalizedcare,wh（三）綜合性照顧（comprehensivecare)

●

這一特征是全科醫學的“全方位”或“立體化”的體現，即：就服務對象而言，不分年齡、性別和疾患類型；就服務內容而言，包括醫療、預防、康復和健康管理；就服務層面而言，涉及生理、心理和社會環境各個方面；就服務范圍而言，涵蓋個人、家庭與社區，要照顧社區中所有單位，無論其種族、社會文化背景、經濟情況和居住環境等方面有何不同；就服務手段而言，可利用一切對服務對象有利的方式與工具，包括現代醫學、傳統醫學或替代醫學；因此又被稱為一體化服務。

整理課件20（三）綜合性照顧（comprehensivecare)（四）持續性服務（continuityofcare）

全科醫療是從生到死的全過程健康服務，其持續性可包括以下幾個方面：第一，人生的各個階段都可覆蓋在全科醫療服務之中；第二，健康-疾病-康復的各個階段，從健康促進、危險因素監控，到疾病的早、中、晚各期的長期管理；第三，無論任何時間地點，包括服務對象出差或族游期間，甚至住院或會診期間，全科醫生對其都負有持續性責任，要根據病人需要事先或隨時提供服務。

持續管理責任-----隨時隨地實現途徑：保健合同，契約式服務預約就診，自己的家庭醫生慢病隨訪，長期管理和督導慢性患者電話值班，保證首診健康檔案，記錄和利用健康-疾病資料整理課件21（四）持續性服務（continuityofcare）

（五）同時承擔社區一、二、三級預防服務

對社區健康人群、低危人群、高危人群、疾病前期、疾病早期和中晚期承擔不間斷的健康保健、疾病預防和疾病治療服務。不僅要防止疾病的發生，還要防止致殘和早亡。對三級預防的同時承擔是全科醫療區別于專科醫療的一個十分重要而獨特的特征。

一級預防：無病防病二級預防：早發現早診斷早治療三級預防：治病防殘

圍繞疾病周期的系統性保健整理課件22

（五）同時承擔社區一、二、三級預防服務（六）協調性服務（coordinatedcare）

為實現對服務對象的全方位、全過程服務，全科醫生應當成為社區協調人，成為動員各級各類醫療資源服務于病人及其家庭的樞紐，做其“健康代理人”。一旦病人需要，他將調動衛生資源和社會力量，為病人提供醫療、護理、精神等多方面支持。全科醫生的協調作用通常表現在：通過會診、轉診和會談等協調措施，與各相關科室的醫生和病人家庭等方面合作，共同解決病人問題，從而確保其獲得醫療服務的正確、有效和高質量。整理課件23（六）協調性服務（coordinatedcare）

（七）可及性服務（accessiblecare）

--地理上：接近

--使用上：方便

--關系上：親切

--結果上：有效

--價格上：便宜（80%居民從住所步行15分鐘）以上特征使全科醫療鮮明地區別于醫院服務，形成基層醫療的廣闊天地。

整理課件24（七）可及性服務（accessiblecare）

-（八）以家庭為照顧單位

（familyasavitalunitofcare）

●家庭是全科醫生的服務對象，又是其診療工作的重要場所和可利用的有效資源。●

“以家庭為單位的照顧”主要涉及兩方面的內容：第一，個人和其家庭成員之間存在著相互影響，家庭的結構與功能會直接或間接影響家庭成員的健康，亦可受到家庭成員健康或疾病狀況的影響。第二，家庭生活周期理論是家庭醫學觀念最基本的構架，家庭生活周期的不同階段存在不同的重要事件和壓力，若處理不當則可能在家庭成員中產生相應的特定健康問題或造成健康損害。家庭醫生要善于了解并評價家庭結構、功能和周期，發現其中可能對家庭成員健康的潛在威脅，通過恰當而及時的咨詢和干預使之化解，改善其維護自身健康的功能。還要善于動員家庭資源，協助對疾病的診斷與防治。整理課件25（八）以家庭為照顧單位

（familyasavi

（九）以社區為基礎的照顧

（community-basedcare）

●全科醫療是立足于社區的衛生服務，其特征表現為：

第一，社區的概念體現于地域和人群，即以一定的地域為基礎，以該人群的衛生需求為導向，全科醫療服務，內容與形式都應適合當地人群的需求，并充分利用社區資源，為社區民眾提供服務；

第二，社區為導向的全科服務中，既要利用其對社區背景的熟悉去把握個別病人的相關問題，又要對從個體病人身上反映出來的群體問題有足夠的敏感性；提高基層醫療的實力與針對性，強化流行病學在醫療科研中的作用，改善全科醫生的素質和全科醫療的整體水平。

整理課件26

（九）以社區為基礎的照顧

（community-based（十）以預防為導向的照顧

（prevention-orientedcare）全科醫療對個人、家庭和社區健康的整體負責與全程控制，必然導致“預防為主”觀念的真正落實。注重“生命周期保健”，根據服務對象生命周期的不同階段中可能存在的危險因素和健康問題，提供預防保健服務。包括：--預防為主，關注病人、高危人群、健康人群；

--三級預防，生命周期保健；

--規范性、周期性健康檢查；

--健康相關行為評估與干預管理

--健康危險因素評價與處置；

--個體預防與群體預防相結合。整理課件27（十）以預防為導向的照顧

（prevention-orien舊健康觀：健康=無病（非此即彼）

健康疾病健康疾病危險因子+致病因子新健康觀--亦此亦彼預防為導向全面促進健康整理課件28舊健康觀：健康=無病（非此即彼）健康疾病健康疾病生物心理社會健康疾病康復生

死

全科醫療“四維”服務模式個體化綜合性持續性協調性可及性優質、高效(果/率)的基層衛生服務整理課件29生物心理社會健康疾病以家庭為單位以社區為基礎

個體-群體互動生物-心理-社會因素交錯

個人家庭社區病人？危險因素？如何有效干預？整理課件30以家庭為單位以社區為基礎個體-群體互動個人三、社區全科醫療工作特征

（一）團隊合作的工作方式（teamwork)

全科醫療團隊以全科醫生為核心，有大批輔助人員配合，對服務對象提供立體網絡式健康照顧。在基層醫療與各級各類醫療保健網絡之間，存在著雙向轉診和繼續醫學教育的合作關系；在基層醫療本身，則存在著門診團隊、社區團隊、醫療-社會團隊、康復團隊和健康教育及健康促進團隊等，由社區護士、公衛護士、康復醫師、營養醫師、心理醫師、口腔醫師、中醫師、理療師、接診員、社會工作者、護工人員等與全科醫生協同工作，以改善個體與群體的健康狀況和生命質量。

整理課件31三、社區全科醫療工作特征（一）團隊合作的工作方全科醫師社區護士公衛護士接診員門診護士專科醫師社會工作者門診家訪社會協調團隊服務/管理/教育核心整理課件32全科醫師社區護士接診員社會工作者門診家訪社會協調團隊服務/管（二）多學科滲透融合的技術體系社區全科醫學是融內科、外科、婦科、兒科以及預防、康復、心理咨詢、健康保健、健康教育、健康管理、行為醫學和相關的社會人文學科于一體的臨床專業，注重多學科的理論知識和操作技術的交叉滲透，并參照系統論、整體論、家庭理論、倫理學、人際關系理論方法，為社區提供高水平的初級衛生保健。

整理課件33（二）多學科滲透融合的技術體系社區全科醫學是融內科、外科、婦

（三）社區導向的基層醫療(COPC)工作模式

COPC(communityorientideprimarycare)是一種將公共衛生方法和基層醫療實踐相結合的方法和模式，是在社區中開展基層醫療服務的同時開展社區健康項目，并將兩者有機地結合進協調性的基層醫療實踐中。COPC是基層醫療實踐與流行病學、社區醫學有機結合，形成了立足社區，以預防為導向，為社區全體居民提供服務的新型基層醫療模式。

整理課件34

（三）社區導向的基層醫療(COPC)工作模式

（四）承擔公共衛生服務任務

除基本醫療服務外，全科醫生還必須按照政策性指令承擔公共衛生服務。主要包括健康教育，專項疾病的普查與篩查，疾病監測，計劃生育技術咨詢指導，傳染病、地方病防控，慢性病防控與管理，精神衛生服務，殘疾康復指導，婦兒、老年保健，健康檔案和衛生信息管理等。

大醫院不管的社區都要管整理課件35

（四）承擔公共衛生服務任務

除基本醫療服

（五）醫患伙伴關系的互動式、合作式及共同參與的診療模式

在社區醫療過程中，醫生和服務對象是朋友、是合作伙伴，醫患溝通較順暢，可以充分調動服務對象積極主動地參與健康維護與疾病控制中。

整理課件36

（五）醫患伙伴關系的互動式、合作式及共同參與的診療模式整（六）大健康理念指導下的健康管理模式1.管理的問題：疾病問題；健康問題；行為問題2.管理的人群：患病人群；危險人群；健康人群3.管理的任務：疾病診療健康教育健康評估行為評估

行為干預慢病管理健康管理健康行為管理與生活方式指導

建立健康檔案康復保健婦幼保健傳染病監測計劃免疫社區健康促進

整理課件37（六）大健康理念指導下的健康管理模式1.管理的問題：疾病問題●美國的家庭醫療學會(AASP)對家庭醫生的定義：“家庭醫生是經過家庭醫療這種范圍寬廣的醫學專業教育訓練的醫生。”社區全科醫生因其獨特的社會職責，必須具有良好的態度、技能和知識，才有資格向社區和家庭的每個成員提供連續性和綜合性的醫療照顧、健康維持和預防服務。

第二節

全科醫生角色行為整理課件38●美國的家庭醫療學會(AASP)對家庭醫生的定義：“家庭醫全科醫生全科醫生

(generalpractitioner)是對個人、家庭和社區提供優質、方便、經濟有效的、一體化的基層醫療保健服務，進行生命、健康與疾病的全過程、全方位負責式管理的醫生，是執行全科醫療的衛生服務提供者，又稱家庭醫生（familydoctor）整理課件39全科醫生全科醫生(generalpractitioner

全科醫生與專科醫生的區別

全科醫生專科醫生服務重點1-2級預防為主2-3級預防為主疾病分類常見多發病、早期未分化疾病疑難重癥醫療模式生物-心理-社會醫學模式生物醫學模式人群對象普通人群按性別、年齡、病種人群接診地點診所或其它地方醫院醫學觀點注重人注重疾病提供服務所有疾病及健康問題專科疾病所需設置簡單醫療儀器全套醫療儀器診斷手段臨床技能為主儀器依賴性診斷手段為主責任全程負責僅對就醫時局限性疾病負責醫患地位平等合作式權威指導式醫患關系密切、朋友關系、協約式松散、無協約整理課件40全科醫生與專科醫生的區別全科醫一、全科醫生的角色行為特征（一）全科醫生的角色1.基層醫療服務中的首診醫生；2.社區病人和健康求助者的朋友、健康“保護神”、

利益維護者及“健康代理人”；

3.疾病診療、慢病管理、衛生保健和健康促進的“多面手”；4.醫療保健系統的協調者；5.健康保險系統的最佳“守門員”；6.最有效的“病例管理者”；7.社區居民的健康教育師；8.健康管理師、健康行為干預和管理者。整理課件41一、全科醫生的角色行為特征（一）全科醫生的角色整理課件4

服務對象：所有的人

服務內容：防治保康教一體化醫療預防健康促進個人家庭社區

社會

心理

生物服務角度：

生物－心理－社會服務單位：

個人－家庭－社區

綜合性服務

全方位－立體化整理課件42服務對象：所有的人醫療預防健康促進個人

（二）全科醫療行為特征1.注重人而不是病；2.在完整的背景上來觀察、研究和解決病人及其家庭的健康問題；3.以家庭為服務單元；4.以生物心理社會醫學模式為基礎；5.采用以預防為導向的服務模式；6.必須具備團隊合作的精神；7.以人為本，提供連續性、綜合性、個體化的照顧；8.強調醫患關系的重要性；9.立足于社區，保持醫療保健服務的可得性和可用性；10.做病人及其家庭的朋友，成為他們的代言人和利益維護者；11.強調早期發現并處理疾患；強調預防疾病和維持健康。

12.強調對病人進行不間斷的管理和服務，必要時協調利用其他資源。

整理課件43（二）全科醫療行為特征1.注重人而不是病；整理課件43（三）“健康代理人”的角色涵義

●負責個人及家庭健康的全面維護，促成健康的生活方式；定期對家庭成員進行健康評估和健康問題隨訪，早期發現并且早期干預疾病相關危險因素；●經常性的安排健康教育，對個人和及其家庭的健康行為管理情況進行連續性督導，協助制定健康促進計劃；●作為患者與家庭的醫療代言人與社會保健及保險機構溝通，維護患者與家庭的利益。簡而言之，社區全科醫生就是患者及保健人群長期的不間斷的健康管理者，要負責他們“一輩子”、“一家子”。是否應當負責他們的醫療保健消費計劃？整理課件44（三）“健康代理人”的角色涵義

●負責個人及家庭健康的全面維

●

醫生角色期待（rolehopeondoctor）是指社會對醫生的職責要求和行為規范期望，期待他們能夠按照醫生角色行為規范履行其職責。二、全科醫生的角色期待整理課件45

●醫生角色期待（（一）世界全科醫學會組織(WONCA，1981)對全科醫生的角色期待

1.處理病人目前表現出來的健康問題；2.促使病人養成正確的求醫行為；3.注意并處理慢性或不活動性的健康問題；4.推動促進健康的預防保健措施。整理課件46（一）世界全科醫學會組織(WONCA，1981)對全科醫生的“五星級醫生”的角色期待世界衛生組織Boelen博士曾提出未來醫生應具備以下五個方面的能力和角色期待：一是衛生保健提供者；二是醫療決策者；三是健康教育者；四是社區領導者；五是服務管理者。整理課件47“五星級醫生”的角色期待世界衛生組織Boelen博士曾提出未（二）具有綜合素質的醫生角色

1.綜合性知識：除掌握全面的基礎醫學和臨床醫學基本知識，還必須了解社會學、行為學、心理學、倫理學、政治學、法律學、社會經濟學甚至宗教有關知識。2.強烈的人文情懷：要有高尚的人格、良好的修養和人文素質。3.一定的生活經驗：不時要介入個人與家庭之中，必須要有一定的生活經驗。4.卓越的協調管理才能：面對個人、家庭及社區的健康問題，常常需要協調各方面關系，而且是團隊作業，必須具有協調管理才能。5.執著的科學精神：能夠鉆研和解決社區健康中的疑難問題。6.高尚的職業道德：有耐心、同情心與責任心，熱愛本職工作。7.較高的技術水平：能有效地處理社區常見病和健康問題。整理課件48（二）具有綜合素質的醫生角色

1.綜合性知識：除掌握全面的基（三）家庭醫生的角色期待

1.提供醫療照護者2.保健方案決策者3.患者利益的保護者4.促進康復者5.安慰支持者6.溝通者7.健康知識傳播者8.健康管理者整理課件49（三）家庭醫生的角色期待

1.提供醫療照護者整理課件49

（四）全科醫生應當具備的能力

①人際交往能力；②問診與體檢能力；③掌握基本醫學技能；④解決常見健康問題的能力；⑤服務于病人的能力；⑥服務于家庭的的能力；⑦服務于社區的能力；⑧經營管理和協調能力；⑨建立、使用和管理健康檔案的能力；⑩學習與自我發展的能力。整理課件50

（四）全科醫生應當具備的能力

①人際交往能力；整理課件50謝謝！

敬請批評指正！整理課件51謝謝！整理課件51整理課件52整理課件52第五講社區全科醫療行為模式整理課件53第五講社區全科醫療行為模式整理課件1

“下游”保健的方式一醫院掛號病沒看好，人先累垮。整理課件54“下游”保健的方式一醫院掛號病沒看好，整理課件2

事實與觀點

●“源頭”和“上游”保健模式：一般人群的健康行為管理是“源頭”保健；危險人群的危險因素管理是“上游”保健；慢性病的行為干預實際上是“中游”保健；疾病的救治是“下游”保健。

●上游防治重在社區，社區防治重在全科。

整理課件55

事實與觀點

●

事實與觀點

●三級醫院頂尖醫生的80%的坐診時間被普通病或一般健康問題所耗費，這些問題本可在社區解決。

●當前人類社會所迫切需要的是覆蓋全人群的健康維護和疾病控制管理系統。

●

功能完整的全科醫療是世界所公認的最有效最適宜的社區醫療保健模式。

整理課件56

千根線穿一根針全科醫生

社區全科醫療

疾病篩查

健康教育行為干預健康管理疾病診療慢病管理

康復保健婦幼保健計劃免疫健康促進健康監測評估

高危人群管理

行為方式督導

傳染病的監測整理課件57千根線穿一根針全科醫生社區全科醫療疾病篩查整理課社區團隊式的醫療衛生保健全科醫生家庭醫生健康管理師健康教育師營養師、藥劑師、康復師專科醫師、全科護士等整理課件58社區團隊式的醫療衛生保健全科醫生健康管理師營養師、藥劑師、康

第一節

社區全科醫療模式●全科醫療是將全科醫學/家庭醫學理論應用于患者、家庭和社區醫學照顧與健康管理的一種新型基層醫療模式。●全科醫療體現了一種系統化、整體性的醫學思維和社區健康促進，反映了一種“全人全程”照顧的醫學服務和多維度“無縫隙”的健康管理理念及團隊式社區衛生工作模式。●

科學而規范的社區全科醫療模式將對與生活行為方式有關的慢性病防控和社區人群的健康品質提升發揮巨大的促進作用。整理課件59

第一節社區全科醫療模式●全科醫療是將全科醫學/

世界公認的理想保健體系——

以社區為基底的正三角形醫療保健體系疑難危重病癥疾病的專科診治慢性疾病健康問題患病人群高危人群健康人群健康管理三級醫院二級醫院基層醫療整理課件60世界公認的理想保健體系——疑難危重病癥疾病的專科診治慢一、社區全科醫學思維模式

（一）是以生物-心理-行為-社會-環境醫學模式為指導全科醫生在社區慢性病的診療和健康問題的處理過程中，需要用多維度的思維方式去觀察和解決人類健康問題。全面考慮在疾病或癥狀背后潛在的心理、行為、社會、環境和文化等問題。在疾病診斷或健康評估的同時，還有必要進行行為診斷、家庭診斷、社區診斷和環境診斷。用現代醫學模式健康觀去觀察和解決人的健康問題。整理課件61一、社區全科醫學思維模式（一）是以生物-心理-行為-

（二）體現系統化、整體觀的醫學思維模式

●

全科醫學的系統論和整體醫學觀可以比較完整地解釋人的生物機體與家庭、社區、社會及環境等不同層次、不同系統之間的相互作用及功能變化，進而解釋患者具體的生物、心理、行為、社會因素之間的交互關系，機體功能平衡與失衡等現象。●系統化、整體性保健服務的含義：1、以個體的健康為中心，理解病人作為一個完整人的特征和需要。2、以家庭為單位，理解病人作為一個家庭成員的特征和需要。3、以社區為范圍，了解整個社區人群的特征與需要。4、把醫療和預防保健功能看成一個整體。5、把疾病及其相關的心理行為、社會、環境因素看成一個整體。整理課件62

（二）體現系統化、整體觀的醫學思維模式

●全科醫學的系統■全科醫學的方法論：系統性思維

生態健康問題社會社區生活方式綜合性系統性思維家庭

個人心身疾患軀體疾病

分析性還原性思維

系統

亞健康狀態

器官組織細胞分子病理變化病理反應

發展靜止病理過程整理課件63■全科醫學的方法論：系統性思維生態

（三）以病人為中心、以問題為導向、以證據為基礎的臨床思維模式這種臨床思維模式是基于社區醫療面對的重點是健康問題，而社區常見的健康問題具有如下特點：1.大部分健康問題尚處于早期未分化階段（undifferentiatedstage）；

2.大多數人都是以癥狀（問題）而不是以疾病就診；

3.健康問題常伴隨大量的心理、行為、社會問題；4.急性問題少，一過性或自限性疾患的幾率高，無須病理和病因學診斷；

5.慢性疾患多，常見病多，出現頻率較高，持續時間長，對健康影響大；6.社區就診人群的疾病譜和患病率與醫院就診人群的大不一樣；7．社區健康問題具有很大的變異性和隱蔽性；8.健康問題的成因和影響通常都是多維度的和錯綜復雜的；

9.社區常見健康問題發生后就醫的只是少數人；

10.處理社區常見健康問題的基本策略不同于專科醫生。

整理課件64

（三）以病人為中心、以問題為導向、以證據為基礎的臨床思

（四）“全人全程”照顧模式●是指以病人為中心的服務模式（patient-centered）指導下的“全人”關懷照顧模式(whole-personcare)和生命全過程的連續性護理理念。全人照顧不只是一種思想，更是一種態度和行為。是在整體醫學觀指導下，關懷人的多方面需求，照顧完整的人；同時多角度、全方位實施整體性家庭保健。●“全程”照顧則體現全科醫療對就醫人群的“長期負責式照顧”和“無縫”護理，這意味著醫療關注的重心不僅是作為服務對象的整體人，而且對其負有終生的健康管理責任。整理課件65

（四）“全人全程”照顧模式●是指以病人為中心的服務模式（p

“全人全程”照顧的策略：（1）通過健康教育，控制危險因素；（2）通過健康監測，預防疾病和損傷；（3）通過綜合行為干預，促進和維持健康；（4）通過篩查和普查，早期發現和早期治療疾病；（5）應用生理、心理行為、社會等多種保健模式緩解病痛；（6）照顧并治愈病人，對不能治愈的病人進行照護；（7）防止致殘和過早死亡，遵循臨終關懷理念；（8）對生命全過程都倡導和實施生命質量的改善。

整理課件66

“全人全程”照顧的策略：整理課件14

（五）從“治療醫學”向“照顧

醫學”的轉化●照顧醫學是一個嶄新的醫學概念。它是指通過對病人的健康相關行為干預、疾病控制和健康指導、健康照顧，有效控制慢性非傳染性疾病。這對轉變我國傳統醫療模式、節約醫療資源、提高患者生活質量都有重要意義。

●“照顧醫學”是北京市衛生局副局長梁萬年針對高血壓防治提出的新概念，并相應在北京40多重點社區掀起了“免費發放限鹽勺和控油壺”活動。●承擔照顧醫學重任的是社區全科醫生，他們手中要有2張處方：一張是藥方，一張是照顧醫學的處方，即健康行為指導處方。在進行疾病診治的同時，還應實施健康教育指導和行為干預及健康行為管理，把單純以治療為主的醫學理念轉化為預防為主的醫療照顧理念。整理課件67

（五）從“治療醫學”向“照顧

醫學”的轉化●照顧醫學

（六）循證醫學及流行病學理論指導下的診斷思維模式◆

是指科學地運用循證醫學和流行病學理論方法，結合醫生個人的臨床經驗與專業技能，在全面考慮病人的愿望、行為特征、生活方式及臨床證據的基礎上，為病人作出正確的診治決策。◆全科醫療基本的診斷思維模式和疾病的診療程序是社區全科醫生在沒有先進的醫療設備保障的情況下，行之有效的工具理性的操作概念，這樣才可以客觀分析和正確判別健康相關問題，保證醫療安全。整理課件68

（六）循證醫學及流行病學理論指導下的診斷思維模式◆癥狀類型及其相關癥狀例如咳嗽、乏力或失眠功能性問題器質性問題急性慢性家庭或生活事件具體的精神病癥慢性最可能的/嚴重的/易漏診誤診的疾病最可能的/嚴重的/易漏診誤診的疾病危險癥狀/病情是否緊急？Firstthingsfirst

癥狀類型及其相關癥狀例如咳嗽、乏力或失眠功能性問題器質性問題急性慢性家庭或生活事件精神病癥瀕死慢性最可能的/嚴重的/易漏診誤診的疾病

常見的/嚴重的/未能明確診斷的疾病危險癥狀/病情是否緊急？整理課件69癥狀類型及其相關癥狀功能性問題器質性問題急性慢性家庭或生活

二、社區全科衛生服務模式（一）是一種以門診為主體的基層醫療保健（primarycare）也稱為首診服務（firstcontact)，是公眾為其健康問題尋求衛生服務時最先接觸、最經常利用的醫療保健部門的專業服務。若將基層醫療視為整個醫療保健體系的門戶和基礎，全科醫生是這門戶的“守門人”。全科醫療能夠以相對簡便、便宜而有效的手段解決社區居民90%左右的健康問題；并根據需要安排病人及時進入其他級別或類別的醫療保健服務，在追求改善全民健康狀況的同時，提高醫療保健資源利用的成本效益。

整理課件70

二、社區全科衛生服務模式（一）是一種以門診為主體的基層（二）人格化照顧

（personalizedcare,whole-personcare）

●人格化照顧（personalizedcare）

---重視人勝于重視疾病。

--服務對象是有情感、有心理需求的“社會人”，而不僅僅是疾病的載體。

--以病人為中心，尊重其生命價值、人格尊嚴和個人隱私。--其照顧目標不僅是要尋找有病的器官，還要維護服務對象的整體健康。

--從“整體人”的角度全面考慮其生理、心理、社會需求并加以解決。---以人格化服務調動病人的主動性，以期參與到健康維護與疾病控制過程中。整理課件71（二）人格化照顧

（personalizedcare,wh（三）綜合性照顧（comprehensivecare)

●

這一特征是全科醫學的“全方位”或“立體化”的體現，即：就服務對象而言，不分年齡、性別和疾患類型；就服務內容而言，包括醫療、預防、康復和健康管理；就服務層面而言，涉及生理、心理和社會環境各個方面；就服務范圍而言，涵蓋個人、家庭與社區，要照顧社區中所有單位，無論其種族、社會文化背景、經濟情況和居住環境等方面有何不同；就服務手段而言，可利用一切對服務對象有利的方式與工具，包括現代醫學、傳統醫學或替代醫學；因此又被稱為一體化服務。

整理課件72（三）綜合性照顧（comprehensivecare)（四）持續性服務（continuityofcare）

全科醫療是從生到死的全過程健康服務，其持續性可包括以下幾個方面：第一，人生的各個階段都可覆蓋在全科醫療服務之中；第二，健康-疾病-康復的各個階段，從健康促進、危險因素監控，到疾病的早、中、晚各期的長期管理；第三，無論任何時間地點，包括服務對象出差或族游期間，甚至住院或會診期間，全科醫生對其都負有持續性責任，要根據病人需要事先或隨時提供服務。

持續管理責任-----隨時隨地實現途徑：保健合同，契約式服務預約就診，自己的家庭醫生慢病隨訪，長期管理和督導慢性患者電話值班，保證首診健康檔案，記錄和利用健康-疾病資料整理課件73（四）持續性服務（continuityofcare）

（五）同時承擔社區一、二、三級預防服務

對社區健康人群、低危人群、高危人群、疾病前期、疾病早期和中晚期承擔不間斷的健康保健、疾病預防和疾病治療服務。不僅要防止疾病的發生，還要防止致殘和早亡。對三級預防的同時承擔是全科醫療區別于專科醫療的一個十分重要而獨特的特征。

一級預防：無病防病二級預防：早發現早診斷早治療三級預防：治病防殘

圍繞疾病周期的系統性保健整理課件74

（五）同時承擔社區一、二、三級預防服務（六）協調性服務（coordinatedcare）

為實現對服務對象的全方位、全過程服務，全科醫生應當成為社區協調人，成為動員各級各類醫療資源服務于病人及其家庭的樞紐，做其“健康代理人”。一旦病人需要，他將調動衛生資源和社會力量，為病人提供醫療、護理、精神等多方面支持。全科醫生的協調作用通常表現在：通過會診、轉診和會談等協調措施，與各相關科室的醫生和病人家庭等方面合作，共同解決病人問題，從而確保其獲得醫療服務的正確、有效和高質量。整理課件75（六）協調性服務（coordinatedcare）

（七）可及性服務（accessiblecare）

--地理上：接近

--使用上：方便

--關系上：親切

--結果上：有效

--價格上：便宜（80%居民從住所步行15分鐘）以上特征使全科醫療鮮明地區別于醫院服務，形成基層醫療的廣闊天地。

整理課件76（七）可及性服務（accessiblecare）

-（八）以家庭為照顧單位

（familyasavitalunitofcare）

●家庭是全科醫生的服務對象，又是其診療工作的重要場所和可利用的有效資源。●

“以家庭為單位的照顧”主要涉及兩方面的內容：第一，個人和其家庭成員之間存在著相互影響，家庭的結構與功能會直接或間接影響家庭成員的健康，亦可受到家庭成員健康或疾病狀況的影響。第二，家庭生活周期理論是家庭醫學觀念最基本的構架，家庭生活周期的不同階段存在不同的重要事件和壓力，若處理不當則可能在家庭成員中產生相應的特定健康問題或造成健康損害。家庭醫生要善于了解并評價家庭結構、功能和周期，發現其中可能對家庭成員健康的潛在威脅，通過恰當而及時的咨詢和干預使之化解，改善其維護自身健康的功能。還要善于動員家庭資源，協助對疾病的診斷與防治。整理課件77（八）以家庭為照顧單位

（familyasavi

（九）以社區為基礎的照顧

（community-basedcare）

●全科醫療是立足于社區的衛生服務，其特征表現為：

第一，社區的概念體現于地域和人群，即以一定的地域為基礎，以該人群的衛生需求為導向，全科醫療服務，內容與形式都應適合當地人群的需求，并充分利用社區資源，為社區民眾提供服務；

第二，社區為導向的全科服務中，既要利用其對社區背景的熟悉去把握個別病人的相關問題，又要對從個體病人身上反映出來的群體問題有足夠的敏感性；提高基層醫療的實力與針對性，強化流行病學在醫療科研中的作用，改善全科醫生的素質和全科醫療的整體水平。

整理課件78

（九）以社區為基礎的照顧

（community-based（十）以預防為導向的照顧

（prevention-orientedcare）全科醫療對個人、家庭和社區健康的整體負責與全程控制，必然導致“預防為主”觀念的真正落實。注重“生命周期保健”，根據服務對象生命周期的不同階段中可能存在的危險因素和健康問題，提供預防保健服務。包括：--預防為主，關注病人、高危人群、健康人群；

--三級預防，生命周期保健；

--規范性、周期性健康檢查；

--健康相關行為評估與干預管理

--健康危險因素評價與處置；

--個體預防與群體預防相結合。整理課件79（十）以預防為導向的照顧

（prevention-orien舊健康觀：健康=無病（非此即彼）

健康疾病健康疾病危險因子+致病因子新健康觀--亦此亦彼預防為導向全面促進健康整理課件80舊健康觀：健康=無病（非此即彼）健康疾病健康疾病生物心理社會健康疾病康復生

死

全科醫療“四維”服務模式個體化綜合性持續性協調性可及性優質、高效(果/率)的基層衛生服務整理課件81生物心理社會健康疾病以家庭為單位以社區為基礎

個體-群體互動生物-心理-社會因素交錯

個人家庭社區病人？危險因素？如何有效干預？整理課件82以家庭為單位以社區為基礎個體-群體互動個人三、社區全科醫療工作特征

（一）團隊合作的工作方式（teamwork)

全科醫療團隊以全科醫生為核心，有大批輔助人員配合，對服務對象提供立體網絡式健康照顧。在基層醫療與各級各類醫療保健網絡之間，存在著雙向轉診和繼續醫學教育的合作關系；在基層醫療本身，則存在著門診團隊、社區團隊、醫療-社會團隊、康復團隊和健康教育及健康促進團隊等，由社區護士、公衛護士、康復醫師、營養醫師、心理醫師、口腔醫師、中醫師、理療師、接診員、社會工作者、護工人員等與全科醫生協同工作，以改善個體與群體的健康狀況和生命質量。

整理課件83三、社區全科醫療工作特征（一）團隊合作的工作方全科醫師社區護士公衛護士接診員門診護士專科醫師社會工作者門診家訪社會協調團隊服務/管理/教育核心整理課件84全科醫師社區護士接診員社會工作者門診家訪社會協調團隊服務/管（二）多學科滲透融合的技術體系社區全科醫學是融內科、外科、婦科、兒科以及預防、康復、心理咨詢、健康保健、健康教育、健康管理、行為醫學和相關的社會人文學科于一體的臨床專業，注重多學科的理論知識和操作技術的交叉滲透，并參照系統論、整體論、家庭理論、倫理學、人際關系理論方法，為社區提供高水平的初級衛生保健。

整理課件85（二）多學科滲透融合的技術體系社區全科醫學是融內科、外科、婦

（三）社區導向的基層醫療(COPC)工作模式

COPC(communityorientideprimarycare)是一種將公共衛生方法和基層醫療實踐相結合的方法和模式，是在社區中開展基層醫療服務的同時開展社區健康項目，并將兩者有機地結合進協調性的基層醫療實踐中。COPC是基層醫療實踐與流行病學、社區醫學有機結合，形成了立足社區，以預防為導向，為社區全體居民提供服務的新型基層醫療模式。

整理課件86

（三）社區導向的基層醫療(COPC)工作模式

（四）承擔公共衛生服務任務

除基本醫療服務外，全科醫生還必須按照政策性指令承擔公共衛生服務。主要包括健康教育，專項疾病的普查與篩查，疾病監測，計劃生育技術咨詢指導，傳染病、地方病防控，慢性病防控與管理，精神衛生服務，殘疾康復指導，婦兒、老年保健，健康檔案和衛生信息管理等。

大醫院不管的社區都要管整理課件87

（四）承擔公共衛生服務任務

除基本醫療服

（五）醫患伙伴關系的互動式、合作式及共同參與的診療模式

在社區醫療過程中，醫生和服務對象是朋友、是合作伙伴，醫患溝通較順暢，可以充分調動服務對象積極主動地參與健康維護與疾病控制中。

整理課件88

（五）醫患伙伴關系的互動式、合作式及共同參與的診療模式整（六）大健康理念指導下的健康管理模式1.管理的問題：疾病問題；健康問題；行為問題2.管理的人群：患病人群；危險人群；健康人群3.管理的任務：疾病診療健康教育健康評估行為評估

行為干預慢病管理健康管理健康行為管理與生活方式指導

建立健康檔案康復保健婦幼保健傳染病監測計劃免疫社區健康促進

整理課件89（六）大健康理念指導下的健康管理模式1.管理的問題：疾病問題●美國的家庭醫療學會(AASP)對家庭醫生的定義：“家庭醫生是經過家庭醫療這種范圍寬廣的醫學專業教育訓練的醫生。”社區全科醫生因其獨特的社會職責，必須具有良好的態度、技能和知識，才有資格向社區和家庭的每個成員提供連續性和綜合性的醫療照顧、健康維持和預防服務。

第二節

全科醫生角色行為整理課件90●美國的家庭醫療學會(AASP)對家庭醫生的定義：“家庭醫全科醫生全科醫生

(generalpractitioner)是對個人、家庭和社區提供優質、方便、經濟有效的、一體化的基層醫療保健服務，進行生命、健康與疾病的全過程、全方位負責式管理的醫生，是執行全科醫療的衛生服務提供者，又稱家庭醫生（familydoctor）整理課件91全科醫生全科醫生(generalpractitioner

全科醫生與專科醫生的區別

全科醫生專科醫生服務重點1-2級預防為主2-3級預防為主疾病分類常見多發病、早期未分化疾病疑難重癥醫療模式生物-心理-社會醫學模式生