腦卒中偏癱的康復湘雅博愛康復醫院神經康復中心腦卒中偏癱的康復湘雅博愛康復醫院神經康復中心1圖片風圖片風2圖片圖片3列寧1922年5月，列寧第一次中風，右側部分癱瘓，同年12月第二次發生中風后，他停止政治活動。1923年3月，他第三次中風后，直到去世一直臥床不起，也不能說話。1924年1月21日莫斯科時間18時50分，列寧在戈爾基村去世，終年53歲。列寧1922年5月，列寧第一次中風，右側部分癱瘓，同年12月4圖片圖片5劉海若2008新年伊始，鳳凰衛視精心打造的全新欄目將繽紛登場電視熒屏.其中新節目《海若心出發》取自節目主持人劉海若之名，自從2002年遭遇火車出軌意外后奇跡康復，海若就致力于各項慈善活動，展現著她頑強的斗志和積極的人生態度。如今，海若重新回到主持臺前的夢想終于實現。在《海若心出發》中，劉海若將每周講述一個與慈善有關的話題。

劉海若2008新年伊始，鳳凰衛視精心打造的全新欄目將繽紛登場6腦卒中--概述

腦卒中,是一組急性腦血管疾病。是指突然發生的、由腦血管病變引起的局限性腦功能障礙，并持續時間超過24小時或引起死亡的臨床癥候群（WHO)分類：缺血性卒中(IschemicStroke):又稱腦梗死，包括腦血栓形成和腦栓塞；出血性卒中(HemorrhagicStroke)：包括腦出血和蛛網膜下腔出血。腦卒中--概述腦卒中,是一組急性腦血管疾7腦卒中--概述

流行病學----五高高發病率200/10萬/年高患病率720/10萬高死亡率60---100/10萬高致殘率70---80%高復發率5年內復發率高達41％死因前三位，每年新發病約150萬，患病人數600~700萬，死亡約100萬。約3/4存活者有殘疾，常見偏癱，失語、認知、感覺障礙等。腦卒中--概述流行病學----五高8腦卒中--概述危險因素與生俱來的不可改變的因素（年齡、種族、家族史）疾病（高血壓、高脂血癥、糖尿病、心臟疾病）個人生活方式（吸煙，飲酒等）腦卒中--概述危險因素9腦卒中康復--主要功能障礙身體功能和結構方面腦卒中直接引起的障礙運動功能障礙（偏癱、肌張力、共濟、協調、平衡）言語功能障礙（失語、構音）吞咽功能障礙感覺功能障礙（普通及特殊感覺）認知功能障礙（意識、記憶力、失用、失認、執行功能）心理-精神障礙（抑郁、焦慮等）二便功能障礙病后處理不當而繼發的障礙廢用綜合征誤用及過用綜合征活動能力障礙（生活自理、交流能力障礙）社會參與能力障礙腦卒中康復--主要功能障礙身體功能和結構方面10腦卒中后偏癱的康復(同名921)課件11幾個基本概念

幾個重要的概念1、聯合反應定義：患肢無隨意運動時，由健側肢體的運動引起患側的肌肉收縮時間：偏癱早期（軟癱期）特點：上肢：內收、外展、屈曲對稱性出現。下肢：內收、外展對稱性出現，屈曲伸展為相反的表現。優點：早期誘發患側肢體的運動出現2、共同運動3、姿勢反射幾個基本概念幾個重要的概念1、聯合反應2、共同運動3、姿勢12一、腦血管疾病后的功能障礙幾個重要的概念2、共同運動定義：由意志引起，但只能按一定的模式進行的活動。時間：偏癱中期（痙攣期）特點：一般而言，呈現上肢屈曲，下肢伸展模式。缺點：對功能恢復不利，治療中要避免強化這一種模式1、聯合反應3、姿勢反射一、腦血管疾病后的功能障礙幾個重要的概念2、共同運動1、聯合13第二節腦血管疾病的臨床康復

一、腦血管疾病后的功能障礙幾個重要的概念2、共同運動1、聯合反應3、姿勢反射定義：體位改變引起四肢屈肌、伸肌的張力按一定模式改變，稱姿勢反射，太癱瘓早期出現。分四類，下面詳細介紹第二節腦血管疾病的臨床康復一、腦血管疾病后的功能障礙幾14姿勢反射的分類緊張性頸反射

對稱性頸反射

緊張性迷路反射（青蛙）

緊張性腰反射1.特點：面向側上下肢伸肌優勢，對側屈肌優勢2.表現：CVD患者表現為面向健側。1.特點：頸前屈：上肢屈肌優勢，下肢伸肌優勢頸后伸：上肢伸肌優勢，下肢屈肌優勢2.治療：CVD患者不適宜采用仰臥位，應盡量采用側臥位。1.特點：仰臥位：上下肢伸肌優勢俯臥位：上下肢屈肌優勢2.治療：根據患者情況進行體位選擇1.特點：上半身向右扭轉時：右側上肢屈肌優勢，左側上肢伸肌優勢。2.治療：CVD患者臥位時上半身應扭向健側。姿勢反射的分類緊張性頸反射對稱性頸反射緊張性迷路反射（青15腦卒中康復--偏癱的本質腦卒中康復--偏癱的本質16上運動神經元低級中樞下運動神經元失去控制異常原始的運動反射釋放、運動模式異常痙攣異常姿勢反射緊張性反射抓握反射感覺障礙平衡障礙共同運動聯合反應上運動神經元低級中樞下運動神經元異常原始的運動痙攣異常姿勢反17異常運動模式---痙攣異常運動模式---痙攣18異常運動模式---痙攣異常運動模式---痙攣19異常運動模式---痙攣異常運動模式---痙攣20異常運動模式---聯合反應異常運動模式---聯合反應21異常運動模式---共同運動異常運動模式---共同運動22異常運動模式---共同運動異常運動模式---共同運動23異常運動模式---共同運動異常運動模式---共同運動24

過去認為：中樞性癱瘓—痙攣性癱瘓周圍性癱瘓—弛緩性癱瘓

兩者在本質上有差別瑞典學者：

Brunnstrom（1970s）中樞性癱瘓—質的變化周圍性癱瘓—量的變化過去認為：中樞性癱瘓—痙攣性癱瘓25周圍性癱瘓中樞性癱瘓012345I遲緩期II痙攣期III共同運動IV部分分離運動V分離運動VI正常治療的目標周圍性癱瘓中樞性癱瘓0I遲緩期II痙攣期III共同運動I26說明：

階段Ⅰ：為腦卒中急性期，為發病后數日至2周，患側上下肢體呈遲緩性癱瘓，肌力多為0級，這是由于錐體系休克所至。階段Ⅱ：為發病后約2周后，出現聯合運動，肌張力開始增高，痙攣、共同運動開始出現。階段Ⅲ：痙攣加重，可隨意進行共同運動，階段Ⅳ：痙攣開始減弱，出現部分分離運動。階段Ⅴ：痙攣明顯減弱，軀體運動以分離運動為主。Ⅳ、Ⅴ階段相當于病后第五周至3個月。階段Ⅵ：痙攣基本消失，共同運動消失，分離運動基本正常。

臨床上患者在恢復過程中會有一定的差異性，有的患者有可能停留在上述的某一階段上不再進展。說明：27腦卒中后偏癱的康復(同名921)課件28Brunnstrom6階段評定表階段上肢手下肢Ⅰ無任何運動

無任何運動

無任何運動

Ⅱ僅出現協（共）同運動模式

僅有極細屈伸

僅有極少的隨意運動

Ⅲ可隨意發起協（共）同運動

可作鉤狀抓握，但不能伸指

在坐和站位上，有髖、膝、踝協同性屈曲

Ⅳ出現脫離協（共）同運動的活動：肩00肘90下前臂旋前旋后肘伸直肩可屈90手背可觸及腰骶部

能側捏及松開拇指手指有半隨意的小范圍伸展活動

坐位屈膝90以上，可使足后滑到椅子下方，在足跟不離地的情況下能使踝背屈

Ⅴ出現相對獨立的分離運動活動：肘伸直肩外展90；肘伸直肩前屈30~90時前臂旋前和旋后；肘伸直前臂取中間位，上肢上舉過頭

可作球狀和圓柱狀抓握手指同時伸展，但不能單獨伸展

健腿站，病腿可先屈膝后伸髖站立位，重心落在健腿上，在伸膝下作踝背屈Ⅵ運動協調近于正常：手指指鼻無明顯辨距不良，但速度比健側慢（<5s）

所有抓握均能完成，但速度和準確性比健側差

在站立位可使髖外展到超出抬起該側骨盆所能達到的范圍；坐位下伸直膝可內外旋下肢，能同時完成足的內外翻

Brunnstrom6階段評定表階段上肢手下肢Ⅰ無任何運動29腦卒中康復基礎--恢復過程卒中運動功能降低或喪失肌肉和神經元繼發性改變—攣縮、痙攣廢用改變病人期望運動通過訓練促進肌肉活動及運動控制創造環境、激勵學習“代償”病人陷入無效的刻板的協運動恢復有效的各種運動+腦卒中康復基礎--恢復過程卒中運動功能降低或喪失肌肉和神經元30腦卒中康復基礎--腦可塑性→CNS損傷后功能恢復的主要理論

腦可塑性是指腦有適應能力，即在結構和功能上有修改自身以適應改變了現實的能力。腦卒中康復基礎--腦可塑性→CNS損傷后功能恢復的主要理論31腦卒中康復基礎--腦可塑性→CNS損傷后功能恢復的主要理論

19世紀創立了神經系統的功能定位學說。功能定位是指腦的某一部分具有一定功能，該部分損害即發生特定的障礙。而當時動物實驗所得的結果認為腦的組織不能再生，因此腦某一部位損傷后所喪失的功能就不能恢復。結構與功能定位學說將腦的功能限定于腦的特定區域，排除了腦其他部分的參與，而腦神經組織又不能再生，一旦患有腦的疾病就成為不可治的宿命論。神經康復的發展，扭轉了神經系統損傷后“不可恢復”和“無所作為”的宿命論觀點，為神經系統損傷后功能的恢復開創了新局面。腦卒中康復基礎--腦可塑性→CNS損傷后功能恢復的主要理論32腦卒中康復基礎--不能恢復概念的轉變奇怪的是，腦損傷患者家人，由于不知道腦損傷后“不能恢復”理論而繼續積極給患者進行治療，結果卻得到出人意料的恢復。其后一些學者也相繼證實腦損傷后確能恢復。腦卒中康復基礎--不能恢復概念的轉變奇怪的是，腦損傷患者家人33早期一些解釋功能恢復的假說一、功能在神經系不同等級上再現說二、替代說三、功能與形態聯系不能說早期一些解釋功能恢復的假說34功能在不同等級上再現說Jackson(杰克遜)1884年提出神經系結構由高至低分為不同等級，功能并不唯一地存在于某一等級之中一種功能往往在神經系不同水平上再現幾次。神經系較高等級的部分發展較晚，易于興奮，對功能起精細調節作用，對較低級的部分有抑制性影響。當較高級的部分損傷以后，較低級的部分就從抑制中釋放，并盡力去完成失去的功能。功能在不同等級上再現說Jackson(杰克遜)1884年提出35替代說Munk(芒克）1881年提出認為未受損皮質區能承擔損傷區由于損傷而喪失的功能Munk假說成為以后功能重組理論的前驅替代說Munk(芒克）1881年提出36功能與形態聯系不能說Monakow（莫拉科）1914年提出腦的一部分損傷后，使其他完好的腦組織喪失了來自損傷區的正常傳入沖動，這種突然喪失會引起特殊類型的“休克”，它是一種功能與形態暫時脫節的狀態，因此完好的腦組織也不能正常地發生作用而出現癥狀。隨著這種“休克”的消失，完好區將重新恢復其功能，后來僅留下直接與損傷區有關的癥狀。功能與形態聯系不能說Monakow（莫拉科）1914年提出37腦可塑性--理論的提出1930年，Bethe(貝蒂)首先提出CNS可塑性概念。認為可塑性是指生命機體適應發生了變化和應付生活中的危險的能力，并認為這也是CNS在受到打擊后重新組織以保持適當功能的基礎。他在實驗中觀察了兩棲動物被去除1-3個肢體后的功能恢復，發現動物可以通過重新調整，以新的方式繼續運動。他依據研究得出結論：人和高等脊椎動物之所以具有高度可塑性，不是由于再生，而是由于動態功能重新組織或適應的結果，并認為CNS損傷后功能恢復是通過殘留部分功能重組的結果。腦可塑性--理論的提出1930年，Bethe(貝蒂)首先提38腦損傷后的功能恢復--腦可塑性1.自然恢復2.腦功能重組及其影響因素腦損傷后的功能恢復--腦可塑性39自然恢復(1)病灶周圍水腫的消退：病灶周圍水腫可阻斷附近神經元功能。水腫消退后，神經元功能可以恢復。(2)血管的自發再溝通、側支循環的形成：尤其半暗帶區血液循環的恢復，如果血流能早期恢復，半暗帶區腦組織功能是可以恢復的。(3)遠隔神經功能抑制的恢復：大腦受到突然打擊后，遠離病灶的腦組織處于反應性降低或抑制狀態，處于腦休克狀態。遠隔腦組織的功能可以恢復主要發生于皮質損害后的皮質下組織。

自然恢復40腦功能重組(腦可塑性)系統內的功能重組系統間的功能重組腦功能重組(腦可塑性)系統內的功能重組41腦功能重組--系統內功能重組系統內功能重組:指在功能相近的系統內，通過重新組織，由原來的系統或損傷部分以外的系統來承擔喪失了的功能。(1)軸突長芽再生長芽：是從損傷軸突斷端向損傷區生長，由于速度慢、距離長，往往尚未長到損傷區而該區已被生長迅速的神經膠質包圍而形成神經膠質疤，以致無法進人損傷區側枝長芽：是從最靠近損傷區的正常軸突向側方伸出分支去支配損傷的區域。由于軸突本身正常，再加上距離近，因此能夠迅速達到而恢復支配的目的。已證實在單側視皮層損傷后，在外側膝狀體和頂蓋前核中出現側枝長芽，并使相應的功能得到恢復腦功能重組--系統內功能重組系統內功能重組:指在功能相近的42腦功能重組--系統內功能重組(2)突觸更新是通過突觸后膜的致密部(PSD)進行的，常見的形式是由呈小扁盤狀、無孔的PSD的直徑逐步增大，達到閾值時穿孔、成溝、分裂而形成新的軸突腦功能重組--系統內功能重組(2)突觸更新43腦功能重組--系統內功能重組(3)突觸效率的改變方式有：①側枝長芽時使突觸的前端擴大，增加信息傳輸的面積和效率；②側枝長芽時使單突觸變為雙突觸，使原有的效率增加一倍；③使新生的突觸更靠近細胞體；④增加突觸間隙的寬度；⑤增加神經遞質的數量，并使之出現在以前不可能有的區域上；⑥使破壞和滅活神經遞質的機制失效；⑦改變細胞膜的通透性，從而改變細胞的興奮性；⑧改變突觸間隙內神經遞質的濃度和回吸收的速度；⑨改變突觸后膜的敏感性；⑩改變樹突膜的通透性等。腦功能重組--系統內功能重組(3)突觸效率的改變方式有44腦功能重組--系統內功能重組與突觸效率改變有關的現象有：①失神經過敏②潛伏通路和／或突觸的啟用③病灶周圍組織的代償腦功能重組--系統內功能重組與突觸效率改變有關的現象有：45系統內功能重組-與突觸效率改變有關的現象失神經過敏失神經后經過一定時間，局部興奮性反而增高的現象。在一側黑質損傷的旋轉鼠中證實：正常時黑質兩側對稱，當一側的興奮性大于對側時，動物向對側旋轉。系統內功能重組-與突觸效率改變有關的現象失神經過敏46系統內功能重組-與突觸效率改變有關的現象潛伏通路和／或突觸的啟用

通過頭-眼協調控制試驗證明，頭-眼協調控制是由迷路和頸本體感受器控制的。在靈長類動物中若在其頭的前右方放一食物，動物的眼睛先轉向它，然后頭隨之轉動。但當頭轉到正對食物前，眼睛應當回轉少許，否則當頭正對食物時，眼睛將向右超出。這種協調即頭-眼協調。當破壞動物的迷路時頭-眼協調喪失。意味著此協調僅由迷路控制。但經過數周后此協調恢復，亦即在迷路功能喪失的情況下恢復，其原因是以前潛伏的、沒有生效的頸本體感受器通路發生作用而取代迷路的作用。系統內功能重組-與突觸效率改變有關的現象潛伏通路和／或突觸的47系統內功能重組--與突觸效率改變有關的現象病灶周圍組織的代償病灶周圍組織通過突觸效率的提高可以代償損傷局部。在猴的實驗中證明：開顱后用誘發電位的方法找出負責屈拇運動的皮層并加以切除，猴的屈拇能力立即喪失。術后通過訓練，大約10天，猴的屈拇能力恢復到以前的90％左右。開顱證實。此時負責屈拇的皮層出現在以前的區域周圍；再次切除，重復以上的實驗，結果仍發現損傷的局部仍由其周圍的組織代償。系統內功能重組--與突觸效率改變有關的現象病灶周圍組織的代償48腦功能重組--系統間功能重組由在功能上不完全相同的另一系統來承擔損傷的系統的功能.(1)古舊腦的代償(2)對側半球的代償(3)由在功能上幾乎完全不相干的系統代償腦功能重組--系統間功能重組由在功能上不完全相同的另一系統來49腦功能重組--系統間功能重組古舊腦的代償哺乳類動物的腦部在發育上可分為古、舊和新3個部分。新的部分在人腦的最外層，占人腦的大部，位置外露，由終末血管支配，難于形成側枝循環，容易受到損傷。而且不易修復；但古、舊部分在內層，血運豐富，雙側支配明顯，因此在新腦的部分損傷以后，其較粗糙和較低級的功能即可由這些部分承擔。腦功能重組--系統間功能重組古舊腦的代償50腦功能重組--系統間功能重組對側半球的代償一側半球損傷后其功能常可由對側半球代償的事實已有許多例證。一些患者因癲癇嚴重發作于成年后進行了大腦半球切除術，但仍能大學畢業，從事管理工作。在我國亦有半球切除后康復成功的例子。腦功能重組--系統間功能重組對側半球的代償51腦功能重組--系統間功能重組由在功能上幾乎完全不相干的系統代償美國研究成功的觸覺取代視覺的觸視取代系統是很有說服力的。在先天盲的患者身上將微型攝像機裝在眼鏡框上接受視覺刺激，然后將這些刺激的電信號通過連線放大并傳輸到胸前的皮膚刺激版上，后者為有1000余個點的點陣刺激器。因此可在其上形成患者由攝像機取得的圖像，經過足夠的訓練后，患者能夠掌握特有的視覺分析法，不但能夠自由的行走。而且能夠從事用類似于注射器針頭的細管向試管內注入溶液的工作。這充分證明利用腦的可塑性，通過充分的訓練，可以讓在正常情況下完全不相干的系統承擔某種功能。腦功能重組--系統間功能重組由在功能上幾乎完全不相干的系統代52功能訓練促進腦功能重組理由：a.突觸的效率取決于使用頻率，運用越多，效率越高b.要求腦組織承擔新的、不熟悉的功能，沒有反復多次訓練不可能完成c.外周刺激和感覺反饋促進CNS功能恢復很重要詢證醫學研究認為治療中風有效的三種手段

功能訓練是CNS可塑性促進功能重組的必要條件急性期溶栓治療中風單元

康復治療功能訓練促進腦功能重組理由：a.突觸的效率取決于使用頻率，53功能訓練促進腦功能重組許多動物實驗表明，功能訓練可對腦功能重組產生影響。訓練大鼠的復雜技能研究發現重復的活動可以刺激血管及突觸再生。訓練大鼠的特異性活動如及物練習，可以選擇性增加前肢運動及感覺皮質代表區樹突的分支，單側及雙側及物分別可出現單側或雙側皮質改變。增加對動物的訓練強度可以促進功能恢復。通過給予或不給予獎賞對大鼠進行生動的訓練可以觀察到行為的恢復及伴隨的神經改變。物理治療師訓練神經功能損傷的病人顯示人類技能學習同樣可以出現與動物類似的神經系統變化。通過增加身體某一部分的使用及促通該部位的感覺反饋可以引起正常大腦與其相關部位的功能改變，尤其是當這種使用新獲得一定功能時更易出現。手指主動學習復雜的運動可以引起相應皮質活動改變及小腦局部腦血流量增加。功能訓練促進腦功能重組許多動物實驗表明，功能訓練可對腦功能重54功能訓練促進腦功能重組

美國康復醫學教授Bach-y-Rita曾介紹他父親腦卒中后功能恢復的例子。

他父親66歲患腦梗死，急性期后接受每日3h的物理療法，并積極參與家庭治療。如每日自己洗碗，手有痙攣就在溫水中洗，起初完成此動作要花費幾個小時，另外即使健手能寫字但也堅持用病手打字，起初很難將手指放在所需的鍵上，以后雖能達到但動作粗糙、慢，而且錯誤很多，但通過不懈的努力，終于能夠完成。后來能恢復全日工作3年，一直活到72歲，最后于步行登山時死于心肌梗死。死后尸檢發現錐體束大約只有3%保留完好。但在完好部分如此少的條件下生前他卻能恢復全日工作，可見腦組織的代償能力是何等的巨大。功能訓練促進腦功能重組美國康復醫學教授Bach-y-55功能訓練促進腦功能重組對功能訓練與腦功能重組目前得出以下結論：

動物實驗表明，功能訓練可明顯影響腦卒中后功能，即使腦損傷較長時何后進行也會出現。腦損傷后最令人感興趣的是剩余腦組織的繁茂生長，產生特異性的新連接(即突觸，這對于腦功能重組非常重要)。然而這些連接需要有物理治療來引導，促進產生有用的功能連接，避免出現錯誤的通路。功能訓練促進腦功能重組對功能訓練與腦功能重組目前得出以下結論56對功能訓練與腦功能重組目前得出以下結論：

腦損傷后，許多生長因子產生增多，如成纖維細胞生長因子。外部環境決定腦組織能否產生有益的功能連接。因此在神經生長因子表達期間進行物理治療很重要，而生長因子在早期表達最明顯。動物實驗表明，如果沒有物理治療、生長因子表達下降，剩余腦細胞喪失了產生新連接的能力。研究提示，康復訓練應早期進行，但開始時必須小心，治療應針對功能缺失來進行，逐漸增加治療強度。對功能訓練與腦功能重組目前得出以下結論：

腦損傷后，許多生長57腦卒中康復的目的1、預防殘疾的發生和改善運動、言語交流、認知、以及其他受損的功能（身體水平上）2、盡可能地恢復患者的日常生活活動能力（活動水平上）3、使患者在精神心理和社會上再適應，以恢復其自立的能力、社會的活動和人際間的關系，提高患者的生存質量——與腦卒中有關的生活質量（參與水平上）腦卒中康復的目的1、預防殘疾的發生和改善運動、言語交流、認知58腦卒中康復治療原則早期開始病情穩定48小時后急性期開始介入ICU循序漸進運動功能→日常生活活動（ADL)→生活質量全面康復除運動康復外,應注意各種功能障礙同時康復.主動參與病人及其家屬腦卒中康復治療原則早期開始59康復治療--易化技術刺激→運動通路上的神經元→興奮性調整→獲取正確的運動輸出易化或促進處于閾下興奮狀態的神經元(A)只表現為興奮性的增高并不發生興奮，但對其他處于閾下興奮的神經元(B)的傳入沖動比較敏感，A、B單獨存在時并不能引起興奮，但當它們在時間和空間上發生綜合時，就能使A、B易于達到興奮閾而產生興奮，康復治療--易化技術刺激→運動通路上的神經元60例如：讓患者在思想上用力使某一肌肉處于閾下興奮狀態(相當于A)，再由治療師操縱此肌肉使另一些神經元(相當于B)亦處于閾下興奮狀態，若A、B同時發生，則可由于易化效應而引起肌肉收縮。易化技術多用于促進神經損傷后難于興奮的組織進入興奮狀態。另一方面，常與抑制配合，以抑制興奮性過高的組織。例如：讓患者在思想上用力使某一肌肉處于閾下興奮狀態(相當于A61ABC促進作用原理圖促通技術包括兩個方面1、促進\易化\興奮2、抑制促進正常的抑制異常的ABC促進作用原理圖促通技術包括兩個方面62

目前沿用的易化技術有Bobath療法Brunnstrom療法PNF療法Rood療法以前三種應用較多目前沿用的易化技術有63康復評定---運動功能評定1、Brunnstrom偏癱功能評定法2、簡化Fugl-Meyer運動功能評定法3、上田敏偏癱功能評定法4、運動功能評定量表5、改良Ashworth分級法評定標準康復評定---運動功能評定1、Brunnstrom偏癱功能評64康復治療---急性期腦卒中急性期持續時間一般為2-4周，待病情穩定后康復治療即可與臨床診治同時進行。腦卒中急性期的康復治療一般是在神經內科常規治療（包括原發病治療，合并癥治療，控制血壓、血糖、血脂等治療）的基礎上，患者病情穩定48小時后開始進行。康復治療---急性期腦卒中急性期持續時間一般為2-4周，待病65康復目標

預防褥瘡、呼吸道和泌尿道感染、深靜脈血栓形成及關節攣縮和變形等并發癥；盡快地從床上的被動活動過渡到主動活動，為主動活動訓練創造條件；盡早開始床上的生活自理，為恢復期功能訓練做準備。康復目標預防褥瘡、呼吸道和泌尿道感染、深靜脈血栓形成及關節66急性期康復內容1床上正確的體位擺放2患肢關節的被動活動3翻身訓練4準備坐起和站立5準備做無劃圈運動的步行6上肢訓練7從仰臥位到床沿8坐位平衡訓練急性期康復內容1床上正確的體位擺放67床上正確的體位擺放

患側臥位床上正確的體位擺放

患側臥位68床上正確的體位擺放

健側臥位床上正確的體位擺放

健側臥位69床上正確的體位擺放仰臥位床上正確的體位擺放仰臥位70康復治療---恢復期康復目標：(遠期目標)包括改善步態，恢復步行能力；增強肢體協調性和精細運動；提高和恢復日常生活活動能力；適時應用輔助器具，以補償患肢的功能；重視心理、社會及家庭環境改造，使患者重返社會。康復治療---恢復期康復目標：(遠期目標)71友情提醒錯誤坐位友情提醒錯誤坐位72友情提醒正確坐位友情提醒正確坐位73友情提醒軟癱期護理應保護患肩，勿牽拉，坐位時應有支撐。靜脈輸液應避免患肢。友情提醒軟癱期護理應保護患肩，勿牽拉，坐位時應有支撐。74遠離中風由于卒中是心血管疾病的一種類型，所有保持心臟和血管健康狀態的措施都能夠有效地降低卒中的危險性。下面是能夠控制卒中危險性的一些最重要的措施。1.定期體檢：一些危險因素如心臟病、高血壓、膽固醇和血脂水平升高可以通過定期體檢來發現。2.控制血壓：高血壓是卒中最重要的一個危險因素。高血壓患者發生卒中的危險性是正常人的4~6倍。但是應該注意，對于老年人來說，血壓的突然降低也可以導致卒中發作。3.戒煙：研究證實，吸煙可以使卒中危險性升高50%，而在戒煙2年以后危險性會大幅度降低。遠離中風由于卒中是心血管疾病的一種類型，所有保持心臟和血管健75遠離中風4.治療心臟病：許多心臟病都能夠使心臟不能正常的排出血液，導致血流速度減慢，更容易形成血栓。5.改變飲食習慣：避免過多的脂肪，避免過多的鹽，限制飲酒。6.保持體重：肥胖使心臟和血管的負擔加重，肥胖者也容易患糖尿病，兩者都會使卒中的危險性增加。7.經常運動：體育鍛煉和動脈粥樣硬化之間有相反的關系，大量的運動可以降低動脈粥樣硬化水平。8.精神放松：由于長期精神緊張能夠使血壓升高，所以也間接和卒中危險相聯系。9.口服避孕藥：口服避孕藥，特別是雌激素含量較高的口服避孕藥，能夠增加血栓形成的危險性，從而使卒中的危險性增加。遠離中風4.治療心臟病：許多心臟病都能夠使心臟不能正常的排出76祝大家都站著生活！生活幸福！

謝謝！祝大家都站著生活！生活幸福！77PPT制作思路及技巧78PPT制作思路及技巧7878調研后，發現大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結構問題制作技巧問題輔助呈現問題79調研后，發現大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯79學習目標：PPT內容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動畫：理解功能，方便呈現80學習目標：PPT內容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明80PPT內容如何更有邏輯性？PPT內容邏輯化原理PPT內容邏輯化基本格式81PPT的邏輯性PPT內容如何更有邏輯性？PPT內容邏輯化原理81PPT的邏81PPT應用場景產品展示內部培訓工作匯報銷售提案82PPT的邏輯性PPT應用場景產品展示內部培訓工作匯報銷售提案82PPT的邏82討論：請同事為我們做個公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺下的領導都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請寫下你記住的關鍵詞和對公司的印象。83PPT的邏輯性討論：小要求：83PPT的邏輯性83PPT：如何確定主題方向和邏輯結構呢？84PPT的邏輯性PPT：84PPT的邏輯性84目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考85PPT的邏輯性目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發其次，分角度去拆解85PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調研中發現學員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現問題‘5、初學者，什么都需要；……根據大多數學員的問題，３小時的課程時間：1、邏輯問題2、版面設計3、部分技巧相應的方法：1、查找合適的案例2、學會相應的方法3、設計講的思路和順序122386PPT的邏輯性PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調研中發現學員86工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業務情況客戶維護情況內部管理情況3如何達到的方法匯總相關業務數據匯總14年的相關客戶信息并分類匯總14年的內部人員配置及管理情況87PPT的邏輯性工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業務情況387金字塔原理在PPT制作中的應用主論點分論點A分論點B分論點C子論點1子論點2子論點3子論點4子論點5子論點6規則一：主論點對分論點進行概括規則二：同一組的分論點按邏輯順序組織規則三：同一組的論點必須屬于同一范疇88PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應用主論點分論點A分論點B分論點C88金字塔邏輯結構的有力工具——提煉關鍵詞時間工具地點工具三角工具89PPT的邏輯性金字塔邏輯結構的有力工具——提煉關鍵詞時間工具地點工具三89時間工具舉例14年業務節節高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會議圓滿成功會議前、會議中、會議后主題+時間工具關鍵詞試試看！90PPT的邏輯性時間工具舉例14年業務節節高升主題+時間工具關鍵詞試試看90地點工具14年業務節節高升南區、北區、東區今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會議室高層研討會議圓滿成功接待處、會議室、餐廳主題+地點工具關鍵詞試試看！91舉例PPT的邏輯性地點工具14年業務節節高升主題+地點工具關鍵詞試試看！91舉91三角工具14年業務節節高升新產品、老產品、創新產品今天的工作安排緊湊飽和年度總結、會議記錄、明年計劃高層研討會議圓滿成功時間、人員、流程主題+三角工具關鍵詞試試看！92舉例PPT的邏輯性三角工具14年業務節節高升主題+三角工具關鍵詞試試看！92舉92PPT內容完整的基本格式總分總93PPT的邏輯性PPT內容完整的基本格式總分總93PPT的邏輯性93小練習每組以績效體系培訓為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱94PPT的邏輯性小練習每組以績效體系培訓為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱994PPT內容版面如何更美觀？關鍵頁的設計如何排版95PPT的美觀性PPT內容版面如何更美觀？關鍵頁的設計95PPT的美觀性95關鍵頁設計封面目錄頁過渡頁正文頁封底96PPT的美觀性關鍵頁設計封面目錄頁過渡頁正文頁封底96PPT的美觀性96關鍵頁設計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫97PPT的美觀性關鍵頁設計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作97封面設計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術字；設計要求簡約、大方，突出主標題，弱化副標題和作者ID，高端水平還要求有設計感或藝術感；圖片內容要盡可能和主題相關，或者接近，避免毫無關聯的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風格的顏色保持一致；封面是一個獨立的頁面，可在母版中設計（如母版有統一的風格頁面，可在其對應的母版頁覆蓋一個背景框）。98關鍵頁設計封面PPT的美觀性封面設計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術字；98關鍵98①簡單圖文型②多圖型設計③設計感風范④PNG圖片型123499關鍵頁設計封面PPT的美觀性①簡單圖文型123499關鍵頁設計封面PPT的美觀性99100關鍵頁設計封面PPT的美觀性100關鍵頁設計封面PPT的美觀性100人力資源部1致謝2作者信息101關鍵頁設計封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息101關101封底的設計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設計在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達致謝的圖片；如果覺得設計封底太麻煩，可以為自己精心設計一個通用的封底。102關鍵頁設計封底PPT的美觀性封底的設計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；102關鍵頁1024①左右圖文型②簡單設計型③win8風格型④藝術設計型123103關鍵頁設計封底PPT的美觀性4①左右圖文型123103關鍵頁設計封底PPT的美觀性1033頁碼2頁面標識1目錄104關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性3頁碼2頁面標識1目錄104關鍵頁設計目錄頁PPT的美104傳統型目錄圖文型目錄圖表型目錄創意型目錄105關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性傳統型目錄圖文型目錄圖表型目錄創意型目錄105關鍵頁設計105傳統型目錄：局部設計出新意，畫面不足配上圖。106關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性傳統型目錄：局部設計出新意，畫面不足配上圖。106關鍵頁設計106圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創意。107關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創意。107關鍵頁設計107圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創意。108關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創意。108關鍵頁設計108創意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。109關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性創意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。109關鍵頁設計109目錄頁標識設計的方法是：靈活利用PPT整體風格特征，將頁面標識恰如其分地融入目錄頁當中。方法一：頁面標識放在大色塊中。110關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性目錄頁標識設計的方法是：靈活利用PPT整體風格特征，將頁面標110方法二：以邊角點綴的形式呈現頁面標識。111關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性方法二：以邊角點綴的形式呈現頁面標識。111關鍵頁設計111方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。112關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。112關鍵頁設計112PPT頁碼要求能夠自動顯示當前頁數，因此必須在母版中設計頁碼，設計的方法是：將找一個有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對應的“<#>”符號拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對應位置就可以了。113關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動顯示當前頁數，因此必須在母版中設計頁碼1131142章節名稱1頁面標識3章節內容4頁碼關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性1142章節名稱1頁面標識3章節內容4頁碼關鍵頁設計過114115一個PPT中往往包含多個部分，在不同內容之間如果沒有過渡頁,，則內容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當的過渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標識和頁碼一般和目錄頁保持完全的統一；過渡頁的設計在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對比的方式，展示當前課題進度；獨立設計的過渡頁，最好能夠展示該章節的內容提綱。關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性115一個PPT中往往包含多個部分，在不同內容之間如果沒有過115116123①獨特設計的過渡頁，展示課程綱要；②圖文型目錄對應的、顏色對比方式的過渡頁；③普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性116123①獨特設計的過渡頁，展示課程綱要；關鍵頁設計1161171一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性1171一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關鍵頁設計標117118標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內容頁，都有明確的一級標題、二級標題甚至三級標題，仿佛就似網站的導航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時了解當前內容在整個PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁都安裝了一個GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標題欄是一個PPT主要風格的體現，設計要點如下：各章節共同部分在母版中“Office主題”上設置，具體章節標題根據需要選擇是否在母版中設置；如果PPT課件邏輯層次較多，標題欄至少要設計兩級標題；標題欄一定要簡約、大氣，最好能夠具有設計感或商務風格；標題欄上相同級別標題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性118標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內容頁，都1181191傳統型標題欄，微創新（如圓點、二級標題位置）；3網頁導航式的標題欄。2一級標題獨立背景式設計的標題欄；關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性1191傳統型標題欄，微創新（如圓點、二級標題位置）；3網頁119120關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性120關鍵頁設計標題欄PPT的美觀性120121請各組在大白紙上設計出關鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁＼標題欄121請各組在大白紙上設計出關鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁121122如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素PPT的美觀性122如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素122123如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；則會出現母版設計的頁面。母版設計什么？字體、間距、LOGO和每頁相同的圖案。PPT的美觀性123如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；123124邊距1行距2段距3如何排版

排版要素距離PPT的美觀性124邊距1行距2段距3如何排版PPT的美觀性124125模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素對齊PPT的美觀性125模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素125126左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PPT的美觀性126左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PP126127PPT動畫如何設置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設計單個對象的組合設計多個對象的組合設計127PPT動畫如何設置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設計1271.1基本縮放的“按字母”發送效果基本縮放基本縮放從屏幕底部縮小基本縮放輕微縮小基本縮放輕微放大基本縮放從屏幕中心放大以上動畫一般運用在封面的主標題請點擊觀看效果PPT的動畫設計1.1基本縮放的“按字母”發送效果基本縮放基本縮放從屏幕底1281.2飛入的“平滑結束”和“按字母”發送效果飛入動畫平滑結束自頂部飛入平滑結束自右上部飛入平滑結束自左側飛入平滑結束自右側飛入以上動畫一般運用在封面的副標題請點擊觀看效果PPT的動畫設計1.2飛入的“平滑結束”和“按字母”發送效果飛入動畫平滑結1291.3飛入的“彈跳結束”和“按字母”發送效果飛入動畫彈性結束自頂部飛入彈性結束自右上部飛入彈性結束自左側飛入彈性結束自右側飛入以上動畫一般運用在內容頁的標題請點擊觀看效果PPT的動畫設計1.3飛入的“彈跳結束”和“按字母”發送效果飛入動畫彈性結1301.4動作路徑的“重復”和“自動翻轉”效果這個動畫一般可用在教學演示上PPT的動畫設計1.4動作路徑的“重復”和“自動翻轉”效果這個動畫一般可用131另有其他各種個性設置的動畫，點擊觀看效果，并查看“動畫窗格”中的相應設置。打字機（非顏色打字機）“出現”動畫設置按字母順序播放，就有了類似于打字機的效果。優雅的漂移“動作路徑”動畫設置按字母順序播放，再設置平滑開始和彈性結束。瀟灑的螺旋飛入“螺旋飛入”動畫設置按字母順序播放，“計時”→“期間”設置為0.3秒。雀躍式升起“升起”動畫設置按字母順序播放，“計時”→“期間”設置為1秒。曲線向上的逐字展現“曲線向上”動畫設置按字母順序播放，“計時”→“期間”設置為1秒。請思考以上各種動畫可以在哪種場合中使用呢？PPT的動畫設計另有其他各種個性設置的動畫，點擊觀看效果，并查看“動畫窗格”1322.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運用在正文中的圖片或大段文字PPT的動畫設計2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運用在正文中的圖1332.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點“放大/縮小”要點消失點在“對象中心”、期間“0.5S”尺寸“80%”，“自動翻轉”，期間1.1s，重復直至幻燈片結尾。PPT的動畫設計2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點“放大/縮134彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為核心的圖片動畫效果，點擊欄目條觀看：PPT的動畫設計彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為135不論一個動畫多么復雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。同一個對象不同動作的時間關系（執行前后、延遲時間、動作長短、循環次數）是我們學習的重點和關鍵。經過上述多個案例，我們可以發現：簡單的公式是：復雜動作=單純動作+時間處理PPT的動畫設計不論一個動畫多么復雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。經過136137請各組設計一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。137請各組設計一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。137要點總結內容不在多，貴在精準；色彩不在多，貴在和諧；動畫不在多，貴在需要。文字要少公式要少字體要大138要點總結內容不在多，貴在精準；文字要少公式要少138腦卒中偏癱的康復湘雅博愛康復醫院神經康復中心腦卒中偏癱的康復湘雅博愛康復醫院神經康復中心139圖片風圖片風140圖片圖片141列寧1922年5月，列寧第一次中風，右側部分癱瘓，同年12月第二次發生中風后，他停止政治活動。1923年3月，他第三次中風后，直到去世一直臥床不起，也不能說話。1924年1月21日莫斯科時間18時50分，列寧在戈爾基村去世，終年53歲。列寧1922年5月，列寧第一次中風，右側部分癱瘓，同年12月142圖片圖片143劉海若2008新年伊始，鳳凰衛視精心打造的全新欄目將繽紛登場電視熒屏.其中新節目《海若心出發》取自節目主持人劉海若之名，自從2002年遭遇火車出軌意外后奇跡康復，海若就致力于各項慈善活動，展現著她頑強的斗志和積極的人生態度。如今，海若重新回到主持臺前的夢想終于實現。在《海若心出發》中，劉海若將每周講述一個與慈善有關的話題。

劉海若2008新年伊始，鳳凰衛視精心打造的全新欄目將繽紛登場144腦卒中--概述

腦卒中,是一組急性腦血管疾病。是指突然發生的、由腦血管病變引起的局限性腦功能障礙，并持續時間超過24小時或引起死亡的臨床癥候群（WHO)分類：缺血性卒中(IschemicStroke):又稱腦梗死，包括腦血栓形成和腦栓塞；出血性卒中(HemorrhagicStroke)：包括腦出血和蛛網膜下腔出血。腦卒中--概述腦卒中,是一組急性腦血管疾145腦卒中--概述

流行病學----五高高發病率200/10萬/年高患病率720/10萬高死亡率60---100/10萬高致殘率70---80%高復發率5年內復發率高達41％死因前三位，每年新發病約150萬，患病人數600~700萬，死亡約100萬。約3/4存活者有殘疾，常見偏癱，失語、認知、感覺障礙等。腦卒中--概述流行病學----五高146腦卒中--概述危險因素與生俱來的不可改變的因素（年齡、種族、家族史）疾病（高血壓、高脂血癥、糖尿病、心臟疾病）個人生活方式（吸煙，飲酒等）腦卒中--概述危險因素147腦卒中康復--主要功能障礙身體功能和結構方面腦卒中直接引起的障礙運動功能障礙（偏癱、肌張力、共濟、協調、平衡）言語功能障礙（失語、構音）吞咽功能障礙感覺功能障礙（普通及特殊感覺）認知功能障礙（意識、記憶力、失用、失認、執行功能）心理-精神障礙（抑郁、焦慮等）二便功能障礙病后處理不當而繼發的障礙廢用綜合征誤用及過用綜合征活動能力障礙（生活自理、交流能力障礙）社會參與能力障礙腦卒中康復--主要功能障礙身體功能和結構方面148腦卒中后偏癱的康復(同名921)課件149幾個基本概念

幾個重要的概念1、聯合反應定義：患肢無隨意運動時，由健側肢體的運動引起患側的肌肉收縮時間：偏癱早期（軟癱期）特點：上肢：內收、外展、屈曲對稱性出現。下肢：內收、外展對稱性出現，屈曲伸展為相反的表現。優點：早期誘發患側肢體的運動出現2、共同運動3、姿勢反射幾個基本概念幾個重要的概念1、聯合反應2、共同運動3、姿勢150一、腦血管疾病后的功能障礙幾個重要的概念2、共同運動定義：由意志引起，但只能按一定的模式進行的活動。時間：偏癱中期（痙攣期）特點：一般而言，呈現上肢屈曲，下肢伸展模式。缺點：對功能恢復不利，治療中要避免強化這一種模式1、聯合反應3、姿勢反射一、腦血管疾病后的功能障礙幾個重要的概念2、共同運動1、聯合151第二節腦血管疾病的臨床康復

一、腦血管疾病后的功能障礙幾個重要的概念2、共同運動1、聯合反應3、姿勢反射定義：體位改變引起四肢屈肌、伸肌的張力按一定模式改變，稱姿勢反射，太癱瘓早期出現。分四類，下面詳細介紹第二節腦血管疾病的臨床康復一、腦血管疾病后的功能障礙幾152姿勢反射的分類緊張性頸反射

對稱性頸反射

緊張性迷路反射（青蛙）

緊張性腰反射1.特點：面向側上下肢伸肌優勢，對側屈肌優勢2.表現：CVD患者表現為面向健側。1.特點：頸前屈：上肢屈肌優勢，下肢伸肌優勢頸后伸：上肢伸肌優勢，下肢屈肌優勢2.治療：CVD患者不適宜采用仰臥位，應盡量采用側臥位。1.特點：仰臥位：上下肢伸肌優勢俯臥位：上下肢屈肌優勢2.治療：根據患者情況進行體位選擇1.特點：上半身向右扭轉時：右側上肢屈肌優勢，左側上肢伸肌優勢。2.治療：CVD患者臥位時上半身應扭向健側。姿勢反射的分類緊張性頸反射對稱性頸反射緊張性迷路反射（青153腦卒中康復--偏癱的本質腦卒中康復--偏癱的本質154上運動神經元低級中樞下運動神經元失去控制異常原始的運動反射釋放、運動模式異常痙攣異常姿勢反射緊張性反射抓握反射感覺障礙平衡障礙共同運動聯合反應上運動神經元低級中樞下運動神經元異常原始的運動痙攣異常姿勢反155異常運動模式---痙攣異常運動模式---痙攣156異常運動模式---痙攣異常運動模式---痙攣157異常運動模式---痙攣異常運動模式---痙攣158異常運動模式---聯合反應異常運動模式---聯合反應159異常運動模式---共同運動異常運動模式---共同運動160異常運動模式---共同運動異常運動模式---共同運動161異常運動模式---共同運動異常運動模式---共同運動162

過去認為：中樞性癱瘓—痙攣性癱瘓周圍性癱瘓—弛緩性癱瘓

兩者在本質上有差別瑞典學者：

Brunnstrom（1970s）中樞性癱瘓—質的變化周圍性癱瘓—量的變化過去認為：中樞性癱瘓—痙攣性癱瘓163周圍性癱瘓中樞性癱瘓012345I遲緩期II痙攣期III共同運動IV部分分離運動V分離運動VI正常治療的目標周圍性癱瘓中樞性癱瘓0I遲緩期II痙攣期III共同運動I164說明：

階段Ⅰ：為腦卒中急性期，為發病后數日至2周，患側上下肢體呈遲緩性癱瘓，肌力多為0級，這是由于錐體系休克所至。階段Ⅱ：為發病后約2周后，出現聯合運動，肌張力開始增高，痙攣、共同運動開始出現。階段Ⅲ：痙攣加重，可隨意進行共同運動，階段Ⅳ：痙攣開始減弱，出現部分分離運動。階段Ⅴ：痙攣明顯減弱，軀體運動以分離運動為主。Ⅳ、Ⅴ階段相當于病后第五周至3個月。階段Ⅵ：痙攣基本消失，共同運動消失，分離運動基本正常。

臨床上患者在恢復過程中會有一定的差異性，有的患者有可能停留在上述的某一階段上不再進展。說明：165腦卒中后偏癱的康復(同名921)課件166Brunnstrom6階段評定表階段上肢手下肢Ⅰ無任何運動

無任何運動

無任何運動

Ⅱ僅出現協（共）同運動模式

僅有極細屈伸

僅有極少的隨意運動

Ⅲ可隨意發起協（共）同運動

可作鉤狀抓握，但不能伸指

在坐和站位上，有髖、膝、踝協同性屈曲

Ⅳ出現脫離協（共）同運動的活動：肩00肘90下前臂旋前旋后肘伸直肩可屈90手背可觸及腰骶部

能側捏及松開拇指手指有半隨意的小范圍伸展活動

坐位屈膝90以上，可使足后滑到椅子下方，在足跟不離地的情況下能使踝背屈

Ⅴ出現相對獨立的分離運動活動：肘伸直肩外展90；肘伸直肩前屈30~90時前臂旋前和旋后；肘伸直前臂取中間位，上肢上舉過頭

可作球狀和圓柱狀抓握手指同時伸展，但不能單獨伸展

健腿站，病腿可先屈膝后伸髖站立位，重心落在健腿上，在伸膝下作踝背屈Ⅵ運動協調近于正常：手指指鼻無明顯辨距不良，但速度比健側慢（<5s）

所有抓握均能完成，但速度和準確性比健側差

在站立位可使髖外展到超出抬起該側骨盆所能達到的范圍；坐位下伸直膝可內外旋下肢，能同時完成足的內外翻

Brunnstrom6階段評定表階段上肢手下肢Ⅰ無任何運動167腦卒中康復基礎--恢復過程卒中運動功能降低或喪失肌肉和神經元繼發性改變—攣縮、痙攣廢用改變病人期望運動通過訓練促進肌肉活動及運動控制創造環境、激勵學習“代償”病人陷入無效的刻板的協運動恢復有效的各種運動+腦卒中康復基礎--恢復過程卒中運動功能降低或喪失肌肉和神經元168腦卒中康復基礎--腦可塑性→CNS損傷后功能恢復的主要理論

腦可塑性是指腦有適應能力，即在結構和功能上有修改自身以適應改變了現實的能力。腦卒中康復基礎--腦可塑性→CNS損傷后功能恢復的主要理論169腦卒中康復基礎--腦可塑性→CNS損傷后功能恢復的主要理論

19世紀創立了神經系統的功能定位學說。功能定位是指腦的某一部分具有一定功能，該部分損害即發生特定的障礙。而當時動物實驗所得的結果認為腦的組織不能再生，因此腦某一部位損傷后所喪失的功能就不能恢復。結構與功能定位學說將腦的功能限定于腦的特定區域，排除了腦其他部分的參與，而腦神經組織又不能再生，一旦患有腦的疾病就成為不可治的宿命論。神經康復的發展，扭轉了神經系統損傷后“不可恢復”和“無所作為”的宿命論觀點，為神經系統損傷后功能的恢復開創了新局面。腦卒中康復基礎--腦可塑性→CNS損傷后功能恢復的主要理論170腦卒中康復基礎--不能恢復概念的轉變奇怪的是，腦損傷患者家人，由于不知道腦損傷后“不能恢復”理論而繼續積極給患者進行治療，結果卻得到出人意料的恢復。其后一些學者也相繼證實腦損傷后確能恢復。腦卒中康復基礎--不能恢復概念的轉變奇怪的是，腦損傷患者家人171早期一些解釋功能恢復的假說一、功能在神經系不同等級上再現說二、替代說三、功能與形態聯系不能說早期一些解釋功能恢復的假說172功能在不同等級上再現說Jackson(杰克遜)1884年提出神經系結構由高至低分為不同等級，功能并不唯一地存在于某一等級之中一種功能往往在神經系不同水平上再現幾次。神經系較高等級的部分發展較晚，易于興奮，對功能起精細調節作用，對較低級的部分有抑制性影響。當較高級的部分損傷以后，較低級的部分就從抑制中釋放，并盡力去完成失去的功能。功能在不同等級上再現說Jackson(杰克遜)1884年提出173替代說Munk(芒克）1881年提出認為未受損皮質區能承擔損傷區由于損傷而喪失的功能Munk假說成為以后功能重組理論的前驅替代說Munk(芒克）1881年提出174功能與形態聯系不能說Monakow（莫拉科）1914年提出腦的一部分損傷后，使其他完好的腦組織喪失了來自損傷區的正常傳入沖動，這種突然喪失會引起特殊類型的“休克”，它是一種功能與形態暫時脫節的狀態，因此完好的腦組織也不能正常地發生作用而出現癥狀。隨著這種“休克”的消失，完好區將重新恢復其功能，后來僅留下直接與損傷區有關的癥狀。功能與形態聯系不能說Monakow（莫拉科）1914年提出175腦可塑性--理論的提出1930年，Bethe(貝蒂)首先提出CNS可塑性概念。認為可塑性是指生命機體適應發生了變化和應付生活中的危險的能力，并認為這也是CNS在受到打擊后重新組織以保持適當功能的基礎。他在實驗中觀察了兩棲動物被去除1-3個肢體后的功能恢復，發現動物可以通過重新調整，以新的方式繼續運動。他依據研究得出結論：人和高等脊椎動物之所以具有高度可塑性，不是由于再生，而是由于動態功能重新組織或適應的結果，并認為CNS損傷后功能恢復是通過殘留部分功能重組的結果。腦可塑性--理論的提出1930年，Bethe(貝蒂)首先提176腦損傷后的功能恢復--腦可塑性1.自然恢復2.腦功能重組及其影響因素腦損傷后的功能恢復--腦可塑性177自然恢復(1)病灶周圍水腫的消退：病灶周圍水腫可阻斷附近神經元功能。水腫消退后，神經元功能可以恢復。(2)血管的自發再溝通、側支循環的形成：尤其半暗帶區血液循環的恢復，如果血流能早期恢復，半暗帶區腦組織功能是可以恢復的。(3)遠隔神經功能抑制的恢復：大腦受到突然打擊后，遠離病灶的腦組織處于反應性降低或抑制狀態，處于腦休克狀態。遠隔腦組織的功能可以恢復主要發生于皮質損害后的皮質下組織。

自然恢復178腦功能重組(腦可塑性)系統內的功能重組系統間的功能重組腦功能重組(腦可塑性)系統內的功能重組179腦功能重組--系統內功能重組系統內功能重組:指在功能相近的系統內，通過重新組織，由原來的系統或損傷部分以外的系統來承擔喪失了的功能。(1)軸突長芽再生長芽：是從損傷軸突斷端向損傷區生長，由于速度慢、距離長，往往尚未長到損傷區而該區已被生長迅速的神經膠質包圍而形成神經膠質疤，以致無法進人損傷區側枝長芽：是從最靠近損傷區的正常軸突向側方伸出分支去支配損傷的區域。由于軸突本身正常，再加上距離近，因此能夠迅速達到而恢復支配的目的。已證實在單側視皮層損傷后，在外側膝狀體和頂蓋前核中出現側枝長芽，并使相應的功能得到恢復腦功能重組--系統內功能重組系統內功能重組:指在功能相近的180腦功能重組--系統內功能重組(2)突觸更新是通過突觸后膜的致密部(PSD)進行的，常見的形式是由呈小扁盤狀、無孔的PSD的直徑逐步增大，達到閾值時穿孔、成溝、分裂而形成新的軸突腦功能重組--系統內功能重組(2)突觸更新181腦功能重組--系統內功能重組(3)突觸效率的改變方式有：①側枝長芽時使突觸的前端擴大，增加信息傳輸的面積和效率；②側枝長芽時使單突觸變為雙突觸，使原有的效率增加一倍；③使新生的突觸更靠近細胞體；④增加突觸間隙的寬度；⑤增加神經遞質的數量，并使之出現在以前不可能有的區域上；⑥使破壞和滅活神經遞質的機制失效；⑦改變細胞膜的通透性，從而改變細胞的興奮性；⑧改變突觸間隙內神經遞質的濃度和回吸收的速度；⑨改變突觸后膜的敏感性；⑩改變樹突膜的通透性等。腦功能重組--系統內功能重組(3)突觸效率的改變方式有182腦功能重組--系統內功能重組與突觸效率改變有關的現象有：①失神經過敏②潛伏通路和／或突觸的啟用③病灶周圍組織的代償腦功能重組--系統內功能重組與突觸效率改變有關的現象有：183系統內功能重組-與突觸效率改變有關的現象失神經過敏失神經后經過一定時間，局部興奮性反而增高的現象。在一側黑質損傷的旋轉鼠中證實：正常時黑質兩側對稱，當一側的興奮性大于對側時，動物向對側旋轉。系統內功能重組-與突觸效率改變有關的現象失神經過敏184系統內功能重組-與突觸效率改變有關的現象潛伏通路和／或突觸的啟用

通過頭-眼協調控制試驗證明，頭-眼協調控制是由迷路和頸本體感受器控制的。在靈長類動物中若在其頭的前右方放一食物，動物的眼睛先轉向它，然后頭隨之轉動。但當頭轉到正對食物前，眼睛應當回轉少許，否則當頭正對食物時，眼睛將向右超出。這種協調即頭-眼協調。當破壞動物的迷路時頭-眼協調喪失。意味著此協調僅由迷路控制。但經過數周后此協調恢復，亦即在迷路功能喪失的情況下恢復，其原因是以前潛伏的、沒有生效的頸本體感受器通路發生作用而取代迷路的作用。系統內功能重組-與突觸效率改變有關的現象潛伏通路和／或突觸的185系統內功能重組--與突觸效率改變有關的現象病灶周圍組織的代償病灶周圍組織通過突觸效率的提高可以代償損傷局部。在猴的實驗中證明：開顱后用誘發電位的方法找出負責屈拇運動的皮層并加以切除，猴的屈拇能力立即喪失。術后通過訓練，大約10天，猴的屈拇能力恢復到以前的90％左右。開顱證實。此時負責屈拇的皮層出現在以前的區域周圍；再次切除，重復以上的實驗，結果仍發現損傷的局部仍由其周圍的組織代償。系統內功能重組--與突觸效率改變有關的現象病灶周圍組織的代償186腦功能重組--系統間功能重組由在功能上不完全相同的另一系統來承擔損傷的系統的功能.(1)古舊腦的代償(2)對側半球的代償(3)由在功能上幾乎完全不相干的系統代償腦功能重組--系統間功能重組由在功能上不完全相同的另一系統來187腦功能重組--系統間功能重組古舊腦的代償哺乳類動物的腦部在發育上可分為古、舊和新3個部分。新的部分在人腦的最外層，占人腦的大部，位置外露，由終末血管支配，難于形成側枝循環，容易受到損傷。而且不易修復；但古、舊部分在內層，血運豐富，雙側支配明顯，因此在新腦的部分損傷以后，其較粗糙和較低級的功能即可由這些部分承擔。腦功能重組--系統間功能重組古舊腦的代償188腦功能重組--系統間功能重組對側半球的代償一側半球損傷后其功能常可由對側半球代償的事實已有許多例證。一些患者因癲癇嚴重發作于成年后進行了大腦半球切除術，但仍能大學畢業，從事管理工作。在我國亦有半球切除后康復成功的例子。腦功能重組--系統間功能重組對側半球的代償189腦功能重組--系統間功能重組由在功能上幾乎完全不相干的系統代償美國研究成功的觸覺取代視覺的觸視取代系統是很有說服力的。在先天盲的患者身上將微型攝像機裝在眼鏡框上接受視覺刺激，然后將這些刺激的電信號通過連線放大并傳輸到胸前的皮膚刺激版上，后者為有1000余個點的點陣刺激器。因此可在其上形成患者由攝像機取得的圖像，經過足夠的訓練后，患者能夠掌握特有的視覺分析法，不但能夠自由的行走。而且能夠從事用類似于注射器針頭的細管向試管內注入溶液的工作。這充分證明利用腦的可塑性，通過充分的訓練，可以讓在正常情況下完全不相干的系統承擔某種功能。腦功能重組--系統間功能重組由在功能上幾乎完全不相干的系統代190功能訓練促進腦功能重組理由：a.突觸的效率取決于使用頻率，運用越多，效率越高b.要求腦組織承擔新的、不熟悉的功能，沒有反復多次訓練不可能完成c.外周刺激和感覺反饋促進CNS功能恢復很重要詢證醫學研究認為治療中風有效的三種手段

功能訓練是CNS可塑性促進功能重組的必要條件急性期溶栓治療中風單元

康復治療功能訓練促進腦功能重組理由：a.突觸的效率取決于使用頻率，191功能訓練促進腦功能重組許多動物實驗表明，功能訓練可對腦功能重組產生影響。訓練大鼠的復雜技能研究發現重復的活動可以刺激血管及突觸再生。訓練大鼠的特異性活動如及物練習，可以選擇性增加前肢運動及感覺皮質代表區樹突的分支，單側及雙側及物分別可出現單側或雙側皮質改變。增加對動物的訓練強度可以促進功能恢復。通過給予或不給予獎賞對大鼠進行生動的訓練可以觀察到行為的恢復及伴隨的神經改變。物理治療師訓練神經功能損傷的病人顯示人類技能學習同樣可以出現與動物類似的神經系統變化。通過增加身體某一部分的使用及促通該部位的感覺反饋可以引起正常大腦與其相關部位的功能改變，尤其是當這種使用新獲得一定功能時更易出現。手指主動學習復雜的運動可以引起相應皮質活動改變及小腦局部腦血流量增加。功能訓練促進腦功能重組許多動物實驗表明，功能訓練可對腦功能重192功能訓練促進腦功能重組

美國康復醫學教授Bach-y-R